Магнитно-резонансная томография (МРТ)

• Принцип получения изображения
  • МРТ — это модальность томографической визуализации, которая использует электромагнитные поля и радиоволны вместо ионизирующего излучения
  • Метод позволяет визуализировать как анатомические структуры, так и функциональные процессы внутри организма
    • Благодаря высокому уровню детализации МРТ особенно эффективна для исследования мягких тканей и нервной системы
• Механизм взаимодействия с протонами
  • Аппарат генерирует сильное электромагнитное поле, которое заставляет протоны атомов водорода в теле человека выстраиваться вдоль этого поля
  • Затем протоны стимулируются импульсом радиочастотного тока, что заставляет их выходить из состояния равновесия
  • После выключения радиочастотного тока протоны возвращаются в исходное состояние, высвобождая энергию
    • Эта высвобожденная энергия регистрируется детекторами и обрабатывается компьютером для формирования изображения

Преимущества и ограничения метода

• Радиационная безопасность
  • В отличие от рентгенографии и КТ, магнитно-резонансная томография не использует ионизирующее излучение
    • Вследствие этого у метода отсутствуют эффекты, связанные с радиационным воздействием на организм
• Экономические и временные факторы
  • Процедура МРТ является более длительной по времени по сравнению с другими методами визуализации
  • Метод отличается высокой стоимостью оборудования и эксплуатации
    • Данные факторы ограничивают использование МРТ в качестве метода первой линии при экстренных состояниях, за исключением специфических показаний

Визуализация мягких тканей и нервной системы

• Травматология и ортопедия
  • МРТ является предпочтительным методом для оценки повреждений хрящевых структур и связочного аппарата
    • Диагностика травм голеностопного сустава и разрывов крестообразных связок колена Метод позволяет четко дифференцировать степень повреждения волокон связок и наличие внутрисуставного выпота
• Онкологический поиск и стадирование
  • Высокая контрастность мягких тканей делает МРТ незаменимой для оценки опухолевых процессов
    • Проведение первичной диагностики и мониторинга лечения (например, при раке молочной железы)
      • Динамическое контрастирование помогает отличить злокачественные образования от доброкачественных изменений
• Неврология и нейрохирургия
  • Детальная визуализация структур центральной нервной системы (ЦНС) для поиска патологий головного и спинного мозга
    • Диагностика воспалительных процессов (энцефалит) и демиелинизирующих заболеваний (рассеянный склероз)
    • Выявление доброкачественных и злокачественных новообразований, таких как невринома слухового нерва МРТ позволяет обнаружить очаги демиелинизации размером в несколько миллиметров, невидимые на КТ

Стандарты выбора метода визуализации

• Доказательные клинические рекомендации
  • Для принятия решения о необходимости МРТ используются критерии целесообразности ACR (Appropriateness Criteria®)
  • Данные руководства разработаны Американской коллегией радиологов для оптимизации диагностического поиска
    • Рекомендации помогают врачу выбрать наиболее информативный метод исследования для конкретной клинической ситуации Актуальные версии протоколов доступны в официальной базе данных ACR для широкого спектра нозологий

Абсолютные противопоказания и ферромагнитные имплантаты

• Взаимодействие с магнитным полем
  • Наличие в теле пациента медицинских имплантатов из ферромагнитных материалов является абсолютным противопоказанием
  • Ферромагнитные металлы активно взаимодействуют со статическим магнитным полем МР-томографа
    • Такое взаимодействие вызывает смещение или движение имплантатов внутри тканей
    • Радиочастотное воздействие приводит к опасному нагреву металлических элементов, что вызывает термическое повреждение окружающих структур
• Примеры опасных объектов и материалов
  • К ферромагнитным металлам относятся железо, никель и кобальт
  • Опасность представляют определенные модели кардиостимуляторов и кохлеарных имплантатов
    • Перед исследованием необходима обязательная проверка паспорта изделия на предмет совместимости с МРТ (MR Conditional)

Неферромагнитные металлы

• Безопасность при сканировании
  • Существуют металлы, которые не взаимодействуют со статическим магнитным полем МРТ
  • Изделия из таких материалов обычно не ограничивают проведение процедуры, но могут создавать артефакты на изображениях
• Примеры совместимых материалов
  • К неферромагнитным материалам относятся титан, золото, серебро и медь
    • Титановые протезы и зубные имплантаты в большинстве случаев позволяют безопасно проводить исследование

Временные параметры сканирования

• Время эхо (TE — Time to Echo)
  • Интервал между подачей радиочастотного импульса и регистрацией сигнала
• Время повторения (TR — Repetition Time)
  • Интервал между последовательными импульсами, подаваемыми на один срез

Интенсивность сигнала

• Гиперинтенсивность
  • Ткань выглядит светлее (ярче) окружающих структур
• Гипоинтенсивность
  • Ткань выглядит темнее окружающих структур
• Изоинтенсивность
  • Яркость ткани совпадает с яркостью окружающих структур

Характеристики МР-последовательностей

• Основные отличия визуализации воды
  • Вода выглядит гипоинтенсивной на T1-взвешенных изображениях
  • Вода выглядит гиперинтенсивной на T2-взвешенных изображениях
    • Для запоминания используется мнемоническое правило: «Water looks White in T2» (Вода выглядит Белой в T2)

МРТ с контрастированием

• Используемые вещества
  • Чаще всего для МРТ применяются контрастные агенты на основе гадолиния
  • Препарат обычно вводится внутривенно
• Принцип работы
  • Гадолиний укорачивает время релаксации находящихся рядом протонов, особенно в молекулах воды
    • Данный процесс повышает контрастность тканей, в которых накапливается препарат

Осложнения и риски

• Нефротоксичность
  • Следует избегать применения гадолиния у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью при СКФ < 30 мл/мин
    • Особую группу риска составляют пациенты, находящиеся на диализе
• Нефрогенный системный фиброз (НСФ)
  • Опасное осложнение с высоким уровнем смертности, достигающим 20–50%
  • Характеризуется системным прогрессированием фиброза, поражающим мышцы и внутренние органы
  • Происходит пролиферация дермальных фибробластов и дендритных клеток
    • Процесс ведет к утолщению, субдермальному склерозу и гиперпигментации кожи
    • Кожные изменения могут приводить к развитию суставных контрактур
• Нейротоксичность
  • Зафиксированы единичные случаи отложения гадолиния в структурах ЦНС
    • Клиническая значимость данного феномена на данный момент остается неясной

Меры предосторожности при почечной недостаточности

• Общие рекомендации
  • При крайней необходимости исследования следует отдавать предпочтение макроциклическим неионным хелатным агентам низкого риска
• Протокол при СКФ < 30 мл/мин
  • Вводится минимально возможная разовая доза препарата
  • Повторное МРТ с гадолинием запрещено в течение последующих 3 месяцев
• Тактика для пациентов на диализе
  • Исследование должно проводиться в день диализа перед процедурой очистки крови
  • На следующий день после МРТ назначается дополнительный сеанс диализа
    • Требуется тесное взаимодействие с диализным центром для координации действий

• Визуализируется солитарное, четко очерченное, преимущественно гипоинтенсивное образование (заштрихованное наложение) в левой затылочной доле
• Образование сопровождается выраженным перифокальным отеком (зеленое наложение)
  • Гипоинтенсивный сигнал на Т1-ВИ характерен для большинства солидных метастатических очагов без признаков кровоизлияния
• Выявленное поражение соответствует церебральному метастазу

• В левой затылочной доле определяется солитарное, четко очерченное, преимущественно гиперинтенсивное образование (заштрихованное наложение)
• Гиперинтенсивность на Т2-ВИ отражает высокое содержание жидкости в ткани опухоли или наличие кистозных зон
• Образование сопровождается перифокальным отеком (зеленое наложение)
• Выявленное поражение соответствует церебральному метастазу