Медицинская помощь матери при установленных или предполагаемых аномалиях и повреждениях плода, и антенатальной гибели плода

Определение Антенатальная гибель плода Остановка сердечной деятельности плода При беременности более 22 недель До начала родовой деятельности Этиология и патогенез Непосредственные причины внутриутробной гибели плода Дистресс-синдром плода Опосредованные причины В порядке убывания значимости Неустановленные причины Нарушение функции плаценты Врожденные аномалии развития плода Конфликт по Rh-фактору и системе АВО Антифосфолипидный синдром Кровотечение во время беременности и родов Патология пуповины Внутриутробные инфекции Экстрагенитальные заболевания матери, приводящие к плацентарной недостаточности Сахарный диабет Острые и хронические заболевания почек Пороки сердца у матери и другие Осложнения течения беременности, приводящие к нарушению плодово-плацентарной гемодинамики Преэклампсия Эклампсия Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и другие Осложнения течения родов Факторы риска антенатальной гибели плода Возраст матери более 35 лет Низкие социальные условия Вредные условия труда матери Вредные привычки Курение Алкоголь Наркомания Нарушение объема околоплодных вод Особенно маловодие Антенатальная гибель плода в анамнезе Синдром задержки внутриутробного развития плода Факторы риска интранатальной гибели плода Двух- и более кратное обвитие шеи плода пуповиной Короткая пуповина Истинный узел пуповины Крупный, гигантский плод Анатомически узкий таз Врожденные аномалии развития плода Ятрогенные дефекты ведения родов Отсутствие фетального мониторинга в родах Несвоевременное принятие решения о родоразрешении оперативным путем Единые патофизиологические механизмы внутриутробной гибели плода отсутствуют В большинстве случаев установить истинную причину внутриутробной гибели плода невозможно Непосредственная причина антенатальной или интранатальной гибели Дистресс-синдрома плода во время беременности Эпидемиология Ежегодно в мире регистрируется Свыше пяти миллионов случаев перинатальной смерти 2,6 млн мертворождений Важная цель международных усилий в сфере здравоохранения Снижение частоты случаев предотвратимой мертворождаемости и неонатальной смертности Показатель мертворождения не снижается В высокоразвитых странах Европы, Северной Америки Показатель мертворождения не снижается менее 1,3‰ Показатель мертворождения В РФ На протяжении последних 9 лет показатель перинатальной смертности Имеет тенденцию к снижению 2014 г - 8,81‰ 2022 г - 6,7‰ Уровень мертворождения в 2022 - 5,5‰, в 2014 - 6,02‰ Максимальное значение в регионах 9,52‰ на 1000 рожденных живыми и мертвыми Минимальное значение - 3,44‰ Антенатальная гибель плода 93,1% от всех случаев мертворождения В различных регионах от 79,5 до 100% В структуре мертворождения Соотношение доношенные/недоношенные 1:2 Родоразрешение пациенток с антенатальной гибелью плода На 1 уровне - 5,3% На 2 уровне - 43,6% На 3 уровне - 51,1% В целом ряде регионов на 1 уровне при наличии антенатальной гибели плода родоразрешается - 25-35% Частота установленных врожденных пороков развития плода и хромосомных аномалий плода, несовместимых с жизнью, в сроке гестации на момент установления диагноза более 22 недель Достигает 0,1% от всех беременностей Статистика по частоте использования фетоцида В данной группе беременных отсутствует МКБ О35._ Медицинская помощь матери при установленных или предполагаемых аномалиях и повреждениях плода 0-_, Пороки развития центральной нервной системы у плода, требующие предоставления медицинской помощи матери 1-_, Хромосомные аномалии у плода (предполагаемые), требующие предоставления медицинской помощи матери 2-_, Наследственные болезни у плода (предполагаемые), требующие предоставления медицинской помощи матери 3-_, Поражение плода (предполагаемое) в результате вирусного заболевания матери, требующее предоставления медицинской помощи матери 4-_, Поражение плода (предполагаемое) в результате воздействия алкоголя, требующее предоставления медицинской помощи матери 5-_, Поражение плода (предполагаемое) в результате употребления лекарственных средств, требующее предоставления медицинской помощи матери 6-_, Поражение плода (предполагаемое) в результате радиации, требующее предоставления медицинской помощи матери 7-_, Поражение плода (предполагаемое) в результате других медицинских процедур, требующее предоставления медицинской помощи матери 8-_, Другие аномалии и поражения плода (предполагаемые), требующие предоставления медицинской помощи матери 9-_, Аномалия и поражение плода, требующие предоставления медицинской помощи матери, неуточненные О36._ Медицинская помощь матери при других установленных или предполагаемых патологических состояниях плода 4-_, Внутриутробная гибель плода, требующая предоставления медицинской помощи матери О83._ Роды одноплодные, родоразрешение с использованием другого акушерского пособия 4-_, Деструктивная операция при родоразрешении Классификация Антенатальная гибель плода Раннее мертворождение 22-27 недель гестации Позднее мертворождение 28-36 недель Мертворождение в сроке родов 37 недель и более Интранатальная гибель плода Клиническая картина Характерные клинические симптомы внутриутробной гибели плода Отсутствие шевелений плода Наблюдается в 70% случаев антенатальной гибели за 1-3 суток до ее возникновения Возможны тянущие боли внизу живота Кровянистые выделения из половых путей У 25% пациенток От незначительных до умеренных Как правило, рецидивирующего характера Отставание величины высоты дна матки от предполагаемого срока Повышение тонуса матки Длительное нахождение мертвого плода в полости матки более 7 суток резко повышает Риск коагулопатических осложнений Частоту развития гнойно-септических осложнений в родах и послеродовом периоде Диагностика Критерии, позволяющие заподозрить внутриутробную гибель плода Отсутствие шевелений плода Появление периодических кровянистых выделений из половых путей Отсутствие сердцебиений плода При аускультации или КТГ Повышенный тонус матки Критерии установления диагноза Подтверждение антенатальной гибели плода до родоразрешения УЗИ плода По отсутствию визуализации сердечных сокращений и кровотока в его сосудах при ЦДК Показания к прерыванию беременности после 22 недель по медицинским показаниям При наличии врожденных синдромов и/или аномалий развития плода Перинатальный консилиум По совокупности полученной медицинской информации предлагает пациентке принять решение о дальнейшем пролонгировании или прерывании беременности Результат консилиума - окончательный диагноз и заключение Заключение подписывается всеми членами консилиума и утверждается подписью руководителя медицинской организации, заверяется печатью Беременной предлагается заверить заключение своей подписью Заключение в 3 экземплярах 1 экземпляр остается в медицинской организации по месту проведения консилиума 2 и 3 отдаются женщине для предоставления в организации, осуществляющие антенатальное наблюдение и дальнейшую помощь С привлечением врачей-специалистов медицинский организаций акушерского профиля 3 уровня Информировать пациентку О возможности искусственного прерывания по медицинским показаниям О медицинской организации, в которой таковое может быть проведено При наличии показаний Установление наличия врожденных аномалий развития плода, несовместимых с жизнью Или наличия сочетанных аномалий развития плода с неблагоприятным прогнозом для его жизни и здоровья, приводящих к стойкой потере функций организма вследствие тяжести и объема поражения При отсутствии методов их эффективной коррекции Алгоритмы действий врача Алгоритм проведения фетоцида и прерывания беременности в 22,0-27,6 недель беременности Алгоритм проведения фетоцида и прерывания беременности в 22,0-27,6 недель беременности 1 день Оценка акушерской ситуации Прием мифепристона 200 мг Перорально Интрацервикальное введение осмотических дилататоров 2 день Прием мизопростола 200 мкг Вагинально или под язык Далее в той же дозе каждые часов (максимально до 5 доз) С развитием регулярной родовой деятельности Целесообразно применение нейроаксиальной анальгезии Амниотомия Производится после вступления в активную фазу родов При раскрытии маточного зева 3 см и более Алгоритм индукции родов при антенатальной гибели плода или после проведения элиминации, в сроке беременности 28 недель + 0 дней у пациенток без рубца на матке С развитием регулярной родовой деятельности Целесообразно применение нейроаксиальной анальгезии Алгоритм индукции родов при антенатальной гибели плода или после проведения элиминации, в сроке беременности 22 недель + 0 дней у пациенток с рубцом на матке (низкий риск разрыва рубца на матке) Низкий риск разрыва рубца на матке Рубец на матке после операции КС в нижнем маточном сегменте, неизвестный тип разреза на матке во время предыдущей операции КС Учитывая низкие риски разрыва матки и высокую частоту родов через естественные родовые пути Родоразрешение путем КС по причине антенатальной гибели плода или после проведенной элиминации Должно избегаться КС связано с потенциальной материнской заболеваемостью и смертностью при отсутствии выгоды со стороны плода Простагландины для индукции родов при наличии рубца на матке после КС Не используется из-за высокого риска разрыва матки С развитием регулярной родовой деятельности Целесообразно применение нейроаксиальной анальгезии Алгоритм индукции родов при антенатальной гибели плода или после проведения элиминации, в сроке беременности 22 недель + 0 дней у пациенток с рубцом на матке (высокий риск разрыва рубца на матке) Высокий риск разрыва рубца на матке Рубец на матке после корпорального, донного, Т-образного, J-образного КС Предшествующий разрыв матки в анамнезе Непреднамеренное продление разреза на матке во время предыдущей операции КС Рубец на матке >1 операции КС в нижнем маточном сегменте Преждевременные абдоминальные роды до 28 недель в анамнезе Миомэктомия 2-5 тип по FIGO или неизвестное расположение миоматозного узла Гистеротомия в анамнезе У пациенток высокого риска показано родоразрешение путем КС При желании пациентки предпринять попытку родов через естественные родовые пути Тщательное консультирование пациентов о рисках, связанных с данным способом родоразрешения Тщательный мониторинг пациентки во время родов Алгоритм индукции родов при отказе от операции КС Сходный алгоритму индукций у пациенток низкого риска разрыва рубца на матке Прерывание беременности при наличии многоплодия Прерывание беременности при многоплодии Показано только при Выявлении у обоих плодов врожденных аномалий развития, несовместимых с жизнью Или сочетанных аномалий развития плода с неблагоприятным прогнозом для их жизни и здоровья, приводящих к стойкой потере функций организма вследствие тяжести и объема поражения При отсутствии методов эффективного лечения Во всех других случаях Необходимо обсуждать возможность селективной остановки сердечной деятельности аномально развивающегося плода Однозначное установление типа хориальности Основа для принятия адекватного решения Селективная элиминация одного из плодов При выявлении у одного из плодов врожденных аномалий развития, несовместимых с жизнью или сочетанных аномалий развития плода с неблагоприятным прогнозом для жизни и здоровья при отсутствии методов их эффективного лечения Направлена на предупреждение живорождения аномального плода Снижение рисков вынашивания многоплодной беременности При гетерохориальном гетероамниотическом многоплодии Ввиду наличия независимых друг от друга систем гемоциркуляции плодов Возможно проведение остановки сердечной деятельности аномального плода По методикам, применяемым для этой цели перед прерыванием беременности по медицинским показаниям при одноплодной беременности При монохориальном многоплодии Всегда имеет место наличие сосудистых анастомозов в плаценте между системами циркуляции плодов До извлечения здорового плода применение медикаментозных средств в целях прекращения сердечной деятельности аномально развитого плода противопоказано Для остановки развития аномально развитых плодов применение фетоскопических операционных методик Лазерная коагуляция сосудов пуповины и магистральных сосудов (синдром обратной артериальной перфузии) Электрохирургическая окклюзия Клеммирование или перевязка сосудов пуповины Интраоперационная антенатальная остановка сердечной деятельности аномально развитого плода после извлечения здорового близнеца Медицинская реабилитация При внутриутробной гибели плода Реабилитация для пациенток и их партнеров Медицинская Психологическая Социальная Антенатальная гибель - тревожное событие для родителей Симптомы посттравматического стресса часто В течение нескольких лет Иногда через 5-6 лет после антенатальной гибели плода Матери имеют негативное мнение о своем перинатальном периоде Профилактика и ДН Специфической профилактики нет Пациенток с внутриутробной гибелью плода в анамнезе Вносить в группу риска данного осложнения при последующих беременностях Для снижения рисков Проведение комплекса предгравидарной подготовки У женщин с внутриутробной гибелью плода в анамнезе Для улучшения перинатальных исходов Оптимальный интервал между беременностями Не менее 6 месяцев Предгравидарная подготовка Лечение хронического эндометрита Терапия экстрагенитальных заболеваний Коррекция дефектов гемостаза Показано Отказ от вредных привычек Лечение наркотических зависимостей во время беременности Формирование группы риска ЗВРП и проведение динамического наблюдения за пациентками этой группы При постановке на учет Объяснять важность соблюдения графика наблюдения беременности Профилактика факторов риска гибели плода и самоконтроль своего состояния Рассказывать о симптомах и состояниях, при которых необходимо экстренно обратиться за медицинской помощью Информировать о первой помощи при таких состояниях Регистрация теста шевелений плода При сроке гестации 28 недель После 20 недель беременности при каждом визите Измерение окружности живота и высоты дна матки Ведение гравидограммы Для оценки нарушений внутриутробного развития При неустановленной причине антенатальной гибели плода в анамнезе Учитывать этот фактор для Разработки оптимальной тактики антенатального наблюдения Родоразрешения при последующих беременностях Направить на проведение глюкозотолерантного теста с 75 г глюкозы При 1 визите Если не были выявлены нарушения углеводного обмена Вероятность развития ГСД В 4 раза выше у пациенток с антенатальной гибелью плода в анамнезе с неустановленной причиной Если при 1 визите нормальные значения ПГТТ Повторный в сроке 24-28 недель Не показано плановое родоразрешение до 39 недель При неосложненной беременности и антенатальной гибелью в анамнезе При наличии осложнений данной беременности Срок родов индивидуально Уравновешивать риски для матери и плода/неонатальные риски вмешательства с рисками, связанными с выжидательной тактикой Организация медицинской помощи Перинатальный консилиум Для решения вопросов О жизнеспособности плода О необходимости прерывания беременности по медицинским показаниям после 22 недель Организуется на базе учреждений 3 уровня Состав Акушер-гинеколог Врач УЗИ Генетик Неонатолог Детский врач той специальности, к которой относится заболевание плода, являющееся медицинским показанием для решения вопроса об искусственном прерывании беременности Могут входить юрист и психолог Участие специалистов может осуществляться дистанционно С использованием современных средств передачи данных и телекоммуникации По желанию женщины Участие в консилиуме могут принимать ее партнер и другие законные представители Консилиум предоставляет женщине Всестороннюю медицинскую информацию о результатах ее обследования Характере выявленных аномалий развития у ее плода Сведения о прогнозе для жизни и здоровья плода как до, так и после рождения Информацию о возможных методах лечения, и связанных с ними рисках Возможных медицинских пренатальных и постнатальных вмешательствах, их ближайших и отдаленных исходах При установлении консилиумом врожденных аномалий развития плода, требующих оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи плоду или новорожденному в перинатальном периоде женщине Предоставить информацию о медицинской организации, имеющей лицензию на оказание данного вида медицинской помощи, как в субъекте, так и на всей территории Рф Предоставить информацию о возможности искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям и возможном месте его проведения при Выявлении у плода врожденных аномалий развития, несовместимых с жизнью или Сочетанных аномалий развития плода, с неблагоприятным прогнозом для жизни и здоровья, приводящих к стойкой потере функций организма вследствие тяжести и объема поражения При отсутствии методов их эффективного лечения При информированном отказе пациентки прервать беременность Предоставить информацию о плане ее дальнейшего ведения В соответствии с Порядком оказания медицинской помощи женщинам в период беременности Консилиум на основании совокупности полученной медицинской информации Предлагает пациентке принять решение о дальнейшем пролонгировании или прерывании беременности Результат проведения перинатального консилиума Окончательный диагноз Заключение Подписывается всеми членами консилиума Утверждается подписью руководителя медицинской организации Заверяется печатью Беременной предлагается заверить заключение собственноручной подписью Заключение в 3 экземплярах Один экземпляр остается в учреждении, где проводился консилиум Второй и третий выдаются беременной для предоставления в медицинские организации, осуществляющие антенатальное наблюдение и последующую медицинскую помощь Организация для проведения искусственного прерывания беременности Определяется по медицинским показаниям В случае добровольного информированного согласия беременной и заключения перинатального консилиума о наличии показаний для проведения искусственного прерывания по медицинским показаниям Пациентка направляется при сроке беременности до 22 недель В гинекологическое отделение При сроке 22 недели и более В условиях акушерского стационара третьего уровня При проведении консилиума в учреждении, отличном от того, где будет проведено прерывание беременности В последнем формируется врачебная комиссия Состав комиссии и порядок ее деятельности Определяется руководителем медицинской организации При подтверждении показаний, исключения противопоказаний и определения метода искусственного прерывания Комиссией утверждается заключение Заверяется подписями членов комиссии и печатью медицинской организации Врачебная комиссия Определяет метод искусственного прерывания При назначении препаратов при сроках беременности, не указанных в инструкции, комиссия отражает назначение в заключении Согласно приказу МЗ РФ от 05.05.2012 №502н Заключение - неотъемлемая часть истории болезни/родов Сведения о проведении и заключении ВК заносятся в “Журнал учета клинико-экспертной работы ЛПУ” учетная форма №035\у-02 Диагностированная антенатальная гибель плода Показание к госпитализации в акушерский стационар В экстренном порядке Родоразрешение с верифицированной антенатальной гибелью плода до начала родовой деятельности Проводится в стационарах II и III уровня Транспортировка пациенток, с установленным диагнозом Медицинским транспортом В сопровождении медицинского персонала Который готов оказать неотложную помощь при возникновении осложнений Родоразрешение пациенток с антенатальной гибелью плода Проводится с учетом высокого риска развития осложнений Акушерские кровотечения Гнойно-септические осложнения Бригадой врачей, обладающих достаточными навыками для оказания неотложной помощи Акушер-гинеколог Анестезиолог-реаниматолог Иметь запас трансфузиологических сред Готовность к проведению хирургического вмешательства При возникновении осложнений При проведении фетоцида и искусственного прерывания в сроке 22 недели и более Госпитализация в гинекологическое отделение многопрофильной больницы или акушерский стационар 3 уровня Выписка рожениц из акушерского стационара По общим правилам С проведением УЗИ матки и органов малого таза При отсутствии Гипертермии (выше 37,2С) и неосложненное течение послеоперационного периода Патологических изменений при УЗИ матки и придатков Признаков мастита и лактостаза Признаков воспаления в области шва При выписке с нерассасывающимся шовным материалом Последующее удаление шовной нити по месту жительства Дополнительная информация Факторы, влияющие на исход беременности для матери при антенатальной гибели плода Срок беременности Длительность антенатальной гибели плода до момента обращения за медицинской помощью Состояние беременной Наличие кровотечения Состояния системы гемостаза Наличие коагулопатии Исход для матери определяется Тяжестью состояния Своевременностью оказания квалифицированной помощи В медицинских организациях развитие культуры поддержки пациентов и медицинских работников, столкнувшихся с перинатальными потерями Включающей определение процедуры взаимодействий в таких ситуациях Обучение и тренинги работников взаимодействию с пациентами Самопомощи в таких ситуациях Консультирование по вопросам скорби С целью повышения качества медицинской помощи Медицинским работникам обучение По вопросам переживания горя и его стадий Поддержка пациентки и ее партнера со следованием нижеизложенным принципам взаимодействия В целях преодоления горя и снижения негативных отдаленных последствий Принципы взаимодействия с пациенткой и ее партнером Не стоит недооценивать жалобы пациенток и их опасения при поступлении, заранее давать надежду Помнить, что реакция родителя на потерю уникальна Может представлять спектр различных эмоций От печали до гнева и отрицания Родителям трудно осознать, что произошло Последствия перинатальной потери Ощущаются не только в реальной потере ребенка, но и в потере самоуважения, роли родителя, уверенности в способности произвести на свет здорового ребенка Эмоциональный опыт создает атмосферу отчаяния и растерянности в семьях Позволять родителям выражать свои чувства и поддерживать их в течение этого времени Эмоциональная поддержка и признание факта рождения и смерти ребенка Важная часть оказания медицинской помощи в связи с тяжелой утратой Наилучший способ поддержки скорбящей матери Проявить непредвзятость, глубокое чувство заботы и личного участия Не прятаться за “выполнением” работы Не отстраняться и не молчать Особенно до и во время УЗИ Предоставлять честную и своевременную информацию, время на принятие решения Поддерживать желание участвовать в принятии решений Объяснять происходящее - свои действия и действия других сотрудников Общение с родителями желательно в приватной обстановке Не спорить с родителями и не уклоняться от вопросов Отвечать честно Не избегать зрительного контакта Сообщить, что для ответа на вопрос будут предложены обследования и анализы На сбор необходимой информации может потребоваться несколько недель Не использовать сложные профессиональные термины Объяснять простыми, понятными фразами Информацию предоставлять четко, деликатно Не использовать фразы У вас будет еще один ребенок Так лучше Могло быть и хуже У вас еще могут быть дети Время лечит Хорошо, что ребенок умер, пока вы еще не привыкли к нему Рекомендуемые фразы Мне так жаль Я сожалею Я бы хотел, чтобы все кончилось иначе Я не знаю, что сказать Мне грустно Я сочувствую вам Есть ли у вас вопросы Мы можем снова поговорить об этом немного позже Проявить уважение к ребенку, называя его по имени Если уже выбрано Предоставлять духовную поддержку Уважать культурное происхождение, веру родителей Желательно невербальное подтверждение диагноза Например, показ результатов УЗИ Разъяснять каким образом и почему будет осуществлено родоразрешение Родители не ожидают, что придется пройти через вагинальные роды Большинство ожидает, что ребенок родится с помощью КС Потом женщины сообщают, что вагинальные роды придали им сил Консультирование по поводу вскрытия проводить уважительным образом Семья должна понимать цель и сроки В письменной форме выдавать информацию, которая поможет им принять обоснованное решение по проведению вскрытия плода Предоставлять информацию о показателях мертворождаемости и гибели плода Обсудить преимущества и недостатки вариантов обезболивания Поощрять родительский контакт с умершим Не стоит агрессивно убеждать родителей контактировать с ребенком Но предлагать возможность контакта с ребенком Поддержать выбор родителей Заранее объяснить как будет выглядеть ребенок Помнить, что родителям нужно пространство для поддержки друг друга наедине Видеть и слышать других матерей и младенцев может усугубить страдания Участие персонала улучшает опыт Ключевым сотрудникам медицинских организаций, участвующим в оказании помощи, о ситуации Рассмотреть возможность нанесения специальных наклеек на дверь палаты, чтобы персонал был в курсе Избегать седативных препаратов При согласии родителей предоставить коробку памяти Которая будет включать, например, фотографии, первую одежду, браслет, бирку, прядь волос, листовки о процессе переживания тяжелой утраты Заверить в том, что родители и их действия не были причиной мертворождения Сообщить, что у каждого из родителей могут быть разные механизмы преодоления горя Предоставлять полную информацию о послеродовом периоде В том числе и в письменной форме Присутствие медицинских работников, которые ранее взаимодействовали с родителями при обсуждении результатов вскрытия Информация о послеродовом периоде Физические симптомы Период лактации, после болей, кровотечение Психологические симптомы Риски развития депрессии, послеродовой депрессии, тревога, посттравматического стрессового расстройства Факторы риска психологических проблем после мертворождения Как часто различаются эмоциональные реакции мужчин и женщин Финансовые соображения и права Пособие по беременности и родам Отпуск по беременности и родам Группы поддержки и услуги Свидетельства о мертворождении и регистрация Последующее наблюдение Информация для пациентов Антенатальная гибель плода Внутриутробная смерть плода Может диагностироваться на любом сроке беременности Причины Инфекции Хронические соматические заболевания Нарушение системы гемостаза и ряда других факторов Непосредственная причина смерти Дистресс-синдром плода Подразумевает под собой все нарушения функционального состояния плода, в первую очередь, его движений и сердцебиения Процесс внутриутробной гибели Не всегда сопровождается изменениями в самочувствии женщины Иногда беременная отмечает более частые шевеления плода Позднее происходит их полное прекращение Это говорит об острой гипоксии плода - снижение содержания кислорода в организме Часто гибель плода наступает незаметно для матери и врача Что приводит к поздней диагностике антенатальной смерти плода В течение первых трех дней гибели плода Изменение состояния пациентки Прекращение шевеления плода Уменьшение размера молочных желез, снижается их напряжение Живот перестает увеличиваться в объеме Возникает слабость, недомогание, тяжесть внизу живота Если с момента гибели плода в утробе матери прошло несколько недель Могут присоединиться признаки воспалительной реакции Повышение температуры до 38С Сильные тянущие боли внизу живота Головная боль и головокружение Сонливость Нарушение сознания При обращении женщины к врачу с жалобами на недомогание и отсутствие шевеления плода Врач направляет пациентку на диагностическое обследование Что позволяет точно поставить диагноз Постановка диагноза включает следующие этапы обследования Выслушивание сердечных сокращений плода специальным деревянным акушерским стетоскопом Обычным медицинским стетоскопом услышать сердцебиение невозможно Деревянный стетоскоп отличается воронкой, которая плотно прикладывается к животу беременной Выслушивание сердечных сокращений фетальным аудиодопплером и/или монитором Можно использовать даже в домашних условиях, начиная с 12 недель Лечь на спину Для четкого сигнала нанести гель на те участки живота, которые будут соприкасаться с датчиком Допплер нужно передвигать медленно, без резких движений Длительность исследования - 3-7 минут УЗИ плода Один из самых достоверных методов для диагностики внутриутробной гибели плода Доктор может констатировать отсутствие сердцебиения Для любой женщины гибель еще нерожденного ребенка - серьезная психологическая травма Подобной ситуации возможно избежать Если в результате обследования была подтверждена антенатальная смерть плода, требуется ряд срочных мер для устранения последствий При подтвержденном диагнозе Экстренная госпитализация Принятие решения о методе и сроке родоразрешения Чем меньше интервал между установленным диагнозом и родоразрешением, тем меньше риск возникновения осложнений во время беременности и после родов Выбор метода определяется индивидуально Оптимальный вариант родоразрешения - роды через естественные родовые пути Иногда КС - например, при раннем отделении плаценты от стенок матки, обильном или продолжающемся кровотечении из половых путей При родоразрешении беременных с антенатальной гибелью плода, осложнившейся септическим состоянием Экстренное оперативное вмешательство Объем операции решается индивидуально Возможно удаление матки с плодом После родов Тщательно наблюдать за состоянием роженицы Профилактика послеродового кровотечения и гнойно-септических осложнений Обращать внимание на Выделения из половых путей (гнойные или кровянистые) Температуру тела Появление озноба, слабости Тянущие боли внизу живота Во всех случаях внутриутробной гибели плода Патологоанатомическое исследование плода и последа Отказ от исследования по желанию родственников Оформляется в соответствии с нормами действующего законодательства Самый тяжелый вопрос о том, когда произошла гибель плода Ранее считалось, что в основе определения времени гибели лежит оценка выраженности процессов мацерации (размягчения и разрыхления тканей плода) Наличие признаков мацерации не всегда позволяет достоверно судить о давности наступления гибели, т.к. время ее развития зависит от причины гибели плода Критерии оценки качества № Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнен осмотр врачом-акушером-гинекологом и/или врачом-анестезиологом-реаниматологом при поступлении в стационар и принятии решения о родоразрешении путем операции кесарева сечения Да/Нет 2 Проведено ультразвуковое исследование плода Да/Нет 3 Выполнен общий (клинический) анализ крови при поступлении пациентки в стационар Да/Нет 4 Выполнено определение основных групп по системе AB0 и антигена D системы Резус (резус-фактор) при поступлении пациентки в стационар Да/Нет 5 Выполнена установка периферического венозного катетера перед родоразрешением Да/Нет 6 Выполнено введение утеротонических препаратов внутривенно медленно после извлечения плода Да/Нет 7 Проведение профилактики тромбоэмболических осложнений в периоде в период беременности, родов и послеродовом периоде Да/Нет 8 Проведение профилактики гнойно-септических осложнений в периоде в период беременности, родов и послеродовом периоде Да/Нет О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Российское общество акушеров-гинекологов Год утверждения: 2024 Пересмотр не позднее: 2026