Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия

Определение

Легочная гипертензия — гемодинамическое и патофизиологическое состояние, характеризуется повышением СДЛА>20 мм рт.ст. в покое, измеренного при чрезвенозной катетеризации сердца (ЧВКС)

Нормальные значения СДЛА≤20 мм рт.ст.
Давление заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА)
- Косвенно отражает давление в ЛП и КДД в ЛЖ
Легочное сосудистое сопротивление (ЛСС)
- Отражает тяжесть поражения артериального русла МКК
- Отношение транслегочного градиента (срДЛА-ДЗЛА) к сердечному выбросу (СВ)
- Измеряется в ед.Вуда
Прекапиллярная ЛГ
- СДЛА>20 мм рт.ст.
- ДЗЛА≤15 мм рт.ст.
- ЛСС>2 ед.Вуда
Посткапиллярная ЛГ
- СДЛА>20 мм рт.ст.
- ДЗЛА>15 мм рт.ст.
Комбинированная пост-/прекапиллярная ЛГ
- СДЛА>20 мм рт.ст.
- ДЗЛА>15 мм рт.ст.
- ЛСС>2 ед.Вуда

Этиология и патогенез

Группа 1
- Структурные изменения легочных артерий/артериол
  - Гиперплазия интимы
  - Гипертрофия, гиперплазия медии и адвентиции
  - Формирование периваскулярных воспалительных инфильтратов и фиброза
- Плексогенная артериопатия
  - Субтотальная облитерация просвета сосуда
  - Увеличение ЛСС
  - Перегрузка ПЖ
- Эндотелиальная дисфункция
  - Гиперпродукция вазоконстрикторных субстанций Эндотелин-1, тромбоксан А2, серотонин
  - Снижение синтеза вазодилатирующих субстанций Оксид азота, простациклин
  - Формирование протромботических условий за счет утраты эндотелием антиадгезионных свойств и аутоиммунных нарушений
- Мутации в генах
  - Ген, кодирующий рецептор типа II к белку костного морфогенеза BMPR2
  - Гены, кодирующие активин-рецептор-подобную киназу-1 (ALK-1), эндоглин и белки семейства трансформирующего ростового фактора (BMPR1B, SMAD9)
  - Гены, кодирующие кавеолин-1 и калиевые каналы (KCNK3)
Группа 2
- Заболевания левых отделов сердца
- Пассивная передача повышенного давления наполнения из левых камер сердца на вены МКК
  - Повреждение эндотелия
  - Увеличение секреции ЭТ-1
  - Уменьшение продукции NO
  - Снижение чувствительности к вазодилатирующему действию натрийуретических пептидов
Группа 3
- Патология легких
- Вазоконстрикция сосудов МКК в ответ на гипоксемию с последующим ремоделированием артерий и артериол
Группа 4
- ХТЭЛГ
- Хроническая обструкция тромботическими массами легочных артерий эластического типа
- Дистальная легочная васкулопатия
- Нарушение процессов фибринолиза, ангиогенеза, раннее развитие фиброзных изменений и вторичная васкулопатия

Эпидемиология

1% жителей мира, старше 65 лет- в 10% случаев
Группа 1
- 6-55 случаев на миллион взрослого населения
- Распространенность в порядке убывания: ИЛАГ, ЛАГ, ассоциированная с системным заболеванием соединительной ткани, ВПС, портальная гипертензия
- Чаще встречается у женщин
- Средний возраст постановки диагноза
  - В РФ 45,2+/-14,9 лет
  - В США 35+/-15 лет, в регистре REVEAL 53+/-15 лет
  - Во Франции 52+/-15 лет
  - В регистре COMPERA доля пациентов с ИЛАГ старше 65 лет>64%
Группа 2

Данные	Маловероятно	Промежуточная вероятность	Вероятно
Возраст	<60 лет	60-70 лет	>70 лет
Ожирение, АГ, дислипидемия, нарушение толерантности к глюкозе/сахарный диабет	Отсутствуют	1-2	>2
Наличие заболеваний левых отделов сердца	Нет	Да	Да
Вмешательства на сердце в анамнезе	Нет	Нет	Да
Фибрилляция предсердий	Отсутствует	Пароксизмальная	Постоянная/персистирующая
Структурные заболевания сердца	Нет	Нет	Присутствуют
ЭКГ	В норме или признаки перегрузки ПЖ	Умеренная ГЛЖ	БЛНПГ или гипертрофия ЛЖ
ЭхоКГ	Отсутствие дилатации ЛП E/e’ <13	Отсутствие дилатации ЛП Начальная диастолическая дисфункция миокарда ЛЖ	Дилатация ЛП (индекс объема ЛП >34 мл/м²) Гипертрофия ЛЖ Выраженные нарушения диастолической функции ЛЖ (рестриктивный тип трансмитрального потока)
Эргоспирометрия	— Высокий VE/VCO2 — Отсутствует феномен нагрузочной осцилляторной вентиляции	— Повышенный VE/VCO2 — Феномен нагрузочной осцилляторной вентиляции	— Умеренно повышенный VE/VCO2 — Феномен нагрузочной осцилляторной вентиляции
МРТ сердца и магистральных сосудов	— Отсутствие патологии левых отделов сердца	—	— Гипертрофия ЛЖ — Дилатация ЛП (деформация или отношение ЛП/ПП >1)

- До 80% всех пациентов ЛГ
  - У 60-70% пациентов с тяжелыми миокардитами
  - У 50% пациентов с аортальным стенозом

Группа 3
- У 1-5% пациентов с прогрессирующей ХОБЛ, хронической ДН
- При идиопатическом легочном фиброзе
  - 8-15% пациентов в ранней стадии заболевания
  - 30-50% при его прогрессировании
  - 60% — в терминальной стадии
Группа 4
- 2-6 и 26-38 случаев на миллион взрослого населения соответственно
Группа 5
- Данные отсутствуют

МКБ

Другие формы сердечно-легочной недостаточности (I.27)
- 127.0 — Первичная легочная гипертензия
- 127.2 — Другая вторичная легочная гипертензия
- 127.8 — Другие уточненные формы легочно-сердечной недостаточности

Классификация

Клиническая классификация
I. Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) 1.1. Идиопатическая 1.1.1. Отрицательный тест на вазореактивность 1.2.2. Положительный тест на вазореактивность 1.2. Наследственная * 1.3. Индуцированная лекарственными препаратами и токсинами * 1.4. Ассоциированная с: 1.4.1. Врожденными пороками сердца (простые системно-легочные шунты) 1.4.2. Системными заболеваниями соединительной ткани 1.4.3. ВИЧ-инфекцией 1.4.4. Портальной гипертензией 1.4.5. Шистосомозом 1.5. ЛАГ с признаками поражения легочных всн/ капилляров (легочная веноокклюзионная болезнь/ легочный капиллярный гемангиоматоз) 1.6. Персистирующая ЛГ новорожденных	III. Легочная гипертензия, связанная с патологией легких и/или гипоксией 3.1. ХОБЛ 3.2. Рестриктивные заболевания легких 3.3.Другие заболевания легких с рестриктивно-обструктивными нарушениями 3.4. Гиповентиляционный синдром 3.5. Гипоксия без заболеваний легких (высокогорная ЛГ) 3.6. Аномалии развития легких
II Легочная гипертензия, связанная с заболеваниями левых отделов сердца 2.1. Сердечная недостаточность: 2.1.1. С сохраненной фракцией выброса 2.1.2. Со сниженной или умеренно сниженной фракцией выброса 2.2. Клапанная патология 2.3. Врожденная/приобретенная сердечно-сосудистая патология, приводящая к посткапиллярной ЛГ	IV. ЛГ, связанная с обструкцией легочной артерии 4.1. Хроническая тромбоэмболическая ЛГ 4.2. Другие обструкции легочной артерии
	V. Легочная гипертензия неизвестного и/ или смешанного генеза 5.1 Гематологические заболевания 5.2 Системные нарушения 5.3 Метаболические нарушения 5.4. Хроническая почечная недостаточность с/без гемодиализа 5.5. Тромботическая микроангиопатия легких вследствие эмболии опухолевыми клетками 5.6. Фиброзирующий медиастинит 5.7. Сложные врожденные пороки сердца

Примечания: * — среди пациентов НЛАГ, ЛАГ, индуцированной лекарствами/токсинами, как при ИЛАГ, выделяются подгруппы с отрицательным и положительным тестом на вазореактивность

Гемодинамическая классификация
Определение	Характеристики	Клинические группы
Легочная гипертензия	Среднее ДЛА>20 мм рт.ст.	Все варианты ЛГ
Прекапиллярная ЛГ	СДЛА>20 мм рт.ст. ДЗЛА≤15 мм рт.ст. ЛСС>2 ед.Вуда	Группа I Группа III Группа IV При некоторых подтипах группы V
Изолированная посткапиллярная ЛГ	СДЛА>20 мм рт.ст. ДЗЛА>15 мм рт.ст. ЛСС≤2 ед.Вуда	Группа II Группа V Изолированное поражение легочных вен и капилляров (ЛВОБ/ЛКГ)
Комбинированная пост-/прекапиллярная ЛГ	СДЛА>20 мм рт.ст. ДЗЛА>15 мм рт.ст. ЛСС>2 ед.Вуда

Функциональная классификация
I ФК	Нет ограничений физической активности, отсутствуют одышка, усталость, боли в груди или пресинкопальные состояния
II ФК	Легкое ограничение физической активности. Дискомфорт в покое отсутствует, но обычная физическая активность вызывает повышенную одышку, слабость, боль в грудной клетке или пресинкопальные состояния
III ФК	Значительное ограничение физической активности. В состоянии покоя дискомфорта нет, но физическая активность меньше обычной вызывает повышенную одышку, усталость, боль и груди или пресинкопальные состояния
IV ФК	Одышка и/или усталость в состоянии покоя усиливаются при минимальной физической активности. Могут быть признаки правожелудочковой недостаточности

Диагностика

Лечение

Алгоритмы действий врача

Профилактика и ДН

Организация медицинской помощи

Дополнительная информация

Критерии оценки качества

О рекомендации

Разработчик клинической рекомендации

Российское кардиологическое общество

При участии

Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России
Евразийская ассоциация кардиологов
Российское медицинское общество по артериальной гипертонии
Российское респираторное общество
Российское общество анестезиологов и реаниматологов
Российское общество рентгенологов и радиологов
Ассоциация ревматологов России

Год утверждения: 2024
Пересмотр не позднее: 2026

Группа препаратов	МНН	Торговое название	Форма выпуска	Оригинальный препарат	Дозировки	Кратность применения	Рецепт
Блокаторы кальциевых каналов	Амлодипин	Амловас®, Амлодивел, Амлодикор, Амлодипин, Амлодипин Кардио, Амлодипин Реневал, Амлодипин солофарм, АМЛОДИПИН Фармасинтез, Амлодипин-Аджио, Амлодипин-АКОС, Амлодипин Алкалоид, АМЛОДИПИН ВЕЛФАРМ, Амлодипин Медисорб, Амлодипин-Акрихин, АМЛОДИПИН-АЛИУМ, Амлодипин-АЛСИ, Амлодипин-Биоком, Амлодипин-Боримед, Амлодипин-ВЕРТЕКС, Амлодипин-ЗТ, Амлодипин-КРКА, Амлодипин-Прана, Амлодипин-Тева, Амлодипин-Чайкафарма, Амлокард-Сановель, Амлонг, Амлонорм, Амлорус®, Амлотоп®, Веро-Амлодипин, Калчек®, Кардилопин®, Корвадил®, Норваск®, Омелар Кардио, Тенокс®	Таблетки	Норваск®	2,5; 5; 10 мг	Внутрь; стартовая доза — 2,5 мг 1 раз в день, максимальная суточная доза — 15 мг	Rp.: Tab. Amlodipini 0,0025 №30 D.S. Внутрь; 2,5 мг 1 раз в сутки
	Дилтиазем	Дилтиазем, Дилтиазем Ланнахер	Таблетки пролонгированного действия		60; 90; 180 мг	Внутрь, стартовая доза — 60 мг 3 раза в день, максимальная суточная доза — 240-360 мг	Rр.: Tab. Diltiazemi 0,06 № 30 D.S. Внутрь, 60 мг 3 раза в сутки
	Нифедипин	Нифекард® ХЛ, Осмо-Адалат®	Таблетки с контролируемым высвобождением		30; 60 мг	Внутрь, утром, во время еды; стартовая доза — 30 мг 2 раза в день, максимальная суточная доза — 120-240 мг	Rp.: Nifedipini 0,03 D.t.d. № 50 in tab. S. Внутрь, 30 мг 2 раза в день
Антагонисты рецепторов эндотелина	Амбризентан	Амбризентан Канон, Амбризентан ПСК, Амбризентан-29Ф, Волибрис	Таблетки	Волибрис	5; 10 мг	Внутрь, вне зависимости от времени приема пищи. Стартовая доза — 5 мг 1 раз в день, максимальная суточная доза — 10 мг	Rp: Ambrisentani 0,005 D. t. d. № 30 in tab. S. Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки
	Бозентан	Бозенекс®, Бозентан, Бозентан Канон, БОЗЕНТАН Фармасинтез, Бозентан-Эдвансд, Вазенекс, Траклир®	Таблетки		62,5; 125 мг	Внутрь, стартовая доза — 62,6 мг 2 раза в день, максимальная суточная доза — 250 мг	Rp: Bosentani 0,0625 D. t. d. № 30 in tab. S. Внутрь, по 1 таблетке 2 раза в сутки
	Мацитентан	Максицентан, Мацитентан, Мацитентан ПСК, Мацитентан-29Ф, Мацитентан-ФС, Опсамит®	Таблетки		10 мг	Внутрь, стартовая доза — 10 мг 1 раз в день, максимальная суточная доза — 10 мг	Rp: Macitentani 0,005 D. t. d. № 30 in tab. S. Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки
Ингибиторы ФДЭ-5	Силденафил	Ревацио®, Силденафил, Силденафил Кардио	Таблетки		20 мг	Внутрь; стартовая доза — 5-10 мг 2-3 раза в день, максимальная суточная доза — 60 мг	Rp.: Sildenafili 0,02 D.t.d. №30 in tab. S.: Внутрь, по 1/2 таблетки 3 раза в сутки
Ингибиторы ФДЭ-5	Тадалафил	Динамико Лонг, Купид, Пин Ап, СИАВЕЛЛ, Сиалис®, Ситара®, Тадакардил Канон, Тадалафил, Тадалафил Бактэр, ТАДАЛАФИЛ ВЕЛФАРМ, Тадалафил ВЕРТЕКС, Тадалафил Канон, Тадалафил-Акрихин, ТАДАЛАФИЛ-АЛИУМ, Тадалафил-КРКА, Тадалафил-Ксантис, Тадалафил-СЗ, Тадалафил-Тева, Таданорд®, Фреймитус®	Таблетки	Сиалис®	20 мг	Внутрь; стартовая доза — 20 мг 1 раз в день, максимальная суточная доза — 40 мг	Rp.: Tadalafili 0,02 D.t.d. №30 in tab. S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки
Стимулятор рГЦ	Риоцигуат	Адемпас®	Таблетки	Адемпас®	0,5; 1; 1,5; 2; 2,5 мг	Внутрь; стартовая доза — 1 мг 3 раза в день, максимальная суточная доза — 7,5 мг	Rp.: Riociguati 0,001 D.t.d. №30 in tab. S.: Внутрь, 1 таблетке 3 раза в день
Аналоги простациклина — простаноиды	Илопрост	Вебулис, Вентавис, Илопера, Илопрост-Фармасинтез	Раствор для ингаляций	Вентавис	10 мг/мл	Ингаляционно; стартовая доза — 2,5 мкг 6 раз, максимальная суточная доза — 5 мкг 6-9 раз	Rp.: Sol. Iloprosti 10 mg/ml — 2 ml D.t.d. №30 S. Ингаляционно; 2,5 мкг 6 раз
Агонисты рецепторов ПЦ — агонист рецепторов простациклина	Селексипаг	Апбрави	Таблетки		200; 400; 600; 800; 1000; 1200; 1400; 1600 мгк	Внутрь, 2 раза в сутки (утром и вечером), одновременно с приемом пищи. Стартовая доза — 200 мкг 2 раза в день, максимальная суточная доза — 3200 мкг	Rp.: Tab. Selexipagi 0,0002 D.t.d. №1 S. Внутрь, во время приема пищи, по 1 таблетке 2 раза в день
Сердечный гликозид	Дигоксин	Дигоксин Гриндекс, Дигоксин Реневал, Дигоксина таблетки 0,00025 г	Таблетки		0,25 мг	Внутрь; 0,125-0,5 мг/сутки 1 раз в день	Rp.: Tab. Digoxini 0,00025 № 30 D.S. По 1 таблетке 1 раз в сутки после еды
Антиаритмическое средство	Амиодарон	Амиодарон, АМИОДАРОН ВЕЛФАРМ, АМИОДАРОН Фармасинтез, Амиодарон-OBL, Амнодарон-Акри®, Кардиодарон®, Кордарон®	Таблетки	Кордарон®	200 мг	Внутрь, до еды; 200 мг 1 раз в день	Rp.: Tab. «Cordarone» 0,2 № 30 D.S. Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки
Антагонисты альдостерона	Эплеренон	Инспра®, Иплерон, Риолма®, Эпленор, Эплеренон, Эплеренон Канон, Эплеренон-Тева, Эплеренон-Тева, ЭСПИРО	Таблетки	Инспра®	50 мг	Внутрь. Начальная доза — 25 мг 1 раз в день; целевая доза — 50 мг 1 раз в день; максимальная доза — 50 мг 1 раз в день	Rp: Tab. Eplerenoni 0,05 D. t. d. № 20 S. Внутрь по 1 таблетке 1 раз в сутки, независимо от приема пищи, запивая небольшим количеством воды
	Эплеренон	Инспра®, Иплерон, Риолма®, Эплеренон, Эплеренон Канон, ЭСПИРО	Таблетки	Инспра®	25 мг
	Спиронолактон	Веро-Спиронолактон, Верошпилактон®, Спиронолактон, Спиронолактон Велфарм, Спиронолактон Медисорб	Таблетки	Верошпилактон®	25 мг	Внутрь. Начальная доза — 25 мг 1 раз в день; целевая доза — 25-50 мг 1 раз в день; максимальная доза — 200 мг 1 раз в день	Rp: Tab. Spironolactoni 0,025 D. t. d. № 20 S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в сутки, после приема пищи, запивая небольшим количеством воды
Петлевые диуретики	Фуросемид	Лазикс®, Фуросемид, Фуросемид Реневал, Фуросемид Софарма	Таблетки		40 мг	Внутрь (утром, до еды), взрослым: в начальной дозе 20-40 мг; при необходимости возможно увеличение дозы на 20-40 мг через каждые 6-8 ч (большие дозы разделяют на 2-3 приема); разовая доза при необходимости может быть увеличена до 600 мг	Rp: Tab. Furosemidi 0,04 D. t. d. № 30 S. Внутрь по 1 таблетке 1 раз утром, до еды
	Торасемид	Диувер, Лотонел®, Торасемид, Торасемид Канон, Торасемид Медисорб, Торасемид Реневал, Торасемид-Идея Фарм, Торасемид-С3, Торасемид-Тева, Тригрим, ЭФТОКОНС	Таблетки	Бритомар	2,5; 5; 10; 20 мг	Внутрь, после еды. Терапевтическая доза — 5 мг/сут. При необходимости дозу следует постепенно увеличить до 20-40 мг/сут. Максимальная разовая доза — 40 мг	Rp: Tab. Torasemidi 0,005 D. t. d. № 30 S. Внутрь по 1 таблетке 1 раз утром, после еды
	Торасемид	Бритомар	Таблетки пролонгированного действия	Бритомар	10 мг	Внутрь. Начальная доза — 10-20 мг внутрь 1 раз в день
Ингибиторы карбоангидразы	Ацетазоламид	Ацетазоламид, Диакарб®	Таблетки		250 мг	Внутрь; 250-375 мг в сутки утром	Rp: Tab. Acetazolamidi 0,005 D. t. d. № 30 S. Внутрь по 1 таблетке 1 раз утром, после еды
Антикоагулянты	Варфарин	ВАРФАЛАН®, Варфарекс®, Варфарин, Варфарин Канон, Варфарин Никомед, Варфарин ШТАДА, ВАРФАРИН-АЛИУМ	Таблетки		1; 2,5 мг	Перорально, режим дозирования подбирается индивидуально, в зависимости от реакции пациента. Доза должна быть скорректирована в соответствии с результатами измерения соотношения ПВ/МНО	Rp: Tab. Warfarini 0,0025 D. t. d. № 30 S. Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день