Хроническая обструктивная болезнь легких

• Основные симптомы ХОБЛ:
  • одышка при физической нагрузке по шкале mMRC
  • снижение переносимости физических нагрузок
  • хронический кашель
• Оценка:
  • комплексная симптомов ХОБЛ по шкале CAT
  • статуса курения и определение индекса курящего человека
  • частоты предыдущих обострений ХОБЛ.
• Обследование для выявления сопутствующих заболеваний
• Вопросник для диагностики ХОБЛ

• выявление признаков обструкции бронхов, эмфиземы, дыхательной недостаточности,
• оценка работы дыхательных мышц,
• исключение сопутствующих заболеваний.

• развернутый общий (клинический) анализ крови

Функциональная диагностика

• Спирометрия
  • исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков
  • критерий ХОБЛ — ОФВ₁/ФЖЕЛ <0,7
• Бронходилатационный тест
  • проводится при бронхиальной обструкции (ОФВ₁/ФЖЕЛ <0,7)
  • для определения степени обратимости обструкции
  • под влиянием бронхорасширяющих препаратовБронходилатационный тест проводится с КДБА (сальбутамолом) в разовой дозе
    400 мкг через ДАИ со спейсером.
• Определение ОЕЛ при бодиплетизмографии
  • исключение смешанных обструктивно-рестриктивных нарушений при снижении ФЖЕЛ и оценки выраженности эмфиземы.
• Пульсоксиметрия (SaO₂)
• Нагрузочный тест с 6-минутной ходьбой
  • в отдельных случаях велоэргометрия.

Рентгенологические методы:

• Рентгенография органов грудной клетки в передней прямой проекции
  • Обеднение легочного рисунка
  • Гиперинфляция — увеличение воздушности легочной ткани
  • Уплощение диафрагмы
• КТ высокого разрешения (КТВР) органов грудной клетки:
  • рутинно не рекомендуется;
  • при выраженной эмфиземе лёгких для определения целесообразности хирургической редукции.

Иные диагностические исследования:

• кислотно-основное состояние и газы крови
  • при SaO₂ ≤ 92% для выявления десатурации
• уровень α1-антитрипсина в крови
  • у молодых (до 45 лет) при быстром прогрессировании или эмфиземе базальных отделов
• ночная пульсоксиметрия
  • при дневной сонливости с последующей полисомнографией
• Основные прогностические факторы ХОБЛ:
  • степень бронхиальной обструкции (ОФВ₁),
  • тяжесть одышки
  • дистанция в тесте с 6-минутной ходьбой
  • индекс массы тела

Отказ от курения Отказ от курения является самым эффективным вмешательством, оказывающим большое влияние на прогрессирование ХОБЛ

• рекомендуется всем пациентам
• при отсутствии противопоказаний фармакологическое лечения табачной зависимости
  • Препараты первой линии:
    • варениклин
    • бупропион с пролонгированным высвобождением
    • никотинзамещающие препараты

Принципы фармакотерапии стабильной ХОБЛ

• Препараты, используемые в терапии ХОБЛ

• Целью фармакотерапии — достижение контроля симптомов и уменьшение обострений и смертности

Бронходилататоры

• Селективные бета2-адреномиметики и антихолинергические препараты:
  • короткодействующие (3-6 ч)
    • всем с ХОБЛ — короткодействующие бронходилататоры по потребности
  • длительнодействующие (12-24 ч)
• Селективные бета2-адреномиметики:
  • ДДБА (формотерол, индакатерол);
  • при ССЗ – предварительная оценка риска сердечно-сосудистых осложнений;
  • возможна монотерапия (без ИГКС).
• Антихолинергические средства:
  • ДДАХ (тиотропия бромид, аклидиния бромид, гликопиррония бромид);
  • ингаляционные с очень редкими нежелательными явлениями (НЯ);
  • при сопутствующих ССЗ — использование ДДАХ.
• Комбинации бронходилататоров:
  • для большей бронходилатации и облегчения симптомов;
  • рекомендуются фиксированные комбинации ДДАХ/ДДБА;
  • преимущество перед плацебо по влиянию на минимальный ОФВ₁, одышку и качество жизни;
  • преимущество перед тиотропия бромидом по действию на легочную функцию и качество жизни;
  • нет преимуществ перед тиотропия бромидом по влиянию на риск среднетяжелых/тяжелых обострений.

Ингаляционные глюкокортикостероиды и их комбинации с β2-адреномиметиками (ИГКС/ДДБА)

• при эозинофилии крови (вне обострения более 300 клеток/мкл);
• при частых обострениях;
• при невыраженных симптомах, высоком риске обострений и без эозинофилии ДДАХ равноценно ИГКС/ДДБА;
• при сохранной функции легких с отсутствием повторных обострений не рекомендуется ИГКС.

Рофлумиласт

• при ОФВ₁<50%, с хроническим бронхитом и частыми обострениями на фоне ДДБД;
• не рекомендуется назначать для уменьшения симптомов ХОБЛ;
• слабо влияет на качество жизни и симптомы.

Пероральные глюкокортикостероиды

• избегать длительного лечения ими из-за ухудшения прогноза

Теофиллин

• дополнительная терапия пациентов с тяжелыми симптомами;
• точная продолжительность действия неизвестна;
• контроль концентрации теофиллина в крови и корректировка дозы.

Антибактериальные препараты:

• макролиды (азитромицин) 250 мг/сут или 500 мг каждые 3 суток/неделю длительно при бронхоэктазах и частых гнойных обострениях
• 3-12 мес. лечения уменьшают частоту обострений на 37%, на 21% сокращение госпитализаций.

Мукоактивные препараты:

• бронхитический фенотип и частые обострения, особенно без ИГКС;
• ацетилцистеин 400 или 600 мг/сут
• карбоцистеин 750 мг 2 раза/сут.

Выбор ингалятора:

• обучение пациента правильному применению ингаляторов и контроль их применения;
• спейсеры при назначении ДАИ для устранения проблем координации;
• при тяжелой ХОБЛ предпочтительны ДАИ или ЛП в комплекте с ингалятором.

• Алгоритм ведения пациента с установленным диагнозом ХОБЛ

• Тактика лечения стабильной ХОБЛ:
  • немедикаментозные меры;
  • КДБА по потребности;
  • вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции, лечение сопутствующих заболеваний;
  • назначение ДДБА
    • комбинации ДДАХ/ДДБА
    • или монотерапия
  • после выявления ХОБЛ с выраженными симптомами (mMRC ≥2 или САТ≥10)
    • ДДАХ/ДДБА
  • при невыраженных симптомах (mMRC<2 или САТ<10)
    • монотерапия ДДАХ или ДДБА
  • при сохранении симптомов на фоне монотерапии ДДБД
    • перевод на ДДАХ/ДДБА
  • при повторных обострениях на фоне монотерапии бронходилататором
    • ДДАХ/ДДБА
    • при эозинофилии ИГКС/ДДБА Критерием эозинофилии крови является содержание эозинофилов в крови (вне обострения) > 300 клеток в 1 мкл.
  • при недостаточной эффективности двойной комбинации  ДДБА/ИГКС или ДДБА/ДДАХ:
    • тройная терапия ДДАХ/ДДБА/ИГКС
  • при повторных обострениях на фоне ДДАХ/ДДБА без эозинофилии и/или БА или при рецидиве обострений на ДДАХ/ДДБА/ИГКС
    • фенотип-специфическая терапия (рофлумиласт, ацетилцистеин, азитромицин)
  • объем бронходилатационной терапии не уменьшается даже при максимальном облегчении симптомов
  • без повторных обострений при сохранной функции (ОФВ₁>50%)
    • полная отмена ИГКС с приемом ДДБД
  • без повторных обострений с ОФВ₁<50% на тройной терапии
    • ступенчатая отмена ИГКС 3 мес
• Деэскалационная терапия:
  • уменьшение объема терапии за счет отмены ИГКС у пациентов без показаний к ним;
  • без сопутствующей бронхиальной астмы, без повторных обострений и без эозинофилии (≤300/мкл);
  • при нежелательных эффектах на ИГКС;
  • отмена ИГКС с переходом на ДДБА/ДДАХ.

• при верхнедолевой эмфиземе и низкой переносимости физической нагрузки — уменьшение объема легких Операция уменьшения объема легких проводится путем удаления части легкого для уменьшения гиперинфляции и достижения более эффективной насосной работы респираторных мышц
• малоинвазивные методы – окклюзия сегментарных бронхов с клапанами, клеем и др.;
• трансплантация легких при очень тяжелой ХОБЛ, показания
  • индекс BODE ≥7 баллов BODE – B – body mass index (индекс масс тела), O — obstruction (обструкция) D – dyspnea (одышка), E – exercise tolerance (толерантность к физической нагрузке)
  • ОФВ₁<15%
  • обострений в год ≥3
  • 1 обострение с острой гиперкапнической дыхательной недостаточностью (ОДН)
  • среднетяжелая-тяжелая легочная гипертензия (≥ 35 мм рт.ст.)

Длительная кислородотерапия (ДКТ) В отличие от ряда неотложных состояний(пневмония, отек легких, травма), использование кислорода у больных с хронической гипоксемией должно быть постоянным, длительным и, как правило, проводиться в домашних условиях, поэтому такая форма терапии и называется ДКТ. 

• Показания

• Параметры газообмена для определения показания к ДКТ оценивают во время стабильного состояния, т.е. через 3-4 недели после обострения
• Стремление к достижению
  • РаО₂ >60 мм рт. ст.
  • SaO₂ >90%.
• Не рекомендуется
  • продолжающим курить;
  • не получающим адекватной медикаментозной терапии;
  • недостаточно мотивированным.
• Большинству рекомендуется не менее 15 часов/сутки
  • с максимальными перерывами между сеансами до 2 часов
  • с потоком кислорода 1-2 л/минДля проведения ДКТ в домашних условиях сегодня в основном используют концентраторы кислорода
• Алгоритм ДКТ у больных ХОБЛ

Длительная домашняя вентиляция легких (ДДВЛ):

• ДДВЛ рекомендуется
  • при симптомах ХДН:
    • слабость
    • одышка
    • утренние головные боли
  • при одном из показателей:
    • PaCO₂ >55 мм рт.ст.
    • PaCO₂ 50-54 мм рт.ст. и эпизоды ночных десатураций SaO2<88% в течение более 5 мин во время O2-терапии 2 л/мин
    • PaCO₂ 50-54 мм рт.ст. и частые госпитализации из-за обострений 2 и более госпитализаций за 12 мес
• использовать респираторы в ночное время
  • и , возможно, несколько часов в днём
• не рекомендуется:
  • при тяжелых расстройствах глотания
  • неспособность контроля откашливания (для масочной вентиляции)
  • плохая мотивация и неадекватный комплаенс
  • тяжелые когнитивные расстройства;
  • потребность в постоянной (около 24 ч/сут) респираторной поддержке
  • недостаточность финансовых или страховых ресурсов
  • отсутствие поддержки пациента медицинскими учреждениями

• Показания к госпитализации при обострении:
  • значительное увеличение интенсивности и/или появление новых симптомов
  • падение SaO₂<90% или на 4% и более от исходной
  • невозможность купировать обострение первоначальной терапией
• Обязательный диагностический минимум при госпитализации:
  • развернутый клинический анализ крови,
  • СРБ
  • пульсоксиметрия
  • рентгенография органов грудной клетки
  • ЭКГ

Ингаляционные бронходилататоры

• Ключевое звено терапии обострения
• Назначение ингаляционных КДБА (сальбутамол, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид) Эффективность β2-агонистов и ипратропия бромида при обострении ХОБЛ примерно одинакова. Преимуществом β2 агонистов является более быстрое начало действия, а антихолинергических препаратов — высокая безопасность и хорошая переносимость

Глюкокортикостероиды Системные ГКС сокращают время наступления ремиссии, улучшают функцию легких (ОФВ1) и уменьшают гипоксемию, а также могут уменьшить риск раннего рецидива и неудачи лечения, снизить длительность пребывания в стационаре

• Всем госпитализированным — системные или ингаляционные
  • Курс перорального преднизолона 30-40 мг/сут 5-7 дней;
  • Более безопасная альтернатива системным ГКС :
    • ингаляционные формы через небулайзер
  • Наилучший ответ на системные ГКС у пациентов с эозинофилией >2%

Антибактериальная терапия

• Показания к АБ терапии
  • усиление одышки, увеличении объема и степени гнойности мокроты
    • или при 2-х из 3-х выше указанных признаков
  • при тяжелом обострении и необходимости инвазивной или неинвазивной вентиляции легких
  • при СРБ ≥ 10 мг/л
• Эмпирическая терапия определяется степенью тяжести ХОБЛ и факторами риска
  • факторы риска: возраст ≥ 65 лет, сопутствующие ССЗ, частые обострения (≥ 2 в год);
  • при высоком риске Pseudomonas aeruginosa — ципрофлоксацин и другие с антисинегнойной активностьюПредикторы инфекции P.aeruginosa:
    — Частые курсы антибиотиков (>4 за год);
    — ОФВ1 < 30%; — Выделение P.aeruginosa в предыдущие обострения, колонизация P.aeruginosa; — Частые курсы системных ГКС (>10 мг преднизолона в последние 2 недели);
    — Бронхоэктазы

КислородотерапияДля доставки кислорода рекомендуется использовать носовые канюли или маску Вентури

• всем с ОДН
• цель — РаО₂55-65 мм рт.ст. и SaO₂ 88-92%
• после инициации или изменения режима кислородотерапии в течение 30-60 минут провести контроль РаСО₂и рН

Неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) НВЛ — проведение вентиляционного пособия без постановки искусственных дыхательных путей, обеспечивает безопасное и эффективное достижение разгрузки дыхательной мускулатуры, восстановление газообмена и уменьшение диспное у больных с ОДН

• Показания к НВЛ у пациентов с ОДН при ХОБЛ:
  • Симптомы и признаки ОДН:
    • выраженная одышка в покое
    • ЧД >24/мин, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры, абдоминальный парадокс
  • Признаки нарушения газообмена:
    • РaCO₂ >45 мм рт.ст., pH <7,35;
    • PaO₂/ FiO₂
• Не рекомендуется при необходимости экстренной интубации и инвазивной респираторной поддержки
• Противопоказания к НВЛ при ОДН на фоне ХОБЛ:
  • остановка дыхания
  • нестабильная гемодинамика
  • нарушение кашля и глотания
  • избыточная бронхиальная секреция
  • нарушение сознания, неспособность пациента к сотрудничеству с персоналом

Инвазивная респираторная поддержка (ИВЛ)

• При неэффективности терапии и НВЛ
• Абсолютные показания:
  • остановка дыхания
  • выраженные нарушения сознания (сопор, кома)
  • нестабильная гемодинамика (САД 160/мин)
  • утомление дыхательной мускулатуры.
• Относительные показания:
  • ЧД >35/мин
  • рН артериальной крови <7,25
  • РаО2
• Отлучение от ИВЛ рекомендуется начинать как можно раньше Каждый дополнительный день инвазивной респираторной поддержки  значительно повышает риск развития осложнений ИВЛ, особенно вентилятор-ассоциированной пневмонии

Методы мобилизации и удаления бронхиального секрета

• Высокочастотная перкуссионная вентиляция легких
• Высокочастотные колебания (осцилляции) грудной стенки

• Клинические рекомендации “Хроническая обструктивная болезнь легких” МЗ РФ, 2021
• Информационный бюллетень “Хроническая обструктивная болезнь легких”, ВОЗ, 2023