Корь

• Корь – острое высококонтагиозное вирусное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем и характеризующееся наличием лихорадки, симптомов интоксикации, поражением дыхательных путей, конъюнктивы, наличием пятнисто-папулезной экзантемы с переходом в пигментацию

Этиология

• Возбудитель 
  • Вирус кори — Measles morbillivirus
    • РНК
  • Семейство Paramyxoviridae
  • Род Morbillivirus
• Строение возбудителя
  • Сферическая форма Диаметр 120-250 нм
  • Наружная ворсинчатая оболочка
  • Спиральный нуклеока
  • псид
  • Гемагглютинин
  • Гемагглютинирующая, гемолизирующая, комплементсвязывающая активность
    • Образование вируснейтрализующих антител 
• Жизнеспособность
  • Нестоек к воздействию физических, химических факторов
  • Во внешней среде не более 30 минут
  • Чувствителен к солнечному свету и УФО
  • Инактивируется эфиром, формалином
  • В капельках слюны погибает через 30 мин, при высыхании мгновенно
  • При низких температурах сохраняется несколько недель
  • При -70˚С активность в течение 5 лет
• Выделение вируса
  • Кровь
  • Носоглоточные смывы
  • Моча
  • Отделяемое конъюнктив
  • ЦСЖ

Патогенез

• Входные ворота
  • СО ВДП
  • Конъюнктива глаз
• Первичная репродукция
  • Эпителиальные клетки дыхательных путей
  • Регионарные л/у
• Первая волна виремии в ИП
• Фиксируется на клетках ретикулоэндотелиальной системы
  • Репродукция
  • Вторичное накопление
• Новая волна виремии Максимальная концентрация вируса в крови
• Тропизм Поражение кожи, СО ВДП, конъюнктивы глаз, ЦНС
  • Эпителиальные клетки
  • Клетки ЦНС
  • Эндотелий сосудов
• Выраженное иммуносупрессивное действие
  • Снижает активность специфических и неспецифических факторов
    • Анергия
  • Вторичное вирусное или бактериальное инфицирование
  • Развитие осложнений
  • Обострение хронических процессов
• Ответная реакция организма
  • Интенсивная продукция интерферонов
  • Формирование клеточного и гуморального иммунитета
  • В первые дни
    • Специфические IgМ
  • Чуть позже
    • Специфические IgG
    • Высокий титр сохраняется пожизненно 

• Индекс контагиозности
  • 95-98%
• Вирусная этиология установлена в 1911 году
• Первый штамм выделен в 1954 году
•  По ВОЗ в 2022 году вспышка кори
  • Вспышки в 37 странах
    • 28 в Африканском регионе ВОЗ
    • 6 в Восточном Средиземноморье
    • 2 в Юго-Восточной Азии
    • 1 в Европе
  • В 2022 году в РФ
    • 102 случая кори
    • Эпидемический процесс
      • За счет не привитых и с неизвестным прививочным анамнезом
  • В 2023 году отмечен резкий рост заболеваемости во всех возрастных группах
• Источник 
  • Больной человек, который выделяет вирус
    • В последние дни инкубации ИП от 9 дней до 21 дня
    • В течение продромального периода
    • В первые 4 суток высыпания
    • С 5-х суток от появления сыпи пациент считается незаразным
• Механизм передачи 
  • Аэрозольный
• Путь передачи
  • Воздушно-капельный
• Выделение вируса
  • При кашле, чихании, слезотечении, разговоре
  • С потоком воздуха разносится на значительные расстояния
    • По вентиляционным каналам
• Иммунитет
  • Стойкий пожизненный

• В05 — Корь 
• В05.0 — Корь, осложненная энцефалитом (G05.1) 
• В05.1 — Корь, осложненная менингитом (G02.0) 
• В05.2 — Корь, осложненная пневмонией (J17.1) 
• В05.3 — Корь, осложненная средним отитом (Н67.1) 
• В05.8 — Корь с другими осложнениями 
• В05.9 — Корь без осложнений

По типу

• Типичная
• Атипичная
  • Митигированная
  • Абортивная
  • Стертая
  • Бессимптомная 

По тяжести

• Легкой степени тяжести
• Средней степени тяжести
• Тяжелой степени тяжести

По течению

• Гладкое
• Негладкое
  • С осложнениями
  • С наслоением вторичной инфекции
  • С обострением хронических заболеваний

Типичное течение

• Четыре периода
  • Инкубационный
  • Катаральный (продромальный)
  • Высыпания
  • Пигментации 

Инкубационный период

• 9-21 день

Начальный период

• Катаральный синдром
  • 3-4 дня
• Остро с повышения температуры до 38-40◦С
• Катаральные явления со стороны ВДП Ринит, фарингит
• Конъюнктивит
• Светобоязнь
• Нарастающие признаки интоксикации
  • Головная боль
  • Резкое ухудшение самочувствия
  • Снижение аппетита
  • Нарушение сна
  • Беспокойство
    • У детей младшего возраста
• Катаральные явления
  • В динамике усиливаются
  • Ларинготрахеит
• Патогномоничный симптом катарального периода
  • Пятна Бельского-Филатова-Коплика
  • На СО щек напротив коренных зубов
  • Мелкие беловато-серые точки, окруженные полоской гиперемии Связано с наличием очагов некроза в базальных отделах СО
  • Появляется за 1-2 дня до сыпи
  • Исчезает при развитии экзантемы

• К концу катарального периода самочувствие пациента может несколько улучшиться

Период высыпания

• На 4-5 день от начала болезни
• Высыпания этапно
• Первые элементы сыпи
  • За ушами
  • На переносице
• За 1-е сутки сыпь
  • Лицо, шея, верхняя часть груди и плечи
• На 2-е сутки сыпь
  • Туловище
• На 3-4-е сутки
  • Дистальные части рук и нижние конечности
• Сыпь пятнисто-папулезная
  • Первоначально мелкая
  • Затем элементы сыпи увеличиваются в размерах
    • Сливаются, становятся яркими
    • Приобретают типичный вид неправильной формы
  • Крупные элементы пятнисто-папулезные, ярко-красного цвета

Период пигментации

• С 3-4 дня появления сыпи
•  Протекает этапно
•  Сыпь начинает приобретать синюшно-бурый оттенок
•  Длится 7-14 дней
•  Возможно появление мелкого отрубевидного шелушения
•  Общее состояние улучшается, температура нормализуется
•  Уменьшается выраженность катаральных явлений
• Критерии степени тяжести

• Коревая анергия
  • Вторичное иммунодефицитное состояние
  • Сохраняется длительно до 1 месяца
  • Фактор риска наслоения других вирусно-бактериальных инфекций и развития осложнений
• Митигированная корь
  • У пациентов, получивших в ИП иммуноглобулины, плазму, кровь и препараты крови
  • Сокращается длительность периодов, стираются симптомы
  • Общая длительность несколько дней
• Абортивная форма
  • Типично
  • Через 1-2 дня от начала заболевания клинические симптомы исчезают
  • Сыпь на лице и туловище
• Стертая форма
  • Слабые, быстро проходящие симптомы интоксикации и катаральные явления
• Бессимптомная форма
  • Проявления болезни отсутствуют 
• Особенности кори в различных возрастных группах
  • У детей первого полугодия жизни
    • Катаральный период кратковременный и выражен слабее
    • Симптом Бельского-Филатова-Коплика может отсутствовать
    • Период высыпания укорочен до 2-х дней
    • Период пигментации 5-7 дней
    • Выражена коревая анергия
    • Быстро развиваются осложнения
• Корь у непривитых взрослых
  • Типичная форма
  • Часто с более тяжелой клинической симптоматикой
• Корь у привитых
  • В организме специфические антитела не образовались или их содержание снизилось ниже защитного уровня
  • В более легкой форме
• Осложнения
  • На любом этапе течения инфекционного заболевания
  • Первичные специфические
  • Неспецифические вторичные
  • По срокам развития
    • Ранние
    • Поздние Развивающиеся в период пигментации  
  • Пневмония Частое осложнение
  • Острый средний отит, синусит
  • Кератоконъюнктивит
  • Осложнения со стороны ЖКТ
  • Коревой энцефалит/менингоэнцефалит
    • Тяжелое осложнение
    • На 4-5 день после появления сыпи или позже
    • Тяжелое течение
    • Высокий риск неблагоприятного (летального) исхода

• Дифференциальный диагноз 
  • Краснуха
  • Аденовирусная инфекция
  • Энтеровирусная инфекция
  • Парвовирусная В19 инфекция
  • Герпесвирусная HHV 6 инфекция
  • Скарлатина
  • Токсико-аллергическая реакция (сыпь)
  • Инфекционный мононуклеоз  

Критерии установления диагноза

• Случаи кори 
  • «Подозрительные»
    • Острое заболевание, при котором имеется один или несколько типичных клинических признаков кори
  • «Вероятные»
    • Острое заболевание, при котором имеются клинические признаки кори и эпидемиологическая связь с другим подозрительным или подтвержденным случаем
  • «Подтвержденные»
    • Классифицированный как «подозрительный» или «вероятный», после лабораторного подтверждения диагноза
• Окончательный диагноз 
  • На основании клинических данных при наличии лабораторного подтверждения диагноза
• Эпидемиологический анамнез
  • Выявление источника инфекции
  • Сведения о контакте с больным корью
  • Пребывание в очаге кори
  • Сведения о вакцинации против кори
  • Информация о введении иммуноглобулина

• Специфическое лечение не разработано

• Не разработана
• Острое состояние — противопоказание для санаторно-курортного лечения
• Медицинская реабилитация реконвалесцентов
  • В МО государственной системы здравоохранения или профильных структурных подразделениях медицинских организаций, включая центры восстановительной медицины и реабилитации
  • Санаторно-курортное лечение

Профилактика

• Введение иммуноглобулина человека нормального
  • Не привитым против кори детям
    • Не достигшим прививочного возраста
    • Не получившим прививки в связи с медицинскими противопоказаниями или отказом 
  • Пассивная профилактика
  • Не позднее 5 календарного дня с момента контакта с больным
• Основной метод защиты населения
  • Вакцинопрофилактика

Диспансерное наблюдение

• По месту жительства
• Врач-педиатр
• Врач-терапевт
• Врач общей практики
• План наблюдения
  • Индивидуально

• Виды медицинской помощи
  • ПМСП
  • Скорая, в том числе скорая специализированная
  • Специализированная, в том числе высокотехнологичная
• Условия оказания медицинской помощи
  • Амбулаторно
  • Дневной стационар
    • На этапе реконвалесценции
    • Не ранее 5 дня после начала высыпания
    • На этапе реабилитации
  • Стационарно
• Показания для госпитализации в инфекционный стационар
  • Тяжелое и/или осложненное клиническое течение 
  • Тяжелые хронические заболевания
  • Лица из организаций с круглосуточным пребыванием детей или взрослых
  • Проживающие в общежитиях и в неблагоприятных бытовых условиях
  • При наличии в семье заболевшего лиц из числа декретированных групп Работники медицинских учреждений, общественного питания, торговли, организаций с образовательной деятельностью, транспорта, коммунальной, социальной сферы, вахтовики, сотрудники контрольных органов в пунктах пропуска через государственную границу РФ
  • Не болевшие и не привитые 
• Направление на госпитализацию
  • Анкетные данные
  • Первоначальные симптомы
  • Сведения о проведенном лечении и профилактических прививках
  • Эпидемиологический анамнез
• Госпитализация
  • Инфекционные стационары/отделения (койки) в мельцеровские боксы
  • Дети в стационары, имеющие ОРИТ
• Показания для госпитализации в ОРИТ
  • Тяжелые формы и осложненные формы
• Показания к выписке
  • Удовлетворительный статус пациента
  • Не ранее 5 дня после начала высыпания

• Корь — вакциноуправляемая инфекция
• Популяционный иммунитет
  • Охват прививками населения
    • Вакцинацией и ревакцинацией детей в декретированных возрастах — не менее 95%
    • Вакцинацией взрослых в возрасте 18-35 лет — не менее 90%
    • Вакцинацией лиц декретированных профессий 18 — 55 лет — не менее 90%

Плановая вакцинопрофилактика

• Любые вакцины, содержащие противокоревой компонент
  • Моновакцина (вакцина для профилактики кори)
  • Дивакцина (вакцина для профилактики кори и паротита)
  • Комбинированные вакцины (вакцина для профилактики кори, краснухи и паротита)
• Независимо от возраста, но не ранее 8-12 мес. жизни
• В соответствии с национальным календарем профилактических прививок и календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям
  • Вакцинация в 12 месяцев
  • Ревакцинация в 6 лет
• Дети не болевшие, не привитые против кори/или не имеющие документального подтверждения
  • В возрасте от 1 года до 5 лет 11 мес. 29 дней
    • Одна доза противокоревой вакцины в любом возрасте после 12 месяцев
    • В 6 лет ревакцинация с минимальным интервалом 3 месяца после первой прививки
  • В возрасте от 6 лет до 17 лет 11 мес. 29 дней
    • Вакцина двукратно с минимальным интервалом 3 месяца
  • В возрасте 6 лет до 17 лет 11 мес. 29 дней
    • Вторая доза вакцины с минимальным интервалом после первого введения 3 месяца
• Детей, родившихся от серонегативных к вирусу кори матерей
  • В возрасте 8 мес. вакциной для профилактики кори в виде монопрепарата
  • В 14-15 мес. и 6 лет любыми вакцинами, содержащими коревой компонент- дивакциной, тривакциной
  • Интервал между первой вакцинацией и повторной прививкой не менее 6 мес
• Взрослые от 18 до 35 лет (включительно) не болевшие, не привитые/при отсутствии данных о выполненной ранее вакцинации/или перенесенной кори/или отсутствии подтверждения напряженного иммунитета
  • Вакцинация двукратно с минимальным интервалом 3 месяца
  • Ранее однократно привитые против кори более 3-х месяцев назад
    • Одна доза вакцины
• Взрослые от 36 лет до 55 лет (включительно), относящиеся к группам профессионального риска, трудовые мигранты, беженцы, лица без определенного места жительства при отсутствии данных о выполненной ранее вакцинации/ или перенесенной кори/или отсутствии подтверждения напряженного иммунитета к коревой инфекции
  • Двукратно с минимальным интервалом 3 месяца
  • Ранее однократно привитые против кори более 3-х месяцев назад
    • Одна доза вакцины
• Дети до 8 мес, а также дети и взрослые, имеющие абсолютные противопоказания к вакцинации живыми вакцинами в случае контакта с больным корью Первичный иммунодефицит, злокачественные новообразования, беременность
  • Иммуноглобулин человека нормальный

Вакцинация по эпидемическим показаниям

• Иммунобиологические лекарственные препараты, зарегистрированные и разрешенные к применению на территории РФ
• Сведения о выполненных профилактических прививках
  • Учетные медицинские документы
    • Форма N5
  • В соответствии с СанПиН 3.3686-21
• Лица без ограничения возраста, имевшие контакт с больным (при подозрении на заболевание), не болевшие корью ранее, не привитые, не имеющие сведений о прививках против кори, а также лица старше 6 лет, привитые против кори однократно
• В течение первых 72 ч с момента выявления больного
  • При расширении границ очага кори сроки иммунизации могут продлеваться до 7 календарных дней 
• Детям и взрослым, не привитым против кори Не достигшим прививочного возраста или не получившим прививки в связи с медицинскими противопоказаниями или отказом от прививок
  • Не позднее 5 календарного дня с момента контакта с больным
  • Иммуноглобулин человека нормальный
• Сведения о проведенных прививках и введении иммуноглобулина Дата, название препарата, доза, серия, контрольный номер, срок годности, дата выпуска, предприятие-изготовитель
• Детям, получившим прививки в рамках Национального календаря, в сыворотке крови которых в стандартных серологических тестах не обнаружены антитела 
  • Дополнительное введение вакцины
• Экстренная профилактика кори
  • Моновакцина 
  • Вакцина для профилактики кори и вакцина для профилактики краснухи одновременно с минимальным интервалом 1 месяц
  • Вакцина для профилактики кори, краснухи и паротита или вакцина для профилактики кори и паротита в сочетании с вакциной для профилактики краснухи с минимальным интервалом 3 месяца после вакцины для профилактики кори Вакцинация может быть засчитана в качестве плановой ревакцинации
• Иммунобиологические препараты для профилактики кори, зарегистрированные в РФ

Разработчик клинической рекомендации

• Евро-Азиатское общество по инфекционным болезням ( МОО “ЕАОИБ”)
• Национальная ассоциация специалистов по инфекционным болезням имени академика В.И. Покровского

Год утверждения: 2024

Пересмотр не позднее: 2026