Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствии размеров таза и плода. Лицевое, лобное или подбородочное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери

Определение Несоответствие размеров плода и таза матери Дисбаланс между размерами предлежащей части плода и таза матери, препятствующий его продвижению по родовому каналу Переднеголовное предлежание Вариант головного предлежания плода, который формируется в результате ее легкого разгибания Ведущей точкой является область большого родничка, а плоскость большого сегмента головки проходит через прямой размер (12 см) Лобное предлежание Вариант головного предлежания плода, который формируется в результате ее умеренного разгибания Ведущей точкой является надбровье, плоскость большого сегмента проходит через большой косой размер (13 см) Лицевое предлежание Вариант головного предлежания плода, который формируется в результате ее максимального разгибания Ведущей точкой является подбородок, а плоскость большого сегмента головки проходит через вертикальный размер (9,5 см) Этиология и патогенез Причины несоответствия размеров таза и плода в родах Уменьшенные размеры костного таза (анатомический узкий таз) Чрезмерно большие размеры плода С середины 1970х годов прослеживается возрастание массы тела плода при рождении. В течение последних 30 лет отмечен 15-25% рост частоты макросомии, которая встречается в 5-20% родов, значительно повышая вероятность несоответствия размеров головки плода и таза матери в родах Неблагоприятное вставление его предлежащей части Сочетание этих факторов Также важное значение имеет характер родовой деятельности Любое уменьшение размеров таза может привести к развитию клинически узкого таза Факторы неправильного формирования таза Антенатальный период Нарушение обмена веществ (особенно минерального) между матерью и плодом Большую роль при этом играет диета беременной, в которой наблюдается дисбаланс витаминов и микроэлементов Период новорожденности и раннего детства Неполноценное вскармливание Плохие жилищно-бытовые условия Неадекватное питание Рахит Тяжелый детский труд Перенесенные инфекционные заболевания (костный туберкулез, полиомиелит) Травмы таза, позвоночника, нижних конечностей Период полового созревания Значительные эмоциональные и физические нагрузки Стрессовые ситуации Усиленные занятия спортом Воздействие фактора акселерации Гормональный дисбаланс Нерациональный выбор постоянно используемой обуви Материнский рост отражает состояние питания людей с детства, отклонения в нем наблюдаются, если в детстве женщина перенесла рахит или остеомиелит Беременность в подростковом возрасте также вызывает проблемы так как костный таз еще не завершил свое формирование Клинически узкий таз Значимо чаще встречаются при клинически узком тазе Низкий рост Уменьшение межвертельного размера таза, поперечного и продольного размеров пояснично-крестцового ромба Михаэлиса Отношение роста беременной к высоте дна матки = менее 4,7 Эти измерения используют в качестве скринингового метода при его прогнозировании Данные КТ показали, что женщины с уменьшенным прямым размером выхода таза и узким лонным углом имеют повышенные риски затрудненных родов, требующих оперативного родоразрешения В качестве дополнительного объективного метода оценки размеров полости таза используют МР-пельвиметрию, которая не оказывает лучевой нагрузки Другая возможная причина несоответствия размеров таза матери и головки плода – разгибательное предлежание головки плода (1% родов) К разгибательным предлежаниям головки плода наиболее часто приводят Анатомическое сужение таза (особенно плоский таз) Крупный плод или задержка роста плода Снижение тонуса матки и дискоординация родовой деятельности Короткость пуповины Снижение тонуса мышц передней брюшной стенки Снижение тонуса мускулатуры тазового дна Опухоль щитовидной железы плода Тугоподвижность атлантозатылочного сустава плода Эпидемиология Несоответствие размеров таза и плода встречается в 1,3-17% родов Сочетается с возрастанием частоты оперативного родоразрешения, перинатальной и материнской заболеваемости и смертности Анатомическое сужение таза увеличивает вероятность несоответствия размеров таза и плода в 2,8 раза Анатомический узкий таз встречается в 1,04-7,7% наблюдений I степень сужения таза — 96,8% II степень сужения таза — 3,18% III степень сужения таза — 0,02% В последние годы наблюдается изменение структуры анатомически узких тазов со снижением частоты классических форм с выраженным сужением и увеличением стертых форм МКБ О33._ Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствие размеров таза и плода 0-_, деформация костей таза, приводящая к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери 1-_, равномерно суженный таз, приводящий к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери 2-_, сужение входа таза, приводящее к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери 3-_, сужение выхода таза, приводящее к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери 4-_, диспропорция смешанного материнского и плодного происхождения, требующая предоставления медицинской помощи матери 5-_, крупные размеры плода, приводящие к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери 6-_, гидроцефалия плода, приводящая к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери 8-_, диспропорция вследствие других причин, требующая предоставления медицинской помощи матери 9-_, диспропорция, требующая предоставления медицинской помощи матери, неуточненная O65._ Затрудненные роды вследствие аномалии таза у матери 0-_, затрудненные роды вследствие деформации таза 1-_, затрудненные роды вследствие равномерно суженного таза 2-_, затрудненные роды вследствие сужения входа таза 3-_, затрудненные роды вследствие сужения выходного отверстия и среднего диаметра таза 4-_, затрудненные роды вследствие несоответствия размеров таза и плода неуточненного 5-_, затрудненные роды вследствие аномалии органов таза у матери 8-_, затрудненные роды вследствие других аномалий таза у матери 9-_, затрудненные роды вследствие аномалии таза у матери неуточненной O32._ Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом неправильном предлежании плода 3-_, лицевое, лобное или подбородочное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери O64._ Затрудненные роды вследствие неправильного положения или предлежания плода 2-_, затрудненные роды вследствие лицевого предлежания 3-_, затрудненные роды вследствие лобного предлежания Классификация С позиций емкости таза, как основы родового канала, различают Нормальный таз Пограничный таз Узкий таз Единой общепризнанной классификации анатомически узких тазов в настоящее время нет Классификация узкого таза по форме Caldwell-Moloy (1933, 1934) Гинекоидный Антропоидный Андроидный Платипелоидный Смешанная форма Классификация по форме и частоте встречаемости Часто встречающиеся формы узкого таза Поперечносуженный таз (45,2%) Плоский таз: простой плоский таз — Девентеровский (13,6%), плоскорахитический (6,5%), таз с уменьшением прямого размера широкой части полости (21,8%) Общеравномерносуженный таз (8,5%) Редко встречающиеся формы узкого таза (4,4%) Кососмещённый и кососуженный таз Таз, суженный экзостозами, костными опухолями вследствие переломов таза со смещением Другие формы таза (ассимиляционный, воронкообразный, кифотический, остеомалятический, спондилолистетический, расщепленный, открытый спереди таз) Таз, суженный за счет опухолей яичников, матки, расположенных в полости малого таза частично или полностью Классификация анатомически узких тазов по степени сужения А.Ф. Пальмова I степень: истинная конъюгата 10,5 — 9,1 см (96,8 %) II степень: 9,0 — 7,6 см (3,18 %) III степень: 7,5 — 6,6 см (0,02 %) IV степень: менее 6,5 см (0,0 %) Степень сужения поперечно-суженного таза определяют по величине поперечного диаметра плоскости входа в малый таз I степень сужения — поперечный размер входа 12,5 — 11,5 см II степень сужения — поперечный диаметр 11,4 — 10,5 см III степень сужения — поперечный диаметр входа менее 10,5 см Клиническая картина Анатомическое сужение таза обычно не имеет отчетливой клинической симптоматики Узкий таз можно заподозрить у женщин Невысокого роста (менее 155-160 см) С размером обуви менее 23 (36) Остроконечной (у первородящих) / отвислой (у повторнородящих) форме живота в доношенном сроке беременности Клинически узкий таз можно заподозрить при Затяжном течении родов Наличии схваток потужного характера при головке расположенной выше узкой части полости малого таза Неблагоприятном вставлении головки плода Избыточной / отсутствии конфигурации костей черепа в конце I — II периоде родов Развитию отека краев шейки матки, тканей вульвы и промежности Затруднении мочеиспускания Диагностика Диагноз анатомического узкого таза устанавливают на основании результатов физикального/инструментального обследования, обычно во время беременности Диагноз клинически узкого таза устанавливают в родах на основании признаков диспропорции предлежащей части плода и таза матери Алгоритмы действий врача Признаки несоответствия Схватки потужного характера при головке плода расположенной выше узкой части полости таза Ослабление или бурная родовая деятельность Резко выраженная болезненность схваток Положительный признак Вастена Признак Цангемейстера Остановка прогресса раскрытия маточного зева при близком к полному Отек краев шейки матки, влагалища и затем наружных половых органов Неблагоприятные варианты вставления головки Выраженный асинклитизм Задний асинклитизм Задний вид сгибательного Разгибательное предлежание Чрезмерно выраженная конфигурация костей черепа или ее отсутствие Выраженная родовая опухоль Отсутствии продвижения головки плода при полном открытии маточного зева и удовлетворительной родовой деятельности Выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря Отсутствие самостоятельного мочеиспускания у роженицы Примесь крови в моче Тревожность в поведении родильницы, спутанность сознания Симптомы угрожающего разрыва матки (высоко стоящее контракционное кольцо на матке) На ранних этапах клиническая картина диспропорции размеров головки плода и таза роженицы в родах не имеет специфических проявлений При формировании клинически узкого таза имеет место постепенное развитие клинической картины с присоединением симптомов Диагноз клинически узкого таза устанавливают по сумме 2-3 и более признаков, установленных в процессе наблюдения и обследования Набор проявлений клинически узкого таза зависит от многих факторов (антропометрические данные, паритет родов, размеры плода, продолжительность родов и характер родовой деятельности, особенности аналгезии и др.) и варьирует в широких пределах Первые признаки Остановка раскрытия маточного зева или продвижения головки Неблагоприятное вставление головки Признаки Вастена и Цангемейстера Особенности конфигурации костей черепа Признаки угрожающего разрыва матки являются поздними Признак Вастена Профилактика и ДН Специфической профилактики не существует Индукция родов в доношенном сроке беременности Индукция родов в доношенном сроке по сравнению с выжидательной тактикой связана с уменьшением перинатальной смертности и количества КС, хотя может сочетаться с увеличением частоты влагалищных операций. При этом по сравнению с выжидательной тактикой, индукция родов при повышенном риске осложнений, обусловленных взаимоотношением размеров таза матери и размеров плода, сочетается с уменьшением частоты осложнений для ребенка без увеличения частоты КС / влагалищного оперативного родоразрешения В соответствии с рекомендациями «Неудачная попытка стимуляции родов (подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение)» Организация медицинской помощи Оказание медицинской помощи женщинам с анатомическим узким тазом в плановом порядке осуществляется в акушерских стационарах 2-го или 3-го уровня на основе схем маршрутизации, утверждённых региональными органами управления здравоохранением Выбор метода родоразрешения и срока госпитализации определяется лечащим врачом Возникновение неотложных и экстренных показаний к родоразрешению путем КС → возможные тактики Операция выполняется в стационаре того лечебного учреждения, где пациентка находится на момент установления диагноза, при условии наличия необходимого медицинского оборудования и медицинского персонала для оказания помощи матери и новорожденному Транспортировка пациентки в акушерский стационар 2-го или 3-го уровня в сопровождении медицинского персонала при условии возможности транспортировки и отсутствия противопоказаний для транспортировки со стороны пациентки Дополнительная информация Методика пельвиметрии при магнитно-резонансной томографии органов малого таза МР-пельвиметрия — безопасный и эффективный метод измерения внутренних размеров таза, не связанный с лучевой нагрузкой и позволяющим установить диагноз анатомически узкого таза Проводится на МР-томографах с индукцией поля 1-3 Тл Рекомендуемые сроки проведения II — III триместр беременности — после 36 недель Для сокращения времени исследования необходимо использование последовательности одноимпульсное, быстрое спин-эхо (SSFSE, HASTE) Продолжительность исследования 5-10 мин Результатами исследования служат полученные внутренние размеры таза, лобно-затылочный и битемпоральный размеры головки плода, а также выявление признаков симфизита, наличия экзостозов, последствий травматического повреждения костей таза, копчика и их деформация, идиопатических переломов боковых масс крестца Протокол сканирования для выполнения МР-пельвиметрии Программа Ориентация срезов Толщина среза, мм Матрица Поле обзора Время выполнения 1 Loc (программа для планирования срезов) В 3-х взаимноперпендикулярных плоскостях 5-8 Не имеет значения 300-400 мм 10-30 сек 2 SSFSE/HASTE Т2ВИ Сагиттальная 3-4 320 x 320 и выше 320-400 мм 30-50 сек 3 SSFSE/HASTE Т2ВИ Косая (плоскость входа в таз) 3-4 320 x 320 и выше 320-400 мм 30-50 сек 4 SSFSE/HASTE Т2ВИ Fat Saturation Косая (плоскость лонного сочленения) 3-4 320 x 320 и выше 320-400 мм 30-50 сек 5 SSFSE/HASTE Т2ВИ Косая (сагиттальная по отношению к головке плода) 3 320 x 320 и выше 320-360 мм 20-40 сек 6 SSFSE/HASTE Т2ВИ Косая (аксиальная по отношению к головке плода) 3 320 x 320 и выше 320-360 мм 20-40 сек Методика выполнения МР-пельвиметрии Позиционирование пациентки: пациентка укладывается на спину, в III триместре с поворотом на правый бок, приблизительно на 15 градусов, для предотвращения компрессии нижней полой вены, фиксируется с помощью валиков и подушек На зону интереса, накладывается поверхностная катушка, центр катушки позиционируется на зону интереса При невозможности пациентки лежать на спине возможно проведение исследования на боку (вынужденное положение), центровка осуществляется по центру катушки Исследование начинается с обзорной программы для планирования последующих последовательностей, обзорная программа получает изображения в трех ортогональных проекциях и служит исключительно для планировки Т2-взвешенные изображения (SSFSE/HASTE) в сагиттальной плоскости служат для измерения прямых размеров таза: входа, широкой части полости, узкой части полости, выхода (расстояние от нижнего края лонного сочленения до копчика), длины и деформации копчика и кривизны крестца. Все измерения проводятся на срединном срезе, проходящем через лонное сочленение Т2ВИ (SSFSE/HASTE) в косой поперечной плоскости (плоскость входа в таз), позиционируют с использованием полученных сагиттальных срезов параллельно linea innominata. На полученных томограммах измеряют поперечные размеры таза: наибольший размер входа, широкой части, межостный, битуберозный При исследовании после 36 недели необходимо оценить лонное сочленение с помощью Т2ВИ (SSFSE/HASTE) с подавлением МР-сигнала от жировой ткани. При выявлении расширения лонного сочленения, отека хряща, неровности контуров лонных поверхностей, узурации, зон отека костного мозга смежных поверхностей лонного сочленения (имеют повышенную интенсивность МР-сигнала), устанавливается диагноз симфизита Для оценки размеров головки плода выполняются программа Т2ВИ (SSFSE/HASTE) ориентированная по аксиальной плоскости головки с измерением лобно-затылочного и битемпорального размеров. Возможна проверка полученных размеров путем получения дополнительных срезов А — Т2ВИ в сагиттальной плоскости, пунктиром показана необходимая ориентация срезов для получения изображений по плоскости входа в таз. Б — Т2ВИ в сагиттальной плоскости, показаны основные размеры: 1 — широкой части, 2 — узкой части, 3 — выхода Т2ВИ в косой плоскости А — наибольший диаметр входа (расстояние между наиболее удаленными точками безымянных линий костей таза). Б — поперечный диаметр широкой части полости (диаметр полости таза, лежащий на линии, проходящей через центры головок бедренных костей.) В — межостный размер или поперечный размер узкой части полости таза (расстояние между вершинами седалищных бугров.) Г — битуберозный размер или поперечный размер выхода (расстояние между шероховатостями седалищных бугров) А — Т2ВИ в сагиттальной плоскости. Пунктиром показано планирование плоскости срезов для оценки состояния лобкового симфиза. Б — Т2ВИ с подавлением интенсивности МР-сигнала от жировой ткани через плоскость симфиза. Отмечается повышение интенсивности МР-сигнала от хряща, за счет явлений отека — признак симфизита А — Т2ВИ в сагиттальной плоскости, пунктирными линиями показана плоскость позиционирования срезов для измерения головы плода. Б — Т2ВИ выполненная в косой плоскости по анатомическим ориентирам головы плода, линиями показаны примеры измерения лобно-затылочного и битемпорального размеров По результатам исследования, врач рентгенолог заполняет таблицу полученных размеров таза, сравнивая полученные значения с референсными Размеры таза Прямые Поперечные Входа в таз N = 11 см Наибольший входа N = 12,5 см Широкой части N = 12,5 см Широкой части полости N = 12,5 см Узкой части N = 11 см Межостный N = 10,5 см Выхода N = 9,5 см Битуберозный N = 11,5 см Также врач указывает наличие либо отсутствие признаков симфизита (после 36 недели) и размеры головки плода (после 38 недели) Типичные формы анатомического сужения таза в зависимости от изменения размеров Форма таза Прямые размеры Поперечные размеры Входа Широкой части Выхода Входа Широкой части Межостный Битуберозный Поперечносуженный таз: а) поперечносуженный таз с увеличением прямых размеров б) поперечносуженный таз с увеличением прямого размера широкой части полости в) поперечносуженный таз с укорочением межостного размера 12,5 11,5 11,7 13,7 11,9 12,4 13,0 11,6 11,8 12,4 12,2 13,2 11,7 11,6 12,6 10,1 10,2 10,1 11,3 10,8 11,4 Плоский таз: а) простой плоский таз б) плоскорахитический таз в) таз с укорочением прямого размера широкой части полости 10,4 10,4 11,5 11,6 12,8 11,7 11,5 12,1 11,8 13,7 13,1 13,6 13,2 12,5 12,9 11,6 10,7 11,4 12,4 11,2 12,2 Общеравномерносуженный таз 11 12,1 11,8 12 11,5 10,2 10,8 Показания для проведения магнитно-резонансной пельвиметрии (относительные, применяются с учетом клинической ситуации по результатам консультативного осмотра в КДЦ акушерского стационара 3 уровня) Высокий риск перинатальной патологии: повторнородящие с осложненным течением и неблагоприятным исходом предыдущих родов (влагалищные оперативные роды, интранатальная смерть плода, родовая травма, нарушение неврологического статуса у ребенка или ранняя неонатальная смертность доношенных детей в результате родовой травмы) Сужение наружных размеров таза более, чем на 1,5-2см, травма таза в анамнезе, перенесенные рахит и полиомиелит, врожденный вывих тазобедренных суставов Признаки формирующейся диспропорции между тазом матери и головкой плода: неустойчивое положение, косое положение, тазовое предлежание плода (если нет другой причины: многоводие, аномалия развития матки, миома матки) Симфизиопатия, расхождение лонных костей МР-пельвиметрия также может быть проведена в послеродовом периоде Клинически узкий таз, родовая травма, затяжное течение родов и пр. Абсолютные противопоказания для МРТ исследования Наличие кардиостимулятора либо других электронных имплантируемых устройств (система имплантации среднего уха, , инсулиновая помпа и т.д.) Существуют отдельные модели вышеуказанных устройств (кардиостимулятор, клипсы), которые специально разработаны и испытаны в сильном магнитном поле, и с данными моделями проводить МРТ возможно Наличие ферромагнитных инородных тел (например, осколок внутри или вблизи глазного яблока, клипсы на сосудах головного мозга и т.д.) Остальные противопоказания Беременность в I триместре Наличие имплантированных металлических устройств и конструкций (системы остеосинтеза, искусственные клапаны сердца, протезы суставов, кава-фильтры и т.д.) Большинство выпускаемых на сегодняшний день подобных изделий изготавливаются из немагнитных сплавов и не могут причинить вред здоровью пациента во время исследования. Однако, если у пациентки имеются имплантированные металлические конструкции / устройства – необходимо провести консультацию рентгенологом. Окончательное решение о возможности / невозможности проведения исследования принимает рентгенолог на основании медицинской документации производителя имплантированного устройства Информация для пациента Если у Вас был выявлен анатомически узкий таз, то обсудите со своим врачом дальнейший план ведения и обследования Вероятно, для подготовки к родоразрешению Вас заблаговременно госпитализируют в акушерский стационар В случае крупного плода и узких размеров таза Вам могут предложить родоразрешение путем плановой операции кесарева сечения При развитии регулярной родовой деятельности возможны роды с функциональной оценкой таза (прицельным наблюдением за соответствием размеров головки и плода и таза матери) Для успешного завершения родов необходима Хорошая родовая деятельность Достаточные для продвижения ребенка размеры таза Правильное вставление его головки При отсутствии прогресса родов или его замедлении, появлении признаков, указывающих на несоответствие размеров головки плода тазу матери, Вам будет предложено завершение родов путем экстренной операции кесарева сечения В некоторых случаях Вам могут предложить индукцию родов до 40 недель беременности, с целью снижения вероятности кесарева сечения и травм, обусловленных диспропорцией размеров головки ребенка и таза матери Критерии оценки качества № Критерии качества. Послеродовой сепсис. Септический шок 1 Рассчитана предполагаемая масса плода 2 Выполнена наружная пельвиметрия 3 Выполнена оценка вида предлежания и степени сгибания головки плода при влагалищном исследовании в активной фазе 1 периода и/или 2 периоде 4 Произведено экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения при установлении диагноза клинического несоответствия размеров головки плода и таза матери О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Российское общество акушеров-гинекологов Год утверждения: 2023 Пересмотр не позднее: 2025