Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствии размеров таза и плода. Лицевое, лобное или подбородочное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери

• Несоответствие размеров плода и таза матери
  • Дисбаланс между размерами предлежащей части плода и таза матери, препятствующий его продвижению по родовому каналу

• Переднеголовное предлежание

• • Вариант головного предлежания плода, который формируется в результате ее легкого разгибания
  • Ведущей точкой является область большого родничка, а плоскость большого сегмента головки проходит через прямой размер (12 см)

• Лобное предлежание

• • Вариант головного предлежания плода, который формируется в результате ее умеренного разгибания
  • Ведущей точкой является надбровье, плоскость большого сегмента проходит через большой косой размер (13 см)

• Лицевое предлежание

• • Вариант головного предлежания плода, который формируется в результате ее максимального разгибания
  • Ведущей точкой является подбородок, а плоскость большого сегмента головки проходит через вертикальный размер (9,5 см)

• Причины несоответствия размеров таза и плода в родах
  • Уменьшенные размеры костного таза (анатомический узкий таз)
  • Чрезмерно большие размеры плода С середины 1970х годов прослеживается возрастание массы тела плода при рождении. В течение последних 30 лет отмечен 15-25% рост частоты макросомии, которая встречается в 5-20% родов, значительно повышая вероятность несоответствия размеров головки плода и таза матери в родах
  • Неблагоприятное вставление его предлежащей части 
  • Сочетание этих факторов
  • Также важное значение имеет характер родовой деятельности
• Любое уменьшение размеров таза может привести к развитию клинически узкого таза
• Факторы неправильного формирования таза
  • Антенатальный период
    • Нарушение обмена веществ (особенно минерального) между матерью и плодом
    • Большую роль при этом играет диета беременной, в которой наблюдается дисбаланс витаминов и микроэлементов
  • Период новорожденности и раннего детства
    • Неполноценное вскармливание
    • Плохие жилищно-бытовые условия
    • Неадекватное питание
    • Рахит
    • Тяжелый детский труд
    • Перенесенные инфекционные заболевания (костный туберкулез, полиомиелит)
    • Травмы таза, позвоночника, нижних конечностей
  • Период полового созревания
    • Значительные эмоциональные и физические нагрузки
    • Стрессовые ситуации
    • Усиленные занятия спортом
    • Воздействие фактора акселерации
    • Гормональный дисбаланс 
    • Нерациональный выбор постоянно используемой обуви
• Материнский рост отражает состояние питания людей с детства, отклонения в нем наблюдаются, если в детстве женщина перенесла рахит или остеомиелит
  • Беременность в подростковом возрасте также вызывает проблемы так как костный таз еще не завершил свое формирование 
• Клинически узкий таз
  • Значимо чаще встречаются при клинически узком тазе
    • Низкий рост
    • Уменьшение межвертельного размера таза, поперечного и продольного размеров пояснично-крестцового ромба Михаэлиса
    • Отношение роста беременной к высоте дна матки = менее 4,7
  • Эти измерения используют в качестве скринингового метода при его прогнозировании
  • Данные КТ показали, что женщины с уменьшенным прямым размером выхода таза и узким лонным углом имеют повышенные риски затрудненных родов, требующих оперативного родоразрешения
  • В качестве дополнительного объективного метода оценки размеров полости таза используют МР-пельвиметрию, которая не оказывает лучевой нагрузки
• Другая возможная причина несоответствия размеров таза матери и головки плода – разгибательное предлежание головки плода (1% родов)
  • К разгибательным предлежаниям головки плода наиболее часто приводят
    • Анатомическое сужение таза (особенно плоский таз)
    • Крупный плод или задержка роста плода
    • Снижение тонуса матки и дискоординация родовой деятельности
    • Короткость пуповины
    • Снижение тонуса мышц передней брюшной стенки
    • Снижение тонуса мускулатуры тазового дна
    • Опухоль щитовидной железы плода
    • Тугоподвижность атлантозатылочного сустава плода

• Несоответствие размеров таза и плода встречается в 1,3-17% родов Сочетается с возрастанием частоты оперативного родоразрешения, перинатальной и материнской заболеваемости и смертности 
  • Анатомическое сужение таза увеличивает вероятность несоответствия размеров таза и плода в 2,8 раза
• Анатомический узкий таз встречается в 1,04-7,7% наблюдений
  • I степень сужения таза — 96,8%
  • II степень сужения таза — 3,18%
  • III степень сужения таза — 0,02%
• В последние годы наблюдается изменение структуры анатомически узких тазов со снижением частоты классических форм с выраженным сужением и увеличением стертых форм

• О33._ Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствие размеров таза и плода

• • 0-_, деформация костей таза, приводящая к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери
  • 1-_, равномерно суженный таз, приводящий к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери
  • 2-_, сужение входа таза, приводящее к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери
  • 3-_, сужение выхода таза, приводящее к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери
  • 4-_, диспропорция смешанного материнского и плодного происхождения, требующая предоставления медицинской помощи матери
  • 5-_, крупные размеры плода, приводящие к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери
  • 6-_, гидроцефалия плода, приводящая к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери
  • 8-_, диспропорция вследствие других причин, требующая предоставления медицинской помощи матери
  • 9-_, диспропорция, требующая предоставления медицинской помощи матери, неуточненная

• O65._ Затрудненные роды вследствие аномалии таза у матери

• • 0-_, затрудненные роды вследствие деформации таза
  • 1-_, затрудненные роды вследствие равномерно суженного таза
  • 2-_, затрудненные роды вследствие сужения входа таза
  • 3-_, затрудненные роды вследствие сужения выходного отверстия и среднего диаметра таза
  • 4-_, затрудненные роды вследствие несоответствия размеров таза и плода неуточненного
  • 5-_, затрудненные роды вследствие аномалии органов таза у матери
  • 8-_, затрудненные роды вследствие других аномалий таза у матери
  • 9-_, затрудненные роды вследствие аномалии таза у матери неуточненной

• O32._ Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом неправильном предлежании плода
  • 3-_, лицевое, лобное или подбородочное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери

• O64._ Затрудненные роды вследствие неправильного положения или предлежания плода
  • 2-_, затрудненные роды вследствие лицевого предлежания
  • 3-_, затрудненные роды вследствие лобного предлежания

• С позиций емкости таза, как основы родового канала, различают
  • Нормальный таз
  • Пограничный таз
  • Узкий таз
• Единой общепризнанной классификации анатомически узких тазов в настоящее время нет
• Классификация узкого таза по форме Caldwell-Moloy (1933, 1934) 
  • Гинекоидный
  • Антропоидный
  • Андроидный
  • Платипелоидный
  • Смешанная форма
• Классификация по форме и частоте встречаемости
  • Часто встречающиеся формы узкого таза
    • Поперечносуженный таз (45,2%)
    • Плоский таз: простой плоский таз — Девентеровский (13,6%), плоскорахитический (6,5%), таз с уменьшением прямого размера широкой части полости (21,8%)
    • Общеравномерносуженный таз (8,5%)
  • Редко встречающиеся формы узкого таза (4,4%)
    • Кососмещённый и кососуженный таз
    • Таз, суженный экзостозами, костными опухолями вследствие переломов таза со смещением
    • Другие формы таза (ассимиляционный, воронкообразный, кифотический, остеомалятический, спондилолистетический, расщепленный, открытый спереди таз)
    • Таз, суженный за счет опухолей яичников, матки, расположенных в полости малого таза частично или полностью
• Классификация анатомически узких тазов по степени сужения А.Ф. Пальмова
  • I степень: истинная конъюгата 10,5 — 9,1 см (96,8 %)
  • II степень: 9,0 — 7,6 см (3,18 %)
  • III степень: 7,5 — 6,6 см (0,02 %)
  • IV степень: менее 6,5 см (0,0 %)
• Степень сужения поперечно-суженного таза определяют по величине поперечного диаметра плоскости входа в малый таз
  • I степень сужения — поперечный размер входа 12,5 — 11,5 см
  • II степень сужения — поперечный диаметр 11,4 — 10,5 см
  • III степень сужения — поперечный диаметр входа менее 10,5 см

Разработчик клинической рекомендации

• Российское общество акушеров-гинекологов

Год утверждения: 2023

Пересмотр не позднее: 2025