Коксартроз

• Коксартроз – гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава: 
  • Хряща
  • Субхондральной кости
  • Синовиальной оболочки
  • Связок
  • Капсулы
  • Периартикулярных мышц

• ОА – сложный патологический процесс, поражающий все структуры сустава (хрящ, синовиальную оболочку, субхондральную кость, околосуставные ткани), возникающий в результате взаимодействия возрастных, гормональных, генетических и средовых факторов 
• В зависимости от этиологических факторов выделяют:
  • Первичный или идиопатический 
  • Вторичный коксартроз (механоиндуцированный) Обусловленный, как правило, дисконгруентностью суставных поверхностей
• Первичный артроз тазобедренного сустава относится к числу гетерогенных расстройств, причина которых окончательна не ясна. Не выделен фактор, ответственный за развитие остеоартроза тазобедренного сустава
• По современным представлениям развитие коксартроза происходит вследствие сочетанного воздействия различных биологических и механических факторов:
  • Метаболические расстройства
  • Генетическая или наследственная предрасположенность
  • Возраст
  • Аномалии развития сосудов
  • Наличие избыточного веса 
  • Наличие неблагоприятных условий окружающей среды и труда
  • Сопутствующих заболеваний 
• К факторам, способствующим развитию КА, следует относить и патологически измененный процесс репаративной регенерации структур сустава в ответ на какой-либо повреждающий агент
• Пусковой механизм развития КА – изменение параметров и морфологии гиалинового суставного хряща
  • Дегенерация суставного хряща нарастает по мере прогрессирования стадии заболевания, при этом дегенерация хряща вертлужной впадины способствует развитию аналогичного процесса в головке бедренной кости, что проявляется формированием кист 
  • Гиалиновый хрящ поражается намного чаще в вертлужной впадине, чем на головке бедренной кости: в 72,2% и в 16,7% соответственно При этом страдает в основном передневерхняя поверхность вертлужной впадины 
• Для КА характерно хроническое прогрессирующее течение, которое приводит к утрате трудоспособности и инвалидизации пациентов, изменению всего жизненного уклада, что делает проблему лечения этой патологии не только медицинской, но и социальной 
• Одним из вариантов вторичного коксартроза, возникающего на фоне врожденных дефектов развития ТБС после консервативного и оперативного лечения – диспластический коксартроз
  • Изучение этиопатогенеза этого заболевания показало, что основные факторы, способствующие его развитию:
    • Врожденный прогрессирующий биомеханический дисбаланс 
    • Локальные перегрузки хондральных и субхондральных структур сустава
• Чем выше степень механических перегрузок, связанных с недоразвитием взаимно опорных зон головки бедренной кости и крыши вертлужной впадины, тем быстрее происходит срыв регенераторных возможностей сустава
• Диспластический КА как ответная реакция тканевых структур на дисбаланс между нагрузкой и устойчивостью к ней сначала суставного хряща, а затем и всех структур сустава в результате анатомо-функциональных несоответствий Рассматривает М.М. Камоско (2005) 
• Выраженность дегенеративно-дистрофического процесса обусловлена:
  • Локализацией участков гиперпрессии
  • Изменением размеров несущей поверхности сустава
  • Длительностью хронической перегрузки
• Вторичный КА может возникать на фоне:
  • Феморо-ацетабулярного импиджмента (ФАИ) или
  • Вследствие переломов вертлужной впадины (посттравматический коксартроз)
• Развивается почти в 57% случаях после указанных травм, а у 26% профильных пациентов могут развиться гетеротопические оссификаты и асептический некроз головки бедренной кости Опираясь на анализ профильных научных публикаций последних лет 

Патогенез ОА

Схема развития ОА по стадиям

Особенности этиологии и течения коксартроза у детей

• Причина развития раннего коксартроза терминальной стадии у детей в 10-33% случаев – основные ортопедические заболевания тазобедренного сустава в детском возрасте: По данным крупных национальных регистров артропластики
  • Дисплазия
  • Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости
  • Болезнь Легга-Кальве-Пертеса
• Развитие диспластического коксартроза у детей, в подавляющем большинстве случаев, обусловлено:
  • Формированием остаточного подвывиха из-за отсутствия концентрического вправления головки бедренной кости в вертлужную впадину и/или
  • Возникновение вторичных деформаций проксимального отдела бедра вследствие перенесенного пострепозиционного ишемического некроза головки бедра различной степени тяжести В ходе проведения консервативного лечения на первом году жизни ребенка
• Развитие коксартроза при болезни Легга-Кальве-Пертеса связано с формирование деформации самой головки бедренной кости и развитием фемороацетабулярного импинджмента 
• Развитие коксартроза при юношеском эпифизеолизе головки бедренной кости связано с хроническим смещением проксимального эпифиза бедренной кости по отношению к её шейке
  • Даже незначительная остаточная деформация на уровне перехода «головка-шейка» бедренной кости будет способствовать возникновению фемороацетабулярного импинджмента и приведет к раннему коксартрозу
• В условиях отсутствия патогенетического воздействия КА принципиально не имеет отличий от течения у пациентов старше 18 лет
• Главная особенность заключается в возможности регресса его стадии после восстановления корректных рентгенанатомических и биомеханических соотношений между головой бедренной кости и вертлужной впадиной

• Первичный КА относится к числу наиболее распространенных дегенеративно-дистрофических заболеваний ТБС 
  • Сделать выводы о реальной распространенности КА чрезвычайно сложно По заключению National Collaborating Centre for Chronic Conditions 
  • Это обусловлено отсутствием единого определения и множеством переменных диагностических критериев заболевания 
• В Ирландии при проведении исследования в возрастной группе > 55 лет диагноз КА был поставлен большинству пациентов У многих из них заболевание протекало бессимптомно и являлось лишь рентгенологической находкой 
• Следует учитывать, что рентгенологической диагностики часто бывает недостаточно для постановки диагноза
• У пациентов в возрасте от 24 до 74 лет: В исследовании, проведенном еще в 1989 году, J.S. Lawrence с соавторами 
  • Рентгенологические признаки заболевания наблюдались в 12% случаев
  • По результатам патоморфологического исследования были зафиксированы выраженные дегенеративно-дистрофические изменения суставов при полном отсутствии рентгенологических изменений
• Отсутствие в некоторых странах, в том числе и на территории Российской Федерации единого регистра, включающего все случаи эндопротезирования или иные методы хирургического лечения у пациентов, страдающих различными вариантами КА, не позволяет составить единую эпидемиологическую картину данного заболевания на территории этих стран
• Врожденная дисплазия ТБС и вторичный КА, в свою очередь, относится к числу наиболее распространенных заболеваний Частота данной патологии в различных популяциях варьирует от 0,1 до 20%
  • Врожденный вывих бедра наблюдается у 0,1–0,4% новорожденных
  • Подвывих – в 10 раз чаще
• Развитию дисплазии ТБС способствуют:
  • Ягодичное предлежание
  • Женский пол плода
  • Статус первенца
  • Семейная предрасположенность
  • Гормональные факторы
  • Раса
• В 80% случаев дисплазия выявляется у девочек, что можно объяснить действием дополнительных эстрогенов, продуцируемых плодом женского пола, что усиливает ослабление связочного аппарата
  • Левое бедро поражается в 3 раза чаще, чем правое
  • Двусторонняя дисплазия наблюдается в 20–25% случаев
• Географическая распространенность дисплазии ТБС
  • В Европе эта патология встречается в 13 раз чаще, чем в США В основном у германских и славянских народов
  • У населения Юго-Восточной Азии развитие врожденного вывиха бедра происходит крайне редко Это можно объяснить распространенным в этих странных обычаем носить детей на спине с разведенными ножками, что способствует нормальному развитию тазобедренного сустава
  • Высокая частота развития врожденного вывиха бедра у детей коренных народов Северной Америки обусловлена традицией тугого пеленания
  • В России и СНГ аналогичная тенденция наблюдается;
    • В Ненецком автономном округе (8,7–10,9%) 
    • У населения Северного Кавказа (3,4%)
• Частота вторичного КА, обусловленного травмами различного генеза, по прогнозам ВОЗ будет расти вследствие увеличения продолжительности жизни населения
  • В Соединённых Штатах Америки в год регистрируется 300 000 переломов в области проксимального отдела бедренной кости 
  • В России частота переломов бедра достигла 61 на 100 000 населения (90 000 в год), среди лиц старше 75 лет доля переломов шейки бедренной кости в 4 раза выше 
• Вторичный КА на фоне травм занимает одно из ведущих мест в структуре патологии крупных суставов взрослого населения различных регионов Европы и составляет от 6,5 % до 25 %
  • В Санкт-Петербурге этот показатель составляет 28,7 на 10000 жителей
  • У лиц старше 35 лет заболеваемость посттравматическим КА достигает 10,8% и увеличивается до 35,4% среди лиц старше 85 лет
• Актуальность проблемы определяется постоянно возрастающим уровнем повреждений и заболеваний ТБС, обусловленных:
  • Техническим прогрессом 
  • Более совершенными возможностями ранней диагностики заболеваний, что относится как в категории работоспособной возрастной группы, так и к более старшей
• Социальная значимость КА, помимо широкого распространения, определяется высокой вероятностью утраты трудоспособности у данных пациентов
• Доля инвалидов по причине КА различного генеза составляет в структуре нетрудоспособных по причине болезней суставов от 20 до 30%
• В структуре травматизма одно из тяжелых повреждений – повреждения вертлужной впадины, встречающиеся от 7 до 22% от общего числа травм опорно-двигательной системы
  • Эти повреждения в дальнейшем требуют выполнения реконструктивных операций или тотального эндопротезирования ТБС и отличаются высокими цифрами стойкой инвалидизации пациентов

• M16 – Коксартроз
• M16.0 – Первичный коксартроз
• М16.1 – Другой первичный коксартроз
• M16.2 – Коксартроз в результате дисплазии двусторонний
• M16.3 – Другие диспластические коксартрозы
• М16.4 – Посттравматический коксартроз двусторонний
• М16.5 – Другие посттравматические коксартрозы
• M16.6 – Другие вторичные коксартрозы двусторонние
• M16.7 – Другие вторичные коксартрозы
• М16.9 – Коксартроз неуточненный
• М24.6 – Анкилоз сустава
• М24.7 – Протрузия вертлужной впадины

• По этиологии:

• • Первичный коксартроз (идиопатический) – возникает без каких-либо явных внешних причин
  • Вторичный коксартроз – в анамнезе имеются указания на один или несколько этиологических факторов Последствия феморо-ацетабулярного импиджмента (ФАИ), дисплазия ТБС, последствия травм и др.
• По степени изменения состояния суставного хряща Степень выраженности артроза
• Рекомендуемой к использованию в клинической работе: 
  • Трехстадийная классификация по Н.С. Косинской (1961)
  • Четырехстадийная по J. Kellgren и J. Lawrence
  • Классификации по D. Tonnis

Разработчик клинической рекомендации

• Ассоциация ревматологов России
• Ассоциация травматологов-ортопедов России
• Общероссийская общественная организация Ассоциация реабилитологов России

Год утверждения: 2024

Пересмотр не позднее: 2026