Лямблиоз у детей и взрослых

• Лямблиоз – кишечный протозооз, вызываемый у человека жгутиковым простейшим, лямблией кишечной Lamblia intestinalis, протекающий как в виде латентного паразитоносительства, так и в манифестных формах с преимущественным поражением тонкого кишечника Синонимы: Giardia lamblia, Giardia duodenalis, Giardia intestinalis

Этиология

• Род Giardia Видовые наименования: Giardia intestinalis, G. duodenalis или G. lamblia, которые являются синонимами Lamblia intestinalis
• Отряд Retortomonadida
• Морфологические формы
  • Трофозоит Стадия активного питания паразита, отвечает за колонизацию кишечника хозяина
  • Циста Инвазионная стадия развития паразита, обеспечивающая временное выживание в неблагоприятных условиях внешней среды и переход в организм другого хозяина
• Трофозоиты Вегетативная форма Lamblia intestinalis
  • Крупная, подвижная клетка 
  • Билатеральная симметрия
  • Грушевидная форма с заостренным (суженным) хвостовым концом
  • 4 пары жгутиков, направленных кзади Перемещение и пищеварение
  • Два симметричных ядра с четко выраженными кариосомами Смайлик
  • На вентральной поверхности клетки
    • «Присасывательный диск» Прикрепление к поверхности эпителия кишечных ворсинок верхних отделов ЖКТ

• Циста Покоящаяся форма
  • Формируется из трофозоита в результате процесса инцистирования
  • Овальная форма
  • Зачатки двигательного аппарата Изогнутые срединные тела и линейные аксонемы
  • 2 ядра Удваиваются в зрелой цисте
  • Плотная двухконтурная оболочка Защита

• Виды рода Giardia 
  • Lamblia intestinalis = Giardia intestinalis
    • ЖКТ человека и млекопитающих Кошки, собаки, крысы
  • G. muris
    • Грызуны
  • G. agilis 
    • Земноводные
  • G. psittaci и G. ardeae
    • Птицы
  • G. microti
    • Полевки и ондатры
  • G. duodenalis
    • Летучие мыши
• 8 основных генетических подтипов
  • A, B, C, D, E, F, G, H
  • У человека A и B
    • Внутри которых AI-AIII, и BIII-BIV
• Жизненный цикл 
  • Проглатывание цисты
  • Инфицирование ЖКТ
  • В тонкой кишке эксцистирование Под действием желчи, трипсина, в условиях щелочной среды
  • В проксимальном отделе тонкой кишки
    • Цисты трансформируются в трофозоиты Из 1 цисты 2 трофозоита
    • Прикрепляются к эпителиальным клеткам кишечника
    • Питание и размножение бинарным делением
  • В нижние отделы кишечника При перемешивания пищевых веществ в результате перистальтических движений кишечника часть лямблий отрывается от эпителиальных клеток
  • В толстой кишке
    • Инцистирование Превращение трофозоитов в цисты
    • Цисты выходят из организма хозяина с фекалиями
  • Цисты могут выживать вне организма человека

Патогенез

• Зона обитания
  • ДПК и проксимальный отдел тощей кишки
• Детский организм наиболее уязвим для паразитирования лямблий
• Основной источник энергии
  • Глюкоза Избыточное содержание углеводов в пище стимулирует рост 
• Желчь в низких концентрациях стимулирует развитие и размножение лямблий
• В высоких концентрациях желчь действует на лямблии губительно
• Лямблии лишены способности синтезировать большинство аминокислот
  • Для выработки энергии аланин, аргинин и аспартат 
• Паразитирование лямблий на щеточной каемке энтероцитов нарушает всасывание БЖУ, витаминов, минеральных веществ и микроэлементов
• Лямблии прикрепляются к поверхности СО присасывательным диском и боковыми жгутиками
  • Забрасывают пищевой субстрат в образовавшуюся щель между их телом и щеточной каймой энтероцита
  • Субстрат подвергается действию пищеварительных ферментов
    • Продукты пищеварения поглощает паразит
  • Блокируют пристеночное пищеварение
  • Закрывают всасывательную поверхность тонкой кишки своими телами
    • Часть пищевого субстрата остается непереваренной
    • Поступает в дистальные отделы тонкой кишки и в толстую кишку
  • Диарея Интенсивное брожение и газообразование в толстой кишке, нарушение всасывания воды и солей, изменение состава кишечной микробиоты
• Трофозоиты не проникают в ткани кишечника и не формируют воспалительных инфильтратов Ранее ошибочно считали, что лямблии способны обитать в желчевыводящих путях и желчном пузыре
• При массивном заражении на 1 см2 слизистой тонкой кишки могут локализоваться до 1 млн трофозоитов
  • Субатрофия СО
  • Укорочение микроворсинок кишки с нарушением архитектуры
  • Многократные прикрепления и открепления трофозоитов от СО
    • Разрушение гликокаликса микроворсинок
  • Увеличение проницаемости кишечника 
• Активно двигающиеся трофозоиты раздражают нейрорецепторы стенки кишки
  • Формирование патологических висцеро-висцеральных рефлексов с нарушением моторики ЖКТ
  • Развитие билиарной дисфункции
  • Неспецифические невротические реакции
• Трофозоиты с химусом в средние, дистальные отделы тонкой кишки
  • Запуск процессов цистообразования
  • Процесс завершается в ободочной кишке
• Местные и общие защитные реакции организма
• Смешанный иммунный ответ
  • Синтез антител
  • Реакции CD4+ Т-клеток Th1-типа с формированием циркулирующих Т-клеток памяти с фенотипом Th1 
  • Адаптивные иммунные реакции запускают дендритные клетки, продуцирующие ИЛ-6 и CD4+ Т-лимфоциты, секретирующие ФНО-α и ИЛ-17
  • Эпителиоциты под воздействием ИЛ-17 
    • Усиливают секрецию антимикробных пептидов
    • Активизируют транспорт IgA в просвет кишечника Эффективность местного иммунитета не высока, т.к. лямблии способны вырабатывать IgA-протеазы, разрушающие IgA хозяина
• Лямблии — неинвазивные простейшие
  • Полноценный гуморальный ответ не формируется
• У иммунокомпетентных лиц часто самоизлечение
  • При наличии иммунодефицита 
    • Хроническое течение
• Вопрос о сенсибилизации организма — дискуссионный характер
  • Аллергические реакции и эозинофилия в основном связаны с сопутствующей патологией 

• По данным ВОЗ заболеваемость в мире 280 млн случаев в год
• Лямблиоз наиболее широко распространен
  • В странах Африки, Азии и Северной Америки
• В России заболеваемость лямблиозом невысокая В 2023 г. выросла на 24,1%
• Удельный вес детей до 17 лет — 71,1% 
• Максимальная заболеваемость в возрасте 3-6 лет 
• Заболеваемость во всех субъектах РФ, кроме г. Севастополь, Карачаево-Черкесской Республики, Ненецкого автономного округа
• Субъекты Российской Федерации с наиболее высокими показателями заболеваемости лямблиозом в 2023 году 
• Источник 
  • Человек — зараженный лямблиями больной или бессимптомный носитель (лямблионоситель) Основной источник
  • Разнообразные животные — научная дискуссия
• Механизм передачи 
  • Фекально-оральный С фекалиями инфицированного человека выделяются зрелые инвазионные цисты
• Инфицирующая доза
  • Низкая
  • 10–25 цист Проглатывание более 25 цист приводит к 100%-ному инфицированию
• Период выделения цист 
  • В среднем на 9-12-й дни после инфицирования
  • Волнообразно с интервалами от 1 до 17 дней
  • Может длиться многие месяцы
• Заразность
  • В период стихания диареи Выделяется максимальное число цист 
• Восприимчивость 
  • Часто дети в возрасте до 9 лет
  • Мальчики в 2–3 раза чаще
• Группы высокого риска 
  • Путешественники
  • Лица с низким уровнем гигиены и социальным статусом
  • Лица из учреждений закрытого типа
  • Гомосексуалисты
  • Пациенты с иммунодефицитами
  • Лица с ослабленным иммунитетом
  • Больные с синдромом мальабсорбции
  • Работники детских учреждений, ассенизационных и ирригационных служб, зоопарков, звериных питомников
• «Предрасположенность» к лямблиозу
  • Люди с наличием HLA: B5, В14, DR3, DR4 и DR7–антигенов
  • Гаплотипы А1, А9, В5
• Пути распространения 
  • Водный Основной
    • Цисты в 80% пресноводных водоемов и в 15% проб сточных вод
    • Вода из непроверенных водоисточников
    • Жизнеспособность в пресной воде при температуре 4–20˚ до 3-х месяцев, в молочных продуктах свыше 2 месяцев
    • Устойчивы к хлору и к УФО
    • Быстро погибают при кипячении, замораживание при -13 С жизнеспособность цист снижает до 1%
    • Высушивание цист на воздухе в течение 24 ч приводит к их полной гибели
  • Контактно-бытовой
    • В детских коллективах младших возрастных групп
    • Загрязненные руки детей и персонала, полы, ковры, игрушки, поверхность мебели и предметов в туалетах
  • Пищевой Редко
    • Употребление пищевых продуктов, инфицированных цистами лямблий, не подвергавшихся термической обработке Салаты, пудинги
    • Инвазированный лямблиями работник пищеблока
    • Бытовые насекомые В кишечнике мух остаются живыми от 30 часов до нескольких дней, в кишечнике тараканов до 8 суток 
• Возможные пути и факторы передачи возбудителя лямблиоза

• А07.1–Жиардиаз [Лямблиоз]

• Клинические формы
  • Латентная форма (лямблионосительство)
  • Манифестная форма (с клиническими проявлениями)
• По тяжести
  • Легкая
  • Среднетяжелая
  • Тяжелая
• По течению
  • Острое
  • Хроническое

• Лямблиоз без клинических проявлений (латентный, лямблионосительство)
  • Не сопровождается клинической симптоматикой
• Лямблиоз с клиническими проявлениями (манифестный)
  • Чаще всего проявляется симптомами поражения ЖКТ
• Длительность ИП при манифестных формах
  • От 7 до 28 дней, в среднем 2 недели
• Латентная форма
  • Бессимптомно
  • Обнаружение цист лямблий при копроскопии
  • У иммунокомпетентных лиц эрадикация паразита без лечения в течение нескольких недель Ответная реакция системы местного иммунитета в виде нарастания концентрации секреторного иммуноглобулина A, что приводит к быстрой гибели и элиминации паразитов 
• Манифестная форма
  • Нарушение функций ЖКТ
  • Снижение питания
  • В некоторых случаях симптоматика ДЖВП В основном у детей и лиц молодого возраста 
• Острое течение 
  • 5–7 дней 
  • Вздутие и болезненность живота в околопупочной области
  • Диарея от 2–4 до 6–10 раз в сутки
  • Стул пенистый, зловонный, с характерным жирным блеском, без крови и слизи
  • Симптомы интоксикации не выражены
  • Быстрая утомляемость, снижение работоспособности и эмоционального тонуса
  • Приступы болей в животе, не связанные с едой В эпигастрии, пилородуоденальной и параумбиликальной области, правом подреберье
  • Абдоминальный синдром Тошнота, отрыжка, изжога, горечь, чувство переполненного желудка, вздутие живота и снижение аппетита
• Возможен исход в лямблионосительство и хроническое течение
  • Смена периодов нарастания и стихание клинической симптоматики 
• Обычно протекает в легкой форме
• Среднетяжелое течение У детей раннего возраста, пациентов с сопутствующими заболеваниями ЖКТ и с выраженной иммуносупрессией
  • Затяжные волнообразные эпизоды диареи
  • Билиарная дисфункция
  • Мальабсорбция
• Тяжелая острая диарея У детей в возрасте до 5 лет 
• Хроническая инфекция может привести к потере массы тела и задержке роста
• Постинфекционный дефицит лактазы в 40% случаев 
• После перенесенного лямблиоза и эрадикации паразита
  • Полное выздоровление
  • Может развиться СРК, функциональная диспепсия или СХУ 

Дифференциальная диагностика лямблиоза

• Исключение заболеваний
  • Другие ОКИ, для которых типично развитие диареи Эшерихиоз, криптоспоридиоз, вызванный энтероинвазивными штаммами; сальмонеллез, шигеллез, иерсиниоз, кампилобактериоз, клостридиоз, вирусные диареи, пищевая токсикоинфекция, амебиаз 
  • Болезнь Крона
  • СРК
  • Непереносимость лактозы
  • Целиакия
  • Острый аппендицит
  • НЯК
• Для лямблиоза характерно
  • Отсутствие симптомов общей интоксикации
  • Диарея до 6-10 раз в сутки
  • Стул пенистый, зловонный без крови и слизи с резким запахом
  • Умеренные боли, которые локализуются в верхней половине живота
  • Метеоризм
  • Волнообразное течение, склонность к рецидивам
• Дифференциальная диагностика лямблиоза с другими инфекционными заболеваниями желудочно-кишечного тракта

• Критерии установления диагноза 
  • Анамнестические данные Контакт с больными ОКИ, нарушения в соблюдении правил личной гигиены, употребление воды из открытых водоемов, употребление некипяченой воды из родников и колодцев, употребление контаминированных продуктов питания 
  • Жалобы и данные физикального анамнеза
    • Отсутствие признаков общей интоксикации
    • Метеоризм
    • Умеренные боли Преимущественно в верхней половине живота
    • Признаки энтерита Обильный жидкий пенистый стул зеленого цвета с резким запахом, волнообразное течение, склонность к рецидивам
  • Лабораторные исследования
    • Обнаружение вегетативных форм лямблий в жидком стуле или дуоденальном содержимом
    • Обнаружение цист в кашицеобразном или оформленном стуле

Этиотропная терапия

• Только после установления окончательного диагноза
  • Подтвержден прямыми микроскопическими методами
• Режим амбулаторный или общий стационарный
• Метронидазол Производные 5-нитроимидазола, эффективность от 70-90%
  • Внутрь
  • Взрослые 
    • 250 мг 3-4 раза в сутки в течение 5 суток
  • Дети 2–5 лет
    • 250 мг (в 2 приема) в течение 5 суток
  • Дети 5–10 лет
    • 375 мг в сутки (в 2 приема) в течение 5 суток
  • Дети 10-15 лет
    • 250 мг 2 раза в сутки в течение 5 суток
  • Относительно короткий период полувыведения
• Орнидазол Производные 5-нитроимидазола
  • Внутрь
  • Взрослые
    • 1,5 г однократно вечером
  • Дети с массой тела 20-35 кг
    • 40 мг/кг массы тела в сутки
  • Дети с массой тела более 35 кг
    • 1,5 г в сутки однократно
  • Противопоказан детям до 3 лет и с массой тела менее 20 кг 
  • Длительный период полувыведения
• Секнидазол Производные 5-нитроимидазола
  • Внутрь
  • Взрослые
    • Однократно в дозе 1,5–2,0 г
  • Дети с 3 лет
    • 30 мг/кг массы тела в сутки однократно, запивая небольшим количеством жидкости
  • Длительный период полувыведения
• Тинидазол Производные 5-нитроимидазола
  • Внутрь
  • Взрослые
    • 2 г внутрь однократно
  • Дети старше 12 лет
    • 50–75 мг/кг массы тела в сутки (не более 2 г) однократно после еды
  • Длительный период полувыведения
• Албендазол Производные бензимидазола
  • Внутрь
  • Взрослые и дети старше 3 лет с массой тела более 10 кг
    • 400 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней
  • Дети с массой тела менее 10 кг
    • 200 мг 1 раз в сутки в форме суспензии в течение 5 дней
  • Таблетки противопоказаны детям до 3 лет 
  • Эффективность 83–96%
• Нифурател Производные нитрофурана
  • Внутрь
  • Взрослые
    • 400 мг 2–3 раза в день
  • Дети
    • 15 мг/кг массы тела 2 раза в день после еды 7 дней
  • Противопоказан детям с массой тела менее 20 кг
  • Широкий спектр действия 
  • Эффективность более 90%
• Фуразолидон Производные нитрофурана
  • Внутрь
  • Взрослые
    • 0,1 г 4 раза в сутки
  • Дети от 3 лет
    • 10 мг/кг массы тела в сутки в 3–4 приема
  • Высшая разовая доза для взрослых 200 мг, суточная 800 мг
  • Курс 5–10 дней 
  • Противопоказан у детей до 3 лет
  • Ограниченное применение
  • Эффективность более 88%
• Критерии клинической оценки эффективности противопаразитарной терапии
  • Улучшение общего состояния больного
  • Уменьшение частоты дефекации
  • Нормализация стула
• Препараты, рекомендуемые в лечении лямблиоза у детей
  • Стартовая терапия
    • Нифурател
    • Албендазол
    • Метронидазол
    • Фуразолидон 
  • Альтернативная терапия
    • Тинидазол 
  • Препараты резерва
    • Орнидазол
    • Секнидазол
• Трехкратное контрольное микроскопическое исследование кала на яйца и личинки гельминтов с интервалом 2–3 дня через неделю после терапии
  • Эффективность лечения
    • 3 отрицательных результата копрологического исследования 

Патогенетическая и симптоматическая терапия

• Пробиотики В остром периоде и периоде реконвалесценции 
  • Saccharomyces boulardii CNCM I-745 Прямое противолямблиозное действие
  • Lactobacillus acidophilus
  • Bifidobacterium infantis
  • Enterococcus faecium
  • Bifidobacterium bifidum
  • Bifidobacterium longum
  • Bifidobacterium animalis subsp. lactis (BB-12)
  • Lactobacillus rhamnosus GG
  • Streptococcus thermophilus TH-4
  • Могут защищать от вызванных паразитами повреждений СО
  • Могут снизить паразитарную нагрузку
• Гепатопротекторы и желчегонные препараты Коррекция ДЖВП 
  • Урсодезоксихолевая кислота
    • 10 мг/кг/сутки
    • Детям с массой тела менее 47 в форме суспензии 
    • Взрослым по 500-1000 мг/сутки (на ночь) внутрь 

Диетотерапия

• Диетическое лечебное питание 
• Стол №4э, 4аг (II вариант) В остром периоде и во время этиотропной терапии 
  • Повышенное содержание белка
  • Нормальное количество жиров, сложных углеводов
  • Ограничение легкоусвояемых углеводов
  • Исключение молочных продуктов
  • Продукты, являющиеся нутритивными сорбентами Каши, отруби, печеные яблоки, груши, сухофрукты, растительное масло 
  • Исключение продуктов и блюд, оказывающих механическое и химическое раздражение ЖКТ Молоко, консервы, копчености, острые и пряные блюда, сырые овощи и фрукты
  • Дробно, 4–6 раз в сутки каждые 4-6 часов
  • Можно слизистые супы, блюда из измельченного или протертого мяса, отварная нежирная рыба, омлет, каши, творог, тертые сырые яблоки
  • Расширение диеты с 2–5-го дня после купирования диареи — стол №5
    • Блюда в отварном, тушеном, запеченном, протертом и не протертом виде, на пару
    • Температура пищи от 15 до 60-65 градусов
    • Свободная жидкость 1,5-2 л
    • Режим питания дробный, 4-6 раз в день Белки 110-120 г, в т.ч. животные, 45-60 г; жиры общие 80-90 г, в т.ч. растительные 30 г, углеводы общие 250-350 г, в т.ч. моно- и дисахариды 30-40 г; энергетическая ценность 2080-2690 ккал 

• Не показана

Профилактика

• Изоляция больного не требуется Передача возбудителя от человека к человеку в обычных условиях полностью исключается 
• Специфическая профилактика
  • Не проводится
• Неспецифическая профилактика
  • Активное выявление источников инфекции
    • При обращении за медицинской помощью в ЛПУ
    • Во время медицинских осмотров
    • При наблюдении за лицами, контактировавшими с больными и лямблионосителями

Диспансерное наблюдение

• Контроль качества за эффективностью лечения
  • Через 5–6 дней после окончания терапии
    • 2-х, 3-х кратный копрологический анализ с интервалом 1–2 дня
  • При положительных результатах
    • Повторная терапия
  • При отрицательных результатах
    • Снятие с ДН Допуск к работе и учебе
• Работники пищевых предприятий и лица, приравненные к ним при положительных результатах контрольного обследования, проведенного после повторного курса лечения
  • Перевод на другую работу, не связанную с производством, хранением, транспортировкой и реализацией продуктов питания и водоснабжения 
    • До выздоровления
• Если выделение лямблий продолжается более 3 месяцев
  • Пожизненно перевод на работу, не связанную с продуктами питания и водоснабжением

• Амбулаторные условиях или условия дневного стационара
• Госпитализация по клиническим и эпидемиологическим показаниям
  • Относящиеся к группе риска 
    • ВИЧ-инфицированные
    • Пациенты с ИДС
  • С затяжным и хроническим течением лямблиоза в периоды обострения, которые страдают тяжелыми сопутствующими заболеваниями
  • Декретированные группы при невозможности амбулаторного лечения
• Выписка из стационара
  • При клиническом выздоровлении и отрицательных результатах микроскопического исследования кала
  • Работники пищевых предприятий и лица, приравненные к ним
    • Допуск к работе только после контроля качества терапии
  • Больные, не относящиеся к указанным выше категориям
    • Допуск к работе на основании справки о выздоровлении и при наличии однократного отрицательного результата паразитологического исследования кала
• Форма оказания медицинской помощи
  • Плановая

Условия оказания медицинских услуг

• Медицинская помощь оказывается в виде
  • Первичной медико-санитарной помощи
  • Специализированной, в том числе высокотехнологичной
• Медицинская помощь взрослым больным оказывается в следующих условиях
  • Амбулаторно
  • В дневном стационаре
  • Стационарно
• ПМСП 
  • Амбулаторные условия и условия дневного стационара
• Первичная доврачебная МСП в амбулаторных условиях 
  • В ФАП
• Первичная врачебная МСП в амбулаторных условиях
  • Врач-терапевт участковый
  • Врач общей практики 
• Первичная специализированная МСП в амбулаторных условиях
  • Врач-инфекционист
• Специализированная, в том числе высокотехнологичная в условиях стационара
  • Врач-инфекционист Профилактика, диагностика, лечение, медицинская реабилитация
• Лечение осуществляется 
  • Стационар (по направлению) 
    • Врач-терапевт участковый
    • Врач-инфекционист
    • Врач общей практики (семейный врач)
    • Медицинские работники, выявившие лямблиоз

• Не предусмотрено

Разработчик клинической рекомендации

• Национальная ассоциация специалистов по инфекционным болезням имени академика В.И. Покровского 

Год утверждения: 2024

Пересмотр не позднее: 2026