Медико-социальная экспертиза 2024

В данной статье будут рассмотрены основные шаги по формированию посыльного листа.

• Определение показаний для направления на МСЭ – приказ Минтруда РФ от 27.08.2019 N 585н
  • В данном приказе прописаны клинико-функциональные нарушения функций организма и указан процент стойких нарушений функций
  • Соответственно, направлению подлежат пациенты имеющие данный процент нарушенных функций от 40% и до 100
  • Менее 40% — инвалидность не устанавливается

• Согласно Постановлению Правительства РФ от 5 апреля 2022 г. № 588 лечащий врач должен направить пациента на Врачебную комиссию, которая примет решение о наличии показаний для направления пациента на МСЭ
• С этого дня (принятия решения ВК) у медицинской организации будет 30 дней для обследований, формирования электронного посыльного листа и направление пациента на МСЭ

ПАЦИЕНТ оформляет согласие на МСЭ, где указывает порядок проведения: ОЧНОЕ или ЗАОЧНОЕ

• ПЕРВИЧНОЕ направление на МСЭ должно проходить через процедуру ВК !!!
• Повторное направление (перекомиссия) – как минимум через согласование с заведующим отделением или председателем ВК

• При положительном решении о направлении на МСЭ необходимо определиться с перечнем обследований, узкими специалистами, которые пациенту нужны
• Для этого есть Приказ Минтруда России и Минздрава России № 259н/238н от 16 мая 2024г. (ранее это 402/631 приказ от 2021г.), в котором на каждую нозологию указан необходимый перечень

N.B! Запомни: в начале каждого класса заболеваний УКАЗАН ОБЩИЙ перечень обследований для данной нозологической группы диагнозов!

• У всех нозологий всегда ПЯТЕРКА:
  • 1.  ОАК
  • 2. ОАМ
  • 3. Биохимия
  • 4. ЭКГ
  • 5. Рентген грудной клетки или ФОГ

Существует два вида направлений:

• Первичное
• Повторное (перекомиссия)
• В чем разница?
  • А разница в том, что при первичном направлении, бюро МСЭ не знает пациента и не знает его заболевание. Дать эту информацию должен врач, заполняющий посыльный лист
  • При повторном направлении на МСЭ – пациент уже имеет «историю» с чем он ранее направлялся, и переписывать её заново уже не имеет никакого смысла

• В п.23 посыльного листа указывается ГОД с которого пациент наблюдается в медицинской организации
• В п.24 анамнез заболевания — при первичном направлении необходимо в полном объеме указать:
  • С какого времени болен
  • Кем и где наблюдался
  • Какие методы лечения применялись
  • Был ли этап стационарного лечения, какие результаты
  • Какие препараты в настоящее время применяет пациент
  • ПОЧЕМУ направляется на МСЭ – «имеются стойкие признаки нарушений функций организма в виде…….»

• Далее «вставляется» ЭПИКРИЗ из стационара (если имеется), наиболее «свежий» или «последний»

• В п.25 анамнез жизни указывается общая информация:

  • Рост и развитие по возрасту, ВИЧ ГЕПАТИТЫ ТБС – отрицает , и т.д.

  • ЕСЛИ в этом пункте Вы указали хронические заболевания: гипертония, ИБС или ещё какой-нибудь «недуг» – И ПРИ ЭТОМ не отразили эти заболевания в диагнозе – Вам ВЕРНУТ данный посыльный лист !!!
• п.27 (результаты реабилитации и ИПР) при ПЕРВИЧНОМ направлении НЕ ЗАПОЛНЯЕТСЯ !!!

• В п.29.1 указываются ЖАЛОБЫ пациента по ВСЕМ заболеваниям, которые Вы укажите в диагнозе.

  • Далее в окне указывается ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС (состояние)

  • А еще ниже в свободные окне указываем все осмотры специалистов, которые нам нужны

Сложности в осмотрах узких специалистов

• Когда Вы переносите в посыльный лист осмотры узких специалистов, часто возникают несоответствия в жалобах, объективном статусе пациента и диагнозе
  • Например: в осмотре ревматолога указаны градусы движения в суставах, соответствующие ФНС 2, а в осмотре хирурга-травматолога – ФНС 3. Или, в осмотре невролога – пациент двигается сам, а в заключительном диагнозе – плегия или парезы с выраженными нарушениями функций. Из-за этих разногласий часто МСЭ просто возвращает посыльный лист
• Что делать в данной ситуации?
  • Ответ очевиден – если есть подобные несоответствия, то необходимо чтобы специалист исправил данные своего осмотра и диагноза
• Т.о. осмотры ВСЕХ врачей, включенных в посыльный лист, должны иметь четкую логическую связь – ЖАЛОБЫ, АНАМНЕЗ, ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР и должны соответствовать ДИАГНОЗУ пациента

ЗОЛОТОЕ ПРАВИЛО 

Жалобы + Анамнез + Осмотр = Диагноз

Обследования

• Вносятся в посыльный лист те обследования, которые необходимы согласно 259н/238н приказу
• На каждую нозологию указаны свои ВИДЫ обследований и СРОКИ их действия
• Приказ 259н/238н обновился в 2024г., в нем есть существенные изменения, например, большинство обследований при первичном направлении действует уже 90 дней, а не 60, как было ранее
• При наличии у пациента ХБП – теперь требуется консультация нефролога ИЛИ врача-терапевта, а ранее был только нефролог и т.д.
• СОГЛАСОВЫВАТЬ перечень обследований и врачей-специалистов необходимо ВСЕГДА с данным приказом

Невыполнение перечня обследований может стать законным поводом для возврата посыльного листа из МСЭ

• Первый столбец с обследованиями – это ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ
• Второй столбец — ТОЛЬКО при наличии показаний (в данном случае МРТ ГМ при подозрении на
  мтс.)
• И не забывайте про ПЯТЕРКУ – ФОГ, ОАК, ОАМ, БХ, ЭКГ !!!

• Как только у Вас получилось заполнить ОСНОВУ причин направления на МСЭ – жалобы, анамнез, данные осмотров, обследования — НЕОБХОДИМО посмотреть еще раз на ДИАГНОЗ!

ВСЕ указанные диагнозы должны быть подтверждены обследованиями

• Т.е. если Вы указали несколько диагнозов, то по каждой нозологической группе заполняются и обследования в посыльном листе по приказу 259/238

• В п.35 посыльного листа необходимо указать средства реабилитации – ЧАСТО этот пункт игнорируется, что приводит к необходимости повторной «переработке» или вообще к формированию повторного оформления на МСЭ
• Средства реабилитации часто указываются в осмотре узких специалистов, их просто нужно перенести – например: трость опорная, кресло-каталка и т.д.
• Врач, заполняющий посыльный лист может сам определить нуждаемость пациента – изучив приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 5 марта 2021 г. № 106н «Об утверждении перечня показаний и противопоказаний для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации»

• Если у Вас всё получилось заполнить и Вы всё проверили и посыльный лист ГОТОВ, осталось только перепроверить «официальную» часть – это место работы, должность, стаж, заполнить состав врачебной комиссии и СОХРАНИТЬ посыльный лист! После этого смело отправляйте на ВК

• Повторное направление на МСЭ (в народе – перекомиссия) имеет свои особенности, оно на 50% легче, чем первичное направление, имеется уже доказанный диагноз от которого и идет вся «пляска»

Последовательность действий

• Необходимо уточнить какая группа инвалидности была уже ранее установлена, на какой срок, и до какого времени
  • Вся информация содержится в «розовой» справке инвалида
• Необходимо ознакомиться с картой ИПР (ПРП) инвалида – истребовать её у пациента, там уже могут быть указаны средства реабилитации, которые ранее назначались пациенту, в них мало что меняется, поэтому информация будет актуальна
• Самая желательная информация – это заключение предыдущего ВК, или сам посыльный лист, который формировался ранее, при установлении группы инвалидности – там содержится ДИАГНОЗ, с чем пациенту дали группу
• Необходимо уточнить: динамика состояния пациента за предшествующий период, наличие НОВЫХ заболеваний, или появления НОВЫХ осложнений, наличие госпитализаций за период наблюдения. Т.е. что произошло с пациентом за период от предыдущего освидетельствования на МСЭ до настоящего времени
• При известном диагнозе, с чем пациент будет повторно направлен на МСЭ, формируется перечень необходимых обследований и «набор» узких специалистов согласно приказу 259/238
• Как только пациент Вам предоставил все необходимые документы, необходимо оценить динамику и наличия показаний для направления на МСЭ – т.е. опять же, по 585 приказу, оценить клинико-фукциональные нарушения организма
• При наличии показаний приступаем к формированию посыльного листа (ф088/у), предварительно взяв согласие пациента (очно, заочно)
• Если есть сомнения — направить на ВК, либо проконсультироваться с зав.отделением о необходимости повторного направления на МСЭ
  • Пример: у пациента на фоне Гипертонической болезни было ХБП С4, с чем и дали ранее группу инвалидности. Но за годовой период, на фоне лечения, состояние стабилизировалось, и АГ стала контролируемой, а по контролю СКФ – ХБП уже не С4, а С2 – которое не подлежит инвалидизации по 585 приказу. В таких случаях, ДО формирования посыльного листа, пациент со всеми обследованиями направляется на ВК, которое, рассмотрев все результаты, вынесет решение – направить или не направить пациента на МСЭ
  • Лечащий врач САМОЛИЧНО не наделен функцией отказа пациенту в направлении на МСЭ, необходимо заключение ВК
• Если есть показания – заполняем ф088/у (посыльный лист)

Особенности заполнения ф.088/у при перекомиссии на МСЭ

• В п.23 посыльного листа указывается ГОД с которого пациент наблюдается в медицинской организации
• В п.24 анамнез заболевания — при повторном направлении указывается: с чем пациент наблюдался (диагнозы), какое лечение проведено (перечень препаратов, периоды стационарного лечения при наличии), какая динамика состояния, какие имеются стойкие нарушения

• У пациента может быть бессрочная 3 или 2 группа инвалидности, но, в процессе жизнедеятельности, например, возникли осложнения заболевания или новое заболевание, которое значительно ухудшило и качество жизни, и прогноз, и реабилитационный потенциал
• В таких ситуациях лечащий врач рассматривает вариант направления на МСЭ с целью усиления группы инвалидности, предварительно согласовав с зав.отделением или ВК о целесообразности данного направления

Особенности заполнения ф.088/у при направлении на МСЭ с целью усиления гр.инвалидности

• Последовательность действий как и при повторном направлении
  • НО
    • В п.24 анамнез заболевания – указывается, какая группа инвалидности ранее была установлена и с ЧЕМ. Какие виды лечения получал по основному заболеванию
    • Далее необходимо указать, что в 20..г у пациента было диагностировано ….. Проведены такие-то методы лечения, проходил стационарное лечение с диагнозом …
    • Учитывая вновь диагностированное состояние, или наличие осложнений основного заболевания, проведенных методов лечения (в основном – хирургических) имеются стойкие нарушения функций организма, направляется на МСЭ с целью усиления группы инвалидности
• Перечень обследований и «набор» узких специалистов должен соответствовать ВСЕМ диагнозам, согласно перечню по приказу 259/238
• Диагноз основного заболевания, по которому у пациента уже имеется группа инвалидности должен быть сохранен, он может оставаться основным, либо сместится на сопутствующий, если, в настоящее время, новый диагноз будет другим и более значимым

• Пример

  • Был диагноз Сахарного диабета, возникло осложнение в виде ХБП С4. При этом диагноз СД не поменяет положение, он останется основным, но добавится сторока – осложнение – ХБП С4

  • Был диагноз ИБС, ХСН 2а. Появился новый диагноз – ЗНО прямой кишки с мтс в легкие, который и станет основным, а диагноз ИБС простой уйдет в сопутствующую патологию

НО ПЕРЕЧЕНЬ ОБСЛЕДОВАНИЙ ДОЛЖЕН БЫТЬ СОГЛАСНО ВСЕМ ДИАГНОЗАМ УКАЗАННЫМ в посыльном листе

Основная ошибка при направлении на усиление группы инвалидности – это отсутствие предшествующего диагноза, с которым у пациента уже установлена ранее группа инвалидности

Автор статьи — Акатьев Андрей Владимирович, AAW24@yandex.ru. Врач-терапевт, заведующий терапевтическим отделением, член ВК ГАУЗ ГБ № 3 г.Магнитогорска.

• Направление на МСЭ очень часто ложится на плечи первичного звена нашего здравоохранения и пугает не только участковых терапевтов, но и многих узкопрофильных специалистов
• В самом формировании ф088/у на МСЭ есть свои сложности, свои особенности
• За 2023 год мною было направлено порядка 500-600 посыльных листов, как первичных, так и повторных — возврат составил менее 1%, что говорит о правильно проделанной работе
• В данной работе главное уделить внимание на те приказы, которые регламентируют установление группы инвалидности, а это:
  • Приказ Минтруда России от 27.08.2019 N 585н
  • Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16.05.2024 № 259н/238н
  • Постановление Правительства РФ от 5 апреля 2022 г. № 588
• Зная эти приказы, правильно выстраивая логическую цепочку при направлении на МСЭ, используя данные рекомендации можно значительно облегчить свою работу