Кровоизлияние в стекловидное тело

Определение

Кровоизлияние в стекловидное тело
- Патологическое состояние, развивающееся вследствие разрыва кровеносных сосудов и излития крови в стекловидное тело

Этиология и патогенез

Проблема кровоизлияний в стекловидное тело является одной из наиболее сложных и актуальных в офтальмологии
Причины развития кровоизлияний в стекловидное тело:
- Пролиферативная диабетическая ретинопатия
- Гипертоническая ретинопатия
- Ретинопатии при болезнях крови
- Ревматические заболевания
- Травма глаза
- Задняя отслойка стекловидного тела
- Разрыв нормальных кровеносных сосудов
- Кровотечение из поражённых сосудов сетчатки
- Кровотечением из аномальных новообразованных сосудов
- Перенесенный тромбоз центральной вены сетчатки
- Распространением кровоизлияния в стекловидное тело через сетчатку из других источников
- Внутриглазные васкулиты
- Дистрофии и разрывы сетчатки
- Внутриглазные новообразования
Встречаются врожденные и наследственные заболевания, синдром истязания младенца (синдром встряхнутого ребенка), сопровождающиеся геморрагическими проявлениями в глазу
Патогенез кровоизлияний:
- При травмах глаза источник кровоизлияния — непосредственное разрушение оболочек глаза с повреждением кровеносных сосудов
- При сахарном диабете, посттромботической ретинопатии, возрастной макулярной дегенерации, при опухолях источник кровоизлияний — новообразованные сосуды
- При разрыве и отслойке сетчатки – собственные сосуды сетчатки
Три механизма кровотечения:
- Путем разрыва сосудистой стенки
- Вследствие повышенной проницаемости сосудистой стенки
- Путем энзиматического переваривания компонентов стенки сосуда
Все три звена системы гемостаза (сосудистое, тромбоцитарное и плазменное) запускаются в момент повреждения сосуда практически одновременно
Излившаяся в полость глаза кровь претерпевает ряд перемен: «свертывание крови», образование кровяного сгустка и активируется система фибринолиза, препятствующего избыточному отложению фибрина. В процессе фибринолиза, на 2-3-й день после кровоизлияния, происходит высвобождение эритроцитов, которые подвергаются гемолизу и постепенно обесцвечиваются. Гемоглобин расщепляется на гем и глобин, последний вместе с другими белками распадающейся крови вызывает изменение рН среды в сторону ацидоза. Гем распадается на железо и билевердин, что приводит к сидерозу окружающих тканей, а при рецидивирующих кровоизлияниях даже к вторичному гемохроматозу. Нерассосавшаяся часть кровяного сгустка подвергается организации с возможным образованием соединительной ткани

Эпидемиология

Кровоизлияние в стекловидное тело:
- Поражает практически все возрастные группы пациентов, чаще встречается в возрасте от 40 до 59 лет
- Возникает внезапно
- Частота случаев возникновения увеличивается с возрастом
Распространенность в общей популяции около 7 случаев на 100 000 населения, в некоторых популяциях 4,8 на 10000 населения в год
Среди причин, приводящих к развитию данной патологии:
- 34,1% — диабетическая ретинопатия
- 22,4% – разрыв сетчатки без отслойки сетчатки
- 14,9% – регматогенная отслойка сетчатки
- 13% окклюзия вен сетчатки
- 16% – другие состояния и заболевания
Кровоизлияния вследствие синдрома истязания младенца (синдрома встряхнутого ребенка) составляют 15-30 случаев на 100000 детей в возрасте до 1 года

МКБ

H43.1 – кровоизлияние в стекловидное тело

Классификация

Классификация гемофтальма, предложенная В.В. Волковым с соавт. в 1990 г.

По причине:
- Травматический (первичный разрыв сосуда при проникающем ранении)
- Нетравматический (вследствие дистрофии и отсроченного разрушения сосудистой стенки при затруднении венозного оттока из полости глаза, неполноценности новообразованных сосудов сетчатки и хориоидеи, при повышенной проницаемости сосуда без его разрыва)
По объему кровоизлияния:
- Частичный (менее 1/3 стекловидного тела)
- Субтотальный (от 1/3 до 2/3)
- Тотальный (более 2/3 стекловидного тела)
По локализации в отделах глаза:
- Передний
- Срединный
- Задний
- Смешанный
По локализации в отношении стенок глаза:
- Центральный
- Пристеночный
- Пристеночно-центральный
По стадиям эволюции гематомы:
- I ст. – свежая гематома (несколько минут – 48 часов)
- II ст. – токсико-гемолитическая стадия (3-10 суток)
- III ст. – пролиферативная стадия (10 суток — 6 месяцев)
- IV ст. – стадия фиброза (более 6 месяцев)

Таблица 1. Классификация кровоизлияния в стекловидное тело по стадиям развития заболевания (Волков В.В., Данилов А.В., Рапис Е.Г., и др. 1990 г.)

Стадия	Сроки от начала заболевания	Основные патоморфологические и патофизиологические признаки
1	2	3
Кровотечение	От нескольких секунд до 24 ч	Неполноценность стенки внутриглазного сосуда, выход крови или её элементов за пределы сосуда, очаговое нарушение прозрачности стекловидного тела
Свежая гематома	От нескольких минут до 48 ч	Сгустки чаще всего уже свернувшейся крови красного цвета между структурами стекловидного тела или рядом с ним при отсутствии заметного гемолиза эритроцитов и диффузии гемоглобина в стекловидное тело, первые признаки фагоцитарной реакции
Токсико-гемолитическая стадия	3-10 сут	Быстро нарастающий гемолиз эритроцитов с диффузией гемоглобина и продуктов его распада в стекловидное тело и другие внутриглазные структуры (сидероз, ацидоз, перенасыщение белками и холестерином); выраженный фагоцитоз и нарастающая пролиферация: диффузное помутнение всей массы стекловидного тела
Пролиферативно-дистрофическая	10 сут — 6 мес	Диффузная гемосидеротическая дистрофия стекловидного тела, сетчатки, хрусталика и других внутриглазных структур; выраженная пролиферация пигментного эпителия, нейроглии сетчатки; соединительнотканная организация гематомы
Внутриглазной фиброз	Более 6 мес	Швартообразование в стекловидном теле с его разжижением в одних и уплотнением (в частности, кристалло- и костеобразованием) в других участках, необратимый гемосидероз сетчатки, её отслойка; фтизис и атрофия глазного яблока

Таблица 2. Классификация гематомы стекловидной полости по локализации (В.В. Волков, 1990)

Ретролентальная	Между передней гиалоидной мембраной СТ и задней капсулой хрусталика
Парацилиарная	Окружает сзади периферическую часть хрусталика
Преретинальная	Между задней пограничной мембраной СТ и сетчаткой
Эпимакулярная	В полости, образованной между задней пограничной мембраной и сетчаткой в области макулы (витреошизис)
Интравитреальная	В полости стекловидного тела
Комбинированная	Занимает несколько участков СТ

Клиническая картина

При небольшом кровоизлиянии в стекловидное тело пациент жалуется на:
- Внезапное появление плавающего красного или чёрного пятна (или пятен)
- «Летающие мушки» перед глазами
- Облаковидные или паутинообразные тени в поле зрения
При более выраженных кровоизлияниях пациент отмечает:
- Выраженное снижение зрения вплоть до светоощущения
Если причиной гемофтальма являются тракции со стороны СТ, возможно наличие жалоб на фотопсии. Подобные симптомы являются также предвестниками регматогенной отслойки сетчатки (РОС)
В некоторых случаях кровоизлияние в СТ протекает с офтальмогипертензией и жалобами на боли в глазу
При частичном гемофтальме при офтальмоскопии в первые двое суток:
- Темный (серый или белесоватый) плавающий сгусток той или иной локализации с/без изменением структуры СТ
- Плавающие красные конгломераты крови
- Остальные отделы СТ могут сохраняться прозрачными
Спустя несколько дней:
- Гемолиз и развитие диффузного помутнения стекловидного тела
- Густая взвесь форменных элементов крови
- Кровяные сгустки теряют четкость контуров
- Цвет крови может изменяться
Поздние стадии:
- Возможно появление рефлекса с глазного дна
- Частичное восстановление прозрачности стекловидного тела
- В месте кровоизлияния — полуфиксированные или свободно плавающие белые или полупрозрачные волокна
При субтотальном и тотальном гемофтальме офтальмоскопия невыполнима. Биомикроскопически:
- Алые или темно-коричневые зернистые массы крови, которые пропитывают СТ
- Детали структуры стекловидного тела не определяются
- Рефлекс с глазного дна отсутствует
- Глубжележащие отделы стекловидного тела осмотреть не представляется возможным
- В стадию организации обнаруживаются белые тяжи соединительной ткани. Чаще всего они фиксированы в области заднего полюса и вызывают тракцию сетчатки

Диагностика

В случае возникновения кровоизлияния в стекловидное тело диагноз должен быть установлен в максимально сжатые сроки с целью определения оптимальной тактики ведения пациента
Клиническая картина является основой для диагностики заболевания
Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичныйУДД 5УУР C

- Пациентам с гемофтальмом
  - С целью диагностики заболевания и определения тактики лечения

→ Жалобы и анамнез

Сбор анамнеза и жалоб при патологии глаза УДД 5УУР C
- Всем пациентам с подозрением на кровоизлияние в стекловидное тело
  - С целью выяснения наличия функциональных зрительных расстройств

Возможно отсутствие жалоб на начальных этапах заболевания. Пациенты с кровоизлиянием в стекловидное тело могут жаловаться на:
- Недавно появившиеся или увеличившиеся «чёрныы точки» или «летающие мушки»
- Темные пятна/пятен
- Плавающие глыбки, нити
- Вспышки или фотопсии
- Резкое снижение зрения вплоть до светоощущения
Из данных анамнеза важно уточнить:
- Длительность существования жалоб
- Наличие каких-либо общих соматических заболеваний, наследственных заболеваний
- Эпизоды тяжелого физического труда
- Травмирующие воздействия
- Ранее проведенные хирургические вмешательства на органе зрения

→ Физикальное обследование

Не применяется

→ Лабораторная диагностика

Диагностических критериев на основании данных лабораторных исследований не существует
Общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови общетерапевтический (исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня связанного (конъюгированного) билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня холестерина в крови, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза), общий (клинический) анализ мочи, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) иммуноферментным методом (ИФА) в крови, определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита С (Hepatitis С virus) в крови, определение рибонуклеиновой кислоты (РНК) вируса иммунодефицита человека методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), качественное исследование УДД 5УУР C
- Пациентам с гемофтальмом при подготовке к хирургическому лечению или для госпитализации
  - С целью консервативного лечения, для оценки общего статуса, выявления сопутствующих заболеваний и возможных противопоказаний к данным видам лечения, минимизирования риска осложнений

Обследование проводится на основании добровольного согласия
Выбор лабораторного исследования определяется в зависимости от наличия у пациента сопутствующего системного заболевания и фактора риска системных осложнений

→ Инструментальная диагностика

Визометрия с полной коррекцией УДД 5УУР C
- Всем пациентам с кровоизлиянием в стекловидное тело при постановке диагноза, и при каждом повторном осмотре для контроля за лечением
  - С целью определения тяжести зрительных расстройств
Рефрактометрия или определение рефракции с помощью набора пробных линзУДД 5УУР C
- Всем пациентам с кровоизлиянием в стекловидное тело при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением
  - С целью определения максимально корригированной остроты зрения для точной оценки тяжести зрительных расстройств
Офтальмотонометрия (в том числе, под местной анестезией с использованием раствора местного анестетика)УДД 5УУР C
- Всем пациентам с кровоизлиянием в стекловидное тело при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением
  - С целью выявления нарушений офтальмотонуса
Биомикроскопия глаза и биомикроскопия глазного дна и/или осмотр периферии глазного дна с использованием трехзеркальной линзы Гольдмана или офтальмоскопия обратная периферических отделов сетчатки (при невозможности или затруднении биомикроскопии), в том числе в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических средств и симпатомиметиков, кроме противоглаукомных препаратов, включая фиксированные комбинации), при необходимости со склеральным вдавлениемУДД 5УУР C
- Всем пациентам с кровоизлиянием в стекловидное тело на всех визитах
  - С целью выявления внутриглазных изменений, оценки их тяжести, мониторинга и выбора оптимальной тактики ведения

Биомикроскопия глазного дна с линзами офтальмологическими диагностическими бесконтактными при помощи щелевой лампы (или офтальмоскопия) является основным методом диагностики изменений глазного дна при кровоизлиянии в стекловидное тело. У больных с кровоизлиянием в стекловидное тело она должна проводиться с широким зрачком (в условиях медикаментозного мидриаза) при отсутствии у пациента противопоказаний. Важно помнить, что до фармакологического расширения зрачка нужно оценить глубину передней камеры
Для уточнения места периферического разрыва в сложных или неясных случаях можно также проводить осмотр периферии глазного дна с использованием трёхзеркальной линзы Гольдмана
Выполняют непрямую бинокулярную офтальмоскопию, используя линзу c большим увеличением для детального осмотра структур глазного дна. При этом предпочтительным является положение пациента – лежа на спине
Исследование сетчатки принято начинать с верхнего сегмента в районе меридиана 12 часов, постепенно смещаясь по часовой стрелке, осматривая всю сетчатку вплоть до зубчатой линии. Пациента просят двигать глазами и головой с целью выбора оптимальной позиции для осмотра. Обнаружение ПВХРД, разрывов сетчатки, отслойки сетчатки влияет на тактику лечения конкретного пациента

Ультразвуковая биометрия глаза для измерения биометрических параметров глаза: переднезадней оси, глубины передней камеры и толщины хрусталика УДД 5УУР C
- Пациентам в случае планирования замены хрусталика в ходе операции по поводу кровоизлияния в стекловидное тело
  - С целью получения данных для точного расчета оптической силы искусственного хрусталика при хирургическом лечении заболевания
Оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора (оптическая когерентная томография, ОКТ) в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических средств и симпатомиметиков, кроме противоглаукомных препаратов, включая фиксированные комбинации) (при наличии технических возможностей)УДД 5УУР C
- Пациентам с кровоизлиянием в стекловидное тело при необходимости углубленной оценки состояния центральной зоны при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением
  - С целью количественной и качественной оценки патологических изменений центральной зоны сетчатки, мониторирования эффективности лечения

Оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора выполнять в условиях фармакологического мидриаза, поскольку это значительно повышает качество сканирования

Ультразвуковое исследование глазного яблока в варианте В-сканирования
- Всем пациентам с кровоизлиянием в стекловидное тело на этапе диагностики заболевания, а также, в случае подозрения на наличие нарушений витреоретинальных взаимоотношений и состояния оболочек – в ходе динамического наблюдения и контроля за лечением
  - С целью оценки положения оболочек и пространственных взаимоотношений внутриглазных структур

Взрослые УДД 2УУР B

ДетиУДД 4УУР C

Статическая периметрия или компьютерная периметрияУДД 4УУР C
- Пациентам с кровоизлиянием в стекловидное тело при необходимости углубленного изучения состояния поля зрения в ходе диагностики заболевания, динамического наблюдения и контроля за лечением
  - С целью оценки функции сетчатки и проводящих путей
Электрофизиологическое исследование (регистрация электрической чувствительности и лабильности зрительного анализатора; электроретинография)УДД 4УУР C
- Пациентам с кровоизлиянием в стекловидное тело при необходимости детального изучения степени нарушения зрительных функций, определения функционального прогноза операции
  - С целью оценки функции сетчатки и проводящих путей

Решение о назначении иных дополнительных методов исследования принимает врач по результатам базового обследования

→ Иная диагностика

Биомикрофотография глазного дна с использованием фундус-камеры (при наличии технической возможности)УДД 5УУР C
- Пациентам в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических средств и симпатомиметиков, кроме противоглаукомных препаратов, включая фиксированные комбинации) при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением
  - С целью скрининга, мониторинга и оценки эффективности лечения

Необходимость и частота фотографирования глазного дна с помощью фундус-камеры определяется врачом-офтальмологом в зависимости от особенностей течения процесса
Фотографирование глазного дна необходимо выполнять в условиях расширенного зрачка

Оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора в режиме ангиографии (оптическая когерентная томография в режиме ангиографии, ОКТ-А) (при наличии технических возможностей) в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических средств и симпатомиметиков, кроме противоглаукомных препаратов, включая фиксированные комбинации)УДД 5УУР C
- Пациентам с кровоизлиянием в стекловидное тело при подозрении на нарушение ретинальной микроциркуляции в центральной области глазного дна
  - С целью выявления и мониторинга изменений

Необходимость и частота ОКТ-А определяется врачом-офтальмологом в зависимости от особенностей течения заболевания и наличия сопутствующей патологии
Оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора в режиме ангиографии выполнять в условиях фармакологического мидриаза
Необходимо направлять к профильным специалистам за консультацией пациентов с сопутствующими заболеваниями и факторами риска различных осложнений перед выполнением лазерного или хирургического лечения с целью выявления возможных противопоказаний к данным видам лечения и минимизирования риска осложнений

Регистрация электрокардиограммы (с расшифровкой, описанием и интерпретацией электрографических данных)УДД 5УУР C
- Всем пациентам с РОС при подготовке к хирургическому лечению или для госпитализации
  - С целью консервативного лечения, для оценки общего статуса, выявления сопутствующих заболеваний и возможных противопоказаний к данным видам лечения, минимизирования риска осложнений

Лечение

→ Консервативное лечение

Консервативное лечение гемофтальма начинается с первых суток заболевания и продолжается до 2 недель (при значительной положительной динамике может быть продолжено до 1 месяца)

Ангиопротекторы и гемостатические средстваУДД 5УУР C

- Пациентам со свежим гемофтальмом
  - С целью снижения риска повторных кровоизлияний

Кальция добезилат
- По 500 мг 3 раза в день в течение 2-3 нед, затем дозу снижают до 500 мг 1 раз в день
- При ретинопатии и микроангиопатии назначают 500 мг 3 раза в день в течение 4-6 месяцев, затем суточную дозу снижают до 500 мг 1 раз в день
- Противопоказан детям до 18 лет
Этамзилат** – таблетки по 0,25 г
- Разовая доза для взрослых 0,25-0,5-0,75 г курсом 5-14 дней. Детям в дозе 0,01-0,015 г/кг массы тела в сутки за 3 приёма
- При диабетической микроангиопатии внутримышечно в разовой дозе по 250-500 мг 3 раза в день в течение 10-14 дней для взрослых
- При оперативных вмешательствах взрослым:
  - С профилактической целью препарат вводят внутривенно или внутримышечно за 1 час до операции в дозе 250-500 мг (2-4 мл)
  - При необходимости во время операции – в дозе 250-500 мг (2-4 мл)
  - Профилактически – 500-750 мг (4-6 мл) внутривенно или внутримышечно равномерно в течение суток после операции
- При оперативных вмешательствах детям
  - При необходимости во время операции вводят внутривенно из расчета 8-10 мг/кг массы тела

Другие препараты, снижающие проницаемость капилляровУДД 4УУР C

- Всем пациентам с гемофтальмом
  - С ангиопротективной целью, для рассасывания кровоизлияний и других препаратов для лечения заболеваний глаз и уха для профилактики повреждения сетчатки периоксидантами, свободными радикалами и активными формами кислорода

Метилэтилпиридинол – в форме раствора для инъекций, глазных капель
- Субконъюнктивально или парабульбарно по 0,5 мл 1 раз в день, курс лечения 10-15 дней
- Противопоказан детям до 18 лет
Пентагидроксиэтилнафтохинон – антиоксидантное средство в форме раствора для инъекций
- Субконъюнктивально или парабульбарно по 0,3-0,5 мл раствора 0,2 мг/мл ежедневно или через день, курс лечения – 5-10 инъекций
- Противопоказан детям до 18 лет
- Детям при гемофтальме 1 степени тяжести:
  - 0,02% раствор парабульбарно по 0,3-0,5 мл ежедневно, 10 инъекций на курс (можно продолжить до 15 инъекций).
  - Наиболее оптимально введение 0,02% раствора пентагидроксиэтилнафтохинона через ирригационную систему (Система офтальмологическая хирургическая) – 0,3-0,5 мл от 2 до 4 раз в день, курс лечения 10-15 суток, в случае необходимости до 3 недель

Ферментные препараты на 2-3 день после возникновения гемофтальмаУДД 5УУР C
- С целью ускорения лизиса излившейся в стекловидное тело крови

Ферментные препараты усиливают литическую активность стекловидного тела, способствуют более длительному нахождению излившейся крови в жидком состоянии, препятствуя ее организации в сгусток и ускоряя рассасывание гемофтальма
Проурокиназа**
- Содержимое 1 ампулы препарата разводится в 0,5 мл 0,9% раствора натрия хлорида**. Полученный раствор содержит дозу, соответствующую 5000 МЕ. Препарат вводится парабульбарно или субконъюнктивально до 10 инъекций на курс
- Для интравитреального введения 5000 МЕ лиофилизата разводится в 1 мл 0,9% раствора натрия хлорида**, берется 0,1 мл (500 МЕ) полученного раствора и разбавляется 0,1-0,2 мл 0,9% раствора натрия хлорида**. Полученный объем (0,2-0,3 мл) вводится интравитреально однократно
- Противопоказана пациентам до 18 лет

При отсутствии эффекта от проводимого консервативного лечения в течение двух недель необходимо решать вопрос хирургического лечения гемофтальма

→ Хирургическое лечение

За 2-3 дня до хирургического лечения отменить прием антитромботических средств
Микроинвазивная витреоэктомия или витреошвартэктомия в условиях операционной с применением технологии 23-27G под субтеноновой или ретробульбарной анестезией (при необходимости с использованием сочетанной анестезии), в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических средств и препаратов из фармакотерапевтической группы S01F Мидриатические и циклоплегические средства); проведением обработки кожи век, области вокруг глаз и глазной поверхности антисептиками и дезинфицирующими средствами (включая препараты йода) с использованием противомикробных препаратов. Применение при необходимости сопутствующих манипуляций, включая факоэмульсификацию с имплантацией интраокулярной линзы (Выбор модели ИОЛ зависит от клинической ситуации, возможно применение в том числе: Линза интраокулярная для задней камеры глаза, псевдофакичная***, Линза интраокулярная с фиксацией к радужной оболочке***, Линза интраокулярная для задней камеры глаза, псевдофакичная, с увеличенной глубиной фокуса***, Линза интраокулярная переднекамерная, псевдофакичная***, Линза интраокулярная с иридокапсулярной фиксацией***), мембранопилинг (удаление внутренней пограничной мембраны после предварительного окрашивания внутренней пограничной мембраны при помощи красителя (трипанового синего), временную тампонаду витреальной полости перфторорганической жидкостью, силиконовым маслом, газо-воздушной смесьюУДД 5УУР C
ИАГ-лазерное рассечение задней гиалоидной мембраны при субгиалоидном кровоизлиянии
- С целью эвакуации крови из премакулярной сумки в макулярную полость

ИАГ-лазерное воздействие на заднюю гиалоидную мембрану позволяет обеспечить эвакуацию крови из премакулярной сумки в витреальную полость с дальнейшим консервативным лечением

Диетотерапия не применяется

Алгоритмы действий врача

Реабилитация

Подбор средств оптической коррекции слабовидения (очки, в том числе с дополнительным увеличением и встроенными монокулярами, специальные средства для получения информации для инвалидов с нарушением зрения) УДД 4УУР C
- Пациентам после проведенного лечения гемофтальма, имеющим некорригируемое снижение остроты зрения (слабовидение с МКОЗ 0,1 и ниже)
  - С целью повышения связанного со зрением качества жизни и социальной адаптации

Организация медицинской помощи

При гемофтальме оказывается плановая и неотложная медицинская помощь
Первичная специализированная медико-санитарная помощь взрослым пациентам с гемофтальмом оказывается врачом-офтальмологом в поликлиническом отделении медицинской организации
Проведение лечения (лазерного вмешательства, консервативного лечения) проводится врачом-офтальмологом в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара, или в условиях круглосуточного стационара
Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию:
- Необходимость лазерного лечения и/или хирургического лечения при невозможности проведения лечения в амбулаторных условиях
- Необходимость выполнения хирургических вмешательств в условиях дневного, круглосуточного стационара
Показания к выписке пациента из медицинской организации:
- Завершение лечения или одного из этапов оказания специализированной медицинской помощи при условии отсутствия осложнений лечения, требующих медицинских вмешательств в стационарных условиях
- Отказ пациента или его законного представителя от специализированной медицинской помощи
- Необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию

Дополнительная информация

Особое значение имеет профилактика развития гемофтальма и своевременное лечение общих заболеваний
Необходимо информировать пациента о перспективах естественного течения заболевания при отсутствии лечения, о неуклонном прогрессировании анатомических и функциональных изменений вплоть до полной потери зрения. Пациент должен понимать, что эффективность лечения гемофтальма во многом зависит от своевременности его проведения
После проведения лазерного или хирургического лечения разъяснить пациенту рекомендуемую кратность обследования у врача-офтальмолога, а также необходимость внеплановых осмотров при появлении любых новых зрительных расстройств
В случае проведения витреоретинальной хирургии по поводу гемофтальма обсудить с пациентом следующие моменты:
- Предупредить пациента об особенностях послеоперационного течения и возможных глазных проявлениях
- Разъяснить пациенту, что во время периода реабилитации могут потребоваться временные очки окончательную очковую коррекцию целесообразно проводить не ранее, чем через 2-3 месяца после операции
- В случае наличия жалоб и изменений, характерных для рецидива гемофтальма, разъяснить пациенту необходимость внепланового обследования у врача-офтальмолога
- Сказать пациенту о постепенном улучшении зрения в послеоперационном периоде
- Предупредить пациента о соблюдении режима после операции (временное ограничение активности, особенности постельного режима)
- Предупреждать пациентов о необходимости незамедлительно сообщать о симптомах, при наличии которых можно заподозрить внутриглазное воспаление:
  - Боль в глазу или увеличение неприятных ощущений в глазу
  - Усиление покраснения глаза
  - Нечеткость или снижение зрения
  - Увеличение светочувствительности
  - Увеличение числа «летающих мушек» в поле зрения
Пациент должен владеть информацией о необходимости нормализации уровня артериального давления и других показателей перед проведением хирургического лечения гемофтальма. Неукоснительное соблюдение всех назначений специалистов
В случае развития необратимой слепоты или слабовидения пациент должен владеть полной информацией о возможностях профессиональной, социальной и психологической реабилитации

Критерии оценки качества

№ п/п	Критерии качества	Оценка выполнения
1	Выполнена визометрия без коррекции и с полной коррекцией при постановке диагноза и при каждом повторном осмотре	Да/Нет
2	Выполнена рефрактометрия при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением	Да/Нет
3	Выполнена офтальмотонометрия (в том числе, под местной анестезией с использованием раствора местного анестетика) при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением	Да/Нет
4	Выполнена биомикроскопия глаза на всех визитах	Да/Нет
6	Выполнена биомикроскопия глазного дна и/или офтальмоскопия в том числе в условиях медикаментозного мидриаза на всех визитах	Да/Нет
7	Выполнено ультразвуковое исследование глазного яблока в варианте В-сканирования при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением	Да/Нет
8.	Проведено консервативное лечение и/или выполнено интравитреальное введение лекарственных препаратов (A16.26.086.001) из группы ферментных препаратов и/или ИАГ-лазерное лечение и/или хирургическое вмешательство микроинвазивная субтотальная витрэктомия (A16.26.089)/ витреошвартэктомия (A16.26.090) при наличии показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний	Да/Нет

Информация для пациента

Своевременно установленный клинический диагноз и проведенное соответствующее хирургическое лечение при данной патологии обеспечивают благоприятный прогноз и сохранение качества зрительных функций. Пациенту необходимо знать, что лазерное лечение, может потребовать повторные сеансы лечения, кратность и объем которых устанавливает врач
После проведенного хирургического вмешательства разъяснить особенности периода реабилитации и восстановления зрительных функций. Продолжение лечение в амбулаторных условиях
Соблюдение режима (определенное положение головы, временное ограничение активности, особенности постельного режима) после операции
Индивидуальные рекомендации необходимо уточнять во время консультации врача
Медицинский работник должен проинформировать прооперированных по поводу гемофтальма, о строгом ограничении физической нагрузки, посещения бани или сауны в течение месяца после операции, занятиями спортом в течение месяца после операции. В дальнейшем возможно небольшое расширение физической нагрузки только после консультации с лечащим врачом
В послеоперационном периоде разъяснить рекомендуемую кратность обследования у врача-офтальмолога, а также необходимость внеплановых осмотров при появлении любых новых зрительных расстройств
Пациент должен неукоснительно выполнять все рекомендации врача

О рекомендации

Оригинальная версия — Кровоизлияние в стекловидное тело
Кодирование по МКБ: H43.1
Год утверждения (частота пересмотра): 2025
Пересмотр не позднее: 2027
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик клинической рекомендации: Общероссийская общественная организация «Общество офтальмологов России»

Список сокращений

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ВПМ – внутренняя пограничная мембрана
ВМД – возрастная макулярная дегенерация
ВГД – внутриглазное давление
ДЗН – диск зрительного нерва
ЗОСТ – задняя отслойка стекловидного тела
МИ – медицинские изделия
ОКТ – оптическая когерентная томография (оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора)
ОКТ-А – оптическая когерентная томография (оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора) в режиме ангиографии
ПВР – пролиферативная витреоретинопатия
ПВХРД – периферические витреохориоретинальные дистрофии
РОС – регматогенная отслойка сетчатки
РПЭ – ретинальный пигментный эпителий
СМ – силиконовое масло
СТ – стекловидное тело
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЦВС – центральная вена сетчатки
ЭФИ – электрофизиологические исследования
** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты (ЖНВЛП)