Лимфома Ходжкина

• Сбор анамнеза при заболеваниях органов кроветворения и крови УДД 5УУР C
  • Всем пациентам с подозрением на ЛХ или выявленной ЛХ
    • Первичный прием

• Сбор жалоб при заболеваниях органов кроветворения и крови УДД 5УУР C
  • Всем пациентам с подозрением на ЛХ или выявленной ЛХ
    • Первичный или повторный прием
    • Перед каждым последующим циклом химиотерапии
    • Оценка ремиссии через 2 месяца после завершения терапии
    • Контрольные обследования
    • Подозрение на рецидив заболевания

• Визуальный осмотр, пальпация и аускультация терапевтическая УДД 5УУР C
  • Всем пациентам с подозрением на ЛХ или выявленной ЛХ
  • Первичный или повторный прием
  • Перед каждым последующим циклом химиотерапии
  • Оценка ремиссии через 2 месяца после завершения терапии
  • Контрольные обследования
  • Подозрение на рецидив заболевания
  • Для уточнения распространенности и тяжести течения заболевания

• Развернутый общий (клинический) анализ крови  с лейкоцитарной формулой, СОЭУДД 5УУР C
  • Всем пациентам с подозрением на ЛХ или выявленной ЛХ
  • Первичный или повторный прием
  • Перед началом каждого нового цикла терапии
  • Оценка ремиссии после завершения терапии
  • Контрольные обследования
  • Подозрение на рецидив заболевания
    • Для уточнения состояния пациента
    • Для планирования терапевтической тактики и ее модификации
    • Для определения потребности в сопутствующей и сопроводительной терапии
• Общий (клинический) анализ мочи УДД 5УУР C
  • Всем пациентам с подозрением на ЛХ или выявленной ЛХ
  • Первичный или повторный прием
  • Перед началом каждого нового цикла терапии
  • Оценка ремиссии после завершения терапии
  • Контрольные обследования
  • Подозрение на рецидив заболевания
    • Для уточнения состояния пациента
    • Для планирования терапевтической тактики и ее модификации
    • Для определения потребности в сопутствующей и сопроводительной терапии

• Группа крови по системе AB0 и антиген D системы Резус (резус-фактор) УДД 5УУР C
  • Всем ранее не получавшим лечение пациентам с ЛХ
  • Перед проведением первой линии противоопухолевой терапии
    • Для возможности выполнения гемотрансфузии при наличии показаний
• Молекулярно-биологическое исследование крови на инфекционные маркеры УДД 5УУР C
  • Вирус гепатита B (Hepatitis B virus)
  • Вирус гепатита C (Hepatitis C virus)
  • Вирус иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1)
  • Вирус Эпштейн-Барр
  • Цитомегаловирус
  • Вирус простого герпеса
  • Всем ранее не получавшим лечение пациентам с ЛХ
  • Перед проведением первой линии противоопухолевой терапии
    • Для уточнения наличия сопутствующих инфекционных заболеваний
    • Для планирования необходимой сопутствующей терапии
• Определение иммунного статуса (исследование уровня иммуноглобулинов G, A и M в крови) УДД 5УУР C
  • Всем пациентам с ЛХ младше 18 лет до начала противоопухолевой терапии
  • Всем пациентам с ЛХ независимо от возраста после первого эпизода тяжелой инфекции (получающим или получавшим терапию)
    • Для уточнения риска развития инфекционных осложнений
    • Для определения необходимости назначения профилактики

• Комплекс исследований по определению беременности и прием врача-акушера-гинеколога первичный УДД 5УУР C
  • Женщинам детородного возраста с впервые выявленной ЛХ или рецидивом
  • Перед началом терапии
    • Для коррекции терапевтической тактики
    • При наличии беременности и желании женщины ее сохранить
• Прием врача-акушера-гинеколога первичный УДД 5УУР C
  • Женщинам детородного возраста с впервые выявленной ЛХ
  • Перед началом лечения программами BEACOPP эскалированный, BEACOPP-14, EACOPP-14
    • Для обсуждения вопроса о выборе тактики защиты яичников
• Прием врача-акушера-гинеколога первичный УДД 5УУР C
  • Женщинам детородного возраста с впервые выявленной ЛХ (распространенные стадии, без симптомов интоксикации, статус ECOG не более 1), планирующим интенсивную ХТ (6 циклов BEACOPP-эскалированный, 8 циклов BEACOPP-14, 6 циклов EACOPP-14)
  • Пациенткам с рецидивом ЛХ, которым планируется проведение ВДХТ
    • Для решения вопроса о криоконсервации ткани яичников
• Криоконсервация спермы УДД 5УУР C
  • Молодым мужчинам с впервые выявленной ЛХ
  • Перед проведением программ BEACOPP и её модификаций
    • Для сохранения фертильности

• Компьютерная томография (КТ) шеи, органов грудной полости, брюшной полости и малого таза с внутривенным болюсным контрастированиемУДД 5УУР C
  • Всем пациентам при установлении диагноза ЛХ
  • Оценка ответа на лечение
  • Подозрение на рецидив заболевания
    • Для стадирования заболевания
    • Для уточнения наличия, размеров и распространенности опухолевых очагов
• Прицельная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях УДД 5УУР C
  • Пациентам с противопоказаниями к КТ или при невозможности выполнения КТ
  • Установление диагноза ЛХ
  • Оценка ответа на лечение
  • Подозрение на рецидив заболевания
    • Для стадирования и оценки распространенности опухолевых очагов
• Комплексное УЗИ лимфатических узлов и органов брюшной полости УДД 5УУР C
  • Пациентам с противопоказаниями к КТ или при невозможности выполнения КТ
  • Установление диагноза ЛХ
  • Оценка ответа на лечение
  • Подозрение на рецидив заболевания
    • Для стадирования и оценки распространенности опухолевых очагов

• ПЭТ/КТ с туморотропными РФП флудезоксиглюкозой [18F] УДД 5УУР C
  • Всем пациентам при установлении диагноза ЛХ
  • Оценка ответа на лечение
  • Подозрение на рецидив заболевания
  • При наличии возможности
    • Для более точного стадирования заболевания
    • Для лучшей оценки эффекта на терапию

• Регистрация электрокардиограммы УДД 5УУР C
  • Всем пациентам с установленным диагнозом ЛХ
  • Перед началом лечения впервые установленного заболевания или рецидива
    • Для уточнения функции сердца
• Эхокардиография с определением фракции сердечного выброса УДД 5УУР C
  • Всем пациентам с установленным диагнозом ЛХ
  • Пациентам со сниженной сердечной функцией, получающим лечение
  • Перед терапией с использованием доксорубицина
    • Для контроля кардиологической токсичности
• Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирография) УДД 5УУР C
  • Пациентам с установленным диагнозом ЛХ перед терапией с использованием блеомицина
  • Пациентам со сниженной функцией легких, получающим лечение
  • При наличии в анамнезе пульмонита, ХОБЛ, бронхиальной астмы или лучевой терапии на область грудной клетки
    • Для решения вопроса о назначении блеомицина**
    • Для контроля пульмональной токсичности
• Эзофагогастродуоденоскопия УДД 5УУР C
  • Всем пациентам с верифицированным диагнозом ЛХ
  • Перед началом терапии с учетом необходимости назначения глюкокортикоидов
    • Для своевременного выявления сопутствующей патологии
    • Для определения необходимости профилактики или лечения
• Ультразвуковая допплерография сосудов (артерий и вен) нижних конечностей УДД 5УУР C
  • Всем пациентам с верифицированным диагнозом ЛХ
  • Перед началом терапии с учетом необходимости назначения глюкокортикоидов
    • Для своевременного выявления сопутствующей патологии
    • Для определения необходимости профилактики или лечения

• Биопсия лимфатического узла либо другого очага поражения
• Патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала с применением иммуногистохимических методов УДД 5УУР C
  • Всем пациентам с подозрением на ЛХ или рецидив заболевания (при технической возможности)
    • Для верификации диагноза

• Биопсия ПЭТ-позитивного лимфатического узлаУДД 5УУР C
  • Пациентам 18-60 лет с верифицированной кЛХ ранней стадии с благоприятным прогнозом и ПЭТ-позитивным результатом после 4 циклов ABVD (4-5 баллов по шкале Deauville, критерии «стабилизация» или «прогрессирование»)
  • Пациентам 18-60 лет с верифицированной кЛХ ранней стадии с неблагоприятным прогнозом и ПЭТ-позитивным результатом после 2 циклов ABVD (4-5 баллов по шкале Deauville, критерии «стабилизация» или «прогрессирование»)
    • Для выбора дальнейшей тактики лечения
• Получение гистологического препарата костного мозга (трепанобиопсия)
• Патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала КМ с применением иммуногистохимических методов 
  • Пациентам с кЛХ без признаков поражения костного мозга по данным ПЭТ/КТ и без изменений в клиническом анализе крови
  • За исключением пациентов с кЛХ I–II стадии с поражением только выше диафрагмы
    • Для уточнения стадии опухолевого процесса
• Отказ от трепанобиопсииУДД 2УУР B
  • Пациентам с кЛХ I-II стадии с поражением только выше диафрагмы
  • Без очагового поражения костей/костного мозга по результатам ПЭТ/КТ
  • За исключением пациентов с изменениями в общем (клиническом) анализе крови (цитопенией или тромбоцитозом)
    • Для снижения инвазивности диагностики при низкой вероятности поражения

• Отказ от трепанобиопсии при выявленных на ПЭТ/КТ очаговых поражениях костей или КМ УДД 2УУР B
  • Кроме сомнительных случаев

• Консультации смежных специалистов (врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача-невропатолога, врача-инфекциониста и других) 
  • Всем пациентам с ЛХ
  • Перед проведением первой и последующих линий противоопухолевой терапии
    • Для определения необходимости терапии сопутствующих заболеваний в зависимости от выявленной патологии

• Проведение 2–4 циклов ПХТ по схеме ABVD (см. приложение А3.1) с последующей лучевой терапией (ЛТ) 20–30 Гр на зоны исходного поражения за 10–15 фракций УДД 2УУР B
  • Ранее не получавшим лечение пациентам 18–60 лет с верифицированной кЛХ ранней стадии с благоприятным прогнозом
  • При условии полного ответа на лекарственную терапию по данным ПЭТ/КТ (1–3 балла по шкале Deauville — см. Приложение Г2)

• Интенсификация терапии: проведение дополнительно двух циклов по схеме BEACOPP-эскалированный (см. приложение А3.1) с последующей ЛТ в дозе 30 Гр за 15 фракций на зоны исходного поражения УДД 5УУР C
  • Пациентам 18–60 лет с верифицированной кЛХ ранней стадии с благоприятным прогнозом, у которых после 4 циклов ABVD выявляются опухолевые клетки в биоптате ПЭТ-позитивного резидуального опухолевого лимфоузла

• Проведение 4 циклов ПХТ по схеме ABVD (см. приложение А3.1) с последующей ЛТ на зоны исходного поражения в суммарной дозе 30 Гр за 15 фракций  при полном ответе УДД 1УУР A
  • Ранее не получавшим лечение пациентам 18–60 лет с верифицированной кЛХ ранней стадии и факторами неблагоприятного прогноза (ускоренное СОЭ, поражение 3 и более областей лимфатических коллекторов)

Приложение А3.1. Режимы лекарственного лечения ЛХ

Схемы 1 линии терапии классической лимфомы Ходжкина пациентам старше 18 лет

Схемы терапии лимфомы Ходжкина у пациентов 3-18 лет

Схемы терапии пожилых пациентов с лимфомой Ходжкина

Схемы второй и последующих линий терапии лимфомы Ходжкина

IGEV для больных старше 18 лет 

IGEV для больных до 18 лет 

DHAP  для пациентов старше 18 лет

ESHAP для пациентов старше 18 лет

ICE для пациентов старше 18 лет 

GDP для пациентов старше 18 лет

GemOX для пациентов старше 14 лет 

IEP

BeGEV  для пациентов старше 18 лет

Монотерапия брентуксимабом ведотином

Брентуксимаб ведотин** + #бендамустин** для пациентов старше 18 лет

#Брентуксимаб ведотин** + #бендамустин** для пациентов до 18 лет

BV-DHAP для пациентов старше 18 лет 

BV-ICE для пациентов старше 18 лет 

BV-ESHAP (BRESHAP) для пациентов старше 18 лет  

Nivo-DHAP для пациентов старше 18 лет 

Nivo-BeGEV для пациентов старше 18 лет

NICE для пациентов старше 18 лет  

Монотерапия ниволумабом**у больных старше 18 лет 

Брентуксимаб ведотин** + ниволумаб** для пациентов старше 18 лет 

Монотерапия пембролизумабом** (1) для больных старше 18 лет 

Монотерапия пембролизумабом** (2)  для больных старше 18 лет

Монотерапия пембролизумабом** (3) для больных старше 3 лет

Схемы терапии пациентов с нодулярной лимфомой Ходжкина с лимфоидным преобладанием

R-CHOP 

RB для пациентов старше 18 лет 

Режимы кондиционирования при аутоТГСК

• Проведение 2 циклов BEACOPP-эскалированного + 2 циклов ABVD (см. приложение А3.1) с последующей  ЛТ в дозе 30 Гр  на зоны исходного поражения с последующей УДД 2УУР A
  • Ранее не получавшим лечение пациентам 18–50 лет с верифицированной I–IIA или IB стадиями кЛХ, с подтвержденными КТ или ПЭТ/КТ массивными лимфоузлами средостения и/или Е-стадией и без тяжелых сопутствующих заболеваний

• Проведение 6 циклов ABVD (см. приложение А3.1) с последующей ЛТ в дозе 30 Гр за 15 фракций на зоны исходного поражения  УДД 1УУР A
  • Ранее не получавшим лечение пациентам 18–60 лет с верифицированной ранней стадией кЛХ (только по данным КТ, без ПЭТ/КТ) с неблагоприятными факторами прогноза (ускоренное СОЭ и/или поражение 3 и более областей лимфатических коллекторов) и потому не удовлетворяющей критериям для 4 циклов ABVD
  • Пациентам с коморбидностью, которым не может быть проведено 2 цикла BEACOPP-эскалированного + 2 цикла ABVD

• Интенсификация терапии: проведение дополнительно 2–4 циклов по схеме BEACOPP-эскалированный (см. приложение А3.1) с КТ или ПЭТ/КТ контролем после каждых 2 циклов и  последующей ЛТ в дозе 30 Гр за 15 фракций на зоны исходного поражения при полном ответе УДД 5УУР C
  • Пациентам 18–60 лет с верифицированной кЛХ ранней стадии с неблагоприятным прогнозом, у которых после 2 циклов запланированной терапии выявляются опухолевые клетки в биоптате ПЭТ-позитивного резидуального опухолевого лимфоузла

• Проведение терапии в соответствии с рекомендациями для распространенных стадий УДД 5УУР C
  • Ранее не получавшим лечение пациентам старше 18 лет с верифицированной I–IIA или IB стадиями кЛХ при наличии массивных конгломератов в средостении и/или Е-стадии 
  • При невозможности выполнения исходного и промежуточного ПЭТ/КТ

• Облучение с применением протонной терапии УДД 4УУР C
  • Пациентам с верифицированной кЛХ, которым показана ЛТ (при наличии технической возможности)
    • Для снижения токсичности и риска развития вторичных радиоиндуцированных опухолей

• ХТ в сочетании с ЛТ на зоны больших опухолевых массивов, оставшихся после химиотерапевтического воздействия — стандарт лечения распространенных стадий 
• Группа пациентов с распространенной стадией в России составляет почти половину заболевших кЛХ
• Сохраняется большой дефицит трансплантационных коек, что не позволяет проводить адекватную терапию при рецидивах заболевания
• Главная задача при лечении данной группы пациентов — достижение максимального числа полных и стойких ремиссий уже на первой линии терапии

• ПХТ по схеме ABVD (см. приложение А3.1) УДД 1УУР A
  • Ранее не получавшие лечение пациенты 18–60 лет с распространенными стадиями кЛХ без симптомов интоксикации с МПИ 0–2 при отсутствии абсолютной лимфоцитопении <0,6х10*9/л

• ПХТ по схеме BEACOPP-14 (8 циклов) или BEACOPP-эскалированный (6 циклов)  (см. приложение А3.1) с последующим облучением резидуальных опухолевых масс размером 2,5 см и более СОД 30 Гр при полном ответе УДД 1УУР A
  • Ранее не получавшие лечение пациенты 18–50 лет с распространенными стадиями кЛХ без симптомов интоксикации с МПИ 3–7
  • Все пациенты с распространенными стадиями кЛХ с симптомами интоксикации

• ПХТ по схеме EACOPP-14 (6 циклов) ( см. Приложение А3.1) с последующим облучением резидуальных опухолевых масс размером 2,5 см и более СОД 30 Гр при полном ответе УДД 4УУР C
  • Ранее не получавшие лечение пациенты 18–50 лет с распространенными стадиями кЛХ без симптомов интоксикации с МПИ 3–7
  • Все пациенты с распространенными стадиями кЛХ с симптомами интоксикации
    • Как альтернатива режимам BEACOPP-14 или BEACOPPesc

• Полихимиотерапия по схеме BEACOPP-14 (8 циклов) или EACOPP-14 (6 циклов) (см. приложение А3.1) с последующим облучением резидуальных опухолевых масс размером 2,5 см и более в СОД 30 Гр при полном ответе УДД 4УУР C
  • Ранее не получавшие лечение пациенты 50–60 лет без тяжелых сопутствующих заболеваний с распространенными стадиями кЛХ без симптомов интоксикации, с МПИ 3–7
  • Все пациенты с распространенными стадиями кЛХ с симптомами интоксикации

• Рассмотреть отказ от лучевой терапии УДД 2УУР B
  • Всем пациентам 18–60 лет с распространенными стадиями кЛХ, получившим интенсивную лекарственную терапию (BEACOPP-эскалированный, BEACOPP-14 или EACOPP-14) в полном объеме
  • Наличие резидуальной опухоли ≤2,5 см с полным метаболическим ответом (1–3 балла по шкале Deauville) по данным ПЭТ-2 и ПЭТ/КТ после химиотерапии

• Интенсификация терапии до BEACOPP-эскалированный (4–6 циклов) или BEACOPP-14 (6 циклов) (см. приложение А3.1) УДД 4УУР C

• • Пациенты 18–60 лет с распространенными стадиями кЛХ, выполнивших ПЭТ/КТ до начала лечения и с наличием ПЭТ-позитивных очагов (4–5 баллов по шкале Deauville) после 2 циклов ABVD

• Продолжение лечения по выбранной программе с ПЭТ-контролем после каждых 2 циклов УДД 4УУР C
  • Пациенты 18–60 лет с кЛХ на режимах BEACOPP-эскалированный, BEACOPP-14 или EACOPP-14 и с наличием ПЭТ-позитивных очагов (4–5 баллов по шкале Deauville) после 2 циклов ХТ 

• Плановое назначение Г-КСФ (первичная профилактика нейтропении)УДД 2УУР B
  • Всем пациентам с кЛХ на режимах BEACOPP-эскалированный, BEACOPP-14 или EACOPP-14
    • Для обеспечения сроков очередного цикла и достижения требуемых показателей крови

• Локальная лучевая терапия на зоны резидуальных опухолевых масс размером более 2,5 см в СОД 30 Гр УДД 5УУР C
  • Пациенты 18–60 лет с кЛХ, завершившие плановую ПХТ
  • Оценка ответа на лечение проведена только по результатам КТ
• Локальная лучевая терапия при исходном экстранодальном поражении (кости, селезенка, печень и др.) в дозе 30–36 Гр УДД 5УУР C
  • Пациенты 18–60 лет с кЛХ, завершившие плановую ПХТ
  • В зависимости от ответа на лекарственное лечение и пораженного органа
• Комбинация брентуксимаба ведотина** с ХТ по схеме AVD (режим BV-AVD) (см. приложение А3.1) УДД 2УУР B
  • Пациенты старше 18 лет с кЛХ IV стадии (подтвержденной ИГХ), которым невозможно проведение или продолжение интенсивных программ первой линии
  • Пациенты с высоким риском развития пульмонита при применении блеомицина** (ХОБЛ, астма, пульмониты в анамнезе, снижение ФВД)
    • В качестве варианта более интенсивной программы, чем ABVD
• Первичная профилактика нейтропении Г-КСФ, начиная с первого цикла химиотерапии УДД 2УУР B
  • Все пациенты с кЛХ, получающие BV-AVD в качестве первой линии

• Терапия начинается немедленно после верификации диагноза и установления стадии
• В случае проведения лапароскопии терапия начинается через 5 дней от операции
• Параллельно ХТ пациент может получать гипергидратацию 2,5–3 л/м2/сут глюкозо-солевыми растворами
• После проведения каждых 2-х циклов ХТ проводится контрольное обследование (см. раздел «2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики» данных рекомендаций) — через 10–14 дней от окончания цикла

• ПХТ по схеме OEPA (2 цикла) (см. приложение А3.1) УДД 4УУР C
  • Пациенты до 18 лет с IA/B или IIA стадиями ЛХ, ранее не получавшие лечение
• Проведение 1 цикла по схеме COPDAC (см. приложение А3.1) с последующим отказом от лучевой терапии УДД 4УУР C
  • Пациенты до 18 лет с IA/B или IIA стадиями ЛХ, достигшим полного метаболического ответа (по результатам ПЭТ/КТ 1–3 балла по шкале Deauville) после 2 циклов OEPA
• ПХТ по схеме OEPA (2 цикла) + COPDAC (2 цикла) (см. приложение А3.1) УДД 4УУР C
  • Ранее не получавшие лечение пациенты до 18 лет с IEA/B, IIEA, IIB, или IIIA стадиями ЛХ
• ПХТ по схеме OEPA (2 цикла) + COPDAC (4 цикла)  (см. приложение А3.1) УДД 4УУР C
  • Ранее не получавшие лечение пациенты до 18 лет с IIEB, IIIEA/B, IIIB, IVA/B стадиями ЛХ
• Лучевая терапия на первично пораженные области лимфатических коллекторов СОД 19,8 Гр УДД 5УУР C
  • Пациенты до 18 лет с ЛХ при наличии ПЭТ/КТ-позитивной резидуальной опухоли после 2-го блока ПХТ 
  • Или сокращение объема опухоли менее чем на 95% от исходного (при отсутствии ПЭТ/КТ)

• Дополнительное облучение СОД 10 Гр (РОД 2 Гр) УДД 5УУР C
  • Пациенты до 18 лет с ЛХ с остаточной опухолью >100 см3
  • Пациенты с остаточной опухолью >5 см3 при регрессии ≤75% от исходного объема

• Проведение ЛТ в зависимости от пораженного органа: УДД 5УУР C
  • Пациенты до 18 лет с экстранодальным поражением ЛХ, в зависимости от конкретного пораженного органа

• Проведение предфазы преднизолоном 30–60 мг/м2 в течение 3–5 дней до проведения манипуляций под общей анестезией УДД 5УУР C
  • Ранее не получавшим лечение пациентам в возрасте до 18 лет с ЛХ с компрессией трахеи и синдромом сдавления нижней полой вены при наличии рисков анестезии 

• Индивидуальный выбор программы лечения в зависимости от сопутствующих заболеванийУДД 5УУР C
  • Ранее не получавшие лечение пациенты старше 60 лет с распространенными стадиями кЛХ

• Проведение 6 циклов по схеме BEACOPP-эскалированный (см. приложение А3.1) УДД 5УУР C
  • Пациентам от 18 до 60 лет с кЛХ из группы низкого риска, получившим в качестве первой линии терапии только 2 цикла по схеме ABVD с последующим облучением зон исходного поражения
  • При рецидиве заболевания

• Консультация в трансплантологическом центре для решения вопроса о ВДХТ с аутоТГСКУДД 5УУР C
  • Пациенты до 50 лет с кЛХ с хорошим соматическим статусом с рефрактерным течением заболевания
  • Пациенты с первым ранним рецидивом кЛХ 
  • Пациенты с первым поздним рецидивом кЛХ с большой массой опухоли
  • Пациенты со вторым поздним рецидивом, если на предшествующих этапах лечения не проводилось облучение поясничного отдела позвоночника и костей таза, и/или не использовались циклы, включающие такие алкилирующие средства, как #мелфалан** и ломустин**

• ХТ по любой из схем терапии второй линии на выбор лечащего врача УДД 5УУР C
  • Пациенты с рефрактерным течением (нет ЧР или прогрессирование)
  • Пациенты с первым ранним рецидивом (ремиссия <1 года)
  • Пациенты с первым поздним рецидивом и большой массой опухоли
  • Пациенты со вторым поздним рецидивом (если ВДХТ с аутоТГСК ранее не проводилась)
    • Планируется ВДХТ с аутоТГСК, ранее не проводилось облучение поясницы/таза и не использовались мелфалан**, ломустин**
    • Для определения химиочувствительности, уменьшения опухолевой массы и мобилизации стволовых клеток

• Стимуляция гемопоэза с мобилизацией и последующим сбором ГСК УДД 5УУР C
  • Пациенты с рефрактерным течением или рецидивами (ранним, поздним с большой массой, вторым поздним)
  • Пациенты, которым начата химиотерапия рецидива и планируется ВДХТ с аутоТГСК
  • Пациенты, у которых на предшествующих этапах лечения не проводилось облучение поясничного отдела позвоночника и костей таза и/или не использовались циклы, включающие такие алкилирующие препараты, как #мелфалан** и ломустин**

• Высокодозная терапия одним из режимов кондиционирования (см. приложение А3.1) с последующей трансплантацией ГСК УДД 5УУР C
  • Пациенты с рефрактерным течением или рецидивами (ранним, поздним с большой массой, вторым поздним), которым запланирована ВДХТ с аутоТГСК и у которых достигнута полная ПЭТ-негативная ремиссия после ХТ рецидива
  • Пациенты, у которых на предшествующих этапах лечения не проводилось облучение поясничного отдела позвоночника, костей таза и грудины, и/или не использовались циклы, включающие такие алкилирующие препараты, как #мелфалан** и ломустин**
• Терапия рецидива по альтернативной схеме ХТ УДД 4УУР C
  • Пациенты с рефрактерным течением или рецидивами (ранним, поздним с большой массой, вторым поздним), у которых не достигнута полная ПЭТ-негативная ремиссия после первой линии химиотерапии рецидива
  • Пациенты, у которых ранее не облучались поясница/таз, не применялись мелфалан**, ломустин**
    • Для достижения ПЭТ-негативной ремиссии перед этапом высокодозной терапии с последующей трансплантацией ГСК
• Консолидирующая терапия #брентуксимабом ведотином (см. приложение А3.1) 
  • Пациенты с ИГХ-доказанной кЛХ после выполнения ВДХТ с аутоТГСК
  • Наличие повышенного риска рецидива (резистентность к 1-й линии, рецидив <12 мес, экстранодальное поражение при рецидиве до ВДХТ)
  • По окончании восстановления гемопоэза после ВДХТ
    • Для воздействия на минимальную остаточную болезнь

ВзрослыеУДД 2УУР A

ДетиУДД 4УУР C

• Терапия пембролизумабом (см. приложение А3.1)
  • Пациенты с рецидивами или рефрактерным течением кЛХ после одной или более линий терапии
  • Пациенты, не являющиеся кандидатами для ВДХТ с аутоТГСК
  • Пациенты, старше 3 лет 

ВзрослыеУДД 3УУР B

ДетиУДД 5УУР C

• Терапия #брентуксимабом ведотином в монорежиме (см. приложение А3.1) УДД 4УУР C
  • Пациенты с рецидивом или рефрактерным течением после ВДХТ с аутоТГСК
  • Пациенты, не являющиеся кандидатами на ВДХТ с аутоТГСК
  • Пациенты с рецидивами после 2 или более линий предшествующей терапии

• Терапия ниволумабом (см. приложение А3.1) УДД 4УУР C
  • Пациенты старше 18 лет с рецидивом или рефрактерным течением после ВДХТ с аутоТГСК и брентуксимаба ведотина**
  • Пациенты после трех и более линий системной терапии, включающей ВДХТ с аутоТГСК
    • В качестве одной из возможных опций лечения

• Терапия ниволумабом (старше 18 лет) или пембролизумабом (старше 3 лет) (см. приложение А3.1) 
  • Пациенты с рецидивом или рефрактерным течением кЛХ после ВДХТ с аутоТГСК

Пембролизумаб УДД 3УУР Bу взрослых

Ниволумаб УДД 4УУР Cу взрослых

ДетиУДД 5УУР C

• Консультация в трансплантационном центре УДД 2УУР B
  • Пациенты с рецидивом или рефрактерным течением кЛХ после ВДХТ с аутоТГСК, достигшим полной или частичной ремиссии после использования брентуксимаба ведотина** и/или ингибиторов иммунных контрольных точек (ниволумаб**, пембролизумаб** и др.)
  • Пациенты, у которых достигнута стабилизация после использования ингибиторов иммунных контрольных точек
    • Для решения вопроса о целесообразности аллогенной ТГСК 
• Низкотоксичная цитостатическая терапия или лучевая терапия с паллиативной целью УДД 5УУР C
  • Пациенты с кЛХ, исчерпавшие возможности трансплантации, таргетной терапии и иммунотерапии

• Применение #ниволумаба (40 мг каждые 2 недели) или #пембролизумаба (100 мг каждые 3 недели) в фиксированных дозах УДД 4УУР C
  • Пациенты старше 18 лет с кЛХ с множественными рецидивами и/или резистентностью к нескольким линиям терапии, включая аутоТГСК и таргетную терапию
    • С паллиативной целью

• Лучевая терапия на исходно пораженные зоны (ISRT) в дозах 30 Гр (при отсутствии очагов) или 36 Гр (на остаточные ПЭТ-негативные очаги >2,5 см) УДД 5УУР C
  • Пациенты старше 18 лет с рецидивом или рефрактерным течением кЛХ, ранее не получавшим ЛТ, и достигших полного метаболического ответа (1–3 балла по шкале Deauville) после системной терапии рецидива
• Лучевая терапия до трансплантации СОД 30–36 Гр (на крупные очаги — возможно до СОД 40 Гр) УДД 5УУР C
  • Пациенты с рецидивом или рефрактерным течением кЛХ старше 18 лет
  • Кандидаты на ВДХТ с ауто-ТГСК при достижении частичной ремиссии после системной терапии рецидива
    • С целью уменьшения объема очагов поражения
• Лучевая терапия в монорежиме СОД 36–40 Гр УДД 5УУР C
  • Пациенты старше 18 лет с кЛХ с поздним локализованным рецидивом в лимфатических узлах (не более 3 рядом лежащих некрупных очагов) без симптомов интоксикации

• Лучевая терапия на все исходные очаги поражения в объеме ISRT 30–36 Гр 

ВзрослыеУДД 5УУР C

ДетиУДД 4УУР C

• Лучевая терапия на остаточные очаги в СОД 30–36 Гр с возможным повышением дозы на крупные очаги до СОД 40 Гр
  • Пациенты с рецидивирующим или рефрактерным течением кЛХ, достигшим полной ремиссии после терапии рецидива
  • Пациенты, не являющиеся кандидатами на ВДХТ с аутоТГСК

ВзрослыеУДД 5УУР C

ДетиУДД 4УУР C

• Лучевая терапия в дозе СОД до 30–40 Гр 
  • Пациенты с рецидивами или рефрактерным течением кЛХ с противопоказаниями к проведению противоопухолевой лекарственной терапии может
    • С паллиативной целью

ВзрослыеУДД 5УУР C

ДетиУДД 4УУР C

• Нодулярная с лимфоидным преобладанием лимфома Ходжкина (НЛПЛХ)
  • Самостоятельная редкая индолентная лимфома (заболеваемость 1,5 на 1 млн)
  • Особенности: отличается от кЛХ патогенезом, иммунофенотипом и клеточным составом (лимфоцитарно-гистиоцитарные клетки)
  • Клинический профиль: чаще мужчины 20–40 лет; прогноз благоприятный
  • Риски: трансформация в В-клеточную крупноклеточную лимфому (у 3–5% пациентов)
  • Принцип терапии: аналогичен кЛХ, за исключением стадии IA без факторов риска
  • Тактика при рецидиве: обязательная повторная биопсия для исключения трансформации в ДВКЛ
  • Лечение при ранних стадиях может проводится даже без применения противоопухолевых препаратов, но с ЛТ +/– #ритуксимаб**
• Локальная лучевая терапия СОД 30 Гр и/или монотерапия #ритуксимабом (375 мг/м2 1 раз в неделю, 4 недели) УДД 4УУР C
  • Пациенты 18 лет и старше с НЛПЛХ IA стадии, ранее не получавшие лечение, без массивного опухолевого поражения и других клинических факторов риска

• Хирургическое удаление очага и динамическое наблюдение УДД 4УУР C
  • Пациенты моложе 18 лет с НЛПЛХ IA стадии, ранее не получавшие лечение, без массивного опухолевого поражения и других клинических факторов риска
• Химиотерапия по схеме ABVD или CHOP в комбинации с #ритуксимабом и ЛТ СОД 30 Гр на зоны исходного поражения УДД 4УУР C
  • Пациенты 18 лет и старше с НЛПЛХ IB–II стадиями, ранее не получавшие лечение 

• Химиотерапия по схеме CVP с #ритуксимабом** (см. приложение А3.1) УДД 5УУР C
  • Пациенты моложе 18 лет с НЛПЛХ IB–II стадиями, ранее не получавшие лечение пациенты 
• Применение режима R-CHOP (см. приложение А3.1)УДД 4УУР C
  • Пациенты с распространенными (III–IV) стадиями НЛПЛХ, ранее не получавшие лечение
• Применение режима ВЕАСОРРesc в самостоятельном варианте или с #ритуксимабом (см. приложение А3.1) УДД 2УУР B
  • Пациенты старше 18 лет с распространенными (III–IV) стадиями НЛПЛХ, c массивным опухолевым поражением, экстранодальным поражением и вовлечением костного мозга, ранее не получавшие лечение пациенты 
• Терапия рецидивов по схемам для кЛХ с добавлением #ритуксимаба (см. приложение А3.1) УДД 5УУР C
  • Пациенты с рецидивами или рефрактерным течением НЛПЛХ, без признаков трансформации в ДВКЛ
• Химиотерапия по программе RB (#ритуксимаб** + #бендамустин**) (см. приложение А3.1) УДД 4УУР C
  • Пациенты 18 лет и старше с рецидивом или рефрактерным течением НЛПЛХ с I–II стадиями рецидива без массивного опухолевого поражения, симптомов интоксикации и трансформации в ДВКЛ
• Консультация в трансплантологическом центре УДД 5УУР C
  • Пациенты с повторными рецидивами НЛПЛХ, без признаков трансформации в ДВКЛ
    • Для решения вопроса о ВДХТ с аутоТГСК

• Проведение консилиума с участием врача-гематолога и врача-акушера-гинеколога УДД 5УУР C
• Морфологическая верификация диагноза ЛХ
• УЗИ, МРТ диагностика предпочтительно
  • Пациенткам с активным течением ЛХ при выявлении беременности или диагностировании ЛХ во время беременности
    • Для индивидуального выбора тактики ведения
    • Для определения степени распространенности процесса

• Монохимиотерапия #винбластином 6 мг/м2 (не более 10 мг) каждые 10–14 дней УДД 5УУР C
  • Беременным пациенткам с ЛХ с симптомами интоксикации, синдромом сдавления верхней полой вены или угрозой прогрессирования
    • Для стабилизации болезни до родоразрешения

• Профилактика тромбоэмболических осложнений в течение беременности и в послеродовом периоде (6 недель после родов) УДД 5УУР C
  • Всем беременным пациенткам с ЛХ

• Оценка ответа на терапию в соответствии со стандартными критериями (раздел 7.5) УДД 5УУР C
  • Всем пациентам с ЛХ после 2 и 4 циклов химиотерапии, после окончания химиотерапевтического этапа и завершения всей программы
    • Для определения дальнейшей тактики ведения

• Профилактика и лечение синдрома массивного лизиса опухоли:УДД 5УУР C
• #аллопуринол** 10 мг/кг/сут и инфузионная терапия 3 л/м2/сут с защелачиванием раствора натрия гидрокарбоната** 40–80 ммоль/л под контролем диуреза и плановым назначением #фуросемида** в дозе 1-10 мг/кг, лабораторным контролем кислотно-основного состояния 
  • Пациентам с ЛХ с массивным опухолевым поражением
• Профилактика язвенной болезни желудка и 12-перстной кишкиУДД 1УУР A
  • Пациентам с ЛХ на фоне приема глюкокортикоидов (ГКС)

• Применение противорвотных препаратов, стимуляторов моторики желудочно-кишечного тракта (метоклопрамид**), анксиолитиков, антипсихотических средств, ингибиторов протонного насоса, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов УДД 5УУР C
  • Пациентам c ЛХ, получающим противоопухолевую химио- или лучевую терапию
    • Для профилактики тошноты и рвоты

• Первичная профилактика фебрильной нейтропении (ФН) препаратами Г-КСФ УДД 5УУР C
  • Пациенты c ЛХ при проведении курсов химиоиммунотерапии с высоким риском фебрильной нейтропении, превышающем 20% или с промежуточным риском ФН 10–20% с наличием факторов риска

• Вторичная профилактика фебрильной нейтропении препаратами Г-КСФ УДД 5УУР C
  • Пациентам c ЛХ после эпизода ФН или дозолимитирующей афебрильной нейтропении (удлинение интервалов или редукция доз)

• Установка центрального венозного катетера УДД 4УУР C
  • Пациентам c ЛХ с планируемыми интенсивными режимами химиотерапии
    • Для проведения ХТ и сопроводительной терапии (см. раздел 7.10)
• Заместительная терапия #иммуноглобулином человека нормальным* 0,2–0,4 г/кг в/в каждые 3–4 недели в течение 12 месяцевУДД 5УУР C
  • Пациентам с выявленной симптоматической гипогаммаглобулинемией (тяжелая инфекция в анамнезе, IgG <4 г/л)
    • Для лечения вторичного иммунодефицита

• Применение антикоагулянтов и методов физического воздействия (компрессионный трикотаж, пневмомассаж конечностей) УДД 5УУР C
  • Пациентам с ЛХ и факторами риска тромботических осложнений
    • Для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений
• Применение местных и системных анальгетиков, противодиарейных средств, аналогов соматостатина синтетических, антибактериальных и противогрибковых препаратов, антидепрессантов, препаратов глютаминовой кислоты, в тяжелых случаях — установка назогастрального зонда
  • Пациентам при проведении цитотоксической ХТ при риске или развитии мукозита полости рта или других отделов ЖКТ
    • С профилактической и лечебной целью

• Нутритивная поддержка комплексами микроэлементов для парентерального введения, растворами кристаллических аминокислот, растворами углеводов, жировыми эмульсиями, готовыми сбалансированными смесями для перорального приёма в зависимости от вида нарушения питания УДД 5УУР C
  • Пациентам при проведении цитотоксической ХТ
    • Для профилактики водно-электролитных нарушений
• Прием врача-акушера-гинеколога первичный УДД 5УУР C
  • Женщинам детородного возраста с впервые выявленной ЛХ перед началом интенсивных программ (BEACOPP эскалированный, BEACOPP-14, EACOPP-14)
    • Для обсуждения вопроса о выборе тактики защиты яичников
• Обсуждение возможности криоконсервации спермы или ооцитов/эмбрионов УДД 5УУР C
  • Всем пациентам с ЛХ детородного возраста перед началом терапии 
• Рассмотрение вопроса о гомолатеральной овариопексииУДД 5УУР C
  • Девочкам и молодым женщинам в педиатрической практике при планировании лучевой терапии на подвздошную область
    • Для защиты яичников 

• Диагностика причины и последующая терапия болевого синдромаУДД 5УУР C
  • Пациентам с ЛХ при возникновении острого или хронического болевого синдрома

• Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы 
  • Всем пациентам до биопсии лимфатического узла
    • Для исключения хронического лимфолейкоза, моноклонального В-клеточного лимфоцитоза, острых лейкозов, лимфоцитоза инфекционной или иной этиологии
• Диагноз лимфомы Ходжкина устанавливают на основании морфологического и иммуногистохимического исследования биопсийного или операционного материала
• В части случаев выполняют молекулярно-биологические и генетические тесты
• Цитологическое исследование пунктатов или мазков-отпечатков лимфатических узлов или других опухолевых очагов является дополнительным методом, не может служить достаточным основанием для диагноза и нозологической верификации
• Гистологическое и иммуногистохимическое исследование материала эксцизионной биопсии лимфатического узла или инцизионной/эксцизионной биопсии патологического очага или операционного материала проводится всем пациента
• Предоставление выписки из амбулаторной карты/истории болезни пациента врачу-патологоанатому — обязательно во всех случаях
• Не следует проводить аспирационную биопсию лимфатических узлов
• Пистолетная («кор»-) биопсия проводится при локализации опухоли в труднодоступных зонах или тяжести состояния пациента 
• Параметры биоптата при «кор»-биопсии: диаметр не менее 16 G и длина опухолевого инфильтрата в ткани не менее 1,5 см
• Объем иммуногистохимического исследования определяется врачом-патологоанатом при гистологическом изучении
• Разделение материала между различными лабораториями категорически недопустимо
• Макроскопическое описание материала присланных объектов, готовых блоков и микропрепаратов, с указанием количества и идентификационных номеров всех объектов
• Гистологическое описание лимфомы с указанием типа роста (диффузный, нодулярный), характеристики клеточного состава (мелкие, крупные клетки, полиморфный состав, анапластическая, бластная/бластоидная морфология, наличие многоядерных форм, характеристика ядер), наличия реактивных и резидуальных компонентов
• Описание варианта нодулярный склероз (кЛХ) с указанием наличия, характера и выраженности фиброзного компонента и клеточного состава нодулей
• Описание НЛПЛХ с указанием клеточного состава нодулей и наличия/отсутствия фиброзного компонента
• Результаты иммуногистохимического исследования с указанием антител, интенсивности, особенностей иммуногистоархитектоники и подробностей специфического окрашивания (ядерное, цитоплазматическое, гранулярное, мембранное)
• Представление результатов иммуногистохимических тестов только в виде «крестов» («+») и перечня антител недопустимо
• Патоморфологическое заключение должно соответствовать редакции классификации опухолей гемопоэтической и лимфоидной тканей (ВОЗ, 2017 г.)
• Гистологическое исследование трепанобиоптата костного мозга — обязательный компонент у пациентов, не выполнивших ПЭТ-КТ при первичной диагностике. Следует выполнять биопсию билатерально
• Морфологическое исследование пунктата костного мозга не следует проводить, так как неинформативно и не заменяет гистологического исследования
• Иммунофенотипирование методом проточной цитофлуориметрии проводят при наличии лимфоцитоза в крови/костном мозге или атипичных клеток в биологических жидкостях для дифференциальной диагностики ЛХ с другими крупноклеточными лимфомами и отличия опухолевого лимфоцитоза от реактивного
• Материал для проточной цитофлуориметрии:
  • Клетки крови, костного мозга, выпотных жидкостей, бронхоальвеолярного смыва, ликвора, гомогенизированные образцы тканей, клеточная суспензия из аспирационной пункции
• Биопсия других очагов поражения при определении стадии процесса, если нельзя исключить их опухолевую природу иными способами
• Повторная биопсия и морфологическое исследование при рецидиве, прогрессировании заболевания или первично-резистентном течении
• Повторная биопсия проводится из очага с максимальным накоплением РФП с учетом результатов ПЭТ-КТ
• Биопсия резидуальных очагов проводится для подтверждения ремиссии (кроме ПЭТ-негативных образований)
• Повторная аспирация и трепанобиопсия костного мозга 
  • Всем пациентам при появлении клинически немотивированной цитопении, лихорадки или для плановой оценки результатов лечения
• Аспират костного мозга быть информативен для оценки регенерации и диспластических изменений миелопоэза

• Иммунофенотип классической ЛХ (кЛХ)
  • CD30 (dot-like, мембранная, цитоплазматическая реакция), CD15 (dot-like, мембранная, цитопла зматическая реакция), PAX-5 (слабая ядерная реакция)
  • Может обнаруживаться Вирус Эпштейна-Барр (LMP1/EBER)
• Особенности экспрессии маркеров при кЛХ
  • CD15 (85% случаев), PAX-5 (95% случаев)
  • При отсутствии экспрессии CD30 диагноз сомнителен
  • CD20 (гетерогенная мембранная реакция), CD19 (мембранная реакция) — определяются в части случаев
• Дифференциальная диагностика кЛХ с диффузной В-крупноклеточной лимфомой
  • Отсутствие экспрессии CD45, CD3, CD79a, BCL-6, транскрипционного фактора BoB.1 (возможна слабая реакция BoB.1 в отдельных клетках)
• Диагноз кЛХ формулируется с обязательным указанием гистологического варианта и особенностей иммунофенотипа (CD20, EBV)
• Иммуногистохимическая верификация обязательна во всех случаях ЛХ
• Иммунофенотип нодулярной ЛХ с лимфоидным преобладанием (НЛПЛХ)
  • LP-клетки: интенсивная экспрессия CD20, PAX-5, Oct-2 и других В-клеточных антигенов
  • Окружение: розетки из CD3+, CD57+, PD1+ ТFH-лимфоцитов
• Отличительные признаки НЛПЛХ
  • Отсутствие экспрессии CD30 и CD15 на опухолевых клетках
• Аберрантность иммунофенотипа при НЛПЛХ
  • Слабая экспрессия или отсутствие BoB.1, Oct-2, Oct-3, CD79a, PAX-5; в редких случаях экспрессия CD30

Морфологическая классификация ЛХ ВОЗ, 2017 г.

Стадирование осуществляется по результатам обследования в соответствии с критериями классификации Ann Arbor (модификация Cotswold)

Стадирование лимфом по Ann Arbor, модификация Cotswold

При установлении стадии лимфомы по критериям классификации Ann Arbor используется понятие «зона» (zone) 

Зоны лимфатических коллекторов

• Разделение пациентов на две группы в зависимости от объема опухоли

• • Группа с ограниченным объемом опухоли — пациенты со стадиями I и II без массивного поражения
  • Группа с распространенным заболеванием — пациенты со стадиями III или IV, а также со II стадией при наличии массивного (bulky) поражения

• • Классификация массивного поражения при II стадии относится к ограниченному или распространенному объему в зависимости от факторов риска

• Использование обозначения E (экстранодальное поражение):

• • При отсутствии поражения лимфатических узлов (стадия IE) 

• • При непосредственном распространении опухоли из лимфоузлов на прилежащие ткани (стадия IIE)

• Обозначения E и X (bulky) не используются у пациентов с III или IV стадиями заболевания

​​Пересмотренная система стадирования для первичных нодальных лимфом (Лугано, 2014) 

• После завершения стадирования пациент должен быть отнесен к одной из прогностических групп
  • Ранние стадии с благоприятным прогнозом
  • Ранние стадии с неблагоприятным прогнозом 
  • Распространенные стадии 
• В группе пациентов с распространенными стадиями для выбора терапии может использоваться также международный прогностический индекс (МПИ; табл. 7.3.4).

Таблица 7.3.3 Прогностические группы при лимфоме Ходжкина для пациентов старше 18 лет

Схема определения прогностической группы и выбора терапии по критериям GHSG

*При определении прогностической группы используется понятие «область поражения», которое может включать несколько зон (рис. 7.3.2):

a. правые шейные + правые над–/подключичные лимфатические узлы

b. левые шейные + левые над–/подключичные лимфатические узлы

c. лимфатические узлы правого/ левого корня + медиастинальные

d. правые подмышечные лимфатические узлы

e. левые подмышечные лимфатические узлы

f. верхние абдоминальные лимфатические узлы (ворот печени, ворот селезенки, чревные)

g. средние абдоминальные лимфатические узлы (парааортальные и мезентериальные)

h. правые подвздошные лимфатические узлы

i. левые подвздошные лимфатические узлы

j. правые паховые + бедренные лимфатические узлы

k. левые паховые + бедренные лимфатические узлы 

Области лимфатических коллекторов для определения прогностической группы по системе GHSG

 ** СОЭ>30 мм/час при стадии B и СОЭ>50мм/час при стадии А по Панченкову (>35 или >65 по Вестергрену)

*** Массивные л/у в средостении — максимальный диаметр опухоли более 1/3 максимального диаметра грудной клетки на прямой рентгенограмме грудной клетки или более 10 см по максимальному диаметру конгломерата  

Таблица 7.3.4 Международный прогностический индекс

Исходя из факторов риска, пациенты моложе 18 лет делятся на терапевтические группы  

Определение терапевтических групп (риска) для пациентов до 18 лет

• Оценки ответа на лечение проводится в соответствии с обновленными критериями Международной рабочей группы по лимфомам (2007 г.)
• Полная ремиссия (ПР):
  • Полное исчезновение всех проявлений заболевания, включая лабораторные, лучевые данные и клинические симптомы
  • Размеры лимфатических узлов: ≤1,5см 1,5 см по наибольшему диаметру (если исходно были > 1,5 см) или ≤1,0см см по наибольшему диаметру (если исходно были 1,1–1,5 см)
  • Печень и селезенка не пальпируются, объемные образования не выявляются (если были поражены исходно)
  • Отсутствие признаков опухолевого поражения в КМ, при неоднозначном результате морфологии — подтверждение методом ИГХ
  • Сохранение эффекта или дальнейшее улучшение в течение не менее 3 месяцев после окончания лечения

• Неуверенная полная ремиссия (ПРн)
  • Констатируется только у пациентов, которым не выполнялась ПЭТ–КТ
  • Выявляются только лучевыми методами (чаще в средостении при массивном поражении)
  • Сокращение опухоли более чем на 75% от исходных размеров (по сумме двух наибольших диаметров)
  • Отсутствие роста образований в течение более чем 3 месяцев после лечения
  • По остальным критериям — полное соответствие параметрам ПР

• Частичная ремиссия (ЧР)
  • Уменьшение суммы диаметров всех измеряемых очагов (лимфоузлов и экстранодальных зон) не менее чем на 50%
  • При размерах очагов менее 3 см — уменьшение 2 наибольших очагов не менее чем на 50% по наибольшему диаметру
  • Оценка 6 наибольших очагов (более 3 см), доступных измерению в двух перпендикулярных направлениях
  • Обязательный учет медиастинальных и ретроперитонеальных зон
  • Отсутствие новых очагов и признаков увеличения ранее диагностированных зон
  • Исходное поражение костного мозга не значим для определения ЧР, но требует уточнения характеристик опухолевых клеток при сохранении поражения
  • Пациенты с клинической ПР, но сохраняющимся (или неоцененным) поражением костного мозга, относятся к категории ЧР

• Стабилизация
  • Показатели опухоли не соответствуют критериям ПР, ПРн или ЧР, но и не достигают критериев прогрессирования
• Рецидив или прогрессирование
  • Появление новых очагов
  • Новые лимфоузлы или экстранодальные образования более 1,5 см в процессе или после лечения, независимо от изменения размеров других очагов
  • Увеличение ранее известных очагов: рост как минимум одного очага более чем на 25% от минимального зафиксированного размера, для очагов менее 1 см — увеличение до 1,5 см и более

• Лучевая терапия (ЛТ) как компонент комбинированного лечения
  • Для консолидации ремиссии и с лечебной целью
• Параметры ЛТ определяются первичной распространенностью процесса (поражение лимфоузлов, экстранодальные очаги, объем остаточной опухоли)
• Объем облучения ограничен исходно визуализируемыми лимфатическими узлами и экстранодальными очагами
• Методы визуализации для планирования ЛТ
  • КТ шеи, ОГК, ОБП и таза (с в/в контрастированием), ПЭТ-КТ с Флудезоксиглюкозой [18F]
• Технологии планирования (3D, 4D) позволяют более точно определять границы опухоли и уменьшить размеры полей облучения
• Облучение вовлеченных мест (ISRT)
  • При ранних стадиях с поражением только лимфатических узлов
• Дополнительное локальное облучение («буст»)
  • При отсутствии полной регрессии на ПЭТ-позитивные опухолевые очаги
• Расчет гистограммы «доза-объем» и вероятности осложнений медицинским физиком учитывается врачом-радиотерапевтом 
• Передовые технологии ЛТ (IMRT, IGRT, протонная терапия, задержка дыхания) демонстрируют значительные и клинически значимые преимущества в снижении дозовой нагрузки на органы риска
• Высококонформное распределение доз важно для пациентов, которым проводится ЛТ с лечебными целями или у которых после ее завершения ожидается большая продолжительность жизни
• Обеспечение точности облучения (Гарантия качества)
  • Точное определение мишени (PTV), отступов и мониторинг для исключения «географического» промаха
  • Периодическая визуализация CBCT (конусно-лучевая КТ)
  • Соблюдение ограничений доз для нормальных тканей по рекомендациям QUANTEC
• Режим дистанционной ЛТ
  • На линейном ускорителе электронов
  • Классическое фракционирование: ежедневно, 5 раз в неделю
  • Разовая очаговая доза (РОД) — 2,0 Гр
  • Суммарная очаговая доза (СОД) — 30–46 Гр (индивидуально)
• Сроки начала ЛТ
  • Через 4–5 недель после завершения (иммуно)химиотерапии, но не позднее 6 недель

• Костная система
  • Радиочувствительность наибольшая у детей до 6 лет и в препубертатном периоде (11–13 лет)
  • Ограничение дозы на ростовые пластинки трубчатых костей не более 20 Гр
  • Предпочтительно симметричное облучение позвоночника на всем протяжении PTV для исключения развития сколиоза
  • Не допустимо создавать градиент дозы в телах позвонков более 20%
• Легкие
  • Тотальное облучение легкого в дозе 12–15 Гр
  • Особая осторожность у детей младше 6 лет (доза 12 Гр)
• Сердце
  • Максимальное сокращение облучаемого объема и дозы
    • Для профилактики нарушения функции миокарда и артерий (латентный период 20 лет и более)
  • Особый контроль при сочетании с кардиотоксическими антрациклинами
  • Ограничение суммарной дозы на сердце не более 30 Гр
    • Для снижения риска фиброза и кальциноза клапанов
• Молочные железы
  • Высокая радиочувствительность неразвитых ювенильных молочных желез приводит к гипоплазии или аплазии всей молочной железы или ее части в подростковом возрасте
  • Ограничение дозы на неразвитую железу менее 5–10 Гр
• Щитовидная железа
  • Риск развития субклинического гипотиреоза после латентного периода (3–4 года и более) при облучении в дозе 20 Гр и более
  • Риск клинического гипотиреоза с потребностью в заместительной гормональной терапии при увеличении дозы до 30 Гр
• Яички
  • Наиболее радиочувствительный орган
  • Доза 1–2 Гр приводит к необратимому нарушению сперматогенеза
  • Обязательная защита при облучении подвздошной или паховой областей
• Яичники
  • Риск бесплодия из-за гибели ооцитов при накопленной дозе 5–10 Гр
  • Риск эндокринной недостаточности (требует гормональной терапии) при достижении доз 10–15 Гр
  • Защита по крайней мере одного яичника (включая защиту от рассеянного излучения)
  • Оперативное выведение яичников из полей облучения (овариопексия) следует рассмотреть до начала ЛТ
• Вторичные опухоли
  • Повышенный риск широкого спектра новообразований вследствие ЛТ в детском возрасте
  • Особое внимание раку молочной железы у женщин при облучении средостения и подмышечных областей
  • Регулярное обследование молочных желез женщинам старше 25 лет или через 8 лет после ЛТ
  • Риск опухолей щитовидной железы после облучения шейных лимфоузлов

• Проведение инфузионной терапии УДД 5УУР C
  • Всем пациентам с ЛХ при проведении цитотоксической терапии, дегидратации, инфекционных, токсических и геморрагических осложнениях, электролитных нарушениях
    • Для профилактики синдрома лизиса опухоли и коррекции осложнений

• Заместительная гемотрансфузионная терапия тромбоконцентратом, эритроцитной взвесью, свежезамороженной плазмой (СЗП), факторами свертывания крови VIII, ингибиторами протеаз, антифибринолитическими средствами УДД 5УУР C
  • Пациентам с ЛХ при проведении цитотоксической химиотерапии, развитии геморрагических осложнений, анемии, тромбоцитопении
  • При выполнении манипуляций (трепанобиопсия, спинномозговая пункция, установка ЦВК) в условиях тромбоцитопении

• Показания к применению компонентов донорской крови могут быть определены как у пациентов с впервые выявленным заболеванием, так и у пациентов с рецидивом/рефрактерным течением ЛХ
• Трансфузии при первичной диагностике проводят чаще при проведении интенсивных режимов I линии (BEACOPP-эскалированный, BEACOPP-14, EACOPP-14)
• Трансфузии при рецидиве и рефрактерности проводят на этапах предтрансплантационной химиотерапии, после аутологичной или аллогенной трансплантации

• Профилактика посттрансфузионных осложнений
  • Использование компонентов крови со специфическими характеристиками при заболеваниях с потребностью в повторных гемотрансфузиях (лейкозы, лимфомы, МДС, апластическая анемия)
  • Лейкоредуцированные — содержание лейкоцитов снижено до 1х10^6 клеток
  • Облученные эритроциты и тромбоциты — гамма- или рентгеновское излучение в дозе 25–50 Гр
  • Ограничение использования донорской плазмы путем использования взвешивающих растворов для эритроцитарной массы
  • Исследование донорской крови на маркеры вирусных инфекций 

• Обеспечение сосудистого доступа УДД 5УУР C
  • Всем пациентам с ЛХ при проведении цитотоксической химиотерапии, коррекции токсических осложнений, гемотрансфузиях и регулярном заборе крови

• Перевод в ОРИТ
  • При развитии критических состояний на любом этапе лечения
  • Для проведения интенсивной терапии и мониторинга витальных функций
• Критические синдромы (показания к ОРИТ)
  • Сепсис, септический шок, острая дыхательная недостаточность (ОДН), острая почечная недостаточность (ОПН)
  • ОНМК (ишемическое или геморрагическое), жизнеугрожающие аритмии, массивное ЖКТ-кровотечение
  • Синдром массивного лизиса опухоли (редко при первичной ЛХ)
• Методы поддержания жизнеобеспечения в ОРИТ
  • ИВЛ, вазопрессорная терапия, заместительная почечная терапия

• Лимфатические структуры
  • Лимфатические узлы, селезенка, вилочковая железа, кольцо Вальдейера, червеобразный отросток, пейеровы бляшки
• Маркировка второй стадии ЛХ
  • Дополнительное указание арабской цифрой количества пораженных лимфатических зон (например, стадия II4)

• Анатомические уточнения зон (модификация Cotswold)
  • Средостение — единая лимфатическая зона
  • Бронхопульмональные лимфатические узлы — отдельные лимфатические зоны
• Подстадии III стадии
  • Стадия III1: поражение верхних абдоминальных узлов (ворота печени, селезенки, чревные л/у)
  • Стадия III2: поражение забрюшинных лимфоузлов
• Кожный зуд исключен из симптомов интоксикации
• Массивные конгломераты (X) и экстранодальное поражение (E) имеют значение только для локализованных I и II стадий
• Медиастинально-торакальный индекс (МТИ) — отношение ширины срединной тени (в самом широком месте) к диаметру грудной клетки (на уровне Th5–6) по данным рентгенографии