Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста

Когнитивные функции:

• Внимание
• Память
• Речь
• Гнозис – восприятие
• Праксис – навыки
• Управляющие (регуляторные) функции – способность управлять своей познавательной деятельностью и поведением, включая планирование и контроль за выполнением совершаемых действий

Когнитивные расстройства — 

• Ухудшение когнитивных функций
• Из-за органического или функционального поражения головного мозга
• Выявляются субъективно и/или объективно
• Влияют на эффективность обучения, профессиональную, социальную и бытовую деятельность
• Уровень когнитивных функций сравнивается с исходным или среднестатистическим по возрасту

Деменция –

• Нарушение когнитивных функций и социально-бытовая и профессиональная дезадаптация

Умеренное когнитивное расстройство –

• Нарушение когнитивных функций без социально-бытовой и профессиональной дезадаптации

Основные причины когнитивных расстройств

Болезнь Альцгеймера

Сосудистые когнитивные расстройства

Этиология

• Поражение церебральных сосудов

Основные факторы риска

• Артериальная гипертензия
• Атеросклероз
• Ишемическая болезнь сердца
• Нарушения сердечного ритма
• Сахарный диабет
• Курение
• Ожирение
• Высокий уровень холестерина
• Высокий уровень гомоцистеина

Более редкие причины

• Ревматические заболевания
• Васкулиты
• Патология свертывающей или противосвертывающей системы крови
• Амилоидная ангиопатия
• Врожденные сосудистые аномалии
• Наследственная артериопатия (например, ЦАДАСИЛ – церебральной аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией)
• Иные заболевания сердечно-сосудистой системы

Основные патогенетические механизмы сосудистых когнитивных расстройств по данным патоморфологических исследований:

• Острое нарушение мозгового кровообращения
• Последствия ОНМК — постишемические или постгеморрагические кисты. Возникают также при «немых» инсультах, реже при кровоизлияниях
• Часто формируются кистозные «лакуны» — кисты меньше 15 мм, которые локализуются в глубинных отделах головного мозга: подкорковых базальных ганглиях, внутренней капсуле, белом веществе
• Хроническая недостаточность кровоснабжения головного мозга (дисциркуляторная энцефалопатия)

Смешанная деменция

Смешанная деменция

• Чаще всего — комбинация болезни Альцгеймера с сосудистыми когнитивными расстройствами

Факторы риска смешанной деменции = факторы риска сосудистой деменции + факторы риска болезни Альцгеймера

Патоморфологические изменения:

• Амилоидные бляшки
• Ангиопатия
• Тау-патология
• Клеточная гибель
• Формирование воспалительного ответа

Взаимосвязь болезни Альцгеймера и цереброваскулярной патологии:

• При болезни Альцгеймера амилоид накапливается в сосудах, это приводит к церебральной гипоперфузии
• Прогрессирующая ишемия головного мозга способствует возникновению амилоидных бляшек и нейрофибриллярных клубков при болезни Альцгеймера
• Носительство аллеля АПОЕ4 связано и с риском развития болезни Альцгеймера, и с риском развития сердечно-сосудистой патологии
• Чем более выражен церебральный атеросклероз, тем тяжелее когнитивные нарушения у пациентов с болезнью Альцгеймера
• Сосудистый и нейродегенеративный процессы не только суммируются, но взаимно усиливают друг друга

Роль сосудистых изменений в манифестации когнитивных нарушений неоднозначна:

• Большие постинсультные очаги не всегда приводят к когнитивным нарушениям
• Лакуны, корковые микроинфаркты и лейкоареоз могут усилить интеллектуально-мнестические нарушения
• Хроническая медленно прогрессирующая цереброваскулярная недостаточность может вызвать каскад патологических процессов, которые приведут к болезни Альцгеймера
• Сосудистая деменция без нейродегенерации встречается редко

Лобно-височная деменция

• Лобно-височная дегенерация приводит к атрофии лобно-височных отделов
• У лобно-височной деменции много генетических и морфологических типов с различной клиникой
• К лобно-височной деменции приводит:
  • Отложение белка тау (4S и 3S формы)
  • Отложение ДНК-связывающего протеина TDP-43
  • Отложение белка програнулина
  • Отложение белка FUS
• Генетический фактор влияет на развитие болезни. В 30–50% случаев выявляется положительный семейный анамнез
• Самые частые мутации при лобно-височной деменции:
  • В гене, кодирующем связанный с микротрубочками белок тау (МАРТ)
  • В гене, кодирующем белок програнулин (PGRN)
  • В гене, кодирующем ДНК-связывающий протеин TDP-43 (TARDBP)
  • В гене, кодирующем белок, ассоциированный с саркомой (FUS)
  • А также гене C9ORF72
• Одни и те же патоморфологические изменения могут лежать в основе различных неврологических болезней. Гиперфосфорилирование тау-белка приводит к:
  • Лобно-височной деменции
  • Прогрессирующему надъядерному параличу
  • Кортикобазальному синдрому
• Различные фенотипы «перекрываются» между собой и образуют комплексный клинический синдром, который включает симптомы различных патологических состояний

Деменция с тельцами Леви

• Этиология неясна
• Большинство случаев – спорадические
• Часто выявляется носительство аллеля АПОЕ4 на 19-й хромосоме, значит есть наследственная предрасположенность, поэтому деменция с тельцами Леви — мультифакториальное заболевание Мультифакториальные заболевания возникают в результате взаимодействия генетических и экзогенных факторов
• Основной компонент телец Леви — альфа-синуклеин. У большинства больных в головном мозге накапливается также β-амилоид. Поэтому деменция с тельцами Леви – синуклеиноамилоидопатия При болезни Паркинсона и мультисистемной атрофии тоже накапливается альфа-синуклеин, но не накапливается β-амилоид
• При деменции с тельцами Леви альфа-синуклеин меняет конформацию, образуется в избытке, плохо метаболизируется и транспортируется, накапливается и агрегирует
• На патогенез также влияет оксидативный стресс и активация микроглии
• На тяжесть когнитивных нарушений при деменции с тельцами Леви влияют:
  • Степень дегенерации коры височных и лобных долей
  • Степень дегенерации в подкорковых и стволовых структурах — источниках восходящих дофаминергических и норадренергических систем
  • Дегенерация нейронов базального ядра Мейнерта – источника холинергических проекции в кору и гиппокамп

Общая эпидемиология

• В марте 2015 от деменции страдало 47,5 млн. человек, к 2030 году предполагается увеличение числа таких пациентов до 82 млн., к 2050 году — до 152 млн.
• Оценить заболеваемость и распространенность недементных когнитивных расстройств сложно, но предполагается, что число таких больных также велико
• Распространенность умеренного когнитивного расстройства среди лиц в возрасте 60 лет и старше составляет от 5,0 до 36,7%

Эпидемиология болезни Альцгеймера

• Болезнь Альцгеймера — 60-70% всех деменций
• Сосудистая деменция — 20% всех деменций
• В структуре деменции большую долю занимает болезнь Альцгеймера, в структуре умеренных когнитивных расстройств — сосудистая деменция
• 90-95 % всех случаев болезни Альцгеймера — спорадическая форма, 5-10% — наследственная Спорадическая начинается в 65–70 лет, наследственная в 40–50 лет
• Продолжительность болезни Альцгеймера в среднем — 8–10 лет после развития деменции. Возможно также затяжное течение — до 20 лет, катастрофическое течение – от 2 до 4 лет
• У женщин болезнь Альцгеймера встречается чаще, особенно после 75 лет
• Предположительно в России численность пациентов с болезнью Альцгеймера — 1 млн 248 тыс. человек. К 2020 году по прогнозу она увеличится до 1 млн 354 тыс. и составит 1% от общего населения России. Официально зарегистрировано менее 10% от расчетной численности пациентов с деменцией

Эпидемиология сосудистой деменции

• Доля сосудистой деменции в Москве — около 33%
• Деменция после ОНМК развивается у каждого третьего пациента
• Почти у 80% умерших с сосудистой деменцией на аутопсии были признаки нейродегенерации
• В специализированных клиниках по изучению деменции в 24–28% наблюдений на аутопсии пациентов, страдавших болезнью Альцгеймера, дополнительно обнаруживались сосудистые изменения. В стационарах общего профиля такие изменения наблюдались в 45–59% случаев из-за меньшей точности диагностики «чистых» форм болезни Альцгеймера

Эпидемиология лобно-височной деменции

• Лобно-височная деменция — вторая по распространенности пресенильная деменция (с дебютом болезни до 65 лет) после болезни Альцгеймера
• Лобно-височно деменция — 25% от всех деменций больных после 65 лет
• Среди пациентов 45-64 лет распространенность лобно-височной деменции сопоставима с болезнью Альцгеймера и достигает 15,1 на 100000 населения, с заболеваемостью 3,5 на 100000 человек в год
• Распространенность лобно-височной деменции — 2,7 на 100000 населения в год по всем возрастным группам
• Распространенность лобно-височной деменции — 9,4 на 100000 в возрастном диапазоне 60–69 лет
• Распространенность всех вариантов лобно-височной дегенерации – 10,8 на 100000 населения в год, с вариабельными пиками заболеваемости в зависимости от фенотипа
• по нозологической структуре деменции пресенильного возраста распространенность лобно-височной деменции — 1-15,4 на 100000 человек в популяции
• Чаще всего болезнь дебютирует в 50–60 лет, иногда в 20–40 лет (чаще генетические формы) и в пожилом и старческом возрасте
• Лобно-височная деменция чаще развивается у мужчин
• Продолжительность жизни при лобно-височной деменции — 6–10 лет, варьируя от 2,5 лет при сочетании лобно-височной деменции с до 12-ти и более лет у пациентов с семантической деменцией.
• Фенотип лобно-височной деменции — ключевой фактор, который определяет продолжительность жизни

Эпидемиология деменции с тельцами Леви

• Доля деменции с тельцами Леви 4,5-22% (в среднем около 10%) случаев деменции
• Деменция с тельцами Леви по распространенности уступает болезни Альцгеймера и смешанной деменции, но опережает сосудистую в чистом виде
• Заболеваемость деменции с тельцами Леви 1-10 случаев на 100000 населения в год
• При этом распространенность среди лиц старше 65 лет — 0,5–1%

Классификация с учетом степени тяжести

Болезнь Альцгеймера

Сосудистые когнитивные расстройства

Смешанная деменция 

Лобно-височная деменция

Деменция с тельцами Леви

Степени тяжести деменции

Болезнь Альцгеймера

• Дегенеративный процесс при болезни Альцгеймера начинается не менее чем за 15 лет до появления первых клинических симптомов — доклиническая стадия
• Время начала болезни установить сложно
• Первый симптом — снижение памяти на текущие события
  • Развивается исподволь
  • Сначала забываются эмоционально незначимые для пациента события, отдельные детали, новые имена, содержание недавно прочитанных книг и т.д.
• На этом этапе сохраняется критика к своему состоянию и относительно сохраняются другие когнитивные функции
• Такие расстройства обозначают как амнестический тип умеренных когнитивных нарушений

Диагностические критерии амнестического типа синдрома умеренных когнитивных нарушений:

• Жалобы на ухудшение памяти со стороны больного и/или окружающих его лиц
• Объективное подтверждение мнестических расстройств с помощью нейропсихологических тестов
• Относительная сохранность других когнитивных функций
• Отсутствие ограничений в повседневной жизни
• Отсутствие деменции
• Этот этап в среднем длится около 5 лет

Порядок возникновения симптомов при болезни Альцгеймера:

• Снижение памяти на текущие события
• Присоединяются другие когнитивные нарушения, появляются трудности в быту
• Возникают явные затруднения в мыслительных операциях
• Относительно сохраняется память об отдалённых событиях
• Мнестические расстройства нарастают и затрагивают различные сферы памяти
• Нарушается запоминание нового материала
  • Но хранение адекватно заученной информации не отличается от возрастной нормы
• Невозможно заучивание новой информации
• Утрачивается память на отдалённые события
• Возникает дезориентация в пространстве
  • Больные могут забыть дорогу домой потеряться, дезориентация во времени
• Возникают расстройства речи
• Заостряются личностные характерологические особенности
• Возникает феномен оживления воспоминаний о событиях далёкого прошлого

Сосудистые когнитивные расстройства

• Клиническая картина зависит от области поражения головного мозга
• Возникают в любом возрасте
• Распространенность увеличивается после 65 лет
• Протекает по-разному:
  • Острое начало с частичным улучшением
  • Ступенеобразное ухудшение
  • Постепенное прогрессирование
  • Течение с флуктуациями
  • Течение с возникновением плато различной продолжительности

Некогнитивные нервно-психические расстройства при сосудистой деменции:

• Симптомы:
  • Апатия
  • Депрессия
  • Тревога
  • Нарушения сна
• Симптомы при «стратегических» инфарктах головного мозга:
  • Апатико-абулический синдром
  • Агрессия
  • Депрессия
  • Бредовые проявления, в ряде случаев имитирующие картину делирия
• Причины некогнитивных нервно-психических расстройств:
  • Непосредственное поражение вещества мозга
  • Реакция пациента на заболевание
  • Акцентуации исходных эмоционально-личностных черт
• При сосудистой деменции чаще чем при болезни Альцгеймера возникают депрессия, тревога и апатия, реже аномальная двигательная активность, бред и галлюцинации

Смешанная деменция 

• Симптомы:
  • Очаговая неврологическая симптоматика
  • Когнитивные нарушения
• Очаговая неврологическая симптоматика зависит от локализации поражения. Чаще всего:
  • Нарушения ходьбы
  • Псевдобульбарный синдром
  • Нейрогенные нарушения мочеиспускания
• Когнитивные нарушения:
  • Нарушения управляющих функций, внимания и памяти
  • Нарушения памяти преобладают, в отличие от сосудистой деменции
• На стадии легкой и умеренной деменции — более выражены чем при болезни Альцгеймера:
  • Зрительно-пространственные нарушения
  • Снижение внимания
  • Нарушения регуляторных функций
• На стадии тяжелой деменции различия минимальны, развиваются грубые нарушения памяти и регуляторных функций
• Поведенческие расстройства дебютируют раньше, чем при болезни Альцгеймера и сосудистой деменции
• Нарушения циркадных ритмов более характерны при преобладании сосудистых нарушений
• Галлюцинации и аномальная двигательная активность более характерны при преобладании нейродегенеративных нарушений

Лобно-височная деменция

• Чаще всего болезнь дебютирует в 50–60 лет, но возникает и в 20–40 лет, и в пожилом и старческом возрасте

Формы лобно-височной деменции:

• Поведенческая форма лобно-височной деменции
• Речевая форма — первичная прогрессирующая афазия

Симптомы поведенческой формы лобно-височной деменции:

• Прогрессирующие нарушения поведения и/или когнитивных функций:
  • Расторможенность — социально неуместные, импульсивные, необдуманные, непредусмотрительные поступки
  • Утрата манер или внешнего приличия
  • Волевые нарушения — апатия или инертность – возникают рано
  • Утрата социальных навыков, связанных с нарушением способности к симпатии и эмпатии в виде низкой отзывчивости на чувства и потребности других людей
  • Сужение социальных интересов
  • Рано возникают признаки персеверативного, стереотипного, компульсивного или ритуального поведения
  • Гипероральность и сопутствующие изменения пищевого поведения с появлением нетипичных ранее для пациента пищевых пристрастий, переедания, повышенной тяги к алкоголю и курению, употребление в пищу несъедобных предметов
  • Дефицит управляющих функций
  • Персеверации
  • Относительно сохранная эпизодической памяти и зрительно-пространственных функций
• Примерно у половины больных выявляет синдром паркинсонизма:
  • Иногда в форме прогрессирующего надъядерного паралича или кортико-базального синдрома из-за тау-патии
• Реже – в форме болезни двигательных нейронов (в 10% случаев ЛВД) из-за отложения белка TDP-43

Деменциия с тельцами Леви

Симптомы дебюта:

• Чаще – когнитивные и нервно-психические расстройства:
  • Нарастающее снижение памяти
  • Депрессия
  • Апатия
  • Нарушение сна
• Реже экстрапирамидные симптомы:
  • Гипомимия
  • Замедленная походка
  • Ахейрокинез
  • Тремор
  • Спустя несколько месяцев присоединяются нарастающие когнитивные расстройства
• Еще реже, спонтанные, не связанные с применением противопаркинсонической терапии:
  • Зрительные галлюцинации
  • Эпизоды спутанности
  • Редко – параноидный синдром

В дебюте диагноз продромальной деменции с тельцами Леви можно предположительно поставить, если есть:

• Расстройства поведения в фазе сна с быстрыми движениями глаз
• Аносмия
• Ранние признаки вегетативной недостаточности
• Данные функциональной визуализации, например, ОФЭКТ, которая выявляет дофаминергическую денервацию стриатума или периферическую симпатическую денервацию сердца Трудно осуществимо в практической работе

На ранней стадии в нейропсихологическом статусе доминируют нарушения нейродинамического и управляющего характера:

• Брадифрения
• Аспонтанность
• Нарушение планирования
• Снижение и неустойчивость внимания
• Рано снижается фонетическая речевая активность, по мере развития деменции – семантическая речевая активность
• Затруднения при выполнении тестов на зрительно-пространственные функции, например, собирание кубиков Кооса, рисование стрелочных часов, копирование рисунков Возникают из-за нарушения планирования и организации когнитивных процессов, позднее связаны с расстройствами гнозиса
• Умеренные нарушения памяти, в основном страдает не запоминание и хранение, а воспроизведение Эти нарушения связаны с изменением функциональной активности лобно-подкорковых связей и относительной сохранностью гиппокампа

На поздних стадиях:

• Когнитивный дефицит становится более диффузным
• Больше страдают управляющие и зрительно-пространственные функции

Характерный симптом – флуктуации:

• Отмечаются у 80% больных, часто уже на ранней стадии заболевания – на фоне легкой или умеренной деменции
• Преходящие эпизоды спутанности сознания и ареактивности
• Больной бодрствует, но недостаточно ясно осознает окружающее, впадает в «прострацию», внезапно становится невнимательным и молчаливым, перестает вступать в контакт
• Отдельные эпизоды продолжаются от нескольких минут до нескольких дней или часов
• В промежутке между ними наступает «просветление»: ориентация больного, контакт с ним, а частично и когнитивные способности восстанавливаются
• Периодичность и выраженность флуктуаций весьма вариабельны даже у одного больного
• Отмечаются и менее отчетливые, но столь же необъяснимые колебания когнитивных функций в течение суток или недели (с наличием «хороших» и «плохих» дней). В один из дней больной иногда способен поддерживать активную осмысленную беседу, на следующий день бывает невнимателен, сонлив, неразговорчив

Психотические нарушения на ранней и развернутой стадиях заболевания наблюдаются у 25–50% больных, на поздней стадии их частота доходит до 80%:

• У некоторых больных галлюцинации предшествуют развитию деменции
• Зрительные галлюцинации в большинстве случаев имеют сложный характер и представляют собой детальные реалистичные образы знакомых или, чаще, незнакомых людей, животных, растений или предметов
• Зрительные галлюцинации могут сопровождаться слуховыми: больные слышат речь, звуки, шум, издаваемые «персонажами» их зрительных галлюцинаций
• Реже всего наблюдаются обонятельные и тактильные галлюцинации, которые тоже обычно по содержанию связаны со зрительными
• У части больных галлюцинации сопровождаются бредовыми расстройствами, чаще всего – бредом преследования, ущерба или оставленности

Аффективные нарушения:

• Тревога
• Депрессия
• Эмоциональная лабильность
• Апатия
• Возбуждение
• Снижение критики
• Расторможенность

Нарушения сна:

• Расстройство поведения в фазу сна с быстрыми движениями глаз:
  • Психомоторное возбуждение
  • Обусловлено отсутствием физиологической мышечной атонии во время этой фазы сна
  • Может опережать все другие симптомы заболевания на 2–6 лет
  • Возникает от нескольких раз в месяц до нескольких раз за ночь
  • Более легкие проявления выявляются только при полисомнографии
  • Встречается и при других синуклеинопатиях: болезни Паркинсона, мультисистемной атрофии
• Парасомнии:
  • Кошмарные сновидения
  • Периодические движения конечностей во сне
  • Расстройство поведения в медленном сне
• Инсомния:
  • Затруднения засыпания
  • Частые ночные пробуждения, иногда в состоянии спутанности
  • Повышенная дневная сонливость
  • После дневного сна у больных также может отмечаться преходящая спутанность сознания

Вегетативные нарушения:

• Ортостатическая гипотензия с синкопальными состояниями
• Учащенное императивное мочеиспускание
• Никтурия
• Задержка или недержание мочи
• Запоры

На ранней стадии нужно проводить дифференциальную диагностику с болезнью Паркинсона

• Симптомы, склоняющие к диагнозу деменции с тельцами Леви:
  • Легкая забывчивость
  • Рассеянность
  • Депрессия, предшествующих типичным двигательным нарушениям
  • Развитие зрительных галлюцинаций в отсутствие лечения или на фоне начальной противопаркинсонической терапии
  • Быстрое нарастание когнитивных нарушений (особенно речевой активности и зрительно-пространственных функций)
• Формальный критерий дифференциации деменции с тельцами Леви от болезни Паркинсона:
  • Диагноз деменции с тельцами Леви может быть установлен лишь в том случае, когда деменция развивается до или в течение года после появления признаков паркинсонизма
  • Если же признаки деменции появляются спустя год и более после дебюта паркинсонизма, то следует диагностировать болезнь Паркинсона с деменцией

Разработчик клинической рекомендации

• Общественная организация «Российское общество психиатров»
• Общероссийская общественная организация «Российская ассоциация геронтологов и гериатров»

Год утверждения: 2020

Пересмотр не позднее: 2022