Медико-социальная экспертиза

Главная / Категории / Документы для терапевтов / Медико-социальная экспертиза

0/0

Приказ N 402н/631н

Самый основной документ, которым Вы должны руководствоваться это «Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ и Министерства здравоохранения РФ от 10 июня 2021 г. N 402н/631н «Об утверждении перечня медицинских обследований, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы»». Здесь представлен перечень обследований, необходимых для направления на МСЭ для каждой нозологии. С 01.07.2022 внесены изменения: каждый диагноз (помимо основного), должен быть обоснован определенным спектром обследований. Например: основной диагноз Ревматоидный артрит, а в сопутствующих есть Артериальная гипертензия. Необходимо выполнить ЭхоКГ, Холтеровское мониторирование ЭКГ и т. д., согласно приказу.
Итак, вы ведете пациента и понимаете, что у него имеются признаки стойкой утраты нетрудоспособности. Пример: пациент перенес инфаркт миокарда, находится на листе нетрудоспособности
- Поликлиника имеет право продлевать ЛН до 4х месяцев. У каждой нозологии свои сроки (все приказы гуглятся)
- Возьмем наш пример: Острый субэндокардиальный (нетрансмуральный) инфаркт миокарда III-IV ФК — 90-120 дней, с последующим направлением на МСЭ
- Вы его наблюдете, лечите, обследуете, продлеваете л/н через врачебную комиссию каждый раз на 15 дней (если имеется кардиолог, то всё это делает он), консультируете по сопутствующим заболеваниям с другими специалистами
- Приходит время направления на МСЭ, заполняете форму по пунктам и продлеваете л/н по дату, когда пациент будет освидетельствован в бюро МСЭ. Если все прошло успешно, он к вам возвращается с «розовой» справкой, где указана группа инвалидности, дата выдачи справки, и на какой срок установлен
- Вы в результате л/н указываете код 32 — установлена инвалидность, вместо кода 30 — приступить к работе

Форма 088/у

Теперь разберем форму 088/у по пунктам. Сейчас направление документов на МСЭ производится в электронном виде, соответственно форма 088/у заполняется электронно, от руки ничего не пишем. В каждой организации своя установленная базовая программа для работы с пациентами, соответственно может отличаться способ загрузки обследований, осмотров профильных специалистов и т.д, но суть остается одна

Этот пункт заполняется председатель врачебной комиссии, когда вы подаете заполненную форму со своим эпикризом (это ваш осмотр с анамнезом, где вы обосновываете направление на МСЭ)

Если пациент маломобильный и осмотры специалистов + обследования проводятся на дому

Например, онкобольные (оформляет онколог)

Оформляют хирурги/травматологи

При первичном направлении на МСЭ и переосвидетельствовании отмечаем пункт 5.1 и 5.9
Если пациент является инвалидом, например 1 группы, но у него идет ухудшение состояния здоровья (недержание мочи и кала, нужны подгузники, противопролежневый матрас, то отмечаете только пункт 5.9, инвалидность остается такой же, но разрабатывается новая программа реабилитации

С пункта 6 по 16 все понятно, сейчас это всё автоматически загружается из базовой рабочей программы

Указывается, если пациент недееспособный (обязательно заключение психиатра), есть официальный опекун с доверенностью

Заполняется при переосвидетельствовании, когда у пациента имеется «розовая» справка об инвалидности. Как правило, указывается пункт 19.4.1 — общее заболевание

Заполняется, если у пациента вместо «розовой» справки «голубая», которая свидетельствует о профессиональном заболевании (пострадавшие на производстве). Оформляется центром проф. заболеваний

Пункт 20 только для учащихся

Пункт 21 заполняется, если пациент работает. Пациент предоставляет вам трудовую книжку и характеристику с места работы (заказывает заранее у работодателя)

Далее начинается самый основной раздел!

При первичном направлении на МСЭ пишется подробно. Когда пациент заболел, когда впервые обратился, когда лежал в стационаре по поводу основного заболевания, когда наступило настоящее ухудшение
- Пример: Считает себя больным в течение 10 лет, когда впервые стал отмечать повышение цифр артериального давления до 170/100 мм. рт. ст. В 2017 году перенес инфаркт миокарда (проживал в другом регионе), не наблюдался амбулаторно у кардиолога, лекарственные препараты не принимал. Ухудшение с 11.07.2020г, почувствовал резкое жжение в груди, появилась одышка, выраженная слабость, 14.07.2020 по СМП был доставлен в СПБ ГБУЗ «ГБ 26» с диагнозом: ИБС.Острый повторный нижний инфаркт миокарда от 14.07.2020 года. ПИКС (ОИМ от 22.05.2017 года). АКС. Стентирование LAD от 2017 года. КСА от 2018 года. ГБ 3 ст. АГ 1 ст. РССО4. ХСН 2 А ст., 2 ФК (по NYHA). После выписки наблюдается у кардиолога, регулярно получает гипотензивную, антиангинальную терапию. Прошел повторно ЭХОКГ 04.09.2020: зона гипокинезии в базальных отделах нижней ст. ЛЖ. Концентрическое ремоделирование миокарда ЛЖ. Диастолическая дисфункция миокарда ЛЖ по типу замедленной релаксации. ФВ 54%. Сохраняется одышка при подъеме на второй этаж, боль в области сердца при физической нагрузке, повышение артериального давления.
Если это переосвидетельствование или разработка ИПР (индивидуальная программа реабилитации), то указывается с какой даты является инвалидом, и какой группы, что происходило за текущий год (пребывание в стационаре, обследования, динамика самочувствия)

Перечисляются все хронические, социально значимые заболевания, операции, травмы, наследственный, аллергологический анамнез

Пункт 25 заполняется, если пациент работает на момент освидетельствования

Пациентам при установлении группы инвалидности разрабатывается программа реабилитации. Она выдается в бумажном виде формата А4, где указывается дата выдачи, номер и дата до которой действует данная ИПР (если не бессрочно)

Пункты 27.5 и 27.6 заполняются, если пациенты нуждаются в подгузниках

Здесь указываются осмотры и заключения профильных специалистов, необходимые для подтверждения диагноза Минимум 5 специалистов
- Пример: Инфаркт миокарда
  - Обязательно кардиолог, далее терапевт, хирург, невролог, офтальмолог, лор
- Если в сопутствующем диагнозе есть сахарный диабет, то заключение эндокринолога и т.д.
Важно! В осмотрах специалистов должен отражаться объективный осмотр, соответствующий выставленному диагнозу

Перечисляем все имеющиеся жалобы пациента согласно заболеваниям Если, к примеру, стоит диагноз ГБ, пишем повышение АД до 180/110 мм. рт. ст. и т.д

В пункте 29 необходимо указать ВСЕ обследования, обосновывающие ВСЕ диагнозы.
- Например: возьмем тот же самый перенесенный инфаркт
  - Клинический анализ крови развернутый, анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, мочевина, глюкоза, АЛТ, АСТ, обязательно липидный спектр, креатинфосфокиназа, калий, натрий), показатели гемостаза (фибриноген, МНО, АЧТВ, ПТИ), ЭКГ, УЗИ абдоминальное, ЭхоКГ, Холтер ЭКГ и так далее согласно перечню приказа от 10 июня 2021 г. N 402н/631н , указанному вначале

Пример
- 30.1. Основное заболевание: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от 28.05.2018 г). Состояние после КАГ, стентирование ПМЖА от 28.05.2018 г.
- 30.2. Код основного заболевания по МКБ: I25.2
- 30.3. Осложнения основного заболевания: I50.9 ХСН с умеренно сниженной ФВ (ФВ 49%) стадия IIA, ФК II.
- 30.4. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III стадии. Контролируемая артериальная гипертензия. Риск 4 (ИБС). Целевое АД < 140\90 мм.рт.ст. OU — Миопия слабой степени. Начальная возрастная катаракта. Ангиопатия сетчатки.ССГ легкой степени. ДДЗП. Распространенный остеохондроз с рефлекторно- болевым синдромом.
- 30.5. Коды сопутствующих заболеваний по МКБ: I11.9, Н52.1, Н25.0, Н35.0, Н04.1, М42.1 30.6. Осложнения сопутствующих заболеваний: —