Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствии размеров таза и плода. Лицевое, лобное или подбородочное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери






Определение
- Несоответствие размеров плода и таза матери
- Дисбаланс между размерами предлежащей части плода и таза матери, препятствующий его продвижению по родовому каналу
- Переднеголовное предлежание
-
- Вариант головного предлежания плода, который формируется в результате ее легкого разгибания
- Ведущей точкой является область большого родничка, а плоскость большого сегмента головки проходит через прямой размер (12 см)
- Лобное предлежание
-
- Вариант головного предлежания плода, который формируется в результате ее умеренного разгибания
- Ведущей точкой является надбровье, плоскость большого сегмента проходит через большой косой размер (13 см)
- Лицевое предлежание
-
- Вариант головного предлежания плода, который формируется в результате ее максимального разгибания
- Ведущей точкой является подбородок, а плоскость большого сегмента головки проходит через вертикальный размер (9,5 см)
Этиология и патогенез
- Причины несоответствия размеров таза и плода в родах
- Уменьшенные размеры костного таза (анатомический узкий таз)
- Чрезмерно большие размеры плода С середины 1970х годов прослеживается возрастание массы тела плода при рождении. В течение последних 30 лет отмечен 15-25% рост частоты макросомии, которая встречается в 5-20% родов, значительно повышая вероятность несоответствия размеров головки плода и таза матери в родах
- Неблагоприятное вставление его предлежащей части
- Сочетание этих факторов
- Также важное значение имеет характер родовой деятельности
- Любое уменьшение размеров таза может привести к развитию клинически узкого таза
- Факторы неправильного формирования таза
- Антенатальный период
- Нарушение обмена веществ (особенно минерального) между матерью и плодом
- Большую роль при этом играет диета беременной, в которой наблюдается дисбаланс витаминов и микроэлементов
- Период новорожденности и раннего детства
- Неполноценное вскармливание
- Плохие жилищно-бытовые условия
- Неадекватное питание
- Рахит
- Тяжелый детский труд
- Перенесенные инфекционные заболевания (костный туберкулез, полиомиелит)
- Травмы таза, позвоночника, нижних конечностей
- Период полового созревания
- Значительные эмоциональные и физические нагрузки
- Стрессовые ситуации
- Усиленные занятия спортом
- Воздействие фактора акселерации
- Гормональный дисбаланс
- Нерациональный выбор постоянно используемой обуви
- Антенатальный период
- Материнский рост отражает состояние питания людей с детства, отклонения в нем наблюдаются, если в детстве женщина перенесла рахит или остеомиелит
- Беременность в подростковом возрасте также вызывает проблемы так как костный таз еще не завершил свое формирование
- Клинически узкий таз
- Значимо чаще встречаются при клинически узком тазе
- Низкий рост
- Уменьшение межвертельного размера таза, поперечного и продольного размеров пояснично-крестцового ромба Михаэлиса
- Отношение роста беременной к высоте дна матки = менее 4,7
- Эти измерения используют в качестве скринингового метода при его прогнозировании
- Данные КТ показали, что женщины с уменьшенным прямым размером выхода таза и узким лонным углом имеют повышенные риски затрудненных родов, требующих оперативного родоразрешения
- В качестве дополнительного объективного метода оценки размеров полости таза используют МР-пельвиметрию, которая не оказывает лучевой нагрузки
- Значимо чаще встречаются при клинически узком тазе
- Другая возможная причина несоответствия размеров таза матери и головки плода – разгибательное предлежание головки плода (1% родов)
- К разгибательным предлежаниям головки плода наиболее часто приводят
- Анатомическое сужение таза (особенно плоский таз)
- Крупный плод или задержка роста плода
- Снижение тонуса матки и дискоординация родовой деятельности
- Короткость пуповины
- Снижение тонуса мышц передней брюшной стенки
- Снижение тонуса мускулатуры тазового дна
- Опухоль щитовидной железы плода
- Тугоподвижность атлантозатылочного сустава плода
- К разгибательным предлежаниям головки плода наиболее часто приводят
Эпидемиология
- Несоответствие размеров таза и плода встречается в 1,3-17% родов Сочетается с возрастанием частоты оперативного родоразрешения, перинатальной и материнской заболеваемости и смертности
- Анатомическое сужение таза увеличивает вероятность несоответствия размеров таза и плода в 2,8 раза
- Анатомический узкий таз встречается в 1,04-7,7% наблюдений
- I степень сужения таза — 96,8%
- II степень сужения таза — 3,18%
- III степень сужения таза — 0,02%
- В последние годы наблюдается изменение структуры анатомически узких тазов со снижением частоты классических форм с выраженным сужением и увеличением стертых форм
МКБ
- О33._ Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствие размеров таза и плода
-
- 0-_, деформация костей таза, приводящая к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери
- 1-_, равномерно суженный таз, приводящий к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери
- 2-_, сужение входа таза, приводящее к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери
- 3-_, сужение выхода таза, приводящее к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери
- 4-_, диспропорция смешанного материнского и плодного происхождения, требующая предоставления медицинской помощи матери
- 5-_, крупные размеры плода, приводящие к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери
- 6-_, гидроцефалия плода, приводящая к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери
- 8-_, диспропорция вследствие других причин, требующая предоставления медицинской помощи матери
- 9-_, диспропорция, требующая предоставления медицинской помощи матери, неуточненная
- O65._ Затрудненные роды вследствие аномалии таза у матери
-
- 0-_, затрудненные роды вследствие деформации таза
- 1-_, затрудненные роды вследствие равномерно суженного таза
- 2-_, затрудненные роды вследствие сужения входа таза
- 3-_, затрудненные роды вследствие сужения выходного отверстия и среднего диаметра таза
- 4-_, затрудненные роды вследствие несоответствия размеров таза и плода неуточненного
- 5-_, затрудненные роды вследствие аномалии органов таза у матери
- 8-_, затрудненные роды вследствие других аномалий таза у матери
- 9-_, затрудненные роды вследствие аномалии таза у матери неуточненной
- O32._ Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом неправильном предлежании плода
- 3-_, лицевое, лобное или подбородочное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери
- O64._ Затрудненные роды вследствие неправильного положения или предлежания плода
- 2-_, затрудненные роды вследствие лицевого предлежания
- 3-_, затрудненные роды вследствие лобного предлежания
Классификация
- С позиций емкости таза, как основы родового канала, различают
- Нормальный таз
- Пограничный таз
- Узкий таз
- Единой общепризнанной классификации анатомически узких тазов в настоящее время нет
- Классификация узкого таза по форме Caldwell-Moloy (1933, 1934)
- Гинекоидный
- Антропоидный
- Андроидный
- Платипелоидный
- Смешанная форма
- Классификация по форме и частоте встречаемости
- Часто встречающиеся формы узкого таза
- Поперечносуженный таз (45,2%)
- Плоский таз: простой плоский таз — Девентеровский (13,6%), плоскорахитический (6,5%), таз с уменьшением прямого размера широкой части полости (21,8%)
- Общеравномерносуженный таз (8,5%)
- Редко встречающиеся формы узкого таза (4,4%)
- Кососмещённый и кососуженный таз
- Таз, суженный экзостозами, костными опухолями вследствие переломов таза со смещением
- Другие формы таза (ассимиляционный, воронкообразный, кифотический, остеомалятический, спондилолистетический, расщепленный, открытый спереди таз)
- Таз, суженный за счет опухолей яичников, матки, расположенных в полости малого таза частично или полностью
- Часто встречающиеся формы узкого таза
- Классификация анатомически узких тазов по степени сужения А.Ф. Пальмова
- I степень: истинная конъюгата 10,5 — 9,1 см (96,8 %)
- II степень: 9,0 — 7,6 см (3,18 %)
- III степень: 7,5 — 6,6 см (0,02 %)
- IV степень: менее 6,5 см (0,0 %)
- Степень сужения поперечно-суженного таза определяют по величине поперечного диаметра плоскости входа в малый таз
- I степень сужения — поперечный размер входа 12,5 — 11,5 см
- II степень сужения — поперечный диаметр 11,4 — 10,5 см
- III степень сужения — поперечный диаметр входа менее 10,5 см
Клиническая картина
- Анатомическое сужение таза обычно не имеет отчетливой клинической симптоматики
- Узкий таз можно заподозрить у женщин
- Невысокого роста (менее 155-160 см)
- С размером обуви менее 23 (36)
- Остроконечной (у первородящих) / отвислой (у повторнородящих) форме живота в доношенном сроке беременности
- Клинически узкий таз можно заподозрить при
- Затяжном течении родов
- Наличии схваток потужного характера при головке расположенной выше узкой части полости малого таза
- Неблагоприятном вставлении головки плода
- Избыточной / отсутствии конфигурации костей черепа в конце I — II периоде родов
- Развитию отека краев шейки матки, тканей вульвы и промежности
- Затруднении мочеиспускания
Диагностика
Лечение
Профилактика и ДН
Организация медицинской помощи
Дополнительная информация
Информация для пациента
Критерии оценки качества
О рекомендации
Разработчик клинической рекомендации
- Российское общество акушеров-гинекологов
Год утверждения: 2023
Пересмотр не позднее: 2025