Механическая желтуха неопухолевого генеза

Определение

Механическая желтуха (МЖ, синдром механической желтухи, обтурационная желтуха)
- Угрожающее жизни состояние, развивающееся из-за нарушения пассажа желчи из печени по внутри- и внепечёночным желчным протокам в ДПК, проявляющееся комплексом симптомов, возникающее вследствие ЖКБ и ее осложнений, осложнений хирургических операций, доброкачественных заболеваний органов гепатопанкреатобилиарной области, осложнений хирургических операций

Этиология и патогенез

Этиология

МЖ неопухолевого генеза (60%)
- ЖКБ, осложнённая холедохолитиазом
- Стриктуры желчных протоков
- Стеноз БСДК
- Воспалительные заболевания
  - Острый холецистит
  - Холангит
  - Панкреатит (острый/хронический)
  - Киста головки поджелудочной железы
- Паразитарные заболевания печени и желчных протоков
  - Описторхоз
  - Аскаридоз
  - Эхинококкоз
  - Альвеококкоз
- Пороки развития
  - Кисты желчных протоков
  - Парапапиллярный дивертикул
МЖ опухолевого генеза (20%)

Патогенез

Нарушение поступления желчи в ДПК
Желчная гипертензия
- Подавляется секреция билирубина гепатоцитами (холестаз)
- Расширяются желчные протоки
- Гипербилирубиемия
Нарушение обмена билирубина
Ахолия
Транслокация бактерий и эндотоксинов из кишечника в кровь воротной вены
Стеаторрея
Микрососудистый тромбоз в почках
Гепато-ренальный синдром
- Нарастание мочевины и креатинина
- Нарушение белковосинтетической и антитоксической функции печени
- Нарушение гемостаза

Отёк нижних конечностей при гепаторенальном синдроме. Источник: https://app.lecturio.com/#/article/4114?return=__app__%2Fsearch%2Fconcepts%2FMechanical%2520jaundice

Проникновение эндотоксинов через ГЭБ
Печёночная энцефалопатия

Эпидемиология

ЖКБ страдают — 30% старше 70 лет
Опухолевая МЖ — 50-60 лет
Паразитарная МЖ — в эндемичных регионах — Сибири, Дальнем востоке, среднеазиатских республиках и в регионах Северного Кавказа

МКБ

К80.3 — Камни желчного протока с холангитом
К80.4 — Камни желчного протока с холециститом
К80.5 — Камни желчного протока без холангита или холецистита
К83.0 — Холангит
К83.1 — Закупорка желчного протока

Классификация

По уровню блока желчных протоков

«Высокий» блок – выше места впадения пузырного протока в общий печёночный проток
«Низкий» блок – ниже места впадения пузырного протока в ОЖП

По уровню гипербилирубинемии

Лёгкая степень – <85 мкмоль/л
Средняя степень – 86-169 мкмоль/л
Тяжёлая степени – >170 мкмоль/л

Классификация Гальперина Э.И. (2014)

Легкая степень (класс А) — ≤ 5 баллов
Средняя степень (класс В) — 6-15 баллов
Тяжелая степень (класс С) — ˃ 16 баллов

Осложнения МЖ

Острый холангит
Печёночная недостаточность
Печеночно-почечная недостаточность
Тромбо-геморрагический синдром
Апостематоз печени
Абсцессы печени

Клиническая картина

МЖ при холедохолитиазе

Быстро нарастает
Транзиторный характер
Болевой синдром
Лихорадка при холангите

МЖ при ЗНО

Медленное и постепенное начало
Отсутствие болевого синдрома
Потеря веса

МЖ после ХЦЭ

Возникает при резидуальном холедохолитиазе/повреждении желчного протока

Диагностика

→ Жалобы и анамнез

Жалобы

Боли
- В правом подреберье по типу печёночных колик: при погрешностях в диете
- В зоне Шоффара Правее и выше пупка
- Иррадииация в поясницу, шею, в правое плечо и область сердца (холецисто-кардиальный синдром)
Желтушность склер и кожных покровов
- Возникает через 12-24 часа после начала приступа болей
- Скорость развития зависит от степени обтурации ЖВП
Кожный зуд, расчёсы
Лихорадка При воспалении
- Триада Шарко при остром холангите
  - МЖ
  - Лихорадка с ознобом
  - Боли в правом подреберье
Общая слабость
Тёмная моча
Светлый (ахоличный) кал

Ахоличный кал при МЖ. Источник: https://next.amboss.com/us/article/jS0_z2?q=Mechanical+jaundice&m=Dl01_T

Металлический привкус во рту

→ Физикальное обследование

Иктеричность склер и кожных покровов

Иктеричность кожных покровов больного с МЖ. Источник: ‘Jaundice08’ by James Heilman, MD. License: CC BY 3.0

Иктеричность склер при МЖ. Источник: ‘Jaundice eye new’ by CDC/Dr. Thomas F. Sellers/Emory University. License: Public Domain

Следы расчёсов
Послеоперационные рубцы на передней брюшной стенке
Гематомы
Геморрагическая сыпь
Холемические кровотечения
Лихорадка
Положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Кера, Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом)
Синдром Курвуазье — увеличенный безболезненный желчный пузырь при низком опухолевом блоке ЖВП
При острых воспалительных процессах
- Брюшная стенка не участвует в акте дыхания
- Болезненная пальпация живота, локальное напряжение в правом подреберье
- Увеличенный, напряжённый и резко болезненный ЖП при пальпации

Зона болевого синдрома при холедохолитиазе. Источник: https://app.lecturio.com/#/article/4111?return=__app__%2Fsearch%2Fconcepts%2FMechanical%2520jaundice

→ Лабораторная диагностика

ОАК
- Лейкоцитоз
- Палочкоядерный нейтрофилия
- Эозинофилия При паразитарной МЖ
- Повышение СРБ, СОЭ
- Анемия При интоксикации
ОАМ
БХ анализ
- Билирубин
  - Увеличение прямой фракции сразу, а ещё и непрямого при длительной МЖ
- Амилаза
- АЛТ
- АСТ
- ЩФ
- ГГТП
- Глюкоза
- Мочевина
- Креатинин
Группа крови
Резус-фактор
Коагулограмма
Маркеры гепатита
- IgM анти-HAV
- IgM анти-HEV
- HBsAg
- Anti-HBs
- Анти-HCV
- Анти-HCV IgG
Копрограмма
- Яица A.lumbricoideus
ИФА и ПЦР
- Определение IgG и IgM к описторхозу

→ Инструментальная диагностика

ЭКГ
УЗИ ОБП, гепатобилиарной области
- Расширенные внепеченочные (>10мм) и внутрипеченочные (>4мм) желчные протоки

УЗИ ОБП и гепатобилиарной области: МЖ на фоне синдрома Мириззи. Источник: Ansari Z, Mirizzi syndrome. Case study, Radiopaedia.org https://doi.org/10.53347/rID-22627

Симптом “двуствольного ружья” — расширение внутрипеченочных протоков. Источник: https://next.amboss.com/us/article/jS0_z2?q=Mechanical+jaundice&m=wPahSk#Ex08yR

РГ ОБП и ОГК
ФГДС с осмотром БСДК
МРХПГ
- При подозрениях на склерозирующий холангит/стриктуры жёлчных путей

Холедохолитиаз по данным МРХПГ. Источник: Di Muzio B, Choledocholithiasis. Case study, Radiopaedia.org https://doi.org/10.53347/rID-31635

Эндо-УЗИ
- При дистальном блоке, если невозможно установить этиологию по УЗИ, ЭРХПГ, МРХПГ, МСКТ
МСКТ
- При подозрении на опухолевый процесс — определение стадии онкологического заболевания
- При незначительных изменениях печени и поджелудочной железы

МСКТ признаки расширения внутрипечёночных протоков. Источник: https://next.amboss.com/us/article/jS0_z2?q=Mechanical+jaundice&m=ASaRX4#Ex08yR

→ Дифференциальная диагностика желтухи

Показатели	Гемолитическая	Паренхиматозная	Механическая
Анамнез	Появление желтухи в детском возрасте, подобные заболевания у родственников, усиление желтухи после пребывания на холоде	Контакт с токсическими веществами, злоупотребление алкоголем, контакт с больными желтухой, инфекционными заболеваниями (мононуклеоз), инъекции, гемотрансфузии	Приступы болей в правом подреберье, желтуха, операции на желчных путях, снижение веса
Тип развития	Быстрый, с анемией, иногда лихорадка, озноб.	Начало постепенное после периода тошноты и потери аппетита	Быстрое прогрессирование после приступа болей при обтурации камнем. Постепенное развитие при новообразовании
Окраска кожи	Бледно-желтая с лимонным оттенком	Оранжевая, желтая	Зеленый оттенок желтухи, желто-серый
Интенсивность желтухи	Небольшая	Умеренно выраженная	От умеренно выраженной до резкой
Кожный зуд	Отсутствует	Неустойчивый	Устойчивый
Тяжесть в области печени	Нет	Часто в ранней стадии болезни	Редко, кроме острого холецистита
Размер печени	Нормальный, могут быть умеренное увеличение	Увеличена, нормальная/уменьшена	Нормальная/увеличена
Боли в области печени, правом подреберье	Нет	Редко	Часто
Размеры селезенки	Увеличена	Часто увеличена	Обычно не увеличена
Цвет мочи	Нормальный. Может быть темный при высокой уробилирубинурии	Темный (наличие связанного билирубина)	Темный (наличие связанного билирубина)
Содержание уробилина в моче	Резко повышен	Может отсутствовать короткий период, в дальнейшем чрезмерно или умеренно повышен	Отсутствует при полной обтурации
Цвет кала	Нормальный или темный (повышено содержание стеркобилина)	Бледный (снижен стеркобилин, повышено количество жира)	Ахоличный (нет стеркобилина, повышено количество жира)
Функциональные пробы печени	Повышенное содержание свободного билирубина в крови, осадочные пробы отрицательные, активность щелочной фосфатазы не изменена	Повышено содержание связанного и свободного билирубина. Активность щелочной фосфатазы иногда повышена, повышение активности трансаминаз. Осадочные пробы положительны. Повышен коэффициент «Fe/Cu» сыворотки	Высокое содержание связанного билирубина в крови. Повышение активности щелочной фосфатазы. Положительная проба Иргля, осадочные пробы отрицательные
Специальные тесты	Тесты гемолиза положительные Реакция Кумбса Определение резистентности эритроцитов Выявление тепловых и холодовых антител в сыворотке Определение гаптоглобина Электрофорез гемоглобина	Биопсия печени, лапароскопия Радиоизотопное исследование с бенгальским розовым или коллоидным золотом, бромсульфалеиновая проба	Рентгенологическое исследование ЖКТ и желчных путей Лапароскопия Биопсия печени ФГДС, ЭРХПГ, ЧЧХГ Сканирование печени Определение ферментов (амилаза) крови и мочи

Этиология желтухи в зависимости от локализации. Источник: https://next.amboss.com/us/article/jS0_z2?q=Mechanical+jaundice&m=3NaSaO

Алгоритм дифференциальной диагностики

→ Иная диагностика

В качестве вспомогательного метода диагностики интраоперационно
- ЭРХПГ
  - +ЭПСТ и литотрипсия ИЛИ
  - ЭРХПГ+стентирование ОЖП/ОПП

ЭРХПГ — стриктура ОЖП и расширение внутрипеченочного желчного протока. Источник: Rizzo GEM, Carrozza L, Gruttadauria S, Bertani A, Miraglia R, Tarantino I, Traina M. A swirl ERCP during combined endoscopic-radiological-surgical management of a late-onset post-traumatic obstructive jaundice. Endoscopy. 2024 Dec;56(S 01):E430-E431. doi: 10.1055/a-2302-7617. Epub 2024 May 29. PMID: 38810971; PMCID: PMC11136565.

ЧЧХГ
- При проксимальном блоке
- Определение тактики/стентирование
- При описторхозе не выполняем — высокий риск повреждения холангиоэктазов и развития желчного перитонита

ЧЧХГ при МЖ. Источник: https://www.researchgate.net/figure/Percutaneous-transhepatic-cholangiogram-PTC-demonstrates-two-percutaneous_fig3_368562186

Браш-биопсия
- Определение добро-/злокачественности
Дифференциальная диагностика с МЖ опухолевого генеза, паренхиматозной и гемолитической желтухами

Лечение

Экстренная госпитализация в стационар

Задачи

Восстановление оттока желчи
Ликвидация желчной гипертензии
Профилактика и лечение осложнений МЖ

→ Консервативное лечение

Парентеральное введение жидкости 1,5-2 л/сут (5-10 мл/кг/сут) при поддержании диуреза 1,5-2 л/сут
В/в введение 5-10% раствора глюкозы
Контроль Na, Hb, гематокрит
АБТ и бактериологическое исследование желчи
- Показания
  - Профилактика инфекционных осложнений
  - Холангит
  - Острый холецистит
  - Холангиогенные абсцессы
  - Сепсис
- Рекомендуемые препараты
  - Ампициллин/сульбактам — начальная терапия
  - Цефалоспорины 2 поколения (цефокситин)
  - Цефалоспорины 3 поколения (цефтриаксон или цефотаксим + метронидазол или цефоперазон/сульбактам)
  - Карбапенемы (эртапенем)
  - Фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин + метронидазол или моксифлоксацин)
Профилактика ЖКК
- ИПП
- H2-гистаминоблокаторы
- Нутритивная поддержка
Лечение МЖ
- Декомпрессия в первые 6-8 часов при наличии гнойного холангита
- Декомпрессия в первые 24 часы, при лёгкой МЖ — в первые 48-96 часов
Коррекция гемостаза
- Выполняется перед хирургическим этапом
- Показания
  - Увеличение в 2 раза МНО
  - Гипофибриногенемия (˂1,5г/л)
  - Тромбоцитопения (<50.109 /л)
  - ПТИ <70%
Детоксикация
- Гемодиализ
  - При ОПН или острой почечно-печёночной недостаточности (креатинин >1,1 ммоль/л, мочевина ˃2г/л, K+ ˃ 6 ммоль/л)
- Плазмосорбция и плазмофильтрация
  - При билирубине ˃300 ммоль/л
Лечение аскаридоза
- Лечение
  - Противогельминтные препараты (пирантел, памоат, мебендазол, альбендазол) 72 часа
  - Эндоскопическая экстракция при неэффективности противогельминтных препаратов, наличии аскарид 3 недели в желчных протоках
- Успех лечения
  - Купирование желтухи, боли, лихорадки
  - Исчезновение аскарид из желчных протоков
- Контроль лечения — УЗИ ОБП с визуализацией желчных протоков
Анестезия
- В зависимости от тяжести состояния, объёма хирургического вмешательства, коморбидности
- Общая анестезия

→ Хирургическое лечение

Степень тяжести МЖ оценивается по классификации Гальперина Э.И.

Лечение при низком (дистальном) блоке желчных протоков

Декомпрессия в первые 6-8 часов при наличии гнойного холангита
Декомпрессия в первые 24 часы, при лёгкой МЖ — в первые 48-96 часов

Операция выбора

ЭРХПГ
ЭПСТ
Литоэкстракция
- Экстракторы Фогарти и Дормиа
- Показания для баллонных экстракторов
  - Много мелких конкрементов
  - Контроль окончательной санации желчных протоков
  - Контрольное контрастирование холедоха после ЭПСТ и лечения
Стентирование
- Показания
  - Невозможность литоэкстракции При наличии гнойного холангита не стентируем, а устанавливаем назобилиарный дренаж
  - При риске/возникновении развития постманипуляционного острого панкреатита — установка пластикового стента (5-7 Fr) в ППЖ на глубину 5–7 см

Механическая литотрипсия

Показания
- Конкремент>устья терминального отдела холедоха после ЭПСТ
- Холедохолитиаз при стенозе терминального отдела холедоха
- Парапапиллярный дивертикул, ограничивающего протяженность рассечения БДС
- Камень выше рубцовой стриктуры холедоха/опухолевого стеноза при высоком риске/пациенты не подлежащие к хирургическому лечению
Противопоказания
- Острый панкреатит, холецистит
- Тяжелые формы коагулопатии
- Камень>диаметра корзины для литотрипсии
- Выраженная дилатация холедоха, требующая билиодигестивного анастомоза для адекватного дренирования

Лазерная литотрипсия

Фрагментация конкрементов холедоха >10 мм
Плюс — малый размер осколков (легче выходят через проток)
Минусы
- Долго
- Дорого
- Нужно больше членов команды

Лечение при высоком (проксимальном) блоке желчных протоков

Лёгкая степень тяжести — не дренируем
Средняя и высокая степень тяжести — билиарное дренирование

Методы лечения

Ретроградное стентирование
- Показания к пластиковым стентам
  - Протяжённая стриктура терминального отдела ОЖП
  - Крупный и множественный неразрешённый холедохолитиаз
  - Гнойный холангит

Пластиковые стенты для холедоха и панкреатического протока. Источник: Rizzo GEM, Carrozza L, Gruttadauria S, Bertani A, Miraglia R, Tarantino I, Traina M. A swirl ERCP during combined endoscopic-radiological-surgical management of a late-onset post-traumatic obstructive jaundice. Endoscopy. 2024 Dec;56(S 01):E430-E431. doi: 10.1055/a-2302-7617. Epub 2024 May 29. PMID: 38810971; PMCID: PMC11136565.

- Показания к покрытым нитиноловым стентам
  - Стриктура желчного протока
  - Невозможность плановой реконструктивной/восстановительной операции из-за тяжелого коморбидного статуса
ЧЧХГ, ЧЧХС
- Показания
  - Острый холецистит
  - Невозможность другого способа декомпрессии при дистальном блоке
  - Застойный ЖП с проходимым пузырным протоком
Комбинированное дренирование (Рандеву-технология)
- Показания
  - Атипичное положение БСДК
  - Расположении БСДК в дивертикуле
  - Нарушенная анатомия после операции
Возвращение желчи per os, ферментные препараты при длительно существующем желчном свище
Стабилизация состояния в условиях ОАРИТ

При невозможности оказания МП в организациях II уровня — перевод в стационар III уровня
Реконструктивно-восстановительные операции в плановом порядке — III уровень МП

Холецистэктомия

Выполняется после разрешения МЖ
Предпочтение — минимально инвазивные технологии, при невозможности — трансабдоминальный доступ
Варианты хирургического вмешательства
- Эндоскопическая литоэкстракция+ЛХЦЭ (при возможности проведения лапароскопии в стационаре)
- ХЦЭ в плановом (72 часа)/экстренном порядке
- ХЦЭ+удаление аскарид из желчных протоков
Завершение операции — наружное дренирование ОЖП/билиодигестивный анастомоз

Лечение эхинококкоза+МЖ

Купирование МЖ
Воздействие эхинококковую кисту
Противорецидивная терапия после каждого оперативного лечения эхинококкоза

Лечение абсцессов печени как осложнений

Билиарная декомпрессия
- Ретроградная
  - ЭРХПГ
  - ЭПСТ
  - Литоэкстракция
  - Стентирование
  - Назобилиарное дренирование
- Антеградная
  - ЧЧХС
  - Литоэкстракция
  - Стентирование
Наружное дренирование гнойного очага
Радикальное/паллиативное оперативное вмешательство
- При планировании радикальной операции не проводим дренирование до, если билирубин <80-100 ммоль/л

Алгоритм хирургического лечения МЖ

Питание и фармакотерапия

Ограничение мяса, рыбы, жирной или острой пищи
Гепатопротекторы
Витамины
Пищеварительные ферменты

→ Послеоперационные осложнения и их лечения

Осложнения транспапиллярных операций

Кровотечение
- Остановка
  - Эндоскопическая диатермокоагуляция
  - Аргоноплазменная коагуляция
  - Наложение клипс
  - Прошивание сосуда
Панкреатит
- Профилактика — стентирование ППЖ
Ретродуоденальная перфорация
- Причины перфорации
  - Отсутствие четкой визуализации (локализация БДС в дивертикуле, состояние после резекции желудка по Бильрот-II)
  - Предрассечение без селективного контрастирования протока
  - Форсированная литоэкстракция/баллонной дилатации после ЭПСТ
  - Повторные канюляции/форсированное введение литотриптора
- Способы разрешения
  - Эндоскопическое стентирование покрытым стентом
  - Клипирование зоны дефекта и дренирование ДПК
Холангит

Осложнения чрескожных методов декомпрессии

Интраоперационные
- Кровотечение
- Желчеистечение в брюшную полость Может привести к перитониту
- Пневмоторакс
- Аллергические реакции на контрастные вещества
Ранние (2-7-е сутки)
- Полная дислокация дренажа Требует редренирование желчных протоков
- Частичная дислокация дренажа Требует коррекцию его положения
- Подкапсульная гематома печени
Поздние (22-30-е сутки)
- Холангит при длительной МЖ
- Надпеченочный/подпеченочный абсцесс
- Желчеистечение в плевральную полость
- Пневмония
- Перитонит
- Ателектаз легкого
- Гидроторакс

Алгоритмы действий врача

Алгоритм дифференциальной диагностики

Алгоритм хирургического лечения МЖ

Медицинская реабилитация

I этап — отделения по профилю оказания специализированной помощи
II этап — отделения медицинской реабилитации
III этап — реабилитационное отделении поликлиники, стационара, санатория

Задачи

Уменьшение боли
Ранняя активизация
Нормализации микрофлоры толстой кишки
Улучшение БХ показателей крови
Снижение тревожно-депрессивных проявлений
Уменьшение диспепсии

Показаны санатории гастроэнтерологического профиля и специализированные реабилитационные отделения через 2-3 недели после операции

Профилактика и ДН

Цели

Своевременное лечение заболеваний печени, жёлчных протоков, ПЖЖ
Регулярное диспансерное наблюдение

Эхинококкоз, альвеококкоз

После операции ХТ – альбендазол 10-15 мг/кг веса, мебендазол 40-50 мг/кг веса – 1 месяц курс, 2 недели перерыв – 3-6 курсов

Особенное внимание

Множественное и сочетанное поражение
Диссеминированный процесс
Самопроизвольное/случайное нарушение целостности кистозных образований

В п/о периоде в первый год

ОАК
ИФА
УЗИ печени и ЖВП 3р/год
КТ ОБП в 6, 12 месяцев, дальше раз в год

Аскаридоз — регулярное применение антигельминтных препаратов

Описторхоз

Дегельминтизация
УЗИ печени и ЖВП 1 р/год и более
Антипаразитарные препараты
Санпросвет работа

Организация медицинской помощи

Догоспитальный этап — госпитализация в многопрофильный хирургический стационар
Постгоспитальный этап — дообследование, планирование ХЦЭ после разрешения МЖ на фоне холедохолитиаза

Дополнительная информация

На исход заболевания влияют

Ургентная хирургия
- Острый аппендицит
- Перфорация полого органа
- Острая ишемия кишечника
- Мезентериальный тромбоз
- Ущемлённая грыжа
- ОКН
- ЖКК
ОИМ
ССЗ
- Постинфарктный кардиосклероз
- Безболевая ишемия миокарда
- Перикардит
- Аневризма аорты
- ГБ III степени
- Стенокардия напряжения
- Нестабильная стенокардия
Клинически значимые нарушения ритма и проводимости
- ФП/ТП
- Частая ЖЭ по типу би(три)геминии
- Желудочковая тахикардия
- ПБЛНПГ
- Трёхпучковая блокада пучка Гиса
- ФЖ
- Синоаурикулярная блокада >I степени
- Атриовентрикулярная блокада II-III степени
- Синдром Фредерика
ХСН III-IV степени по NYHA
Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации
ТЭЛА
ОНМК
ТИА
Острая пневмония, плеврит
ОПН
ХПН с СКФ <30 мл/ мин
БА
СД I и II типа
Инфекционные и паразитарные заболевания
Выраженные врожденные дефекты
ЯБЖ и ДПК в стадии обострения
Цирроз печени
Системные заболевания соединительной ткани
Демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз)
Гематологические заболевания
Психиатрические заболевания
Наркомания и алкоголизм
Беременность/период лактации
Ожирение III степени (ИМТ>40 кг/м2)
В анамнезе
- Онкологические заболевания
- Туберкулёз
- Положительная реакция на ВИЧ, гепатит В и С, сифилис
Гиперчувствительность к Ig и другим препаратам крови
Поливалентная аллергия

Критерии оценки качества

№	Критерии оценки	УДД	УУР
1	Выполнен осмотр врачом-хирургом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар	2а	В
2	Выполнен БХ анализ крови (билирубин, ЩФ, АЛТ, АСТ, амилаза, мочевина, глюкоза)	1а	А
3	Выполнено УЗИ ОБП не позднее 2 часов от момента поступления в стационар; лабораторные, эндоскопические и рентген-радиологические исследования для уточнения причины МЖ (по показаниям)	2а	В
4	Выполнена верификация причины МЖ до начала лечения, за исключением случаев хирургического лечения	3	C
5	Выполнена консультация врача инфекциониста при подозрении или наличия паразитарной причины МЖ	2b	В
6	Начато проведение предоперационной подготовки не позднее 2-6 часов от момента поступления в стационар (при наличии неотложных показаний)	2а	В
7	Выполнено хирургическое вмешательство не позднее 6 часов от момента поступления в стационар (при наличии неотложных показаний)	1b	А
8	Выполнено радикальное устранение причины МЖ (при имеющихся условиях)	1а	А
9	Выполнена декомпрессия желчных ходов с применением эндоскопического, чрескожного и хирургического лечения в объёме, соответствующем указанными в рекомендациях (по показаниям)	1а	А
10	Выполнено бактериологическое исследование желчи и экссудата из БП с определением чувствительности возбудителя к АБ и другим лекарственным препаратам (при различных видах вмешательств)	1b	А
11	Определен конкретный вид завершения оперативного вмешательства	1а	А
12	Выполнение анестезии в соответствии с объемом оперативного вмешательства и тяжестью состояния пациента	3	C
13	Выполнение гистологического исследования удаленного препарата, с указанием параметров в соответствии с рекомендациями (у больных, кому выполнено эндоскопическое и хирургическое лечение)	3	C
14	Выполнены адекватная интенсивная и АБТ	1а	А
15	При онкологической причине заболевания выполнено стадирование опухолевого процесса до начала противоопухолевого лечения (классификация TNM)	2a	B
16	Выполнена консультация онколога-химиотерапевта при противопоказаниях к хирургическому лечению	3	C
17	Выполнение периоперационной АБП	1a	A
18	Выполнение тромбопрофилактики п/о осложнений (при условии отсутствия противопоказаний к её проведению; у больных, кому выполнено хирургическое лечение)	1a	A
19	Отсутствие кровотечений в раннем п/о периоде (у больных, кому выполнено эндоскопическое, чрескожное и хирургическое лечение)	3	C
20	Проведение комбинированной ХТ больному распространенным неоперабельным опухолевым процессом при удовлетворительном состоянии (после консультации онколога)	1b	A
21	Дренирование, стентирование желчных протоков, наложение билиодигестивных анастомозов при МЖ	2а	В
22	АБТ острого, холангита при дренировании желчных протоков	1а	А
23	Выполнена профилактика п/о осложнений в период госпитализации	1b	А

О рекомендации

Разработчик клинической рекомендации

Общероссийская общественная организация “Российское общество хирургов”

Год утверждения: 202- (проект, ещё не утверждено)

Пересмотр не позднее: 202-