Механическая желтуха неопухолевого генеза






Определение
- Механическая желтуха (МЖ, синдром механической желтухи, обтурационная желтуха)
- Угрожающее жизни состояние, развивающееся из-за нарушения пассажа желчи из печени по внутри- и внепечёночным желчным протокам в ДПК, проявляющееся комплексом симптомов, возникающее вследствие ЖКБ и ее осложнений, осложнений хирургических операций, доброкачественных заболеваний органов гепатопанкреатобилиарной области, осложнений хирургических операций
Этиология и патогенез
Этиология
- МЖ неопухолевого генеза (60%)
- ЖКБ, осложнённая холедохолитиазом
- Стриктуры желчных протоков
- Стеноз БСДК
- Воспалительные заболевания
- Острый холецистит
- Холангит
- Панкреатит (острый/хронический)
- Киста головки поджелудочной железы
- Паразитарные заболевания печени и желчных протоков
- Описторхоз
- Аскаридоз
- Эхинококкоз
- Альвеококкоз
- Пороки развития
- Кисты желчных протоков
- Парапапиллярный дивертикул
- МЖ опухолевого генеза (20%)
Патогенез
- Нарушение поступления желчи в ДПК
- Желчная гипертензия
- Подавляется секреция билирубина гепатоцитами (холестаз)
- Расширяются желчные протоки
- Гипербилирубиемия
- Нарушение обмена билирубина
- Ахолия
- Транслокация бактерий и эндотоксинов из кишечника в кровь воротной вены
- Стеаторрея
- Микрососудистый тромбоз в почках
- Гепато-ренальный синдром
- Нарастание мочевины и креатинина
- Нарушение белковосинтетической и антитоксической функции печени
- Нарушение гемостаза


- Проникновение эндотоксинов через ГЭБ
- Печёночная энцефалопатия
Эпидемиология
- ЖКБ страдают — 30% старше 70 лет
- Опухолевая МЖ — 50-60 лет
- Паразитарная МЖ — в эндемичных регионах — Сибири, Дальнем востоке, среднеазиатских республиках и в регионах Северного Кавказа
МКБ
- К80.3 — Камни желчного протока с холангитом
- К80.4 — Камни желчного протока с холециститом
- К80.5 — Камни желчного протока без холангита или холецистита
- К83.0 — Холангит
- К83.1 — Закупорка желчного протока
Классификация
По уровню блока желчных протоков
- «Высокий» блок – выше места впадения пузырного протока в общий печёночный проток
- «Низкий» блок – ниже места впадения пузырного протока в ОЖП
По уровню гипербилирубинемии
- Лёгкая степень – <85 мкмоль/л
- Средняя степень – 86-169 мкмоль/л
- Тяжёлая степени – >170 мкмоль/л
Классификация Гальперина Э.И. (2014)
- Легкая степень (класс А) — ≤ 5 баллов
- Средняя степень (класс В) — 6-15 баллов
- Тяжелая степень (класс С) — ˃ 16 баллов
Осложнения МЖ
- Острый холангит
- Печёночная недостаточность
- Печеночно-почечная недостаточность
- Тромбо-геморрагический синдром
- Апостематоз печени
- Абсцессы печени
Клиническая картина
МЖ при холедохолитиазе
- Быстро нарастает
- Транзиторный характер
- Болевой синдром
- Лихорадка при холангите
МЖ при ЗНО
- Медленное и постепенное начало
- Отсутствие болевого синдрома
- Потеря веса
МЖ после ХЦЭ
- Возникает при резидуальном холедохолитиазе/повреждении желчного протока
Диагностика
→ Жалобы и анамнез
Жалобы
- Боли
- В правом подреберье по типу печёночных колик: при погрешностях в диете
- В зоне Шоффара Правее и выше пупка
- Иррадииация в поясницу, шею, в правое плечо и область сердца (холецисто-кардиальный синдром)
- Желтушность склер и кожных покровов
- Возникает через 12-24 часа после начала приступа болей
- Скорость развития зависит от степени обтурации ЖВП
- Кожный зуд, расчёсы
- Лихорадка При воспалении
- Триада Шарко при остром холангите
- МЖ
- Лихорадка с ознобом
- Боли в правом подреберье
- Триада Шарко при остром холангите
- Общая слабость
- Тёмная моча
- Светлый (ахоличный) кал

- Металлический привкус во рту
→ Физикальное обследование
- Иктеричность склер и кожных покровов


- Следы расчёсов
- Послеоперационные рубцы на передней брюшной стенке
- Гематомы
- Геморрагическая сыпь
- Холемические кровотечения
- Лихорадка
- Положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Кера, Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом)
- Синдром Курвуазье — увеличенный безболезненный желчный пузырь при низком опухолевом блоке ЖВП
- При острых воспалительных процессах
- Брюшная стенка не участвует в акте дыхания
- Болезненная пальпация живота, локальное напряжение в правом подреберье
- Увеличенный, напряжённый и резко болезненный ЖП при пальпации

→ Лабораторная диагностика
- ОАК
- Лейкоцитоз
- Палочкоядерный нейтрофилия
- Эозинофилия При паразитарной МЖ
- Повышение СРБ, СОЭ
- Анемия При интоксикации
- ОАМ
- БХ анализ
- Билирубин
- Увеличение прямой фракции сразу, а ещё и непрямого при длительной МЖ
- Амилаза
- АЛТ
- АСТ
- ЩФ
- ГГТП
- Глюкоза
- Мочевина
- Креатинин
- Билирубин
- Группа крови
- Резус-фактор
- Коагулограмма
- Маркеры гепатита
- IgM анти-HAV
- IgM анти-HEV
- HBsAg
- Anti-HBs
- Анти-HCV
- Анти-HCV IgG
- Копрограмма
- Яица A.lumbricoideus
- ИФА и ПЦР
- Определение IgG и IgM к описторхозу
→ Инструментальная диагностика
- ЭКГ
- УЗИ ОБП, гепатобилиарной области
- Расширенные внепеченочные (>10мм) и внутрипеченочные (>4мм) желчные протоки


- РГ ОБП и ОГК
- ФГДС с осмотром БСДК
- МРХПГ
- При подозрениях на склерозирующий холангит/стриктуры жёлчных путей

- Эндо-УЗИ
- При дистальном блоке, если невозможно установить этиологию по УЗИ, ЭРХПГ, МРХПГ, МСКТ
- МСКТ
- При подозрении на опухолевый процесс — определение стадии онкологического заболевания
- При незначительных изменениях печени и поджелудочной железы

→ Дифференциальная диагностика желтухи
Показатели | Гемолитическая | Паренхиматозная | Механическая |
Анамнез | Появление желтухи в детском возрасте, подобные заболевания у родственников, усиление желтухи после пребывания на холоде | Контакт с токсическими веществами, злоупотребление алкоголем, контакт с больными желтухой, инфекционными заболеваниями (мононуклеоз), инъекции, гемотрансфузии | Приступы болей в правом подреберье, желтухf, операции на желчных путях, снижение веса |
Тип развития | Быстрый, с анемией, иногда лихорадка, озноб. | Начало постепенное после периода тошноты и потери аппетита | Быстрое прогрессирование после приступа болей при обтурации камнем. Постепенное развитие при новообразовании. |
Окраска кожи | Бледно-желтая с лимонным оттенком | Оранжевая, желтая | Зеленый оттенок желтухи, желто-серый |
Интенсивность желтухи | Небольшая | Умеренно выраженная | От умеренно выраженной до резкой |
Кожный зуд | Отсутствует | Неустойчивый | Устойчивый |
Тяжесть в области печени | Нет | Часто в ранней стадии болезни | Редко, кроме острого холецистита |
Размер печени | Нормальный, могут быть умеренное увеличение | Увеличена, нормальная/уменьшена | Нормальная/увеличена |
Боли в области печени, правом подреберье | Нет | Редко | Часто |
Размеры селезенки | Увеличена | Часто увеличена | Обычно не увеличена |
Цвет мочи | Нормальный. Может быть темный при высокой уробилирубинурии | Темный (наличие связанного билирубина) | Темный (наличие связанного билирубина) |
Содержание уробилина в моче | Резко повышен | Может отсутствовать короткий период, в дальнейшем чрезмерно или умеренно повышен | Отсутствует при полной обтурации |
Цвет кала | Нормальный или темный (повышено содержание стеркобилина) | Бледный (снижен стеркобилин, повышено количество жира) | Ахоличный (нет стеркобилина, повышено количество жира) |
Функциональные пробы печени | Повышенное содержание свободного билирубина в крови, осадочные пробы отрицательные, активность щелочной фосфатазы не изменена. | Повышено содержание связанного и свободного билирубина. Активность щелочной фосфатазы иногда повышена, повышение активности трансаминаз. Осадочные пробы положительны. Повышен коэффициент «Fe/Cu» сыворотки. | Высокое содержание связанного билирубина в крови. Повышение активности щелочной фосфатазы. Положительная проба Иргля, осадочные пробы отрицательные |
Специальные тесты | Тесты гемолиза положительные
Реакция Кумбса Определение резистентности эритроцитов Выявление тепловых и холодовых антител в сыворотке Определение гаптоглобина Электрофорез гемоглобина |
Биопсия печени, лапароскопия
Радиоизотопное исследование с бенгальским розовым или коллоидным золотом, бромсульфалеиновая проба |
Рентгенологическое исследование ЖКТ и желчных путей
Лапароскопия Биопсия печени ФГДС, ЭРХПГ, ЧЧХГ Сканирование печени Определение ферментов (амилаза) крови и мочи |

→ Иная диагностика
- В качестве вспомогательного метода диагностики интраоперационно
- ЭРХПГ
- +ЭПСТ и литотрипсия ИЛИ
- ЭРХПГ+стентирование ОЖП/ОПП
- ЭРХПГ

- ЧЧХГ
- При проксимальном блоке
- Определение тактики/стентирование
- При описторхозе не выполняем — высокий риск повреждения холангиоэктазов и развития желчного перитонита

- Браш-биопсия
- Определение добро-/злокачественности
- Дифференциальная диагностика с МЖ опухолевого генеза, паренхиматозной и гемолитической желтухами
Лечение
Экстренная госпитализация в стационар
Задачи
- Восстановление оттока желчи
- Ликвидация желчной гипертензии
- Профилактика и лечение осложнений МЖ
→ Консервативное лечение
- Парентеральное введение жидкости 1,5-2 л/сут (5-10 мл/кг/сут) при поддержании диуреза 1,5-2 л/сут
- В/в введение 5-10% раствора глюкозы
- Контроль Na, Hb, гематокрит
- АБТ и бактериологическое исследование желчи
- Показания
- Профилактика инфекционных осложнений
- Холангит
- Острый холецистит
- Холангиогенные абсцессы
- Сепсис
- Рекомендуемые препараты
- Ампициллин/сульбактам — начальная терапия
- Цефалоспорины 2 поколения (цефокситин)
- Цефалоспорины 3 поколения (цефтриаксон или цефотаксим + метронидазол или цефоперазон/сульбактам)
- Карбапенемы (эртапенем)
- Фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин + метронидазол или моксифлоксацин)
- Показания
- Профилактика ЖКК
- ИПП
- H2-гистаминоблокаторы
- Нутритивная поддержка
- Лечение МЖ
- Декомпрессия в первые 6-8 часов при наличии гнойного холангита
- Декомпрессия в первые 24 часы, при лёгкой МЖ — в первые 48-96 часов
- Коррекция гемостаза
- Выполняется перед хирургическим этапом
- Показания
- Увеличение в 2 раза МНО
- Гипофибриногенемия (˂1,5г/л)
- Тромбоцитопения (<50.109 /л)
- ПТИ <70%
- Детоксикация
- Гемодиализ
- При ОПН или острой почечно-печёночной недостаточности (креатинин >1,1 ммоль/л, мочевина ˃2г/л, K+ ˃ 6 ммоль/л)
- Плазмосорбция и плазмофильтрация
- При билирубине ˃300 ммоль/л
- Гемодиализ
- Лечение аскаридоза
- Лечение
- Противогельминтные препараты (пирантел, памоат, мебендазол, альбендазол) 72 часа
- Эндоскопическая экстракция при неэффективности противогельминтных препаратов, наличии аскарид 3 недели в желчных протоках
- Успех лечения
- Купирование желтухи, боли, лихорадки
- Исчезновение аскарид из желчных протоков
- Контроль лечения — УЗИ ОБП с визуализацией желчных протоков
- Лечение
- Анестезия
- В зависимости от тяжести состояния, объёма хирургического вмешательства, коморбидности
- Общая анестезия
→ Хирургическое лечение
Степень тяжести МЖ оценивается по классификации Гальперина Э.И.
Лечение при низком (дистальном) блоке желчных протоков
- Декомпрессия в первые 6-8 часов при наличии гнойного холангита
- Декомпрессия в первые 24 часы, при лёгкой МЖ — в первые 48-96 часов
Операция выбора
- ЭРХПГ
- ЭПСТ
- Литоэкстракция
- Экстракторы Фогарти и Дормиа
- Показания для баллонных экстракторов
- Много мелких конкрементов
- Контроль окончательной санации желчных протоков
- Контрольное контрастирование холедоха после ЭПСТ и лечения
- Стентирование
- Показания
- Невозможность литоэкстракции При наличии гнойного холангита не стентируем, а устанавливаем назобилиарный дренаж
- При риске/возникновении развития постманипуляционного острого панкреатита — установка пластикового стента (5-7 Fr) в ППЖ на глубину 5–7 см
- Показания
Механическая литотрипсия
- Показания
- Конкремент>устья терминального отдела холедоха после ЭПСТ
- Холедохолитиаз при стенозе терминального отдела холедоха
- Парапапиллярный дивертикул, ограничивающего протяженность рассечения БДС
- Камень выше рубцовой стриктуры холедоха/опухолевого стеноза при высоком риске/пациенты не подлежащие к хирургическому лечению
- Противопоказания
- Острый панкреатит, холецистит
- Тяжелые формы коагулопатии
- Камень>диаметра корзины для литотрипсии
- Выраженная дилатация холедоха, требующая билиодигестивного анастомоза для адекватного дренирования
Лазерная литотрипсия
- Фрагментация конкрементов холедоха >10 мм
- Плюс — малый размер осколков (легче выходят через проток)
- Минусы
- Долго
- Дорого
- Нужно больше членов команды
Лечение при высоком (проксимальном) блоке желчных протоков
- Лёгкая степень тяжести — не дренируем
- Средняя и высокая степень тяжести — билиарное дренирование
Методы лечения
- Ретроградное стентирование
- Показания к пластиковым стентам
- Протяжённая стриктура терминального отдела ОЖП
- Крупный и множественный неразрешённый холедохолитиаз
- Гнойный холангит
- Показания к пластиковым стентам

-
- Показания к покрытым нитиноловым стентам
- Стриктура желчного протока
- Невозможность плановой реконструктивной/восстановительной операции из-за тяжелого коморбидного статуса
- Показания к покрытым нитиноловым стентам
- ЧЧХГ, ЧЧХС
- Показания
- Острый холецистит
- Невозможность другого способа декомпрессии при дистальном блоке
- Застойный ЖП с проходимым пузырным протоком
- Показания
- Комбинированное дренирование (Рандеву-технология)
- Показания
- Атипичное положение БСДК
- Расположении БСДК в дивертикуле
- Нарушенная анатомия после операции
- Показания
- Возвращение желчи per os, ферментные препараты при длительно существующем желчном свище
- Стабилизация состояния в условиях ОАРИТ
При невозможности оказания МП в организациях II уровня — перевод в стационар III уровня
Реконструктивно-восстановительные операции в плановом порядке — III уровень МП
Холецистэктомия
- Выполняется после разрешения МЖ
- Предпочтение — минимально инвазивные технологии, при невозможности — трансабдоминальный доступ
- Варианты хирургического вмешательства
- Эндоскопическая литоэкстракция+ЛХЦЭ (при возможности проведения лапароскопии в стационаре)
- ХЦЭ в плановом (72 часа)/экстренном порядке
- ХЦЭ+удаление аскарид из желчных протоков
- Завершение операции — наружное дренирование ОЖП/билиодигестивный анастомоз
Лечение эхинококкоза+МЖ
- Купирование МЖ
- Воздействие эхинококковую кисту
- Противорецидивная терапия после каждого оперативного лечения эхинококкоза
Лечение абсцессов печени как осложнений
- Билиарная декомпрессия
- Ретроградная
- ЭРХПГ
- ЭПСТ
- Литоэкстракция
- Стентирование
- Назобилиарное дренирование
- Антеградная
- ЧЧХС
- Литоэкстракция
- Стентирование
- Ретроградная
- Наружное дренирование гнойного очага
- Радикальное/паллиативное оперативное вмешательство
- При планировании радикальной операции не проводим дренирование до, если билирубин <80-100 ммоль/л
→ Послеоперационные осложнения и их лечения
Осложнения транспапиллярных операций
- Кровотечение
- Остановка
- Эндоскопическая диатермокоагуляция
- Аргоноплазменная коагуляция
- Наложение клипс
- Прошивание сосуда
- Остановка
- Панкреатит
- Профилактика — стентирование ППЖ
- Ретродуоденальная перфорация
- Причины перфорации
- Отсутствие четкой визуализации (локализация БДС в дивертикуле, состояние после резекции желудка по Бильрот-II)
- Предрассечение без селективного контрастирования протока
- Форсированная литоэкстракция/баллонной дилатации после ЭПСТ
- Повторные канюляции/форсированное введение литотриптора
- Способы разрешения
- Эндоскопическое стентирование покрытым стентом
- Клипирование зоны дефекта и дренирование ДПК
- Причины перфорации
- Холангит
Осложнения чрескожных методов декомпрессии
- Интраоперационные
- Кровотечение
- Желчеистечение в брюшную полость Может привести к перитониту
- Пневмоторакс
- Аллергические реакции на контрастные вещества
- Ранние (2-7-е сутки)
- Полная дислокация дренажа Требует редренирование желчных протоков
- Частичная дислокация дренажа Требует коррекцию его положения
- Подкапсульная гематома печени
- Поздние (22-30-е сутки)
- Холангит при длительной МЖ
- Надпеченочный/подпеченочный абсцесс
- Желчеистечение в плевральную полость
- Пневмония
- Перитонит
- Ателектаз легкого
- Гидроторакс
Реабилитация
I этап — отделения по профилю оказания специализированной помощи
II этап — отделения медицинской реабилитации
III этап — реабилитационное отделении поликлиники, стационара, санатория
Задачи
- Уменьшение боли
- Ранняя активизация
- Нормализации микрофлоры толстой кишки
- Улучшение БХ показателей крови
- Снижение тревожно-депрессивных проявлений
- Уменьшение диспепсии
Показаны санатории гастроэнтерологического профиля и специализированные реабилитационные отделения через 2-3 недели после операции
Профилактика
Цели
- Своевременное лечение заболеваний печени, жёлчных протоков, ПЖЖ
- Регулярное диспансерное наблюдение
Эхинококкоз, альвеококкоз
После операции ХТ – альбендазол 10-15 мг/кг веса, мебендазол 40-50 мг/кг веса – 1 месяц курс, 2 недели перерыв – 3-6 курсов
Особенное внимание
- Множественное и сочетанное поражение
- Диссеминированный процесс
- Самопроизвольное/случайное нарушение целостности кистозных образований
В п/о периоде в первый год
- ОАК
- ИФА
- УЗИ печени и ЖВП 3р/год
- КТ ОБП в 6, 12 месяцев, дальше раз в год
Аскаридоз — регулярное применение антигельминтных препаратов
Описторхоз
- Дегельминтизация
- УЗИ печени и ЖВП 1 р/год и более
- Антипаразитарные препараты
- Санпросвет работа
Организация медицинской помощи
Догоспитальный этап — госпитализация в многопрофильный хирургический стационар
Постгоспитальный этап — дообследование, планирование ХЦЭ после разрешения МЖ на фоне холедохолитиаза
Дополнительная информация
На исход заболевания влияют
- Ургентная хирургия
- Острый аппендицит
- Перфорация полого органа
- Острая ишемия кишечника
- Мезентериальный тромбоз
- Ущемлённая грыжа
- ОКН
- ЖКК
- ОИМ
- ССЗ
- Постинфарктный кардиосклероз
- Безболевая ишемия миокарда
- Перикардит
- Аневризма аорты
- ГБ III степени
- Стенокардия напряжения
- Нестабильная стенокардия
- Клинически значимые нарушения ритма и проводимости
- ФП/ТП
- Частая ЖЭ по типу би(три)геминии
- Желудочковая тахикардия
- ПБЛНПГ
- Трёхпучковая блокада пучка Гиса
- ФЖ
- Синоаурикулярная блокада >I степени
- Атриовентрикулярная блокада II-III степени
- Синдром Фредерика
- ХСН III-IV степени по NYHA
- Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации
- ТЭЛА
- ОНМК
- ТИА
- Острая пневмония, плеврит
- ОПН
- ХПН с СКФ <30 мл/ мин
- БА
- СД I и II типа
- Инфекционные и паразитарные заболевания
- Выраженные врожденные дефекты
- ЯБЖ и ДПК в стадии обострения
- Цирроз печени
- Системные заболевания соединительной ткани
- Демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз)
- Гематологические заболевания
- Психиатрические заболевания
- Наркомания и алкоголизм
- Беременность/период лактации
- Ожирение III степени (ИМТ>40 кг/м2)
- В анамнезе
- Онкологические заболевания
- Туберкулёз
- Положительная реакция на ВИЧ, гепатит В и С, сифилис
- Гиперчувствительность к Ig и другим препаратам крови
- Поливалентная аллергия
Критерии оценки качества
№ | Критерии оценки | УДД | УУР |
1 | Выполнен осмотр врачом-хирургом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар | 2а | В |
2 | Выполнен БХ анализ крови (билирубин, ЩФ, АЛТ, АСТ, амилаза, мочевина, глюкоза) | 1а | А |
3 | Выполнено УЗИ ОБП не позднее 2 часов от момента поступления в стационар; лабораторные, эндоскопические и рентген-радиологические исследования для уточнения причины МЖ (по показаниям) | 2а | В |
4 | Выполнена верификация причины МЖ до начала лечения, за исключением случаев хирургического лечения | 3 | C |
5 | Выполнена консультация врача инфекциониста при подозрении или наличия паразитарной причины МЖ | 2b | В |
6 | Начато проведение предоперационной подготовки не позднее 2-6 часов от момента поступления в стационар (при наличии неотложных показаний) | 2а | В |
7 | Выполнено хирургическое вмешательство не позднее 6 часов от момента поступления в стационар (при наличии неотложных показаний) | 1b | А |
8 | Выполнено радикальное устранение причины МЖ (при имеющихся условиях) | 1а | А |
9 | Выполнена декомпрессия желчных ходов с применением эндоскопического, чрескожного и хирургического лечения в объёме, соответствующем указанными в рекомендациях (по показаниям) | 1а | А |
10 | Выполнено бактериологическое исследование желчи и экссудата из БП с определением чувствительности возбудителя к АБ и другим лекарственным препаратам (при различных видах вмешательств) | 1b | А |
11 | Определен конкретный вид завершения оперативного вмешательства | 1а | А |
12 | Выполнение анестезии в соответствии с объемом оперативного вмешательства и тяжестью состояния пациента | 3 | C |
13 | Выполнение гистологического исследования удаленного препарата, с указанием параметров в соответствии с рекомендациями (у больных, кому выполнено эндоскопическое и хирургическое лечение) | 3 | C |
14 | Выполнены адекватная интенсивная и АБТ | 1а | А |
15 | При онкологической причине заболевания выполнено стадирование опухолевого процесса до начала противоопухолевого лечения (классификация TNM) | 2a | B |
16 | Выполнена консультация онколога-химиотерапевта при противопоказаниях к хирургическому лечению | 3 | C |
17 | Выполнение периоперационной АБП | 1a | A |
18 | Выполнение тромбопрофилактики п/о осложнений (при условии отсутствия противопоказаний к её проведению; у больных, кому выполнено хирургическое лечение) | 1a | A |
19 | Отсутствие кровотечений в раннем п/о периоде (у больных, кому выполнено эндоскопическое, чрескожное и хирургическое лечение) | 3 | C |
20 | Проведение комбинированной ХТ больному распространенным неоперабельным опухолевым процессом при удовлетворительном состоянии (после консультации онколога) | 1b | A |
21 | Дренирование, стентирование желчных протоков, наложение билиодигестивных анастомозов при МЖ | 2а | В |
22 | АБТ острого, холангита при дренировании желчных протоков | 1а | А |
23 | Выполнена профилактика п/о осложнений в период госпитализации | 1b | А |
О рекомендации
Разработчик клинической рекомендации
- Общероссийская общественная организация “Российское общество хирургов”
Год утверждения: 202- (проект, ещё не утверждено)
Пересмотр не позднее: 202-