Мембранопролиферативный гломерулонефрит
0/0
0/0
Определение
- Мембранопролиферативный гломерулонефрит (МПГН)
-
- Генерический термин («морфологический паттерн»), объединяющий группу гломерулопатий, имеющих сходную морфологическую картину при световой микроскопии биоптатов в виде гиперклеточности, эндокапиллярной пролиферации и утолщения/удвоения контура гломерулярной базальной мембраны (ГБМ), но различающихся по этиологии, патогенезу, иммуноморфологическим и ультраструктурным (электронная микроскопия) изменениям почечной паренхимы
- В современном представлении не является заболеванием почек, характеризующимся самостоятельным патогенезом, а представляет собой один из универсальных морфологических вариантов повреждения гломерул в результате различных патогенетических механизмов
Этиология
- Первичный МПГН
- Не удается выявить конкретный этиологический фактор (идиопатический), приводящий к формированию данного морфологического паттерна, а патологический процесс затрагивает исключительно почки
- Вторичный МПГН
-
- Удается выявить определенный этиологический фактор
- Встречается чаще
| Этиология ИГ-позитивного МПГН | |
| Депозиция иммунных комплексов (антиген-антитело), образовавшихся в результате инфекции |
— Вирусы: гепатит В, гепатит С, ВИЧ, Sars-CoV-2*
— Бактерии: инфекционный эндокардит, инфицированный вентрикулоатриальный и вентрикулоперитонеальный шунты, висцеральный абсцесс, лепра, менингококковый менингит, септицемия — Простейшие/ другие возбудители: малярия, шистосомоз, микоплазма, лейшманиаз, филяриаз, гистоплазмоз, микобактерии |
| Депозиция иммунных комплексов в результате аутоиммунных заболеваний | — Системная красная волчанка (III и IV классы) — Синдром Шегрена — Ревматоидный артрит — Смешанные заболевания соединительной ткани — Смешанная криоглобулинемия |
| Депозиция моноклональных иммуноглоублинов при моноклональных гаммапатиях |
— В-клеточная лимфома
— Лимфолейкоз — Моноклональная гаммапатия неопределенного значения — Множественная миелома — Макроглобулинемия Вальденстрема |
| Депозиция иммунных комплексов, образовавшихся в результате иных процессов |
— меланома
— неходжскинская лимфома — спленоренальный шунт при хирургическом вмешательстве по поводу портальной гипертензии — саркоидоз — рак почки — карциномы других локализаций (легкие, желудок, кишечник, щитовидная железа) |
| Этиология ИГ-С3+ МПГН | |
| С3-гломерулопатия (С3-гломерулонефрит, болезнь плотных депозитов) |
— мутации регуляторных белков комплемента (CFH, CFI, CFHR5)
— мутации факторов комплемента (С3) — антитела к факторам комплемента (С3, С4 и С5-нефритические факторы) — антитела к регуляторным белкам комплемента (CFH, CFI, CFB) — антитела с С3-конвертазе — недостаточность пропердина |
| Этиология ИГ-С4+ МПГН | |
| С4-гломерулонефрит (С4-гломерулопатия, С4-опосредованная болезнь плотных депозитов) | |
| Этиология ИГ-С3- МПГН | |
| Репаративная фаза ГУС/ТТП Антифосфолипидный синдром (антифософлипидные антитела, антикардиолипиновые антитела) POEMS синдром Лучевой нефрит Нефропатия, ассоциированная с трансплантацией костного мозга/ гемопоэтических стволовых клеток Лекарственно-ассоциированная ТМА ТМА в аллографте почки Серповидно-клеточная анемия и полицитемия Дисфибриногенемия и другие протромботические состояния Дефицит альфа-1 анти-трипсина |
|
Патогенез
- Выделяют три патогенетических варианта паттерна «мембранопролиферативного гломерулонефрита»
- Опосредованный ИК/ иммуноглобулинами (ИГ) – ИГ-позитивный (ИГ+)
- Комплемент-опосредованный – ИГ-негативный С3-позитивный (ИГ-С3+) или ИГ-негативный С4-позитивный (ИГ-С4+)
- Иной механизм, протекающий без депозиции ИК/ фракций комплемента, например, репаративная фаза эндотелиального повреждения – ИГ-негативный комплемент-негативный (ИГ-С -)
ИГ+ МПГН
- Может быть первичным и вторичным
- Вторичный связан с хронической антигенемией, циркуляцией в крови аутоиммунных комплексов или с отложением в гломеруле моноклональных иммуноглобулинов
- Иммунные комплексы, образовавшиеся в циркуляции крови или in situ откладываются в гломерулах мезангиально (при крупных размерах), субэндотелиально (при средних размерах) или субэпителиально (при мелких размерах)
- Активация комплемента по классическому пути
- Образование мембраноатакующего комплекса (МАК)
- Приток к месту расположения иммунных комплексов макрофагов и нейтрофилов из циркулирующей крови
- Формирование в гломеруле экссудативно-воспалительной реакции за счет провоспалительных цитокинов и протеолитических энзимов
- Резидентные клетки клубочка (эндотелиоциты, мезангиоциты) отвечают пролиферацией, синтезом основного вещества и продукцией ростовых факторов
- Формируются морфологические признаки в виде удвоения базальных мембран, пролиферации мезангиоцитов и мезангиального матрикса с лобулизацией клубочка, образования зон склероза
- Особенности патогенеза ИГ+ МПГН при HCV-инфекции
-
- Может быть связан с образованием иммунных комплексов к антигенам вируса гепатита С, отложившихся первоначально в клубочке (т.е образующихся in situ)
- В других случаях речь идет о циркулирующих иммунных комплексах – смешанных криоглобулинах (II тип криоглобулинемии) Смешанные криоглобулины (II типа) при HCV-инфекции – это иммунные комплексы, преципитирующие на холоде, состоящие из IgMκ-ревматоидного фактора, поликлонального IgG и РНК вируса гепатита С
- Особенности патогенеза ИГ+ МПГН при моноклональных гаммапатиях
-
- Молекула моноклонального ИГ в составе какой-либо одной тяжелой цепи (α, γ, µ, δ, ε) и какой-либо одной ЛЦ (κ или λ) в силу большого размера не может преодолеть гломерулярный барьер
- Откладывается в структурах клубочка и, связываясь с C1q, активирует систему комплемента по классическому пути, вызывая пролиферативные реакции со стороны резидентных клеток
- В результате прямого пути воздействия моноклонального ИГ на гломерулы формируется паттерн МПГН, но при иммунофлюоресценции регистрируют депозицию в клубочках только одного варианта ИГ в сочетании с одной ЛЦ
ИГ-С3+ МПГН (С3-гломерулопатия)
- Дисрегуляция (избыточная активация) альтернативного пути активации комплемента и нарушение терминальной стадии образования МАК (С5b-9)
- Может быть обусловлено либо мутацией генов различных факторов системы комплемента, либо носить приобретенный характер (формирование аутоантител к регуляторным факторам активации комплемента по альтернативному пути)
- Причиной формирования С3-позитивного МПГН, в том числе болезни плотных депозитов (БПД), могут являться мутации гена фактора «Н»
- Фактор “Н” не оказывает ингибирующего влияния в отношении C3b
- Образуются в избытке продукты деградации С3-фракции комплемента
- Запускается каскадная реакция активации комплемента по альтернативному пути на гломерулярной базальной мембране
- Происходит формирование С3-позитивного МПГН
- Моногенная мутация CFHR5, наследуемая по аутосомно-доминантному пути, с пенетрантностью более 90% является причиной эндемической Кипрской нефропатии, представляющей собой С3- позитивный МПГН
- CFHR5 обладает сродством к гликозоаминогликанам, а поэтому при мутации гена этого фактора происходит первичная активация альтернативного пути комплемента на гломерулярной базальной мембране
- Формируется С3-позитивный МПГН с субэндотелиальными и/или субэпителиальными электроноплотными депозитами (I или III типа)
- Могут быть мутации генов основных белков системы комплемента
- Причина приобретенных нарушений в системе регуляции альтернативного пути активации комплемента заключается в образовании в организме аутоантител к регуляторным протеинам (факторы Н, В и др.) или к основным фракциям комплемента
- С3-нефритический фактор (C3NeF), представляющий собой аутоантитело (IgG) к С3-конвертазе (C3bBb) альтернативного пути активации комплемента
- Особенности патогенеза С3-ГП при моноклональных гаммапатиях
-
- Непрямой механизм воздействия моноклонального ИГ на структуры клубочка
- Моноклональный ИГ обладает антительной активностью по отношению к факторам-регуляторам альтернативного пути активации комплемента, например, CFH, CFI, а также С3-конвертазе, наподобие C3NeF
- Происходит дисрегуляция альтерантивного пути комплемента и формированию С3-ГП
С4-гломерулопатия (C4-ГП)
- Характеризуется преобладающей депозицией в структурах клубочка С4 фракции комплемента при отсутствии отложений С3, С1q и иммуноглобулинов при иммуноморфологическом исследовании
- Депозиция С4 фракции связана с избыточной активностью лектинового пути активации комплемента
- Происходит активация С2 и С4 (но не C1q)
- Инициация дисрегуляции лектинового пути комплемента может происходить под действием генетических триггеров, приобретенных антител, в том числе парапротеина с антительной активностью
(ИГ-С -) МПГН
- Первичное поражение эндотелиоцитов (тромботическая микроангиопатия, синдром злокачественной гипертензии и др.) в острой фазе, что проявляется их набуханием, развивается мезангиолизис, образуются фибриновые тромбы в капиллярах клубочках
- Репаративная фаза, характеризующаяся ответной реакцией резидентных клеток клубочка
- Увеличение мезангиального матрикса и пролиферация мезангиальных клеток, появляются двухконтурные базальные мембраны капилляров, т.е. формируется МПГН
Схема системы комплемента
Эпидемиология
- В Российской популяции распространенность МПГН составила 8,6%
- В странах Западной Европы распространенность МПГН варьирует от 4 % до 11,3%
- В странах Восточной Европы, Африки и Азии распространенность МПГН по некоторым данным достигает 30%, что связывают с большей распространенностью инфекций, прежде всего, вирусных гепатитов В и С
- В Российской популяции больных с МПГН: ИК/ИГ опосредованный МПГН – 75%, комплемент-опосредованный МПГН регистрировали в 12,2 % случаев, а ИГ-негативный и С3-негативный МПГН – у 12,8% больных
- Причинами формирования паттерна МПГН наиболее часто были аутоиммунные заболевания, инфекции, гематологические заболевания
МКБ
- Кодирование МПГН включает синдромальный уровень (Гломерулярные болезни — N 00-07)
- С уточнением морфологического типа для первичного (идиопатического) варианта МПГН (подрубрики .5, .6, .8)
- И рубрику N 08 для вторичного МПГН с подрубрикой, соответствующей первичному заболеванию
| Трехзначная рубрика | Четырехзначная подрубрика |
| N00 Острый нефритический синдром N01 Быстропрогрессирующий нефритический синдром N02 Рецидивирующая и устойчивая гематурия N03 Хронический нефритический синдром N04 Нефротический синдром N05 Нефритический синдром неуточненный N06 Изолированная протеинурия с уточненным морфологическим поражением N07 Наследственная нефропатия, не классифицированная в других рубриках |
.5 Диффузный мезангиокапиллярный гломерулонефрит (мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит 1 и 3 типов или без других указаний) .6 Болезнь плотного осадка (мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит тип 2) .8 Другие изменения (пролиферативный гломерулонефрит без других указаний) |
| N08 Гломерулярные поражения при болезнях, классифицированных в других рубриках | N08.0 Гломерулярные поражения при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках N08.1 Гломерулярные болезни при новообразованиях N08.2 Гломерулярные поражения при болезнях крови и иммунных нарушениях N08.5 Гломерулярные болезни при системных болезнях соединительной ткани N08.8 Гломерулярные поражения при других болезнях, классифицированных в других рубриках |
- МПГН может манифестировать в виде ОПП с последующим формированием ХБП или изначально протекать в виде хронического варианта поражения почек
- Для обозначения стадии ОПП следует использовать коды рубрики N17
- Для обозначения стадии ХБП следует использовать коды рубрики N18
Классификация
Патогенетическая классификация
- ИГ-позитивный (ИГ+ ) – опосредован иммунными комплексами/ иммуноглобулинами
- ИГ-негативный С3-позитивный (ИГ-С3+ ) или ИГ-негативный С4-позитивный (ИГС4+ )– опосредован комплементом
- ИГ-негативный комплемент-негативный (ИГ-С — ) – формируется в результате репаративной фазы эндотелиального повреждения
- Патогенетическая классификация МПГН и патогенетический подход к дифференциальной диагностике
«Историческая» классификация
- Базируется на локализации депозитов при ультраструктурном анализе, может быть применена в качестве дополнительной на заключительном этапе морфологического анализа
| Тип | Локализация депозитов |
| I | в мезангии и в субэндотелиальном пространстве |
| II | «болезнь плотных депозитов» — протяженные лентовидные депозиты вдоль базальной мембраны клубочков, канальцев и капсулы Боумена |
| III | в мезангии и в субэндотелиальном пространстве и субэпителиально — подтип «Strife and Anders» (депозиты распространяются субэндотелиально, субэпителиально и сквозь ГБМ, разрушая ее) — подтип «Burkholder» (субэпителиальные и субэндотелиальные депозиты) |
Клиническая картина
- Клиническая презентация МПГН неспецифична и может быть представлена любым гломерулярным нефритическим синдромом в сочетании с нефротическим синдромом (НС) или без такового
- Несмотря на патогенетическую и морфологическую гетерогенность МПГН клиническая презентация со стороны почек идентична
- Среди клинических симптомов превалируют
- Артериальная гипертензия
- Макро- и микрогематурия
- Высокая протеинурия (нефротическая)
- Прогрессирующее снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ)
Нефритический синдром
- Гематурия (макро- и микро-), протеинурия, цилиндрурия, снижение СКФ, периферические отеки, гипертензия, олигурия
- Острый нефритический синдром
- Острое (1-5 дней) появление указанных симптомов у прежде здорового человека
- Быстропрогрессирующий нефритический синдром
- Острое начало патологического процесса (1-2 нед.) с появления всех основных почечных симптомов (гематурия, протеинурия, цилиндрурия, артериальная гипертензия, отеки), характеризующееся прогрессирующим падением СКФ (приблизительно 2-3 мл/мин/сут или более), что обусловливает олигурию и нарастание азотемии
- В течение 1-2 мес. без лечения формируется терминальная почечная недостаточность
- Хронический нефритический синдром
- Персистенция нефритических симптомов на протяжении более трех месяцев и постепенным снижением СКФ, как правило, в течение нескольких лет
- Изолированный мочевой синдром
- Наличие и персистенция изменений в общем анализе мочи в виде протеинурии и/или гематурии и/или цилиндрурии при отсутствии артериальной гипертензии, отеков и снижения СКФ
- Нефротический синдром
-
- Выраженная протеинурия (более 3,5 г/сутки), гипоальбуминемия (менее 30 г/л), компенсаторная гиперлипидемия, а также периферические и полостные отеки, выраженность которых может достигать высокой степени (вплоть до анасарки)
- ИГ-негативного С3-негативного МПГН
- В дебюте превалируют клинико-лабораторные симптомы основного заболевания, в сочетании с острым повреждением почек, чаще всего, в форме БПНС
- Болезнь плотных депозитов
- Помимо симптомов со стороны почек, может быть частичная липодистрофия и/или макулярная дистрофия сетчатки глаза
Диагностика
- В клинической практике диагностика МПГН включает следующие этапы
- Этап синдромальной диагностики
- Этап клинической дифференциальной диагностики первичных и вторичных вариантов МПГН
- Морфологическая диагностика
- Диагностика на этапе морфологически верифицированного МПГН
- Установление конкретного гломерулярного синдрома при МПГН является основным моментом первичной диагностики
→ Жалобы и анамнез
Этап синдромальной диагностики
- Уточнение объема диуреза
- Олигурия (суточное количество мочи менее 400 мл)
- Анурия (суточное количество мочи менее 100 мл)
- Симптомы гипергидратации
- Одышка
- Системные отеки
- Артериальная гипертензия
- Симптомы уремии
- Кожный зуд
- Отсутствие аппетита
- Тошнота
- Рвота
- Мышечная слабость
- Снижение памяти
- Утомляемость
- Эпизоды макрогематурии и ее связь с инфекциями верхних дыхательных путей (синфарингитическая гематурия)
Этап клинической дифференциальной диагностики первичного и вторичного МПГН
- Общие симптомы, отражающие локальный или системный воспалительный процесс
- Лихорадка
- Потливость
- Немотивированное снижение массы тела
- Слабость
- Симптомы, характеризующие вовлечение других органов
- Симптомы венозного или артериального тромбоза
→ Физикальное обследование
Этап синдромальной диагностики
- Оценка водного баланса для установления гипергидратации
- Объем выпитой жидкости и суточный диурез, вес, центральное венозное давление
- Артериальная гипертензия
Этап клинической дифференциальной диагностики первичного и вторичного МПГН
- Физикальный осмотр, направленный на выявление симптомов поражения других органов и систем
- Неврологический осмотр
- Может быть повреждение нервной системы, например, в виде периферической полинейропатии, мононевритов, васкулита сосудов головного мозга
Диагностика на этапе морфологически верифицированного МПГН
- Прицельный физикальный осмотр подкожно-жировой клетчатки
- С целью выявления приобретенной частичной липодистрофии
- Пациентам с ИГ-С3+
- Офтальмологический осмотр
- Выявление макулярной дистрофии
- Пациентам с ИГ-С3+
→ Лабораторная диагностика
Этап синдромальной диагностики
- ОАМ
- Гематурия, протеинурия, цилиндрурия
- Определение количества белка в суточной моче
- Подсчет дисморфных эритроцитов и акантоцитов при микроскопическом исследовании осадка мочи
- Дисморфные эритроциты характеризуются различной формой и неровной поверхностью, что обусловлено деструкцией цитоскелета клетки при ее прохождении через гломерулярный фильтр и канальцы почки
- Акантоциты – эритроцитов, имеющих на своей поверхности выпячивания в виде пузырьков
- Биохимический анализ крови
- Креатинин, мочевина, калий, натрий, липидограмма, альбумин, общий белок
- Согласно рекомендациям по ОПП и ХБП
- Исследование КОС и газов крови
- Согласно рекомендациям по ОПП и ХБП
- Коагулограмма
- Риск возникновения венозных и артериальных тромбозов при нефротическом синдроме
Этап клинической дифференциальной диагностики первичного и вторичного МПГН
- Серологический скрининг на гепатит С, гепатит В, ВИЧ-инфекцию
- При положительном результате консультация врача-инфекциониста
- ОАК
- Лейкоцитоз (со сдвигом формулы влево) и исследование скорости оседания эритроцитов
- Определение уровня СРБ
- Определение уровня прокальцитонина
- У пациентов с подозрением на МПГН, симптомами общего воспаления, повышением маркеров воспаления в крови
- Системная бактериальная инфекция и системный аутоиммунный процесс могут приводить к формированию вторичного МПГН
- Определение антистрептолизина-О в сыворотке крови
- Текущая или перенесенная в недавнем прошлом стрептококковая инфекция может быть причиной развития вторичного МПГН
- Серологические и иммунологические тесты, для выявления заболеваний, с которыми может быть ассоциирована вторичная МПГН
- При положительном результаты консультация врача-ревматолога
- Антинуклеарный фактор на НЕр-2 клетках и/или иммуноблот антинуклеарных антител
- АТ к двухспиральной ДНК
- АТ к бета-2-гликопротеину
- АТ к кардиолипину
- Ревматоидный фактор
- АТ к циклическому цитруллиновому пептиду
- Уровни С3 и С4 фракций комплемента
- Криоглобулины Криоглобулины — иммуноглобулины, которые преципитируют при температуре ниже 37С и могут привести к окклюзии и воспалению мелких капилляров различных органов, включая почки в виде паттерна МПГН
- Скрининг моноклонального ИГ
- Исследование моноклональности иммуноглобулинов в крови и/или моче методом иммунофиксации
- Исследование моноклональности легких цепей иммуноглобулинов в моче и/или крови методом иммунофиксации
- Определение содержания свободных легких цепей каппа в крови
- Определение содержания свободных легких цепей лямбда в крови
- При положительном результате консультация врача-гематолога
- Диагностика микроваскулярного гемолиза в рамках тромботической микроангиопатии
- Определение активности лактатдегидрогеназы в крови
- Исследование уровня гаптоглобина крови
- Исследование уровня тромбоцитов в крови
- Исследование уровня шизоцитов
Диагностика на этапе морфологически верифицированного МПГН
- Определение содержания антител к фактору Н, молекулярно-генетическое исследование мутаций факторов Н, I, В, СЗ, тромбомодулина, MCP
- У пациентов с ИГ+МПГН и отсутствием данных в пользу какой-либо этиологии поражения почек
- У пациентов с ИГ-С3+ МПГН (С3-ГП)
Некоторые клинические и лабораторные данные, указывающие на этиологию МПГН
| МПГН | Характер первичного патологического процесса | Клинические симптомы и данные анамнеза | Лабораторные симптомы |
|
ИГ+МПГН
|
Аутоиммунный системный воспалительный процесс (Циркулирующие иммунные комплексы) | Симптомы ИК поражения кожи: высыпания, в том числе геморрагического характера Симптомы ИК поражения суставов: суставной синдром (артриты, артралгии) Симптомы ИК поражения нервной системы (например, полинейропатия) Симптомы ИК поражения легких: кровохарканье, одышка Симптомы, отражающие системный воспалительный процесс: прогрессирующая слабость, лихорадка, анемия, потеря веса |
— АНФ — АТ специфичные для СКВ (АТ к дсДНК и др.) — АТ специфичные для склеродермии — Маркеры РА (РФ, АЦЦП) и др. — СРБ — СОЭ |
| Инфекционный воспалительный процесс (Антигинемия – циркулирующие ИК или ИК, образующиеся in situ) | В анамнезе недавняя бактериальная инфекция Текущие бактериальная инфекция или вирусный гепатит Симптомы, отражающие системный воспалительный процесс: прогрессирующая слабость, лихорадка (гектическая при бактериальной инфекции), анемия, потеря веса Симптомы ИК поражения кожи: высыпания, в том числе геморрагического характера Симптомы ИК поражения суставов: суставной синдром (артриты, артралгии) Недавно появившиеся симптомы сердечной недостаточности (ИЭ и новый клапанный порок сердца, миокардит) |
— Маркеры гепатитов С и В, ВИЧ-инфекции — Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево — АСЛО — РФ — СРБ — СОЭ — Прокальцитонин |
|
| Моноклональная гаммапатия, включая ЛПЗ (Моноклональный иммуноглобулин) | Симптомы, связанные с большой опухолевой массой: лимфоаденопатиягепатоспленомегалия анемия В-симптомы (лихорадка по типу ПеляЭпштейна, профузная потливость, выраженное похудание) боли в костях и спонтанные переломы Симптомы, обусловленные воздействием парапротеина: кожа – высыпания, в том числе геморрагические синдром гипервязкости крови: венозные и артериальные тромбозы |
— М-градиент при электрофорезе белков сыворотки крови и мочи — Парапротеин в крови и в моче — РФ — Криокрит — ИГсыворотки — СРБ — СОЭ |
|
| ИГ-С3+/ ИГ-С4+ | Дисрегуляция альтернативного (лектинового) пути активации комплемента: | Триггерное событие недавно в анамнезе (беременность, вирусная инфекция, пищевое отравление и проч.) Приобретенная частичная липодистрофия Макулярная дистрофия при осмотре глазного дна |
— уровни С3, С4, СН50 — С3-нефритический фактор — Парапротеин — Мутации генов белков комплемента |
| ИГ-С — | Репаративная фаза эндотелиального повреждения | Злокачественная гипертензия в анамнезе Лучевая терапия в анамнезе МПГН в трансплантированной почке Тромбозы в анамнезе Привычные выкидыши |
-Тромбоцитопения и/или тенденция снижения тромбоцитов — Повышение ЛДГ -Снижение гаптоглобина — АТ при АФС — снижение С3 |
→ Инструментальная диагностика
Этап синдромальной диагностики
- УЗИ почек
- С целью уточнения их строения и структуры
Этап клинической дифференциальной диагностики первичного и вторичного МПГН
- УЗИ брюшной полости, эхокардиографическое исследование, компьютерная томография и прочие
- Для диагностики первичного патологического процесса при вторичном МПГН
| Инструментальный тест | Симптом | Патологический процесс, который может быть ассоциирован с МПГН |
|
УЗИ брюшной полости КТ и МРТ органов брюшной полости
|
гепатомегалия | инфекционный (вирусный) гепатит септическое состояние лимфопролиферативное заболевание сердечная недостаточность (при инфекционном эндокардите, амилоидозе сердца и т.д.) амилоидоз саркоидоз аутоиммунный гепатит гепатоцеллюлярная карцинома метастазы рака другой локализации |
| жидкостные образования в печени | абсцесс печени | |
| желчный пузырь и ЖВП | холецистит, холангит | |
| спленомегалия | септическое состояние лимфопролиферативное заболевание амилоидоз саркоидоз гемолиз абсцесс спленоренальный шунт |
|
| жидкостные образования в других органах | висцеральные абсцессы | |
|
КТ легких
|
интерстициальные
изменения |
аутоиммунные заболевания амилоидоз сердечная недостаточность |
| очаговые инфильтративные изменения | пневмонии, в том числе септические саркоидоз опухоль легкого |
|
| тромбоз легочной артерии | антифосфолипидный синдром синдром гипервязкости тромботическая микроангиопатия |
|
| внутригрудная лимфоаденопатия | лимфопролиферативное заболевание саркоидоз метастазы при солидных опухолях |
|
|
Эхокардиография
|
поражение клапанного аппарата | инфекционный эндокардит асептический эндокардит (Либмана-Сакса при аутоиммунных заболеваниях) абсцессы |
| нарушение сократимости миокард | миокардит при аутоиммунных заболеваниях ишемия/некроз миокарда при коронарных тромбозах, ассоциированных с АФС, синдромом гипервязкости гемодинамическая дилатация полостей сердца (эндокардит) |
|
| утолщение стенок сердца | саркоидоз амилоидоз гемодинамическое ремоделирование миокарда |
|
| перикард | перикардит в рамках полисерозита |
Диагностика на этапе морфологически верифицированного МПГН
- Инструментальные исследования, направленные на выявление аберрантного клона (КТ, МРТ, ПЭТ-КТ)
- У пациентов с МПГН, ассоциированным с моноклональным ИГ, и выявленным в крови или моче парапротеином
→ Иная диагностика
Морфологическое исследование
- Биопсия почки под УЗИ контролем с патологоанатомическим исследованием биопсийного материала
-
- Световая микроскопия (окраски на парафиновых срезах: гематоксилином и эозином, трихромальная окраска по Массону, ПАС-реакция, Конго-рот, окраска на эластические волокна)
- Учитывать и указывать в заключении морфологического исследования выраженность активных и хронических интрагломерулярных повреждений
- Световая микроскопия (окраски на парафиновых срезах: гематоксилином и эозином, трихромальная окраска по Массону, ПАС-реакция, Конго-рот, окраска на эластические волокна)
| Активные и хронические морфологические изменения при МПГН | |
| Активные | Хронические |
| Эндокапиллярная пролиферация (гиперклеточность внутри капилляра, обусловленная ЛЦ) | Гломерулосклероз |
| Мезангиальная пролиферация (≥3 мезангиальных клеток на мезангиальную область) | Фиброзные полулуния |
| Утолщение БМ и признаки ее удвоения | |
| Наличие клеточных и фиброзно-клеточных полулуний | |
| Наличие некроза капиллярных петель | |
| Гломерулит | |
Источник: Э.Лойманн, А.Н. Цыгин. А.А. Саркисян Детская нефрология:Практическое руководство
-
- Иммуноморфологическое исследование с оценкой гломерулярных депозитов (ИГ A, M, G, ЛЦ лямбда и каппа, фибриноген, фракции комплемента C3, С4, C1q)
- Диагностически значимым считается интенсивность отложения продукта реакции на ИГ A, M, G в структурах гломерул ≥2+ (для ИГ-позитивного варианта МПГН)
- Иммуноморфологическое исследование с оценкой гломерулярных депозитов (ИГ A, M, G, ЛЦ лямбда и каппа, фибриноген, фракции комплемента C3, С4, C1q)
Источник: Agnes Fogo, MD и American Journal of Kidney Disease’s Атлас ренальных заболеваний
-
-
- Диагностически значимым считается интенсивность отложения продукта реакции на С3 фракцию комплемента в структурах гломерул ≥2+ (для С3-позитивного варианта МПГН)
-
Источник: Э.Лойманн, А.Н. Цыгин. А.А. Саркисян Детская нефрология:Практическое руководство
-
-
- При С3-ГП должны отсутствовать отложения иммуноглобулинов, С1q и С4 фракций комплемента, а интенсивность отложения продукта реакции на С3-фракцию комплемента должна составлять не менее 2+
-
Источник: Agnes Fogo, MD и American Journal of Kidney Disease’s Атлас ренальных заболеваний
-
-
- При С4-ГП доминирующей должна быть иммуноморфологическая реакция на С4d
- Отсутствие иммуноглобулинов при иммуноморфологическом исследовании и негативная реакция на С3-фракцию комплемента (менее 2+) позволит диагностировать С3- негативную гломерулопатию
-
-
- Иммуногистохимическое исследование с дигестией
- У пациентов с иммуноморфологическим диагнозом ИГ-негативного С3- позитивного МПГН и при имеющемся клиническом подозрении на ИК/ИГ опосредованный процесс
- С целью выявления скрытых (демаскированных) эпитопов ИГ
- Электронная микроскопия микропрепаратов ткани почки
- Пациентам с верифицированным паттерном МПГН
- С целью установления ультраструктурного варианта МПГН
- При отсутствии возможности проведения электронной микроскопии допускается ограничиваться светооптическим исследованием и иммуноморфологией
- Иммуногистохимическое исследование с дигестией
Источник: Agnes Fogo, MD и American Journal of Kidney Disease’s Атлас ренальных заболеваний
Лечение
→ Общие подходы к лечению
- Немедикаментозное лечение (модификация образа жизни, малосолевая диета, низкобелковая диета и проч.) в соответствии с рекомендациями по лечению ХБП
- Проведение лечебных мероприятий, направленных на нефропротекцию, коррекцию артериальной гипертензии, липидного обмена, кальциево-фосфорного обмена, кислотноосновного состояния, анемии в рамках имеющейся стадии ХБП
- Согласно клиническим рекомендациям по ХБП
- Заместительная почечная терапия пациентам с МПГН
- Своевременное начало при ХБП С5
- При ОПП
- При наличии рефрактерной к медикаментозной терапии гипергидратации (в т.ч. отек легких), обусловленной олиго/анурией, гиперкалиемии >6,5 ммоль/л, метаболическом ацидозе рН<7,15, наличии симптомов уремической интоксикации в срок не позднее 12 часов с момента диагностики состояния
- Лечение резистентных системных отеков, развившихся вследствие НС
- Комбинация 20% раствора альбумина человека с фуросемидом
- С целью потенциирования действия петлевых диуретиков, увеличения натриуреза и диуреза и купирования отеков
- Начальная схема: 20% раствор для инфузий альбумина человека 100-200 мл + фуросемид для внутривенного введения 40 мг (доза может быть постепенно увеличена до максимально эффективной в отношении диуретического эффекта)
- Ультрафильтрация
- При резистентности к терапии диуретиками в сочетании с альбумином
- Комбинация 20% раствора альбумина человека с фуросемидом
- Антикоагулянтная терапия
-
- Пациентам с НС при наличии тромбозов в анамнезе и/или снижении уровня альбумина менее 20-25 г/л в сочетании с по крайней мере одним фактором риска
- Суточная протеинурия >10 г/л
- Индекс массы тела >35 кг/м2
- Наследственная тромбофилия
- Хроническая сердечная недостаточность III-IV функционального класса
- Недавнее хирургическое лечение
- Иммобилизация
- Оценивать риск кровотечений по шкале HAS-BLED
- Эноксапарин натрия
- 40 мг в сутки п/к
- Гепарин натрия
- 5000 Ед 2 р/сут в/в или п/к
- Варфарин
- Целевой уровень МНО 2-3
- Ацетилсалициловой кислоты
- 500 мг/сут
- При высоком риске кровотечения и уровне альбумина сыворотки <25 г/л
- Пациентам с НС при наличии тромбозов в анамнезе и/или снижении уровня альбумина менее 20-25 г/л в сочетании с по крайней мере одним фактором риска
- Иммуносупрессивная терапия (ИСТ)
-
- При подозрении на МПГН не назначать ИСТ до морфологической верификации и до установлении его этиологии
- В случае БПНС и подозрения на МПГН — незамедлительное начало ИСТ
→ Лечение идиопатического ИГ+МПГН
- Выбор тактики лечения должен быть основан на особенностях клинической манифестации ИГ+МПГН Выраженность дисфункции почек, степень протеинурии, наличие гломерулярной гематурии, морфологические параметры
- При всех клинических вариантах течения МПГН всегда проводятся мероприятия по ренопротекции
- Подходы к терапии и схемы иммуносупрессивной терапии в зависимости от клинико-морфологической презентации МПГН
| Вариант клинического течения идиопатического МПГН | Лечение |
| Любой вариант МПГН |
— Нефропротективная терапия и-АПФ/БРА
— Лечебные мероприятия, направленные на коррекцию артериальной гипертензии, липидного обмена, кальциево-фосфорного обмена, кислотно-основного состояния, анемии в рамках имеющейся стадии ХБП (согласно клиническим рекомендациям по ХБП) |
| Протеинурия <3,5 г/сутки Отсутствие нефротического синдрома Нормальная СКФ |
|
| Стабильная, но значимо сниженная СКФ (<30 мл/мин/1,73м2 ), что объяснимо выраженными фиброзными изменениями почечной ткани по данным морфологического исследования | |
|
Нефротический синдром
Нормальная или незначительно сниженная СКФ (>60 мл/мин/1,73м2) |
1 Линия терапии. Глюкокортикоиды 1 мг/кг/сут (максимальная доза 80 мг/сут) в течение 12-16 недель
Есть ответ: снижение протеинурии >30% от исходного уровня Нет ответа: снижение протеинурии <30% от исходного уровня |
| 2 Линия терапии. Ингибиторы кальциневрина Циклоспорин А 2-4 мг/кг/сут, целевая концентрация 100-175 нг/мл 12-14 недель или Такролимус 0,1 мг/кг/сут, целевая концентрация 5-10 нг/мл 12- 14 недель
Есть ответ: снижение протеинурии >30% от исходного уровня Нет ответа: снижение протеинурии <30% от исходного уровня |
|
|
Снижение СКФ <60 мл/мин/1,73м2
Нефротический синдром +/- Активный мочевой осадок (гематурия) Нет БПНС |
1 Линия терапии. Глюкокортикоиды 1 мг/кг/сут (максимальная доза 80 мг/сут) в течение 12-16 недель
Есть ответ: снижение протеинурии >30% от исходного уровня Нет ответа: снижение протеинурии <30% от исходного уровня и/или прогрессирование дисфункции почек |
| 2 Линия терапии. Цитостатики Микофенолата мофетил (1,5-2 г/сут)
Есть ответ: снижение протеинурии >30% от исходного уровня, отсутствие активного мочевого осадка, стабилизация функции почек Нет ответа: снижение протеинурии <30% от исходного уровня и/или прогрессирование дисфункции почек и/или активный мочевой осадок Отмена терапии и выполнение повторной нефробиопсии: Активного воспалительного процесса нет: см. соответствующую графу Есть ответ: снижение протеинурии >30% от исходного уровня, отсутствие активного мочевого осадка, стабилизация функции почек Нет ответа: снижение протеинурии <30% от исходного уровня и/или прогрессирование дисфункции почек и/или активный мочевой осадок Нет ответа: отмена ИСТ и продолжение поддерживающей терапии |
|
| БПНС (МПГН с полулуниями) (как при АНЦА — васулитах) | Пульс-терапия в/в ГКС в дозе 1 г/сутки №3 с переходом на пероральный прием 1 мг/кг/сут + 1) Циклофосфамид в/в 15 мг/кг (с коррекцией дозы по СКФ и возрасту) — каждые 2 недели 1 месяц, затем каждые 3 недели 2 месяца (недели 0, 2, 4, 7, 10, 13), при отсутствии клинического ответа продолжить каждые 3 недели на протяжении еще 2 месяцев (недели 16, 19, 21, 24) — каждые 2 недели 2-4 месяца или 2) Циклофосфамид (2 мг/кг/сут с коррекцией дозы по СКФ и на 25% у пожилых пациентов) на протяжении 3-6 месяцев или 3) Микофенолата мофетил (1,5-2 г/сут) или 4) Ритуксимаб Индукция — 1 раза в неделю в течение 4 недель в/в в дозе 375 мг/м2 или 2 раза каждые 2 недели 750 мг/м2 (максимальная доза 1000 мг) — 1 раза в неделю в течение 4 недель в/в в дозе 375 мг/м2 и далее спустя 1 месяц 1 раз в месяц дважды Поддерживающая терапия — 750 мг/м2 (максимальная доза 1000 мг) каждые 6 месяцев — 750 мг/м2 (максимальная доза 1000 мг) каждые 4 месяца — 750 мг/м2 (максимальная доза 1000 мг) каждые 6 месяцев в течение 24 месяцев — 750 мг/м2 (максимальная доза 1000 мг) каждые 12 месяцев — 375 мг/м2 каждые 6 месяцев — 500 мг в 1 и 15 дни, затем через 5,5 месяцев и снова каждые 6 месяцев, в общей сложности 5 доз в течение 18 месяцев |
Оценка эффективности лечения
- Для верификации наличия ответа на терапию учитывается:
- Снижение суточной протеинурии >30%
- Отсутствие активного нефритического осадка при микроскопии общего анализа мочи Активный нефритический осадок мочи — наличие при микроскопии мочи ≥5 эритроцитов в поле зрения в сочетании с наличием ≥1 дисморфного эритроцита или акантоцита в поле зрения и/или эритроцитарного цилиндра
- Отсутствие прогрессирования дисфункции почек
- Мониторирование уровень суточной протеинурии, функцию почек (рСКФ), общий анализ мочи
- Не реже чем каждые 3 месяца в первый год лечения
- Далее не реже чем каждые 6 месяцев
Лечение ИГ+МПГН, нормальной функцией почек, суточной протеинурией менее 3,5 г/сут и неактивным осадком мочи
- Назначение иАПФ/БРА в качестве нефропротективного лечения
- В случае нарастания протеинурии и/или ухудшения функции почек и/или появления активного нефритического осадка мочи
- При получении только нефропротективной терапии более года
- Повторное морфологическое исследование почечной ткани для оценки морфологической активности заболевания и степени выраженности хронических изменений
- При получении только нефропротективной терапии менее года
- Начать ИСТ
- При получении только нефропротективной терапии более года
Лечение ИГ+МПГН при нормальной функции почек и нефротическом синдроме
- Глюкокортикоиды
- Перорально в дозе 1 мг/кг/сутки (не более 80 мг)
- В течение 1 месяца
- С постепенным снижением дозы в течение 6 месяцев до полной отмены
- Ингибиторы кальциневрина
-
- При наличии противопоказаний к глюкокортикоидам и цитостатикам или их неэффективности для лечения заболевания
- Циклоспорин
- В стартовой дозе 2-4 мг/кг/сутки в два приема
- С последующей коррекцией дозы до целевой концентрации 100-175 нг/мл
- В течение 12 месяцев
- Такролимус
- В стартовой дозе 0,1 мг/кг/сутки в два приема
- С последующей коррекцией дозы до целевой концентрации 5-10 нг/мл
- В течение 12 месяцев
Лечение ИГ+МПГН при сниженной функции почек
- Назначение ИСТ при наличии морфологических признаков активности интрагломерулярного воспаления (мезангиальная пролиферация, эндокапиллярная пролиферация и т.д.)
- Первая линия — глюкокортикостероиды
- Перорально в дозе 1 мг/кг/сутки (не более 80 мг)
- В течение 1 месяца
- С постепенным снижением дозы в течение 6 месяцев до полной отмены
- Вторая линия — микофенолата мофетил (ММФ) или микофеноловая кислотя (МФК) в сочетании с ГК
- При наличии противопоказаний к терапии ГКС
- При отсутствии эффекта ГК в течение 3-6 месяцев
- Перорально в дозе 1000 мг 2 р/сутки
- В течение 6-12 месяцев
- Повторное морфологическое исследование почечной ткани
- При отсутствии эффекта ГК в сочетании с ММФ в течение 6-12 месяцев
- Третья линия — Циклофосфамид в сочетании с ГК
- При отсутствии эффекта ГК в сочетании с ММФ в течение 6-12 месяцев и наличии морфологических признаков активности интрагломерулярного воспаления
- 2 мг/кг/сутки
- Максимальная доза 200 мг/сутки
- Максимальная кумулятивная доза 16 г
- В сочетании с ГК 10 мг/сутки
- Третья линия — Ритуксимаб
- При наличии противопоказаний к назначению циклофосфамида
- В виде двух в/в инфузий по 1000 мг с интервалом в 14 дней
- Повторные введения возможно через 6 месяцев
- Первая линия — глюкокортикостероиды
- Назначение иАПФ/БРА без ИСТ
- При наличии преимущественно хронических изменений при морфологическом исследовании почечной ткани
Лечение ИГ+МПГН при БПНС
-
- Незамедлительное лечение после постановки БПНС
- Глюкокортикостероиды
- Пульс терапия — 1000 мг/сут в/в №3
- Переход на пероральный прием 1 мг/кг/сут в течение 1 месяца с последующим снижением дозы
- В сочетании с цитостатиками или Ритуксимабом
→ Лечение ИГ-С3+ МПГН (С3-гломерулопатии)
- Выбор начальной тактики ведения зависит от степени выраженности клинических проявлений и морфологических изменений
- Контроль эффективности терапии и оценка ответа аналогичны таковым при ИГ+МПГН
- Клинические и морфологические критерии тяжести С3-ГП
| Степень тяжести* | Критерии |
| Легкое течение |
Протеинурия ≤1 г/сут** Нормальная СКФ (≥60 мл/мин/1,73м2 )
|
| Средняя степень тяжести |
Протеинурия ≥1 г/сут Воспаление средней степени выраженности по данным морфологического исследования почечной ткани Недавнее повышение уровня креатинина сыворотки (указывает на риск прогрессирования)
|
| Тяжелое течение |
Протеинурия ≥2 г/сут (несмотря на терапию) Снижение СКФ (≤60 мл/мин/1,73м2 ) (несмотря на терапию) БПНС Тяжелое воспаление, представленное эндо- или экстракапиллярной пролиферацией с или без формирования полулуний
|
Лечение С3-ГП при легком течении
- и-АПФ/БРА в качестве нефропротекции в сочетании с другими мероприятиями (контроль АД, липидного обмена, диета)
- В случае нарастания протеинурии и/или ухудшения функции почек и/или появления активного нефритического осадка мочи
- При получении только нефропротективной терапии менее года
- Начать ИСТ
- При получении только нефропротективной терапии менее года
Лечение С3-ГП при средней степени тяжести
- Первая линия — ММФ в дозе 2 г/сут в сочетании с пероральным приемом ГК в дозе 20 мг/сутки в течение 6-12 месяцев
- При снижении протеинурии и стабилизации функции почек — отмена терапии
- При рецидиве заболевания (нарастании протеинурии и/или ухудшении функции почек) — возобновить данное лечение на срок 6-12 месяцев
- Контроль протеинурии и СКФ каждые 3 месяца
- При снижении протеинурии и стабилизации функции почек — отмена терапии
- Вторая линия — Экулизумаб
- При отсутствии снижения протеинурии и/или ухудшении функции почек у пациентов, получающих терапию ММФ и ГК в течение 6-12 месяцев
- 1200 мг в/в каждые 2-4 недели в течение 3 месяцев
- Третья линия — Плазмообмен
- При отсутствии снижения протеинурии и/или ухудшении функции почек у пациентов с С3ГП, получающих терапию экулизумабом в течение 3 месяцев
- Каждые 2 недели в течение 2-3 месяцев
Лечение С3-ГП при тяжелом течение
- Первая линия — пульс-терапии ГК в сочетании с ЦФ или ММФ
- Глюкокортикостероиды
- 500-1000 мг №3 в/в
- С переходом на пероральный прием в дозе 1 мг/кг/сут
- Циклофосфамид
- 1,5-2 мг/мг/сут
- Микофенолата мофетил
- 1,5-2 г/сут
- Глюкокортикостероиды
- Вторая линия — Экулизумаб
- При неэффективности ГК в сочетании с цитостатиками
- 1200 мг в/в каждые 2-4 недели в течение 3 месяцев
- Третья линия — Плазмообмен
- При неэффективности экулизумаба
- Каждые 2 недели в течение 3 месяцев
Лечение С3-ГП при особых обстоятельствах
- При доказанной мутацией гена фактора Н
- Инфузия свежезамороженной плазмы
- Каждые 2 недели в течение 3 месяцев или пока сохраняется эффект данной терапии
- Плазмообмен
- Каждые 3 недели в течение 3 месяцев или пока есть эффект лечения
- Инфузия свежезамороженной плазмы
- При наличии АТ к фактору Н
- Первая линия — Плазмообмен с последующим введением СЗП
- Каждые 3 недели в течение 3 месяцев или пока есть эффект лечения
- Вторая линия — Ритуксимаб
- 1000 мг в\в каждые 2 недели №2
- С целью деплеции В-лимфоцитов и уменьшения продукции антител
- Первая линия — Плазмообмен с последующим введением СЗП
Рекомендуемый подход к лечению С3-гломерулопатии в зависимости от клинико-морфологической манифестации и патогенетического варианта
| Клинико-морфологический вариант заболевания | Подходы к терапии | Мониторирование активности |
| Все пациенты |
Оптимальное артериальное давление
Приоритетными препаратами ингибиторы фермента и ангиотензин-превращающего блокаторы рецептора ангиотензина Оптимальное питание как для нормального роста детей, так и для поддержания нормального веса у взрослых Контроль липидного обмена |
|
| Заболевание легкой степени тяжести: протеинурия менее 1 г/сут нормальная СКФ |
Суточная протеинурия или соотношение белок/креатинин в моче 1 раз в 3-6 месяцев При нарастании протеинурии – см. средней тяжести |
|
| Заболевание средней степени тяжести: Белок мочи более 1 г/сутки, несмотря на поддерживающую терапию или Воспаление средней степени выраженности по данным морфологического исследования почечной ткани или Недавнее повышение уровня креатинина сыворотки, указывающее на риск прогрессирования болезни |
Преднизолон 20 мг/сут или 40 мг мг через день + Микофенолата мофетил 2 г/сут В течение 6 месяцев Есть ответ: стабилизация/уменьшение уровня суточной протеинурии и азотемии Отмена терапии (при рецидиве возобновление ММФ) Нет ответа: Экулизумаб 1200 мг в/в каждые 2-4 недели 3 месяца При отсутствии ответа – плазмаферез каждые 14 дней 6-12 недель |
СКФ Суточная протеинурия или соотношение белок/креатинин в моче 1 раз в 3 месяца |
| Заболевание тяжелой степени: Белок мочи более 2000 мг/сутки, несмотря на иммуносупрессивную или поддерживающую терапию или Тяжелое воспаление, представленное эндо- или экстракапиллярной пролиферацией с или без формирования полулуний несмотря на иммуносупрессивную или поддерживающую терапию или БПНС или Повышенный уровень креатинина сыворотки, указывающий на риск прогрессирования болезни в дебюте, несмотря на иммуносупрессивную или поддерживающую терапию |
1 Линия Пульс-терапия метилпреднизолоном 500-1000 мг №3 с переходом на пероральный прием в дозе 60 мг/сутки + Циклофосфамид 1,5-2 мг/кг/сутки или ММФ 1,5-2 г/сутки
2 Линия Экулизумаб 1200 мг в/в каждые 2-4 недели 3 месяца При отсутствии ответа – плазмообмен каждые 14 дней 6-12 недель |
СКФ Суточная протеинурия или соотношение белок/креатинин в моче 1 раз в 1-3 месяца |
| Пациенты с доказанной мутацией гена фактора Н | 1) Инфузия свежезамороженной плазмы каждые 2 недель 6-12 недель или пока есть эффект 2) Плазмообмен с замещением СЗП каждые 2 недель 6-12 недель или пока есть эффект |
|
| Пациенты с приобретенными антителами к фактору Н | 1) Плазмообмен с последующим введением СЗП каждые 2 недель 6-12 недель или пока есть эффект 2) терапия, направленная на деплецию В-лимфоцитов (ритуксимаб) или плазматических клеток (бортезомиб) |
|
| Пациенты с доказанным C3NeF | терапия, направленная на деплецию В-лимфоцитов (ритуксимаб) или плазматических клеток (бортезомиб) |
→ Лечение ИГ-С3- МПГН
- Лечение, направленное на патологический процесс, приведший к эндотелиальному повреждению и формированию паттерна МПГН
→ Лечению вторичных вариантов МПГН
- Лечение основного заболевания
Лечение МПГН, ассоциированного с инфекционными заболеваниями
- При ИГ+МПГН, ассоциированным с вирусом гепатита С
- Совместное лечение с врачом инфекционистом
- Специфическое противовирусное лечение, схемы которого должны быть определены с учетом генотипа вируса гепатита С, вирусной нагрузки и стадии ХБП
- При криоглобулинемическом ИГ+МПГН, ассоциированным с вирусом гепатита С и при наличии нефротического синдрома и/или прогрессирующем снижении функции почек
- ИСТ с/без плазмообмена
- Ритуксимаб — первая линия
- При гистологически активном МПГН, ассоциированным с вирусом гепатита С, или при рефрактерном к противовирусной терапии или при криоглобулинемическом варианте
- Клиническое руководство KDIGO по лечению гломерулонефрита, ассоциированного с гепатитом С
- При ИГ+МПГН, ассоциированным с вирусом гепатита В
- Совместное лечение с врачом инфекционистом
- Противовирусная терапия в сочетании/без ИСТ
- Дозы пегилированного интерферона альфа2а и аналогов нуклеоизидов/нуклеотидов должны быть скоррегированы по клиренсу креатинина
- Дозы пегилированного интерферона альфа2а и аналогов нуклеоизидов/нуклеотидов должны быть скоррегированы по клиренсу креатинина
-
-
- В качестве ИСТ могут быть применены ГКС с/без ЦФ или Ритуксимаб, а также плазмообмен для элиминации циркулирующих ИК по схемам лечения БПНС при МПГН
-
- При ИГ+МПГН, ассоциированным с ВИЧ
- Совместное лечение с врачом инфекционистом
- Антиретровирусная терапия в сочетании с ИСТ
- В случае быстрого прогрессирования дисфункции почек
Лечение МПГН, ассоциированного с аутоиммунными заболеваниями
- Совместное лечение с врачом ревматологом
- При МПГН, ассоциированным с системной красной волчанкой
- Лечение согласно клиническим рекомендациям по диагностике и лечению волчаночного нефрита
Лечение МПГН, ассоциированного с моноклональной гаммапатией
- Совместное лечение с врачом онкогематологом
- Применение клонориентированной полихимиотерапии
- Без адекватного воздействия на первичный процесс, то есть на клон В-клеточной линии, риск прогрессирования МПГН существенно возрастает, как и риск неблагоприятного ренального исхода
Медицинская реабилитация
- Согласно рекомендациям по ХБП
Профилактика и ДН
- Методы и подходы к первичной профилактике не разработаны
- Профилактические мероприятия, направленные на профилактику осложнений дисфункции почек и ОПП, и диспансерное наблюдение в объеме, предусмотренном рекомендациями по ХБП
- Профилактика вторичных вариантов ИГ+МПГН может заключаться в лечении основного заболевания до появления гломерулярного синдрома
- Пациентам с хроническим вирусным гепатитом С не рекомендуется применение противовирусной терапии с целью профилактики МПГН
- Контроль гематологического ответа и при необходимости клон-ориентированное лечение совместно с врачом-гематологом в пре- и посттрансплантационном периоде
- С целью профилактики рецидива МПГН в аллографте почки
- У пациентов с МПГН, ассоциированным с моноклональной гаммапатией, получающих ЗПТ и являющихся кандидатами на трансплантацию почки
- Терапия экулизумабом в пре- и посттрансплантационном периоде
- С целью профилактики рецидива С3ГП в аллографте почки
- У пациентов с С3ГП, получающих ЗПТ и являющихся кандидатами на трансплантацию почки
Организация медицинской помощи
- Амбулаторное ведение пациентов с МПГН должно быть организовано в соответствии с принципами, изложенными в рекомендациях по ХБП
Показания к экстренной госпитализации
- Развитие или подозрение на развитие ОПП
- Быстропрогрессирующее снижение СКФ и/или повышение уровня креатинина крови (на >50% в течение 3 месяцев)
- Острый нефритический синдром
- Водно-электролитные нарушения и ацидоз
- Любое из осложнений ХБП, требующее экстренной терапии, включая начало диализа
- Резистентная к амбулаторному лечению артериальная гипертензия
- Впервые выявленное снижение СКФ <30 мл/мин/1,73 м2
Показания к выписке после экстренной госпитализации
- Подтвержден или исключен диагноз ОПП; при подтверждении – установлена этиология ОПП
- Проведено лечение ОПП в полном объеме, завершившееся исходом
- Установлена причина быстропрогрессирующего снижения СКФ и/или повышения уровня креатинина крови и проведено лечение, завершившееся исходом
- Купированы проявления острого нефритического синдрома, установлена его причина
- Проведены диагностика и лечение основных осложнений дисфункции почек
- Снижено артериальное давление, устранены жизнеугрожающие проявления гипертензии и оптимизирована антигипертензивная терапия
Показания к плановой госпитализации
- Первичная диагностика при подозрении на МПГН
- При установленном диагнозе МПГН:
- Нарастание протеинурии и/или гематурии
- Впервые выявленный нефротический синдром
- Необходимость биопсии почек
- Формирование доступа для диализа
- Беременность
- Проведение ИСТ
- Подготовка к проведению оперативного лечения
Показания к выписке после плановой госпитализации
- Подтвержден или опровергнут диагноз МПГН, проведены лечение и первичная диагностика
- Подтвержден или опровергнут диагноз рецидива, проведено лечение
- Проведена диагностика причин вторичного МПГН
- Сформирован доступ для диализа
- МПГН на фоне беременности – определен почечный прогноз, проведены лечение и диагностика
- Проведена ИСТ
- Осуществлена необходимая диагностика и коррекция осложнений ХБП, влияющих на риски оперативного вмешательства
Дополнительная информация
- 10-летняя почечная выживаемость для иммуноглобулин-позитивного МПГН, составляет 50-60%
- Предикторы неблагоприятного прогноза в отношении почечной выживаемости при иммуноглобулин-позитивном МПГН
| Клинические | • мужской пол • нефротический синдром • артериальная гипертензия • макрогематурия • отсутствие спонтанной или медикаментозно обусловленной клинической ремиссии в течение болезни |
| Лабораторные | • низкий уровень гемоглобина • повышение креатинина и/или снижение СКФ в дебюте болезни |
| Морфологические | • диффузное удвоение базальных мембран по сравнению с фокальносегментарным • полулуния более чем в 20% клубочков • выраженная мезангиальная пролиферация (лобулярный вариант) • мезангиальные депозиты и склероз • выраженные тубуло- интерстициальные изменения |
- При С3-ГП 10-летняя почечная выживаемость составляет 30-50%
- Частота возвратного гломерулонефрита в трансплантате при ИГ-позитивном МПГН колеблется в пределах 18- 50%
- При БПД частота возвратного гломерулонефрита составляет от 67 до 100%
- Частым вариантом МПГН, рецидивирующим в трансплантате, является ассоциированный с моноклональной гаммапатией, что обусловливает низкую выживаемость почечного трансплантата у таких больных
Критерии оценки качества
| № | Критерий качества | Уровень убедительности рекомендаций | Уровень достоверности доказательств |
| 1 | Выполнено определение белка в суточной моче | В | 2 |
| 2 | Выполнен подсчет дисморфных эритроцитов и акантоцитов при микроскопическом исследовании осадка мочи | В | 2 |
| 3 | При наличии НС выполнена коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) | В | 2 |
| 4 | Выполнено исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови | В | 2 |
| 5 | При наличии симптомов общего воспаления и повышения маркеров воспаления в крови (лейкоцитоз, С-реактивный белок) выполнено исследование уровня прокальцитонина в крови | А | 1 |
| 6 | Выполнено определение уровня антинуклеарного фактора на HEp-2 клеточной линии (непрямая реакция иммунофлюоресценции) в крови | А | 1 |
| 7 | При положительном титре антинуклеарного фактора выполнено определение антител к двуспиральной ДНК количественным методом (определение содержания антител к ДНК нативной) | В | 2 |
| 8 | При наличии суставного синдрома выполнено определение содержания ревматоидного фактора в крови, определение содержания антител к цитруллинированному виментину в крови и определение содержания антител к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-ССР) в крови | А | 1 |
| 9 | Выполнено определение содержания антител к бета-2- гликопротеину в крови и определение содержания антител к кардиолипину в крови | В | 2 |
| 10 | При наличии симптомов системного васкулита и/или положительного титра антинуклеарного фактора и/или ревматоидного фактора и/или повышенного уровня IgM в крови выполнено исследование уровня криоглобулинов в крови (нет в номенклатуре) с соблюдением температурного режима преаналитического этапа исследования (хранение биообразца при температуре не ниже 37С) | В | 2 |
| 11 | Выполнен скрининг моноклонального ИГ в объеме следующих исследований: — исследование моноклональности иммуноглобулинов в крови методом иммунофиксации, — исследование моноклональности иммуноглобулинов в моче методом иммунофиксации, — исследование моноклональности легких цепей иммуноглобулинов в моче методом иммунофиксации, — исследование моноклональности легких цепей иммуноглобулинов в крови | А | 2 |
| 12 | Выполнен скрининг моноклонального ИГ в объеме следующих исследований: — определение содержания свободных легких цепей каппа в крови (есть в номенклатуре) — определение содержания свободных легких цепей лямбда в крови (нет в номенклатуре) | ||
| 13 | Выполнен скрининг моноклонального ИГ в объеме следующих исследований: — определение содержания свободных легких цепей каппа в крови (есть в номенклатуре) — определение содержания свободных легких цепей лямбда в крови (нет в номенклатуре) | А | 2 |
| 14 | Выполнено ультразвуковое исследование почек | А | 2 |
| 15 | Выполнена биопсия почки под УЗИ контролем с патолого — анатомическим исследованием биопсийного материала при отсутствии противопоказаний | В | 3 |
| 16 | При НС и наличии периферических и полостных отеках, резистентных к терапии диуретиками, назначен внутривенно альбумин в сочетании с внутривенным введением раствора фуросемида | В | 2 |
| 17 | При НС назначена антикоагулянтная терапия при наличии тромбозов в анамнезе и/или снижении уровня альбумина менее 20 -25 г/л в сочетании с по крайней мере одним фактором риска при отсутствии противопоказаний | В | 2 |
| 18 | При БПНС незамедлительно начата иммуносупрессивная терапия в виде пульс -терапии ГКС и/или цитостатиками (при отсутствии противопоказаний) до морфологической верификации диагноза МПГН и до установления его этиологии | А | 1 |
| 19 | При ИГ+МПГН и нормальной функцией почек и нефротическим синдромом начато лечение глюкокортикоидами (при отсутствии противопоказаний) перорально в дозе 1 мг/кг/сутки (не более 80 мг) в течение 1 месяца с постепенным снижением дозы в течение 6 месяцев до полной отмены в случае достижения эффекта лечения | В | 2 |
| 20 | При идиопатическом ИГ+МПГН и сниженной функцией почек (рСКФ ≤60 мл/мин/1,73м2) и морфологическими признаками активности интрагломерулярного воспаления (мезангиальная пролиферация, эндокапиллярная пролиферация и т.д.) в качестве первой линии терапии назначена терапия глюкокортикоидами (при отсутствии противопоказаний) перорально в дозе 1 мг/кг/сутки (не более 80 мг) в течение 1 месяца с постепенным снижением дозы в течение 6 месяцев до полной отмены в случае достижения эффекта лечения | В | 2 |
О рекомендации
Разработчик клинических рекомендации
- Ассоциация нефрологов России
Год утверждения: не утверждены МЗ РФ
