Мембранопролиферативный гломерулонефрит

Определение

Мембранопролиферативный гломерулонефрит (МПГН)

- Генерический термин («морфологический паттерн»), объединяющий группу гломерулопатий, имеющих сходную морфологическую картину при световой микроскопии биоптатов в виде гиперклеточности, эндокапиллярной пролиферации и утолщения/удвоения контура гломерулярной базальной мембраны (ГБМ), но различающихся по этиологии, патогенезу, иммуноморфологическим и ультраструктурным (электронная микроскопия) изменениям почечной паренхимы
- В современном представлении не является заболеванием почек, характеризующимся самостоятельным патогенезом, а представляет собой один из универсальных морфологических вариантов повреждения гломерул в результате различных патогенетических механизмов

Этиология

Первичный МПГН
- Не удается выявить конкретный этиологический фактор (идиопатический), приводящий к формированию данного морфологического паттерна, а патологический процесс затрагивает исключительно почки

Вторичный МПГН

- Удается выявить определенный этиологический фактор
- Встречается чаще

Этиология ИГ-позитивного МПГН
Депозиция иммунных комплексов (антиген-антитело), образовавшихся в результате инфекции	— Вирусы: гепатит В, гепатит С, ВИЧ, Sars-CoV-2* — Бактерии: инфекционный эндокардит, инфицированный вентрикулоатриальный и вентрикулоперитонеальный шунты, висцеральный абсцесс, лепра, менингококковый менингит, септицемия — Простейшие/ другие возбудители: малярия, шистосомоз, микоплазма, лейшманиаз, филяриаз, гистоплазмоз, микобактерии
Депозиция иммунных комплексов в результате аутоиммунных заболеваний	— Системная красная волчанка (III и IV классы) — Синдром Шегрена — Ревматоидный артрит — Смешанные заболевания соединительной ткани — Смешанная криоглобулинемия
Депозиция моноклональных иммуноглоублинов при моноклональных гаммапатиях	— В-клеточная лимфома — Лимфолейкоз — Моноклональная гаммапатия неопределенного значения — Множественная миелома — Макроглобулинемия Вальденстрема
Депозиция иммунных комплексов, образовавшихся в результате иных процессов	— меланома — неходжскинская лимфома — спленоренальный шунт при хирургическом вмешательстве по поводу портальной гипертензии — саркоидоз — рак почки — карциномы других локализаций (легкие, желудок, кишечник, щитовидная железа)
Этиология ИГ-С3+ МПГН
С3-гломерулопатия (С3-гломерулонефрит, болезнь плотных депозитов)	— мутации регуляторных белков комплемента (CFH, CFI, CFHR5) — мутации факторов комплемента (С3) — антитела к факторам комплемента (С3, С4 и С5-нефритические факторы) — антитела к регуляторным белкам комплемента (CFH, CFI, CFB) — антитела с С3-конвертазе — недостаточность пропердина
Этиология ИГ-С4+ МПГН
С4-гломерулонефрит (С4-гломерулопатия, С4-опосредованная болезнь плотных депозитов)
Этиология ИГ-С3- МПГН
Репаративная фаза ГУС/ТТП Антифосфолипидный синдром (антифософлипидные антитела, антикардиолипиновые антитела) POEMS синдром Лучевой нефрит Нефропатия, ассоциированная с трансплантацией костного мозга/ гемопоэтических стволовых клеток Лекарственно-ассоциированная ТМА ТМА в аллографте почки Серповидно-клеточная анемия и полицитемия Дисфибриногенемия и другие протромботические состояния Дефицит альфа-1 анти-трипсина

Патогенез

Выделяют три патогенетических варианта паттерна «мембранопролиферативного гломерулонефрита»
- Опосредованный ИК/ иммуноглобулинами (ИГ) – ИГ-позитивный (ИГ+)
- Комплемент-опосредованный – ИГ-негативный С3-позитивный (ИГ-С3+) или ИГ-негативный С4-позитивный (ИГ-С4+)
- Иной механизм, протекающий без депозиции ИК/ фракций комплемента, например, репаративная фаза эндотелиального повреждения – ИГ-негативный комплемент-негативный (ИГ-С -)

ИГ+ МПГН

Может быть первичным и вторичным
- Вторичный связан с хронической антигенемией, циркуляцией в крови аутоиммунных комплексов или с отложением в гломеруле моноклональных иммуноглобулинов
Иммунные комплексы, образовавшиеся в циркуляции крови или in situ откладываются в гломерулах мезангиально (при крупных размерах), субэндотелиально (при средних размерах) или субэпителиально (при мелких размерах)
Активация комплемента по классическому пути
Образование мембраноатакующего комплекса (МАК)
Приток к месту расположения иммунных комплексов макрофагов и нейтрофилов из циркулирующей крови
Формирование в гломеруле экссудативно-воспалительной реакции за счет провоспалительных цитокинов и протеолитических энзимов
Резидентные клетки клубочка (эндотелиоциты, мезангиоциты) отвечают пролиферацией, синтезом основного вещества и продукцией ростовых факторов
Формируются морфологические признаки в виде удвоения базальных мембран, пролиферации мезангиоцитов и мезангиального матрикса с лобулизацией клубочка, образования зон склероза

Особенности патогенеза ИГ+ МПГН при HCV-инфекции

- Может быть связан с образованием иммунных комплексов к антигенам вируса гепатита С, отложившихся первоначально в клубочке (т.е образующихся in situ)
- В других случаях речь идет о циркулирующих иммунных комплексах – смешанных криоглобулинах (II тип криоглобулинемии) Смешанные криоглобулины (II типа) при HCV-инфекции – это иммунные комплексы, преципитирующие на холоде, состоящие из IgMκ-ревматоидного фактора, поликлонального IgG и РНК вируса гепатита С

Особенности патогенеза ИГ+ МПГН при моноклональных гаммапатиях

- Молекула моноклонального ИГ в составе какой-либо одной тяжелой цепи (α, γ, µ, δ, ε) и какой-либо одной ЛЦ (κ или λ) в силу большого размера не может преодолеть гломерулярный барьер
- Откладывается в структурах клубочка и, связываясь с C1q, активирует систему комплемента по классическому пути, вызывая пролиферативные реакции со стороны резидентных клеток
- В результате прямого пути воздействия моноклонального ИГ на гломерулы формируется паттерн МПГН, но при иммунофлюоресценции регистрируют депозицию в клубочках только одного варианта ИГ в сочетании с одной ЛЦ

ИГ-С3+ МПГН (С3-гломерулопатия)

Дисрегуляция (избыточная активация) альтернативного пути активации комплемента и нарушение терминальной стадии образования МАК (С5b-9)
Может быть обусловлено либо мутацией генов различных факторов системы комплемента, либо носить приобретенный характер (формирование аутоантител к регуляторным факторам активации комплемента по альтернативному пути)
Причиной формирования С3-позитивного МПГН, в том числе болезни плотных депозитов (БПД), могут являться мутации гена фактора «Н»
- Фактор “Н” не оказывает ингибирующего влияния в отношении C3b
- Образуются в избытке продукты деградации С3-фракции комплемента
- Запускается каскадная реакция активации комплемента по альтернативному пути на гломерулярной базальной мембране
- Происходит формирование С3-позитивного МПГН
Моногенная мутация CFHR5, наследуемая по аутосомно-доминантному пути, с пенетрантностью более 90% является причиной эндемической Кипрской нефропатии, представляющей собой С3- позитивный МПГН
- CFHR5 обладает сродством к гликозоаминогликанам, а поэтому при мутации гена этого фактора происходит первичная активация альтернативного пути комплемента на гломерулярной базальной мембране
- Формируется С3-позитивный МПГН с субэндотелиальными и/или субэпителиальными электроноплотными депозитами (I или III типа)
Могут быть мутации генов основных белков системы комплемента
Причина приобретенных нарушений в системе регуляции альтернативного пути активации комплемента заключается в образовании в организме аутоантител к регуляторным протеинам (факторы Н, В и др.) или к основным фракциям комплемента
- С3-нефритический фактор (C3NeF), представляющий собой аутоантитело (IgG) к С3-конвертазе (C3bBb) альтернативного пути активации комплемента

Особенности патогенеза С3-ГП при моноклональных гаммапатиях

- Непрямой механизм воздействия моноклонального ИГ на структуры клубочка
- Моноклональный ИГ обладает антительной активностью по отношению к факторам-регуляторам альтернативного пути активации комплемента, например, CFH, CFI, а также С3-конвертазе, наподобие C3NeF
- Происходит дисрегуляция альтерантивного пути комплемента и формированию С3-ГП

С4-гломерулопатия (C4-ГП)

Характеризуется преобладающей депозицией в структурах клубочка С4 фракции комплемента при отсутствии отложений С3, С1q и иммуноглобулинов при иммуноморфологическом исследовании
Депозиция С4 фракции связана с избыточной активностью лектинового пути активации комплемента
Происходит активация С2 и С4 (но не C1q)
Инициация дисрегуляции лектинового пути комплемента может происходить под действием генетических триггеров, приобретенных антител, в том числе парапротеина с антительной активностью

(ИГ-С -) МПГН

Первичное поражение эндотелиоцитов (тромботическая микроангиопатия, синдром злокачественной гипертензии и др.) в острой фазе, что проявляется их набуханием, развивается мезангиолизис, образуются фибриновые тромбы в капиллярах клубочках
Репаративная фаза, характеризующаяся ответной реакцией резидентных клеток клубочка
- Увеличение мезангиального матрикса и пролиферация мезангиальных клеток, появляются двухконтурные базальные мембраны капилляров, т.е. формируется МПГН

Схема системы комплемента

Эпидемиология

В Российской популяции распространенность МПГН составила 8,6%
В странах Западной Европы распространенность МПГН варьирует от 4 % до 11,3%
В странах Восточной Европы, Африки и Азии распространенность МПГН по некоторым данным достигает 30%, что связывают с большей распространенностью инфекций, прежде всего, вирусных гепатитов В и С
В Российской популяции больных с МПГН: ИК/ИГ опосредованный МПГН – 75%, комплемент-опосредованный МПГН регистрировали в 12,2 % случаев, а ИГ-негативный и С3-негативный МПГН – у 12,8% больных
Причинами формирования паттерна МПГН наиболее часто были аутоиммунные заболевания, инфекции, гематологические заболевания

МКБ

Кодирование МПГН включает синдромальный уровень (Гломерулярные болезни — N 00-07)
С уточнением морфологического типа для первичного (идиопатического) варианта МПГН (подрубрики .5, .6, .8)
И рубрику N 08 для вторичного МПГН с подрубрикой, соответствующей первичному заболеванию

Трехзначная рубрика	Четырехзначная подрубрика
N00 Острый нефритический синдром N01 Быстропрогрессирующий нефритический синдром N02 Рецидивирующая и устойчивая гематурия N03 Хронический нефритический синдром N04 Нефротический синдром N05 Нефритический синдром неуточненный N06 Изолированная протеинурия с уточненным морфологическим поражением N07 Наследственная нефропатия, не классифицированная в других рубриках	.5 Диффузный мезангиокапиллярный гломерулонефрит (мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит 1 и 3 типов или без других указаний) .6 Болезнь плотного осадка (мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит тип 2) .8 Другие изменения (пролиферативный гломерулонефрит без других указаний)
N08 Гломерулярные поражения при болезнях, классифицированных в других рубриках	N08.0 Гломерулярные поражения при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках N08.1 Гломерулярные болезни при новообразованиях N08.2 Гломерулярные поражения при болезнях крови и иммунных нарушениях N08.5 Гломерулярные болезни при системных болезнях соединительной ткани N08.8 Гломерулярные поражения при других болезнях, классифицированных в других рубриках

МПГН может манифестировать в виде ОПП с последующим формированием ХБП или изначально протекать в виде хронического варианта поражения почек
- Для обозначения стадии ОПП следует использовать коды рубрики N17
- Для обозначения стадии ХБП следует использовать коды рубрики N18

Классификация

Патогенетическая классификация

ИГ-позитивный (ИГ+ ) – опосредован иммунными комплексами/ иммуноглобулинами
ИГ-негативный С3-позитивный (ИГ-С3+ ) или ИГ-негативный С4-позитивный (ИГС4+ )– опосредован комплементом
ИГ-негативный комплемент-негативный (ИГ-С — ) – формируется в результате репаративной фазы эндотелиального повреждения
Патогенетическая классификация МПГН и патогенетический подход к дифференциальной диагностике

«Историческая» классификация

Базируется на локализации депозитов при ультраструктурном анализе, может быть применена в качестве дополнительной на заключительном этапе морфологического анализа

Тип	Локализация депозитов
I	в мезангии и в субэндотелиальном пространстве
II	«болезнь плотных депозитов» — протяженные лентовидные депозиты вдоль базальной мембраны клубочков, канальцев и капсулы Боумена
III	в мезангии и в субэндотелиальном пространстве и субэпителиально — подтип «Strife and Anders» (депозиты распространяются субэндотелиально, субэпителиально и сквозь ГБМ, разрушая ее) — подтип «Burkholder» (субэпителиальные и субэндотелиальные депозиты)

Клиническая картина

Клиническая презентация МПГН неспецифична и может быть представлена любым гломерулярным нефритическим синдромом в сочетании с нефротическим синдромом (НС) или без такового
Несмотря на патогенетическую и морфологическую гетерогенность МПГН клиническая презентация со стороны почек идентична
Среди клинических симптомов превалируют
- Артериальная гипертензия
- Макро- и микрогематурия
- Высокая протеинурия (нефротическая)
- Прогрессирующее снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ)

Нефритический синдром

Гематурия (макро- и микро-), протеинурия, цилиндрурия, снижение СКФ, периферические отеки, гипертензия, олигурия

Острый нефритический синдром
- Острое (1-5 дней) появление указанных симптомов у прежде здорового человека

Быстропрогрессирующий нефритический синдром
- Острое начало патологического процесса (1-2 нед.) с появления всех основных почечных симптомов (гематурия, протеинурия, цилиндрурия, артериальная гипертензия, отеки), характеризующееся прогрессирующим падением СКФ (приблизительно 2-3 мл/мин/сут или более), что обусловливает олигурию и нарастание азотемии
- В течение 1-2 мес. без лечения формируется терминальная почечная недостаточность

Хронический нефритический синдром
- Персистенция нефритических симптомов на протяжении более трех месяцев и постепенным снижением СКФ, как правило, в течение нескольких лет

Изолированный мочевой синдром
- Наличие и персистенция изменений в общем анализе мочи в виде протеинурии и/или гематурии и/или цилиндрурии при отсутствии артериальной гипертензии, отеков и снижения СКФ

Нефротический синдром

- Выраженная протеинурия (более 3,5 г/сутки), гипоальбуминемия (менее 30 г/л), компенсаторная гиперлипидемия, а также периферические и полостные отеки, выраженность которых может достигать высокой степени (вплоть до анасарки)

ИГ-негативного С3-негативного МПГН
- В дебюте превалируют клинико-лабораторные симптомы основного заболевания, в сочетании с острым повреждением почек, чаще всего, в форме БПНС
Болезнь плотных депозитов
- Помимо симптомов со стороны почек, может быть частичная липодистрофия и/или макулярная дистрофия сетчатки глаза

Диагностика

В клинической практике диагностика МПГН включает следующие этапы
- Этап синдромальной диагностики
- Этап клинической дифференциальной диагностики первичных и вторичных вариантов МПГН
- Морфологическая диагностика
- Диагностика на этапе морфологически верифицированного МПГН
Установление конкретного гломерулярного синдрома при МПГН является основным моментом первичной диагностики

→ Жалобы и анамнез

Этап синдромальной диагностики

Уточнение объема диуреза
- Олигурия (суточное количество мочи менее 400 мл)
- Анурия (суточное количество мочи менее 100 мл)
Симптомы гипергидратации
- Одышка
- Системные отеки
- Артериальная гипертензия
Симптомы уремии
- Кожный зуд
- Отсутствие аппетита
- Тошнота
- Рвота
- Мышечная слабость
- Снижение памяти
- Утомляемость
Эпизоды макрогематурии и ее связь с инфекциями верхних дыхательных путей (синфарингитическая гематурия)

Этап клинической дифференциальной диагностики первичного и вторичного МПГН

Общие симптомы, отражающие локальный или системный воспалительный процесс
- Лихорадка
- Потливость
- Немотивированное снижение массы тела
- Слабость
Симптомы, характеризующие вовлечение других органов
Симптомы венозного или артериального тромбоза

→ Физикальное обследование

Этап синдромальной диагностики

Оценка водного баланса для установления гипергидратации
- Объем выпитой жидкости и суточный диурез, вес, центральное венозное давление
Артериальная гипертензия

Этап клинической дифференциальной диагностики первичного и вторичного МПГН

Физикальный осмотр, направленный на выявление симптомов поражения других органов и систем
Неврологический осмотр
- Может быть повреждение нервной системы, например, в виде периферической полинейропатии, мононевритов, васкулита сосудов головного мозга

Диагностика на этапе морфологически верифицированного МПГН

Прицельный физикальный осмотр подкожно-жировой клетчатки
- С целью выявления приобретенной частичной липодистрофии
- Пациентам с ИГ-С3+
Офтальмологический осмотр
- Выявление макулярной дистрофии
- Пациентам с ИГ-С3+

→ Лабораторная диагностика

Этап синдромальной диагностики

ОАМ
- Гематурия, протеинурия, цилиндрурия
Определение количества белка в суточной моче
Подсчет дисморфных эритроцитов и акантоцитов при микроскопическом исследовании осадка мочи
- Дисморфные эритроциты характеризуются различной формой и неровной поверхностью, что обусловлено деструкцией цитоскелета клетки при ее прохождении через гломерулярный фильтр и канальцы почки
- Акантоциты – эритроцитов, имеющих на своей поверхности выпячивания в виде пузырьков
Биохимический анализ крови
- Креатинин, мочевина, калий, натрий, липидограмма, альбумин, общий белок
- Согласно рекомендациям по ОПП и ХБП
Исследование КОС и газов крови
- Согласно рекомендациям по ОПП и ХБП
Коагулограмма
- Риск возникновения венозных и артериальных тромбозов при нефротическом синдроме

Этап клинической дифференциальной диагностики первичного и вторичного МПГН

Серологический скрининг на гепатит С, гепатит В, ВИЧ-инфекцию
- При положительном результате консультация врача-инфекциониста

ОАК
- Лейкоцитоз (со сдвигом формулы влево) и исследование скорости оседания эритроцитов
Определение уровня СРБ
Определение уровня прокальцитонина
- У пациентов с подозрением на МПГН, симптомами общего воспаления, повышением маркеров воспаления в крови
- Системная бактериальная инфекция и системный аутоиммунный процесс могут приводить к формированию вторичного МПГН
Определение антистрептолизина-О в сыворотке крови
- Текущая или перенесенная в недавнем прошлом стрептококковая инфекция может быть причиной развития вторичного МПГН
Серологические и иммунологические тесты, для выявления заболеваний, с которыми может быть ассоциирована вторичная МПГН
- При положительном результаты консультация врача-ревматолога
- Антинуклеарный фактор на НЕр-2 клетках и/или иммуноблот антинуклеарных антител
- АТ к двухспиральной ДНК
- АТ к бета-2-гликопротеину
- АТ к кардиолипину
- Ревматоидный фактор
- АТ к циклическому цитруллиновому пептиду
- Уровни С3 и С4 фракций комплемента
- Криоглобулины Криоглобулины — иммуноглобулины, которые преципитируют при температуре ниже 37С и могут привести к окклюзии и воспалению мелких капилляров различных органов, включая почки в виде паттерна МПГН
Скрининг моноклонального ИГ
- Исследование моноклональности иммуноглобулинов в крови и/или моче методом иммунофиксации
- Исследование моноклональности легких цепей иммуноглобулинов в моче и/или крови методом иммунофиксации
- Определение содержания свободных легких цепей каппа в крови
- Определение содержания свободных легких цепей лямбда в крови
- При положительном результате консультация врача-гематолога
Диагностика микроваскулярного гемолиза в рамках тромботической микроангиопатии
- Определение активности лактатдегидрогеназы в крови
- Исследование уровня гаптоглобина крови
- Исследование уровня тромбоцитов в крови
- Исследование уровня шизоцитов

Диагностика на этапе морфологически верифицированного МПГН

Определение содержания антител к фактору Н, молекулярно-генетическое исследование мутаций факторов Н, I, В, СЗ, тромбомодулина, MCP
- У пациентов с ИГ+МПГН и отсутствием данных в пользу какой-либо этиологии поражения почек
- У пациентов с ИГ-С3+ МПГН (С3-ГП)

Некоторые клинические и лабораторные данные, указывающие на этиологию МПГН

МПГН	Характер первичного патологического процесса	Клинические симптомы и данные анамнеза	Лабораторные симптомы
ИГ+МПГН	Аутоиммунный системный воспалительный процесс (Циркулирующие иммунные комплексы)	Симптомы ИК поражения кожи: высыпания, в том числе геморрагического характера Симптомы ИК поражения суставов: суставной синдром (артриты, артралгии) Симптомы ИК поражения нервной системы (например, полинейропатия) Симптомы ИК поражения легких: кровохарканье, одышка Симптомы, отражающие системный воспалительный процесс: прогрессирующая слабость, лихорадка, анемия, потеря веса	— АНФ — АТ специфичные для СКВ (АТ к дсДНК и др.) — АТ специфичные для склеродермии — Маркеры РА (РФ, АЦЦП) и др. — СРБ — СОЭ
	Инфекционный воспалительный процесс (Антигинемия – циркулирующие ИК или ИК, образующиеся in situ)	В анамнезе недавняя бактериальная инфекция Текущие бактериальная инфекция или вирусный гепатит Симптомы, отражающие системный воспалительный процесс: прогрессирующая слабость, лихорадка (гектическая при бактериальной инфекции), анемия, потеря веса Симптомы ИК поражения кожи: высыпания, в том числе геморрагического характера Симптомы ИК поражения суставов: суставной синдром (артриты, артралгии) Недавно появившиеся симптомы сердечной недостаточности (ИЭ и новый клапанный порок сердца, миокардит)	— Маркеры гепатитов С и В, ВИЧ-инфекции — Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево — АСЛО — РФ — СРБ — СОЭ — Прокальцитонин
	Моноклональная гаммапатия, включая ЛПЗ (Моноклональный иммуноглобулин)	Симптомы, связанные с большой опухолевой массой: лимфоаденопатиягепатоспленомегалия анемия В-симптомы (лихорадка по типу ПеляЭпштейна, профузная потливость, выраженное похудание) боли в костях и спонтанные переломы Симптомы, обусловленные воздействием парапротеина: нервная система — полинейропатия кожа – высыпания, в том числе геморрагические синдром гипервязкости крови: венозные и артериальные тромбозы	— М-градиент при электрофорезе белков сыворотки крови и мочи — Парапротеин в крови и в моче — РФ — Криокрит — ИГсыворотки — СРБ — СОЭ
ИГ-С3+/ ИГ-С4+	Дисрегуляция альтернативного (лектинового) пути активации комплемента:	Триггерное событие недавно в анамнезе (беременность, вирусная инфекция, пищевое отравление и проч.) Приобретенная частичная липодистрофия Макулярная дистрофия при осмотре глазного дна	— уровни С3, С4, СН50 — С3-нефритический фактор — Парапротеин — Мутации генов белков комплемента
ИГ-С —	Репаративная фаза эндотелиального повреждения	Злокачественная гипертензия в анамнезе Лучевая терапия в анамнезе МПГН в трансплантированной почке Тромбозы в анамнезе Привычные выкидыши	-Тромбоцитопения и/или тенденция снижения тромбоцитов — Повышение ЛДГ -Снижение гаптоглобина — АТ при АФС — снижение С3

→ Инструментальная диагностика

Этап синдромальной диагностики

УЗИ почек
- С целью уточнения их строения и структуры

Этап клинической дифференциальной диагностики первичного и вторичного МПГН

УЗИ брюшной полости, эхокардиографическое исследование, компьютерная томография и прочие
- Для диагностики первичного патологического процесса при вторичном МПГН

Инструментальный тест	Симптом	Патологический процесс, который может быть ассоциирован с МПГН
УЗИ брюшной полости КТ и МРТ органов брюшной полости	гепатомегалия	инфекционный (вирусный) гепатит септическое состояние лимфопролиферативное заболевание сердечная недостаточность (при инфекционном эндокардите, амилоидозе сердца и т.д.) амилоидоз саркоидоз аутоиммунный гепатит гепатоцеллюлярная карцинома метастазы рака другой локализации
	жидкостные образования в печени	абсцесс печени
	желчный пузырь и ЖВП	холецистит, холангит
	спленомегалия	септическое состояние лимфопролиферативное заболевание амилоидоз саркоидоз гемолиз абсцесс спленоренальный шунт
	жидкостные образования в других органах	висцеральные абсцессы
КТ легких	интерстициальные изменения	аутоиммунные заболевания амилоидоз сердечная недостаточность
	очаговые инфильтративные изменения	пневмонии, в том числе септические саркоидоз опухоль легкого
	тромбоз легочной артерии	антифосфолипидный синдром синдром гипервязкости тромботическая микроангиопатия
	внутригрудная лимфоаденопатия	лимфопролиферативное заболевание саркоидоз метастазы при солидных опухолях
Эхокардиография	поражение клапанного аппарата	инфекционный эндокардит асептический эндокардит (Либмана-Сакса при аутоиммунных заболеваниях) абсцессы
	нарушение сократимости миокард	миокардит при аутоиммунных заболеваниях ишемия/некроз миокарда при коронарных тромбозах, ассоциированных с АФС, синдромом гипервязкости гемодинамическая дилатация полостей сердца (эндокардит)
	утолщение стенок сердца	саркоидоз амилоидоз гемодинамическое ремоделирование миокарда
	перикард	перикардит в рамках полисерозита

Диагностика на этапе морфологически верифицированного МПГН

Инструментальные исследования, направленные на выявление аберрантного клона (КТ, МРТ, ПЭТ-КТ)
- У пациентов с МПГН, ассоциированным с моноклональным ИГ, и выявленным в крови или моче парапротеином

→ Иная диагностика

Морфологическое исследование

Биопсия почки под УЗИ контролем с патологоанатомическим исследованием биопсийного материала

- Световая микроскопия (окраски на парафиновых срезах: гематоксилином и эозином, трихромальная окраска по Массону, ПАС-реакция, Конго-рот, окраска на эластические волокна)
  - Учитывать и указывать в заключении морфологического исследования выраженность активных и хронических интрагломерулярных повреждений

Активные и хронические морфологические изменения при МПГН
Активные	Хронические
Эндокапиллярная пролиферация (гиперклеточность внутри капилляра, обусловленная ЛЦ)	Гломерулосклероз
Мезангиальная пролиферация (≥3 мезангиальных клеток на мезангиальную область)	Фиброзные полулуния
Утолщение БМ и признаки ее удвоения
Наличие клеточных и фиброзно-клеточных полулуний
Наличие некроза капиллярных петель
Гломерулит

Клубочек с выраженной дольчатостью, полностью заполняющий полость капсулы Боумэна. Узелковая трансформация клубочковых сегментов в связи с массивным увеличением мезангиальных клеток и матрикса. Периферические петли резко сужены, капиллярная стенка утолщена и просветы закрыты увеличенным числом моноцитов
Источник: Э.Лойманн, А.Н. Цыгин. А.А. Саркисян Детская нефрология:Практическое руководство

- Иммуноморфологическое исследование с оценкой гломерулярных депозитов (ИГ A, M, G, ЛЦ лямбда и каппа, фибриноген, фракции комплемента C3, С4, C1q)
  - Диагностически значимым считается интенсивность отложения продукта реакции на ИГ A, M, G в структурах гломерул ≥2+ (для ИГ-позитивного варианта МПГН)

Мембранопролиферативный гломерулонефрит с неправильной формой сегментарной стенки капилляра и мезангиальными отложениями (иммунофлуоресцентная микроскопия, иммуноглобулин G)
Источник: Agnes Fogo, MD и American Journal of Kidney Disease’s Атлас ренальных заболеваний

- - Диагностически значимым считается интенсивность отложения продукта реакции на С3 фракцию комплемента в структурах гломерул ≥2+ (для С3-позитивного варианта МПГН)

Многочисленные отложения С3 (Иммуногистохимия)
Источник: Э.Лойманн, А.Н. Цыгин. А.А. Саркисян Детская нефрология:Практическое руководство

- - При С3-ГП должны отсутствовать отложения иммуноглобулинов, С1q и С4 фракций комплемента, а интенсивность отложения продукта реакции на С3-фракцию комплемента должна составлять не менее 2+

С3-ГП с сильным окрашиванием мезангиальных и капиллярных стенок С3 (иммунофлуоресцентная микроскопия, С3)
Источник: Agnes Fogo, MD и American Journal of Kidney Disease’s Атлас ренальных заболеваний

- - При С4-ГП доминирующей должна быть иммуноморфологическая реакция на С4d
  - Отсутствие иммуноглобулинов при иммуноморфологическом исследовании и негативная реакция на С3-фракцию комплемента (менее 2+) позволит диагностировать С3- негативную гломерулопатию

- Иммуногистохимическое исследование с дигестией
  - У пациентов с иммуноморфологическим диагнозом ИГ-негативного С3- позитивного МПГН и при имеющемся клиническом подозрении на ИК/ИГ опосредованный процесс
  - С целью выявления скрытых (демаскированных) эпитопов ИГ
- Электронная микроскопия микропрепаратов ткани почки
  - Пациентам с верифицированным паттерном МПГН
  - С целью установления ультраструктурного варианта МПГН
  - При отсутствии возможности проведения электронной микроскопии допускается ограничиваться светооптическим исследованием и иммуноморфологией

Болезнь плотных депозитов с плотной трансформацией базальной мембраны клубочков по всей ширине (электронная микроскопия)
Источник: Agnes Fogo, MD и American Journal of Kidney Disease’s Атлас ренальных заболеваний

Лечение

→ Общие подходы к лечению

Немедикаментозное лечение (модификация образа жизни, малосолевая диета, низкобелковая диета и проч.) в соответствии с рекомендациями по лечению ХБП
Проведение лечебных мероприятий, направленных на нефропротекцию, коррекцию артериальной гипертензии, липидного обмена, кальциево-фосфорного обмена, кислотноосновного состояния, анемии в рамках имеющейся стадии ХБП
- Согласно клиническим рекомендациям по ХБП
Заместительная почечная терапия пациентам с МПГН
- Своевременное начало при ХБП С5
- При ОПП
  - При наличии рефрактерной к медикаментозной терапии гипергидратации (в т.ч. отек легких), обусловленной олиго/анурией, гиперкалиемии >6,5 ммоль/л, метаболическом ацидозе рН<7,15, наличии симптомов уремической интоксикации в срок не позднее 12 часов с момента диагностики состояния
Лечение резистентных системных отеков, развившихся вследствие НС
- Комбинация 20% раствора альбумина человека с фуросемидом
  - С целью потенциирования действия петлевых диуретиков, увеличения натриуреза и диуреза и купирования отеков
  - Начальная схема: 20% раствор для инфузий альбумина человека 100-200 мл + фуросемид для внутривенного введения 40 мг (доза может быть постепенно увеличена до максимально эффективной в отношении диуретического эффекта)
- Ультрафильтрация
  - При резистентности к терапии диуретиками в сочетании с альбумином

Антикоагулянтная терапия

- Пациентам с НС при наличии тромбозов в анамнезе и/или снижении уровня альбумина менее 20-25 г/л в сочетании с по крайней мере одним фактором риска
  - Суточная протеинурия >10 г/л
  - Индекс массы тела >35 кг/м2
  - Наследственная тромбофилия
  - Хроническая сердечная недостаточность III-IV функционального класса
  - Недавнее хирургическое лечение
  - Иммобилизация
- Оценивать риск кровотечений по шкале HAS-BLED
- Эноксапарин натрия
  - 40 мг в сутки п/к
- Гепарин натрия
  - 5000 Ед 2 р/сут в/в или п/к
- Варфарин
  - Целевой уровень МНО 2-3
- Ацетилсалициловой кислоты
  - 500 мг/сут
  - При высоком риске кровотечения и уровне альбумина сыворотки <25 г/л

Иммуносупрессивная терапия (ИСТ)

- При подозрении на МПГН не назначать ИСТ до морфологической верификации и до установлении его этиологии
- В случае БПНС и подозрения на МПГН — незамедлительное начало ИСТ

→ Лечение идиопатического ИГ+МПГН

Выбор тактики лечения должен быть основан на особенностях клинической манифестации ИГ+МПГН Выраженность дисфункции почек, степень протеинурии, наличие гломерулярной гематурии, морфологические параметры
При всех клинических вариантах течения МПГН всегда проводятся мероприятия по ренопротекции
Подходы к терапии и схемы иммуносупрессивной терапии в зависимости от клинико-морфологической презентации МПГН

Вариант клинического течения идиопатического МПГН	Лечение
Любой вариант МПГН	— Нефропротективная терапия и-АПФ/БРА — Лечебные мероприятия, направленные на коррекцию артериальной гипертензии, липидного обмена, кальциево-фосфорного обмена, кислотно-основного состояния, анемии в рамках имеющейся стадии ХБП (согласно клиническим рекомендациям по ХБП)
Протеинурия <3,5 г/сутки Отсутствие нефротического синдрома Нормальная СКФ
Стабильная, но значимо сниженная СКФ (<30 мл/мин/1,73м2 ), что объяснимо выраженными фиброзными изменениями почечной ткани по данным морфологического исследования
Нефротический синдром Нормальная или незначительно сниженная СКФ (>60 мл/мин/1,73м2)	1 Линия терапии. Глюкокортикоиды 1 мг/кг/сут (максимальная доза 80 мг/сут) в течение 12-16 недель Есть ответ: снижение протеинурии >30% от исходного уровня Постепенное снижение дозы ГКС с переходом на альтернирующий прием в течение 6-8 месяцев Нет ответа: снижение протеинурии <30% от исходного уровня Постепенная отмена ГКС и начало следующей линии терапии
	2 Линия терапии. Ингибиторы кальциневрина Циклоспорин А 2-4 мг/кг/сут, целевая концентрация 100-175 нг/мл 12-14 недель или Такролимус 0,1 мг/кг/сут, целевая концентрация 5-10 нг/мл 12- 14 недель Есть ответ: снижение протеинурии >30% от исходного уровня Продолжение терапии до 12 месяцев Нет ответа: снижение протеинурии <30% от исходного уровня Отмена ингибитора кальциневрина
Снижение СКФ <60 мл/мин/1,73м2 Нефротический синдром +/- Активный мочевой осадок (гематурия) Нет БПНС	1 Линия терапии. Глюкокортикоиды 1 мг/кг/сут (максимальная доза 80 мг/сут) в течение 12-16 недель Есть ответ: снижение протеинурии >30% от исходного уровня Постепенное снижение дозы ГКС с переходом на альтернирующий прием в течение 6-8 месяцев Нет ответа: снижение протеинурии <30% от исходного уровня и/или прогрессирование дисфункции почек Снижение ГКС до 20 мг/сут и добавление цитостатика
	2 Линия терапии. Цитостатики Микофенолата мофетил (1,5-2 г/сут) Есть ответ: снижение протеинурии >30% от исходного уровня, отсутствие активного мочевого осадка, стабилизация функции почек Продолжить терапию до 6-12 месяцев Нет ответа: снижение протеинурии <30% от исходного уровня и/или прогрессирование дисфункции почек и/или активный мочевой осадок Отмена терапии и выполнение повторной нефробиопсии: Активного воспалительного процесса нет: см. соответствующую графу Активный воспалительный процесс есть: Циклофосфамид (2 мг/кг/сут с коррекцией дозы по СКФ и на 25% у пожилых пациентов) + Преднизолон 10 мг/сут Продолжительность терапии 3-6 месяцев Есть ответ: снижение протеинурии >30% от исходного уровня, отсутствие активного мочевого осадка, стабилизация функции почек Продолжить до 12 месяцев Нет ответа: снижение протеинурии <30% от исходного уровня и/или прогрессирование дисфункции почек и/или активный мочевой осадок Ритуксимаб 1000 мг №2 (Д 1 и Д 14) Повторить через 6 месяцев 1000 мг №2 (Д 1 и Д 14) Нет ответа: отмена ИСТ и продолжение поддерживающей терапии
БПНС (МПГН с полулуниями) (как при АНЦА — васулитах)	Пульс-терапия в/в ГКС в дозе 1 г/сутки №3 с переходом на пероральный прием 1 мг/кг/сут + 1) Циклофосфамид в/в 15 мг/кг (с коррекцией дозы по СКФ и возрасту) — каждые 2 недели 1 месяц, затем каждые 3 недели 2 месяца (недели 0, 2, 4, 7, 10, 13), при отсутствии клинического ответа продолжить каждые 3 недели на протяжении еще 2 месяцев (недели 16, 19, 21, 24) — каждые 2 недели 2-4 месяца или 2) Циклофосфамид (2 мг/кг/сут с коррекцией дозы по СКФ и на 25% у пожилых пациентов) на протяжении 3-6 месяцев или 3) Микофенолата мофетил (1,5-2 г/сут) или 4) Ритуксимаб Индукция — 1 раза в неделю в течение 4 недель в/в в дозе 375 мг/м2 или 2 раза каждые 2 недели 750 мг/м2 (максимальная доза 1000 мг) — 1 раза в неделю в течение 4 недель в/в в дозе 375 мг/м2 и далее спустя 1 месяц 1 раз в месяц дважды Поддерживающая терапия — 750 мг/м2 (максимальная доза 1000 мг) каждые 6 месяцев — 750 мг/м2 (максимальная доза 1000 мг) каждые 4 месяца — 750 мг/м2 (максимальная доза 1000 мг) каждые 6 месяцев в течение 24 месяцев — 750 мг/м2 (максимальная доза 1000 мг) каждые 12 месяцев — 375 мг/м2 каждые 6 месяцев — 500 мг в 1 и 15 дни, затем через 5,5 месяцев и снова каждые 6 месяцев, в общей сложности 5 доз в течение 18 месяцев

Оценка эффективности лечения

Для верификации наличия ответа на терапию учитывается:
- Снижение суточной протеинурии >30%
- Отсутствие активного нефритического осадка при микроскопии общего анализа мочи Активный нефритический осадок мочи — наличие при микроскопии мочи ≥5 эритроцитов в поле зрения в сочетании с наличием ≥1 дисморфного эритроцита или акантоцита в поле зрения и/или эритроцитарного цилиндра
- Отсутствие прогрессирования дисфункции почек
Мониторирование уровень суточной протеинурии, функцию почек (рСКФ), общий анализ мочи
- Не реже чем каждые 3 месяца в первый год лечения
- Далее не реже чем каждые 6 месяцев

Лечение ИГ+МПГН, нормальной функцией почек, суточной протеинурией менее 3,5 г/сут и неактивным осадком мочи

Назначение иАПФ/БРА в качестве нефропротективного лечения
В случае нарастания протеинурии и/или ухудшения функции почек и/или появления активного нефритического осадка мочи
- При получении только нефропротективной терапии более года
  - Повторное морфологическое исследование почечной ткани для оценки морфологической активности заболевания и степени выраженности хронических изменений
- При получении только нефропротективной терапии менее года
  - Начать ИСТ

Лечение ИГ+МПГН при нормальной функции почек и нефротическом синдроме

Глюкокортикоиды
- Перорально в дозе 1 мг/кг/сутки (не более 80 мг)
- В течение 1 месяца
- С постепенным снижением дозы в течение 6 месяцев до полной отмены

Ингибиторы кальциневрина

- При наличии противопоказаний к глюкокортикоидам и цитостатикам или их неэффективности для лечения заболевания
- Циклоспорин
  - В стартовой дозе 2-4 мг/кг/сутки в два приема
  - С последующей коррекцией дозы до целевой концентрации 100-175 нг/мл
  - В течение 12 месяцев
- Такролимус
  - В стартовой дозе 0,1 мг/кг/сутки в два приема
  - С последующей коррекцией дозы до целевой концентрации 5-10 нг/мл
  - В течение 12 месяцев

Лечение ИГ+МПГН при сниженной функции почек

Назначение ИСТ при наличии морфологических признаков активности интрагломерулярного воспаления (мезангиальная пролиферация, эндокапиллярная пролиферация и т.д.)
- Первая линия — глюкокортикостероиды
  - Перорально в дозе 1 мг/кг/сутки (не более 80 мг)
  - В течение 1 месяца
  - С постепенным снижением дозы в течение 6 месяцев до полной отмены
- Вторая линия — микофенолата мофетил (ММФ) или микофеноловая кислотя (МФК) в сочетании с ГК
  - При наличии противопоказаний к терапии ГКС
  - При отсутствии эффекта ГК в течение 3-6 месяцев
  - Перорально в дозе 1000 мг 2 р/сутки
  - В течение 6-12 месяцев
- Повторное морфологическое исследование почечной ткани
  - При отсутствии эффекта ГК в сочетании с ММФ в течение 6-12 месяцев
- Третья линия — Циклофосфамид в сочетании с ГК
  - При отсутствии эффекта ГК в сочетании с ММФ в течение 6-12 месяцев и наличии морфологических признаков активности интрагломерулярного воспаления
  - 2 мг/кг/сутки
  - Максимальная доза 200 мг/сутки
  - Максимальная кумулятивная доза 16 г
  - В сочетании с ГК 10 мг/сутки
- Третья линия — Ритуксимаб
  - При наличии противопоказаний к назначению циклофосфамида
  - В виде двух в/в инфузий по 1000 мг с интервалом в 14 дней
  - Повторные введения возможно через 6 месяцев
Назначение иАПФ/БРА без ИСТ
- При наличии преимущественно хронических изменений при морфологическом исследовании почечной ткани

Лечение ИГ+МПГН при БПНС

- Незамедлительное лечение после постановки БПНС

Глюкокортикостероиды
- Пульс терапия — 1000 мг/сут в/в №3
- Переход на пероральный прием 1 мг/кг/сут в течение 1 месяца с последующим снижением дозы

В сочетании с цитостатиками или Ритуксимабом

→ Лечение ИГ-С3+ МПГН (С3-гломерулопатии)

Выбор начальной тактики ведения зависит от степени выраженности клинических проявлений и морфологических изменений
Контроль эффективности терапии и оценка ответа аналогичны таковым при ИГ+МПГН
Клинические и морфологические критерии тяжести С3-ГП

Степень тяжести*	Критерии
Легкое течение	Протеинурия ≤1 г/сут** Нормальная СКФ (≥60 мл/мин/1,73м2 )
Средняя степень тяжести	Протеинурия ≥1 г/сут Воспаление средней степени выраженности по данным морфологического исследования почечной ткани Недавнее повышение уровня креатинина сыворотки (указывает на риск прогрессирования)
Тяжелое течение	Протеинурия ≥2 г/сут (несмотря на терапию) Снижение СКФ (≤60 мл/мин/1,73м2 ) (несмотря на терапию) БПНС Тяжелое воспаление, представленное эндо- или экстракапиллярной пролиферацией с или без формирования полулуний

Лечение С3-ГП при легком течении

и-АПФ/БРА в качестве нефропротекции в сочетании с другими мероприятиями (контроль АД, липидного обмена, диета)
В случае нарастания протеинурии и/или ухудшения функции почек и/или появления активного нефритического осадка мочи
- При получении только нефропротективной терапии менее года
  - Начать ИСТ

Лечение С3-ГП при средней степени тяжести

Первая линия — ММФ в дозе 2 г/сут в сочетании с пероральным приемом ГК в дозе 20 мг/сутки в течение 6-12 месяцев
- При снижении протеинурии и стабилизации функции почек — отмена терапии
  - При рецидиве заболевания (нарастании протеинурии и/или ухудшении функции почек) — возобновить данное лечение на срок 6-12 месяцев
- Контроль протеинурии и СКФ каждые 3 месяца
Вторая линия — Экулизумаб
- При отсутствии снижения протеинурии и/или ухудшении функции почек у пациентов, получающих терапию ММФ и ГК в течение 6-12 месяцев
- 1200 мг в/в каждые 2-4 недели в течение 3 месяцев
Третья линия — Плазмообмен
- При отсутствии снижения протеинурии и/или ухудшении функции почек у пациентов с С3ГП, получающих терапию экулизумабом в течение 3 месяцев
- Каждые 2 недели в течение 2-3 месяцев

Лечение С3-ГП при тяжелом течение

Первая линия — пульс-терапии ГК в сочетании с ЦФ или ММФ
- Глюкокортикостероиды
  - 500-1000 мг №3 в/в
  - С переходом на пероральный прием в дозе 1 мг/кг/сут
- Циклофосфамид
  - 1,5-2 мг/мг/сут
- Микофенолата мофетил
  - 1,5-2 г/сут
Вторая линия — Экулизумаб
- При неэффективности ГК в сочетании с цитостатиками
- 1200 мг в/в каждые 2-4 недели в течение 3 месяцев
Третья линия — Плазмообмен
- При неэффективности экулизумаба
- Каждые 2 недели в течение 3 месяцев

Лечение С3-ГП при особых обстоятельствах

При доказанной мутацией гена фактора Н
- Инфузия свежезамороженной плазмы
  - Каждые 2 недели в течение 3 месяцев или пока сохраняется эффект данной терапии
- Плазмообмен
  - Каждые 3 недели в течение 3 месяцев или пока есть эффект лечения
При наличии АТ к фактору Н
- Первая линия — Плазмообмен с последующим введением СЗП
  - Каждые 3 недели в течение 3 месяцев или пока есть эффект лечения
- Вторая линия — Ритуксимаб
  - 1000 мг в\в каждые 2 недели №2
  - С целью деплеции В-лимфоцитов и уменьшения продукции антител

Лечение МПГН, ассоциированного с инфекционными заболеваниями

При ИГ+МПГН, ассоциированным с вирусом гепатита С
- Совместное лечение с врачом инфекционистом
- Специфическое противовирусное лечение, схемы которого должны быть определены с учетом генотипа вируса гепатита С, вирусной нагрузки и стадии ХБП
При криоглобулинемическом ИГ+МПГН, ассоциированным с вирусом гепатита С и при наличии нефротического синдрома и/или прогрессирующем снижении функции почек
- ИСТ с/без плазмообмена
Ритуксимаб — первая линия
- При гистологически активном МПГН, ассоциированным с вирусом гепатита С, или при рефрактерном к противовирусной терапии или при криоглобулинемическом варианте
Клиническое руководство KDIGO по лечению гломерулонефрита, ассоциированного с гепатитом С

При ИГ+МПГН, ассоциированным с вирусом гепатита В
- Совместное лечение с врачом инфекционистом
- Противовирусная терапия в сочетании/без ИСТ
  - Дозы пегилированного интерферона альфа2а и аналогов нуклеоизидов/нуклеотидов должны быть скоррегированы по клиренсу креатинина

- - В качестве ИСТ могут быть применены ГКС с/без ЦФ или Ритуксимаб, а также плазмообмен для элиминации циркулирующих ИК по схемам лечения БПНС при МПГН

При ИГ+МПГН, ассоциированным с ВИЧ
- Совместное лечение с врачом инфекционистом
- Антиретровирусная терапия в сочетании с ИСТ
  - В случае быстрого прогрессирования дисфункции почек

Лечение МПГН, ассоциированного с аутоиммунными заболеваниями

Совместное лечение с врачом ревматологом
При МПГН, ассоциированным с системной красной волчанкой
- Лечение согласно клиническим рекомендациям по диагностике и лечению волчаночного нефрита

Лечение МПГН, ассоциированного с моноклональной гаммапатией

Совместное лечение с врачом онкогематологом
Применение клонориентированной полихимиотерапии
Без адекватного воздействия на первичный процесс, то есть на клон В-клеточной линии, риск прогрессирования МПГН существенно возрастает, как и риск неблагоприятного ренального исхода

→ Лекарственные препараты

Общие подходы к ведению пациентов с МПГН/С3ГП
Группа препаратов	МНН	Лекарственная форма	Торговое название	Оригинальный препарат	Дозировки	Кратность приема	Рецепт
иАПФ	Эналаприл	Таблетки	Рениприл Эналаприл Эналаприл гескал Эналаприл реневал Эналаприл-ФПО Энам Энап Берлиприл Ренитек	Ренитек	2,5; 5; 10; 20 мг	При приеме внутрь начальная доза — 2.5-5 мг 1 раз/сут. Средняя доза — 10-20 мг/сут в 2 приема. Максимальная суточная доза при приеме внутрь составляет 80 мг. Антипротеинурический эффект при назначении иАПФ дозозависим и необходимо стремиться к достижению максимально рекомендованной дозировки	Rp.: Enalaprili 0,01 D.t.d. № 20 in tab. S.: Внутрь, по 1 таб. 2 раза в день внутрь, независимо от приема пищи.Rp.: «Enalapril» 5 mg D.t.d. № 20 in tab. S.: Внутрь, по 1 таб. 2 раза в день, независимо от времени приема пищи
	Лизиноприл	Таблетки	Ирумед Лизиноприл Лизиноприл Медисорб Лизиноприл Органика Лизиноприл -Акрихин Лизиноприл -Алси Лизиноприл — ОВL Лизинопри-Вертекс Лизиноприл-С3 Лизиноприл-Тева Лизинотон Диротон Лизипрекс Лизиноприл Штада Даприл	Привинил (в РФ не представлен)	2,5; 5; 10; 20 мг	Начальная доза 2.5 мг 1 раз/сут. Поддерживающие дозы 5-20 мг. Антипротеинурический эффект при назначении иАПФ дозозависим и необходимо стремиться к достижению максимально рекомендованной дозировки	Rp.: Lisinoprili 0,01 D.t.d. № 30 in tab. S.: Внутрь, по 1 табл. 1 р/д, независимо от приема пищи
	Рамиприл	Таблетки	Амприлан Рамиприл Рамиприл-АКОС Рамиприл-Акрихин Рамиприл-Вертекс Рамиприл-С3 Хартил Вазалонг Дилапрел Рамиприл Реневал Тритаце Пирамил Корприл	Тритаце	1,25; 2,5; 5; 10; 25 мг	Начальная доза рамиприла составляет 2,5 мг 1 раз/сут в течение 1 нед, затем рамиприл принимают в дозе 5 мг 1 раз/сут в течение следующих 3 нед, а затем, при хорошей переносимости, дозу следует повысить до поддерживающей дозы 10 мг 1 раз/сут. Антипротеинурический эффект при назначении иАПФ дозозависим и необходимо стремиться к достижению максимально рекомендованной дозировки	Rp.: Ramiprili 0,005 D. t. d. № 60 in tab. S. По 1 табл. 2 раза в день. . Rp.: Tabl. Ramiprili 10 mg D.t.d. № 30 S. По 1 табл. 2 раза в день
	Периндоприл	Таблетки	Периндоприл-СЗ Периндоприл Периндоприл-Изварино Престариум А Перинева Периндоприл-Тева Периндоприл-Вертекс Периндоприл-АЛИУМ	Престариум А	2,5; 4; 5; 8; 10 мг	Периндоприла аргинин: Рекомендуемая начальная доза 2,5-5 мг 1 раз/сут. В случае необходимости через месяц после начала терапии можно увеличить дозу препарата до 10 мг 1 р/сут. Максимальная суточная доза 10 мг 1 раз/сут. Периндоприла эрбумин: Начальная доза — 1-2 мг/сут в 1 прием. Поддерживающие дозы — 2-4 мг/сут.Максимальная суточная доза 8 мг 1 раз/сут. Антипротеинурический эффект при назначении иАПФ дозозависим и необходимо стремиться к достижению максимально рекомендованной дозировки. Рекомендуевые дозы: При КК более 60 мл/мин — 5 мг/сут;30-60 мл/мин — 2,5 мг/сут, 15-30 мл/мин -2,5 мг через день, менее 15 мл/мин+ГД 2,5 мг в день диализа	Rp: Perindoprili 0,004 D.t.d: №10 in tab. S: По 1 таблетке 1 раз в сутки
	Фозиноприл	Таблетки	Фозиноприл Моноприл Фозикард Фозинап Фозинотек	Моноприл	5; 10; 20 мг	Рекомендуемая начальная доза составляет 10 мг 1 раз/сут. Максимальная суточная доза 40 мг в сутки. Антипротеинурический эффект при назначении иАПФ дозозависим и необходимо стремиться к достижению максимально рекомендованной дозировки	Rp.: Fozinoprili 0,01 D.t.d. № 30 in tab. S.: Внутрь, по 1 табл. 2 раза в день, независимо от приема пищи
	Хинаприл	Таблетки	Хинаприл-СЗ Аккупро	Аккупро	10; 20; 40 мг	Начальная доза составляет 2.5 мг 1 раз/сут, поддерживающая доза — 20-40 мг в 1 или 2 приема. Максимальные дозы: при приеме внутрь разовая доза — 20 мг, суточная — 80 мг. При Cl креатинина 30–60 мл/мин начальная доза составляет 5 мг/сут, при Cl креатинина 10–30 мл/мин — 2,5 мг (под контролем АД). Антипротеинурический эффект при назначении иАПФ дозозависим и необходимо стремиться к достижению максимально рекомендованной дозировки	Rp: Hinaprili 0,02 D.t.d: №30 in tab. S: По 1 таблетке 1 раз в сутки
	Зофеноприл	Таблетки	Зокардис	Зокардис	7,5; 30 мг	Разовая доза — 7.5-30 мг. Максимальная доза: 60 мг/сут. Пациентам с Cl креатинина 7–44 мл/мин следует назначать половину от рекомендуемой начальной дозы. Пациентам с почечной недостаточностью терминальной стадии, находящихся на гемодиализе или перитонеальном диализе следует назначать одну четвертую от рекомендуемой начальной дозы. Антипротеинурический эффект при назначении иАПФ дозозависим и необходимо стремиться к достижению максимально рекомендованной дозировки	Rp: Zofenoprili 30 мг D.t.d: №28 in tab. S: По 1 таблетке 1 раз в день
Блокаторы рецепторов ангиотензина II	Телмисартан	Таблетки	Микардис Телзап Телмисартан Телмисартан-СЗ Телмиста Телпрес Телмисартан-Тева Телсартан Телминорм Телмисартан ШТАДА Телмифорс Телмисартан Кронофарм	Микардис	20;40;80 мг	Суточная доза составляет 20-40 мг (1 раз/сут). При необходимости дозу можно увеличить до 80 мг/сут. Пациентам с нарушением функции почек , в т.ч. находящихся на гемодиализе, коррекции дозы не требуется. Антипротеинурический эффект при назначении сартанов дозозависим и необходимо стремиться к достижению максимально рекомендованной дозировки	Rp. Tabl. Telmisartani 40 mg № 28 D.S. По 1 таблетке 1 раз в сутки
	Валсартан	Таблетки	Валз Валсартан Валсартан Канон Диован Валсартан Медиасорб Валсартан-СЗ Вальсакор Артинова Валсартан Реневал Сартавель Валтеро Валсафорс	Диован	40;80;160;320 мг	У взрослых обычно начальная доза — 20–160 мг, 1–2 раза в сутки, максимальная суточная доза — 320 мг. У пациентов с КК более 10 мл/мин коррекция дозы не требуется. Антипротеинурический эффект при назначении сартанов дозозависим и необходимо стремиться к достижению максимально рекомендованной дозировки	Rp.: Tab. Valsartani 0,08 № 28 D. S. внутрь, по 1 таблетке 1 раз/сут. ежедневно, независимо от приема пищиRp.: «Valsartan» 40 mg D.t.d. № 30 in tab. S. внутрь, по 1 таблетке 2 раза/сут., независимо от времени приема пищи, запивая водой.Rp.: Valsartani 160 mg D.t.d. № 30 in tab. S. внутрь, по 1 таблетке 2 раза/сут., независимо от времени приема пищи, запивая водой
	Лозартан	Таблетки	Блоктран Лозап Лозартан Лозаратн Канон Лозартан Вертекс Лозартан-Тева Лориста Вазотенз Козаар Карзартан Лозарел Презертан	Козаар	12,5; 25; 50;100 мг	Средняя доза для приема внутрь — 50 мг 1 раз/сут. При необходимости доза может быть уменьшена до 25 мг/сут или увеличена до 100 мг/сут, в последнем случае возможно применение 2 раза/сут. Пациентам с нарушением функции почек , в т.ч. находящихся на гемодиализе, коррекция начальной дозы не требуется. Антипротеинурический эффект при назначении сартанов дозозависим и необходимо стремиться к достижению максимально рекомендованной дозировки	Rp.: Tab. «Losartan» 0,05 D.t.d. №20 S: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в день, вне зависимости от приема пищиRp.: Losartani 12.5 mg D.t.d. №20 in tab. S: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в день, вне зависимости от приема пищи
	Азилсартан	Таблетки	Эдарби	Эдарби	20; 40; 80 мг	Рекомендованная начальная доза — 40 мг 1 раз/сут. Максимальная суточная доза составляет 80 мг. Не требуется коррекция режима дозирования у пациентов с нарушениями функции почек легкой и умеренной степени тяжести. Антипротеинурический эффект при назначении сартанов дозозависим и необходимо стремиться к достижению максимально рекомендованной дозировки	Rp. Tabl. Azilsartani 40 mg № 28 D.S. По 1 таблетке 1 раз в сутки
	Кандесартан	Таблетки	Кандесартан Атаканд Ордисс Гипосарт Ангиаканд Кандекор Кандесартан Реневал Кандесартан Вертекс Кандесартан-СЗ	Атаканд	8;16;32 мг	Рекомендуемая начальная и поддерживающая доза составляет 8 мг 1 раз в сутки. Макисмальная суточная доза 32 мг в сутки. У пациентов с легким или умеренным нарушением функции почек (Cl креатинина ≥30 мл/мин/1,73м2 площади поверхности тела) не требуется изменение начальной дозы препарата. Клинический опыт применения препарата у пациентов с тяжелым нарушением функции почек (Cl креатинина <30 мл/мин/1,73 м2 площади поверхности тела) ограничен; в этом случае следует рассмотреть возможность начала лечения с суточной дозы 4 мг. Антипротеинурический эффект при назначении сартанов дозозависим и необходимо стремиться к достижению максимально рекомендованной дозировки	Rp.: «Candesartan» 16 mg D.t.d. № 28 in tab. S. Внутрь, вне зависимости от времени приема пищи, 1 раз в сутки по 1 таблеткеRp.: Candesartani 32 mg D.t.d. № 28 in tab. S. Внутрь, вне зависимости от времени приема пищи, 1 раз в сутки по 1 таблеткеRp.: Tab. Candesartani 0,008 № 28 D.S. Внутрь, вне зависимости от времени приема пищи, по 1 таблетке 1 раз в сутки
	Ирбесартан	Таблетки	Апровель Ирбесартан Ирбесартан канон Ирбис	Апровель	75; 150;300 мг	Рекомендуемая начальная доза ирбесартана составляет 150 мг 1 раз/сут. Дозировка может быть увеличена до максимальной дозы 300 мг 1 раз/сут. Пациентам с нарушением функции почек , в т.ч. находящихся на гемодиализе, коррекции дозы не требуется. Пациентам на гемодиализе применяют более низкую начальную дозу. Антипротеинурический эффект при назначении сартанов дозозависим и необходимо стремиться к достижению максимально рекомендованной дозировки	Rp: Irbesartani 150 mg D.t.d. № 28 in tab. S. внутрь 1 раз/сут, предпочтительно в одно и то же время суток
	Олмесартан	Таблетки	Кардосал Олиместра Олмесартан медоксамил Олмесартан медоксамил Сандоз ОлмесартанКРОНО	Кардосал	10;20;40 мг	Начальная доза — 10 мг/сут. При недостаточной эффективности дозу повышают до оптимальной — 20 мг/сут. При необходимости доза может быть повышена до максимальной – 40 мг/сут. Для пациентов с нарушением функции почек легкой или умеренной степени (КК 20-60 мл/мин) максимальная суточная доза составляет 20 мг. Ввиду отсутствия достаточного клинического опыта не рекомендуется применение олмесартана медоксомила у пациентов с почечной недостаточностью тяжелой степени (КК ≤20 мл/мин) Антипротеинурический эффект при назначении сартанов дозозависим и необходимо стремиться к достижению максимально рекомендованной дозировки	Rp: Olmesartani 10 mg D.t.d. № 28 in tab. S. внутрь 1 раз/сут
иНГЛТ-2	Дапаглифлозин	Таблетки	Форсига Дапаглифлозин Глифура Дапаглютаб Дапафорс Фордиглиф	Форсига	5; 10 мг	Принимают внутрь в дозе 10 мг 1 раз/сут. Противопоказано применение у пациентов с нарушением функции почек при рСКФ <25 мл/мин/1.73 м2 (для начала терапии). Если снижение рСКФ происходит на фоне терапии дапаглифлозином, пациенты могут продолжать прием в дозе 10 мг перорально 1 раз/сут до наступления терминальной стадии хронической почечной недостаточности, требующей проведения диализа	Rp.: Dapagliflozini 5 mg D.t.d. №30 in tab. S. Внутрь, по 1 таб. 1 р/сутки, независимо от приема пищи
иНГЛТ-2	Эмпаглифлозин	Таблетки	Джардинс Эмфорикс Эмпаглифлозин ГЛИКВИТАБС Эмпаджинс Эмпаглифлозин	Джардинс	10; 25 мг	Разовая доза — 10-25 мг/сут. Максимальная суточная доза составляет 25 мг. Применение препарата у пациентов с почечной недостаточностью при СКФ <30 мл/мин/1.73 м2 противопоказано. Пациентам с СКФ ≥30 мл/мин/1.73 м2 коррекции дозы не требуется. Эмпаглифлозин не должен применяться у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности или у находящихся на гемодиализе	Rр. Empagliflozini 25 mg D.t.d. № 30 in tab. S. По 1 таблетке 1 раз в сутки
Петлевой диуретик	Фуросемид	Раствор для внутривенного и внутримышечного введения Таблетки	Лазикс Фуросемид Фуросемид Солофарм Фуросемид буфус Фуросемид ДС Фуросемид Софарма Фуросемид Реневал		10 мг/мл; 20 мг/2 мл Табл: 40 мг	Внутрь (утром, до еды), взрослым: в начальной дозе 20–40 мг; при необходимости возможно увеличение дозы на 20–40 мг через каждые 6–8 ч (большие дозы разделяют на 2–3 приема); разовая доза при необходимости может быть увеличена до 600 мг. В комбинации с альбумином10 мг/мл 6 мл внутривенно капельно медленно 1 раз в сутки до достижения эффекта	Rp.: Sol. Furosemidi 1% – 2 ml D.t.d. №10 in amp. S. Вводить внутривенно или внутримышечно по 1 ампуле 1 раз в день по назначению врача
Заменители плазмы и других компонентов крови	Альбумин человека	Раствор для инфузий	Альбиомин 20% Альбумин человеческий Альбумин Альбумин Сигардис Альбумин человека сывороточный Альбурекс Аоста Плазбумин-20 Зенальб-20 Уман Альбумин		20%: фл. 50 мл или 100 мл	20% раствор для инфузий 200 мл + фуросемид внутривенно капельно медленно 1 раз в сутки до достижения эффекта	Rp.: Sol. Albumini 10% — 100 ml D. S. 100 мл в/в капельно со средней скоростью введения 40-60 кап в мин

Антикоагулянтная терапия
Группа препаратов	МНН	Лекарственная форма	Торговое название	Оригинальный препарат	Дозировки	Кратность приема	Рецепт
Антагонисты витамина К	Варфарин	Таблетки	Варфарин Варфарин ШТАДА Варфарин Алиум Варфарин Канон Варфалан		2,5 мг	Доза, необходимая для достижения и поддержания целевого значения МНО (2-3), внутрь 1 р/сут	Rp.: «Warfarin» 0,0025 D.t.d. №50 in tab. S: Внутрь, 1 раз/сут, в одно и то же время, независимо от приема пищи
Группа гепарина	Гепарин натрия	Раствор для внутривенного и подкожного введения	Гепарин натрия Гепарин натрия Велфарм Гепарин Гепарин ДЖ Гепарин-Рус Гепарин-Ферейн Гепарин-натрий Браун Гепаристан		5000 МЕ/1 мл	5000 МЕ подкожно с интервалом 8-12 ч. Титрация дозы под контролем АЧТВ	Rp.: Sol. Heparini natrii 5 ml D.t.d. № 10 in ampull. S. по 1 ампуле 1 раз в день, п/к
	Эноксапарин Натрия	Раствор для инъекций	Эноксапарин натрия Квадрапарин-СОЛОфарм Клексан Эниксум Эноксапарин-Бенергия Эноксапарин натрия Велфарм Гемапаксан Кленикс Ксимиксан Энопарин	Клексан	2000 анти-Ха МЕ/0.2 мл 3000 анти-Ха МЕ/0.3 мл 4000 анти-Ха МЕ/0.4 мл 5000 анти-Ха МЕ/0.5 мл 6000 анти-Ха МЕ/0.6 мл 7000 анти-Ха МЕ/0.7 мл 8000 анти-Ха МЕ/0.8 мл 10000 анти-Ха МЕ/1 мл	4000 анти-ХА МЕ/0,4мл, 1 раз в сутки подкожно	Rp.: Sol. Enoxaparini natrii 9500 ME/ml 0,3 ml № 10 D.S.: Вводить подкожно в переднелатеральную область брюшной стенки 4 раза в день по 1 ампуле
	Далтепарин натрия	Раствор для внутривенного и подкожного введения	Далтепарин натрия Далтепарин натрия Велфарм Фрагмин Дальтеп Дальфра-Про	Фрагмин	10 000 МЕ (анти-Ха)/0.4 мл 12 500 МЕ (анти-Ха)/0.5 мл 15 000 МЕ (анти-Ха)/0.6 мл 18 000 МЕ (анти-Ха)/0.72 мл 2500 МЕ (анти-Ха)/0.2 мл 5000 МЕ (анти-Ха)/0.2 мл 7500 МЕ (анти-Ха)/0.3 мл	2500 МЕ подкожно 1 р/сут	Rp.: Sol. Dalteparini natrii 5000 МЕ — 0,2 ml D.t.d. № 5 in amp. S. По 1 ампуле 2 раза в сутки, в/в
	Надропарин кальция	Раствор для подкожного введения	Надропарин кальция Фраксипарин Детромбин Надропарин Кальция Велфарм Надропарин ПСК Тромбофорс Форте Тромбофорс Фраксипарин форте Элмапарин Эмболизин	Фраксипарин	9500 МЕ анти-Ха/1 мл 0.2 мл, 0.3 мл, 0.4 мл, 0.5 мл, 0.6 мл, 0.7 мл, 0.8 мл, 0.9 мл или 1.0 мл 11400 МЕ анти-Ха/0.6 мл 15200 МЕ анти-Ха/0.8 мл 19000 МЕ анти-Ха/1 мл	0,3 мл (2850 анти-Ха МЕ) подкожно 1 р/сут. Доза должна быть снижена на 25-33% у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (Cl креатинина <30 мл/мин)	Rp.: Nadroparini calcii 3800 ME — 0,4 ml D.t.d. №10 in amp. S.: П/к по 0,4 мл 1 раз в сутки
Прямые ингибиторы фактора Ха	Апиксабан	Таблетки	Апиксабан Эликвис Апиклис Апиксабан Канон Апиксабан Фармасинтез Домисабан Эллироксан Аксиорекс Апиксабан-ЛФ	Эликвис	2,5; 5 мг	2,5 мг внутрь 2 р/сут. Не рекомендуется при СКФ<15 мл/мин/1,73 м2	Rp.: Tab. Apixabani 0,005 №30 D. S. Внутрь, по 1 табл. 1 раз в сутки независимо от приема пищи
Прямые ингибиторы фактора Ха	Ривароксбан	Таблетки	Ривароксабан Ривароксабан-СЗ Ксарелто Аровабан Зинакорен Круоксабан Даксабрис Ксилтесс Риваксаб Ривароксабан Велфарм Ривароксабан Медисорб Риваркосабан-СЗ Ривароксия	Ксарелто	2,5; 10; 15; 20 мг	20 мг внутрь 1 р/сут. Не рекомендуется при СКФ <15 мл/мин/1,73 м2 При СКФ 15-49 мл/мин 15 мг 1 раз в день	Rp.: Tab. Rivaroxabani 0,01 № 30 D.S. По 1 таблетке 1 раз в сутки

Иммуносупрессивная терапия МПГН
Группа препаратов	МНН	Лекарственная форма	Торговое название	Оригинальный препарат	Дозировки	Кратность приема	Рецепт
Глюкокортикоиды	Преднизолон	Таблетки	Преднизолон Преднизолон Никомед Преднизолон Реневал		1; 5 мг	В условиях монотерапии: в дозе 0,5-1 мг/кг/сутки (не более 80 мг) в течение 1 месяца с постепенным снижением дозы до полной отмены спустя 6 месяцев после начала лечения В комбинации: в дозе от 0,10 до 0,15 мг/кг в день	Rp.: Prednisoloni 0,005 D.t.d. №30 in tab. S.: Внутрь, 3 таблетки в 7 часов, 2 табл в 11ч, 1 табл в 13ч., независимо от приёма пищи
Глюкокортикоиды	Метилпреднизолон	Лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения	Метилпреднизолон Метипред Ивепред Метилпреднизолон-Арзу Метилпреднизолон-Фармасинтез Метипред Орион Солу-Медрол Солу-Медрол НоваМедика Метипред Л		250; 500; 1000 мг фл	3 «пульса» внутривенно по 1 г каждые 24 часа	Rp.: Methylprednisoloni 1000 mg D.t.d. № 3 in flac. S.: В/в, по 1 флакону 1 раз в сутки
Иммунодепрессант	Микофенолата мофетил	Таблетки Капсулы	Микофенолата мофетил Селлсепт Микофенолат-Тева Микофенолата Мофетил-ТЛ Майсепт ММФ 500 Фломирен	Селлсепт	250, 500 мг	Перорально в дозе 750-1000 мг 2 р/сутки в комбинации с пероральным приемом ГК в невысоких дозах	Rp.: «Mycophenolate mofetil» 500 mg D.t.d. № 20 in tab. S.: Внутрь, по 3 таблетке 2 раза в сутки, независимо от приема пищи
Иммунодепрессант	Микофеноловая кислота	Таблетки кишечнорастворимые, покрытые оболочкой	Майфортик Микофеноловая Кислота-Промомед Микофеноловая кислота Микофеноловая кислота-ТЛ Никвесел Феломика	Майфортик	180, 360 мг	В эквивалентных дозах (500 мг #ММФ** эквивалентны 360 мг #микофеноловой кислоты)	Rp: Tab. Аcidi Mycophenolici 180 mg D.t.d: №360 in tab. S: Внутрь по 1 табл. 2 раза в день
Алкилирующие средства	Циклофосфамид	Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения Лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения	Эндоксан Циклофоцил Циклофосфан-ЛЭНС быстрорастворимый Циклофосфан	Эндоксан	100; 200; 500; 1000 мг фл	0,5-0,75 г/м2, ежемесячно, внутривенно, в течение 6 месяцев. Максимальная доза при приеме внутрь 2 мг/кг/сут или 200 мг/сутки	Rp.: Cyclophosphamidi 0,2 D.t.d. №1 in amp. S.: В/в капельно на 250 мл физ. раствора
Моноклональные антитела	Ритуксимаб	Концентрат для приготовления раствора для инфузий	Ритуксимаб Мабтера Ацеллбия Реддитукс Ритуксара	Мабтера	100 мг/10 мл; 10 мг/1 мл; 500 мг/50 мл	В/в инфузия в дозе 375 мг/м2 (максимально 1000 мг) однократно или двукратно с интервалом в 14 дней	Rp: Rituximabi 0,01 — 1 ml D.t.d. № 5 in flac. S. В/в, инфузионно (медленно), через отдельный катетер, 1 раз в неделю
Моноклональные антитела	Экулизумаб	Концентрат для приготовления раствора для инфузий	Ацверис Экулизумаб Элизария	Солирис (в РФ не представлен)	10 мг/мл	900 мг в/в 1 раз в неделю первые 4 недели (индукция) и затем 1200 мг в/в 1 раз в 2 недели в течение 48 недель	Rp: Eculizumabi 0,01 — 1 ml D.t.d. № 5 in flac. S. В/в, инфузионно (медленно), через отдельный катетер, 1 раз в неделю
Ингибиторы кальциневрина	Циклоспорин	Капсулы	Сандиммун Неорал Оргаспорин Сандиммун Экорал Панимун Биорал	Сандиммун Неорал	25; 50; 100 мг	В стартовой дозе 2-4 мг/кг/сутки в два приема с последующей коррекцией дозы по нулевой концентрации циклоспорина** в сыворотке (целевая концентрация 100-175 нг/мг)	Rp.: Сарs. «Ciclosporin» 0.1 № 10 D.S. Внутрь, по 1 капсуле 2 раза в день, независимо от приема пищи

‎Торговые названия/товарные знаки лекарственных препаратов, используются исключительно в описательных и информационных целях

Медицинская реабилитация

Согласно рекомендациям по ХБП

Профилактика и ДН

Методы и подходы к первичной профилактике не разработаны
Профилактические мероприятия, направленные на профилактику осложнений дисфункции почек и ОПП, и диспансерное наблюдение в объеме, предусмотренном рекомендациями по ХБП
Профилактика вторичных вариантов ИГ+МПГН может заключаться в лечении основного заболевания до появления гломерулярного синдрома
- Пациентам с хроническим вирусным гепатитом С не рекомендуется применение противовирусной терапии с целью профилактики МПГН
- Контроль гематологического ответа и при необходимости клон-ориентированное лечение совместно с врачом-гематологом в пре- и посттрансплантационном периоде
  - С целью профилактики рецидива МПГН в аллографте почки
  - У пациентов с МПГН, ассоциированным с моноклональной гаммапатией, получающих ЗПТ и являющихся кандидатами на трансплантацию почки
Терапия экулизумабом в пре- и посттрансплантационном периоде
- С целью профилактики рецидива С3ГП в аллографте почки
- У пациентов с С3ГП, получающих ЗПТ и являющихся кандидатами на трансплантацию почки

Организация медицинской помощи

Амбулаторное ведение пациентов с МПГН должно быть организовано в соответствии с принципами, изложенными в рекомендациях по ХБП

Показания к экстренной госпитализации

Развитие или подозрение на развитие ОПП
Быстропрогрессирующее снижение СКФ и/или повышение уровня креатинина крови (на >50% в течение 3 месяцев)
Острый нефритический синдром
Водно-электролитные нарушения и ацидоз
Любое из осложнений ХБП, требующее экстренной терапии, включая начало диализа
Резистентная к амбулаторному лечению артериальная гипертензия
Впервые выявленное снижение СКФ <30 мл/мин/1,73 м2

Показания к выписке после экстренной госпитализации

Подтвержден или исключен диагноз ОПП; при подтверждении – установлена этиология ОПП
Проведено лечение ОПП в полном объеме, завершившееся исходом
Установлена причина быстропрогрессирующего снижения СКФ и/или повышения уровня креатинина крови и проведено лечение, завершившееся исходом
Купированы проявления острого нефритического синдрома, установлена его причина
Проведены диагностика и лечение основных осложнений дисфункции почек
Снижено артериальное давление, устранены жизнеугрожающие проявления гипертензии и оптимизирована антигипертензивная терапия

Показания к плановой госпитализации

Первичная диагностика при подозрении на МПГН
При установленном диагнозе МПГН:
- Нарастание протеинурии и/или гематурии
- Впервые выявленный нефротический синдром
- Необходимость биопсии почек
- Формирование доступа для диализа
- Беременность
- Проведение ИСТ
- Подготовка к проведению оперативного лечения

Показания к выписке после плановой госпитализации

Подтвержден или опровергнут диагноз МПГН, проведены лечение и первичная диагностика
Подтвержден или опровергнут диагноз рецидива, проведено лечение
Проведена диагностика причин вторичного МПГН
Сформирован доступ для диализа
МПГН на фоне беременности – определен почечный прогноз, проведены лечение и диагностика
Проведена ИСТ
Осуществлена необходимая диагностика и коррекция осложнений ХБП, влияющих на риски оперативного вмешательства

Дополнительная информация

10-летняя почечная выживаемость для иммуноглобулин-позитивного МПГН, составляет 50-60%
Предикторы неблагоприятного прогноза в отношении почечной выживаемости при иммуноглобулин-позитивном МПГН

Клинические	• мужской пол • нефротический синдром • артериальная гипертензия • макрогематурия • отсутствие спонтанной или медикаментозно обусловленной клинической ремиссии в течение болезни
Лабораторные	• низкий уровень гемоглобина • повышение креатинина и/или снижение СКФ в дебюте болезни
Морфологические	• диффузное удвоение базальных мембран по сравнению с фокальносегментарным • полулуния более чем в 20% клубочков • выраженная мезангиальная пролиферация (лобулярный вариант) • мезангиальные депозиты и склероз • выраженные тубуло- интерстициальные изменения

При С3-ГП 10-летняя почечная выживаемость составляет 30-50%
Частота возвратного гломерулонефрита в трансплантате при ИГ-позитивном МПГН колеблется в пределах 18- 50%
При БПД частота возвратного гломерулонефрита составляет от 67 до 100%
Частым вариантом МПГН, рецидивирующим в трансплантате, является ассоциированный с моноклональной гаммапатией, что обусловливает низкую выживаемость почечного трансплантата у таких больных

Критерии оценки качества

№	Критерий качества	Уровень убедительности рекомендаций	Уровень достоверности доказательств
1	Выполнено определение белка в суточной моче	В	2
2	Выполнен подсчет дисморфных эритроцитов и акантоцитов при микроскопическом исследовании осадка мочи	В	2
3	При наличии НС выполнена коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)	В	2
4	Выполнено исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови	В	2
5	При наличии симптомов общего воспаления и повышения маркеров воспаления в крови (лейкоцитоз, С-реактивный белок) выполнено исследование уровня прокальцитонина в крови	А	1
6	Выполнено определение уровня антинуклеарного фактора на HEp-2 клеточной линии (непрямая реакция иммунофлюоресценции) в крови	А	1
7	При положительном титре антинуклеарного фактора выполнено определение антител к двуспиральной ДНК количественным методом (определение содержания антител к ДНК нативной)	В	2
8	При наличии суставного синдрома выполнено определение содержания ревматоидного фактора в крови, определение содержания антител к цитруллинированному виментину в крови и определение содержания антител к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-ССР) в крови	А	1
9	Выполнено определение содержания антител к бета-2- гликопротеину в крови и определение содержания антител к кардиолипину в крови	В	2
10	При наличии симптомов системного васкулита и/или положительного титра антинуклеарного фактора и/или ревматоидного фактора и/или повышенного уровня IgM в крови выполнено исследование уровня криоглобулинов в крови (нет в номенклатуре) с соблюдением температурного режима преаналитического этапа исследования (хранение биообразца при температуре не ниже 37С)	В	2
11	Выполнен скрининг моноклонального ИГ в объеме следующих исследований: — исследование моноклональности иммуноглобулинов в крови методом иммунофиксации, — исследование моноклональности иммуноглобулинов в моче методом иммунофиксации, — исследование моноклональности легких цепей иммуноглобулинов в моче методом иммунофиксации, — исследование моноклональности легких цепей иммуноглобулинов в крови	А	2
12	Выполнен скрининг моноклонального ИГ в объеме следующих исследований: — определение содержания свободных легких цепей каппа в крови (есть в номенклатуре) — определение содержания свободных легких цепей лямбда в крови (нет в номенклатуре)
13	Выполнен скрининг моноклонального ИГ в объеме следующих исследований: — определение содержания свободных легких цепей каппа в крови (есть в номенклатуре) — определение содержания свободных легких цепей лямбда в крови (нет в номенклатуре)	А	2
14	Выполнено ультразвуковое исследование почек	А	2
15	Выполнена биопсия почки под УЗИ контролем с патолого — анатомическим исследованием биопсийного материала при отсутствии противопоказаний	В	3
16	При НС и наличии периферических и полостных отеках, резистентных к терапии диуретиками, назначен внутривенно альбумин в сочетании с внутривенным введением раствора фуросемида	В	2
17	При НС назначена антикоагулянтная терапия при наличии тромбозов в анамнезе и/или снижении уровня альбумина менее 20 -25 г/л в сочетании с по крайней мере одним фактором риска при отсутствии противопоказаний	В	2
18	При БПНС незамедлительно начата иммуносупрессивная терапия в виде пульс -терапии ГКС и/или цитостатиками (при отсутствии противопоказаний) до морфологической верификации диагноза МПГН и до установления его этиологии	А	1
19	При ИГ+МПГН и нормальной функцией почек и нефротическим синдромом начато лечение глюкокортикоидами (при отсутствии противопоказаний) перорально в дозе 1 мг/кг/сутки (не более 80 мг) в течение 1 месяца с постепенным снижением дозы в течение 6 месяцев до полной отмены в случае достижения эффекта лечения	В	2
20	При идиопатическом ИГ+МПГН и сниженной функцией почек (рСКФ ≤60 мл/мин/1,73м2) и морфологическими признаками активности интрагломерулярного воспаления (мезангиальная пролиферация, эндокапиллярная пролиферация и т.д.) в качестве первой линии терапии назначена терапия глюкокортикоидами (при отсутствии противопоказаний) перорально в дозе 1 мг/кг/сутки (не более 80 мг) в течение 1 месяца с постепенным снижением дозы в течение 6 месяцев до полной отмены в случае достижения эффекта лечения	В	2

О рекомендации

Разработчик клинических рекомендации

Ассоциация нефрологов России

Год утверждения: не утверждены МЗ РФ

Клинико-морфологический вариант заболевания	Подходы к терапии	Мониторирование активности
Все пациенты	Оптимальное артериальное давление Приоритетными препаратами ингибиторы фермента и ангиотензин-превращающего блокаторы рецептора ангиотензина Оптимальное питание как для нормального роста детей, так и для поддержания нормального веса у взрослых Контроль липидного обмена
Заболевание легкой степени тяжести: протеинурия менее 1 г/сут нормальная СКФ		Суточная протеинурия или соотношение белок/креатинин в моче 1 раз в 3-6 месяцев При нарастании протеинурии – см. средней тяжести
Заболевание средней степени тяжести: Белок мочи более 1 г/сутки, несмотря на поддерживающую терапию или Воспаление средней степени выраженности по данным морфологического исследования почечной ткани или Недавнее повышение уровня креатинина сыворотки, указывающее на риск прогрессирования болезни	Преднизолон 20 мг/сут или 40 мг мг через день + Микофенолата мофетил 2 г/сут В течение 6 месяцев Есть ответ: стабилизация/уменьшение уровня суточной протеинурии и азотемии Отмена терапии (при рецидиве возобновление ММФ) Нет ответа: Экулизумаб 1200 мг в/в каждые 2-4 недели 3 месяца При отсутствии ответа – плазмаферез каждые 14 дней 6-12 недель	СКФ Суточная протеинурия или соотношение белок/креатинин в моче 1 раз в 3 месяца
Заболевание тяжелой степени: Белок мочи более 2000 мг/сутки, несмотря на иммуносупрессивную или поддерживающую терапию или Тяжелое воспаление, представленное эндо- или экстракапиллярной пролиферацией с или без формирования полулуний несмотря на иммуносупрессивную или поддерживающую терапию или БПНС или Повышенный уровень креатинина сыворотки, указывающий на риск прогрессирования болезни в дебюте, несмотря на иммуносупрессивную или поддерживающую терапию	1 Линия Пульс-терапия метилпреднизолоном 500-1000 мг №3 с переходом на пероральный прием в дозе 60 мг/сутки + Циклофосфамид 1,5-2 мг/кг/сутки или ММФ 1,5-2 г/сутки 2 Линия Экулизумаб 1200 мг в/в каждые 2-4 недели 3 месяца При отсутствии ответа – плазмообмен каждые 14 дней 6-12 недель	СКФ Суточная протеинурия или соотношение белок/креатинин в моче 1 раз в 1-3 месяца
Пациенты с доказанной мутацией гена фактора Н	1) Инфузия свежезамороженной плазмы каждые 2 недель 6-12 недель или пока есть эффект 2) Плазмообмен с замещением СЗП каждые 2 недель 6-12 недель или пока есть эффект
Пациенты с приобретенными антителами к фактору Н	1) Плазмообмен с последующим введением СЗП каждые 2 недель 6-12 недель или пока есть эффект 2) терапия, направленная на деплецию В-лимфоцитов (ритуксимаб) или плазматических клеток (бортезомиб)
Пациенты с доказанным C3NeF	терапия, направленная на деплецию В-лимфоцитов (ритуксимаб) или плазматических клеток (бортезомиб)

Мембранопролиферативный гломерулонефрит

Определение

Этиология

Патогенез

ИГ+ МПГН

ИГ-С3+ МПГН (С3-гломерулопатия)

С4-гломерулопатия (C4-ГП)

(ИГ-С -) МПГН

Схема системы комплемента

Эпидемиология

МКБ

Классификация

Патогенетическая классификация

«Историческая» классификация

Клиническая картина

Нефритический синдром

Диагностика

Этап синдромальной диагностики

Этап клинической дифференциальной диагностики первичного и вторичного МПГН

Этап синдромальной диагностики

Этап клинической дифференциальной диагностики первичного и вторичного МПГН

Диагностика на этапе морфологически верифицированного МПГН

Этап синдромальной диагностики

Этап клинической дифференциальной диагностики первичного и вторичного МПГН

Диагностика на этапе морфологически верифицированного МПГН

Некоторые клинические и лабораторные данные, указывающие на этиологию МПГН

Этап синдромальной диагностики

Этап клинической дифференциальной диагностики первичного и вторичного МПГН

Диагностика на этапе морфологически верифицированного МПГН

Морфологическое исследование

Лечение

Оценка эффективности лечения

Лечение ИГ+МПГН, нормальной функцией почек, суточной протеинурией менее 3,5 г/сут и неактивным осадком мочи

Лечение ИГ+МПГН при нормальной функции почек и нефротическом синдроме

Лечение ИГ+МПГН при сниженной функции почек

Лечение ИГ+МПГН при БПНС

Лечение С3-ГП при легком течении

Лечение С3-ГП при средней степени тяжести

Лечение С3-ГП при тяжелом течение

Лечение С3-ГП при особых обстоятельствах

Рекомендуемый подход к лечению С3-гломерулопатии в зависимости от клинико-морфологической манифестации и патогенетического варианта

Лечение МПГН, ассоциированного с инфекционными заболеваниями

Лечение МПГН, ассоциированного с аутоиммунными заболеваниями

Лечение МПГН, ассоциированного с моноклональной гаммапатией

Медицинская реабилитация

Профилактика и ДН

Организация медицинской помощи

Показания к экстренной госпитализации

Показания к выписке после экстренной госпитализации

Показания к плановой госпитализации

Показания к выписке после плановой госпитализации

Дополнительная информация

Критерии оценки качества

О рекомендации

Связаться с нами

Выберите тарифный план