Мембранозная нефропатия (МН)

Определение

Мембранозная нефропатия (МН)

- Гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся общей гистопатологической картиной в виде диффузного утолщения и изменения структуры гломерулярной базальной мембраны (ГБМ) в результате субэпителиальной и интрамембранозной депозиции иммунных комплексов и отложения матриксного материала, продуцируемого пораженными подоцитами

Этиология и патогенез

Первичная МН

Идиопатическая
Основой формирования иммунных комплексов является образование аутоантител к внутренним антигенам клубочка
- Аутоантитела к подоцитарному трансмембранному рецептору фосфолипазы А2 М-типа (PLA2R) В российской популяции генетическим фактором высокого риска развития первичной МН является сочетанное носительство аллеля А полиморфного маркера rs4664308 гена PLA2R1 и генотипа А/А полиморфного маркера rs2187668 гена главного комплекса гистосовместимости (HLA-DQA1), ассоциированных соответственно с конформационными изменениями рецептора PLA2R, увеличивающими его иммуногенность, и выработкой специфических АТ к PLA2R
  - 80% пациентов
  - PLA2R-позитивная МН может сочетаться с заболеваниями, которые могут приводить к развитию вторичной МН
  - Преобладание у этих пациентов антител, относящихся к субклассу ИгG4, повышает вероятность того, что эти случаи представляют собой первичную МН
- Аутоантитела (преимущественно субкласса ИгG4) к подоцитарному белку домену тромбоспондина 1 типа, содержащему 7А (THSD7A) в крови и/или белок THSD7A в ткани почек
  - 1-5% пациентов
  - При PLA2R-негативной МН
  - Примерно у 20% пациентов с THSD7A-позитивной МН в течение 3 месяцев после выявления поражения почек диагностируют злокачественную опухоль
- Невральный протеин 1, подобный эпидермальному фактору роста (NELL-1)
  - Белок, экспрессируемый различными клетками, в том числе подоцитами
  - При PLA2R-негативной МН
  - 2,5% пациентов
  - Преобладают аутоантитела субкласса ИгG1
- Трасмембранный протеин семафорин 3В (Sem-3B), а в циркуляции – аутоантитела к Sem-3B в основном субклассов ИгG1 или ИгG3
  - При PLA2R-негативной МН
  - Преимущественно у детей в возрасте до 2 лет, реже у взрослых
- Молекулы адгезии нервных клеток 1 (NCAM1), а в сыворотке крови определяются антитела к NCAM1
  - 2% пациентов
  - При PLA2R-негативной МН

Вторичная МН

Около 30-35% всех случаев МН
Результат специфического поражения клубочков иммунными комплексами, в которые включены экзогенные антигены
В составе иммунных депозитов могут присутствовать экспрессируемые подоцитами белки экзостозин 1 и экзостозин 2 (EXT1/EXT2)
- Ассоциировано с системными аутоиммунными заболеваниями
Молекулы адгезии нервных клеток 1 (NCAM1), а в сыворотке крови определяются антитела к NCAM1
- У 6% пациентов с волчаночным нефритом V класса
Причины вторичной МН см. таблицу

Аллоиммунная МН

Отсутствие нейтральной эндопептидазы (NEP) — мембраноассоциированного антигенного белка подоцитов
- Редкий неонатальный вариант МН у детей, рожденных от матерей с генетически обусловленным отсутствием NEP

Форма МН	Этиология/Этиологический фактор	Идентифицированные антигены
Первичная МН	Неизвестна	-PLA2R-ассоциированная МН -THSD7A-ассоциированная МН -NELL-1-ассоциированная МН -Sem-3B-ассоциированная МН -МН, ассоциированная с еще неидентифицированными антигенами
Вторичная МН	Аутоиммунные заболевания: СКВ, ревматоидный артрит, смешанное заболевание соединительной ткани, дерматомиозит, анкилозирующий спондилит, системная склеродермия, миастения gravis, буллезный пемфигоид, аутоиммунный тиреоидит, болезнь/синдром Шегрена, саркоидоз, болезнь Крона и др	-EXT1/EXT2-ассоциированная МН при СКВ и системных аутоиммунных заболеваниях -NCAM1-ассоциированная МН при СКВ
	Инфекции: Вирусы гепатитов В и С, вирус иммунодефицита человека, малярия, шистосомоз, филяриоз, сифилис, эхинококкоз, лепра и др
	Злокачественные опухоли: -Карциномы (легких, пищевода, толстой кишки, молочной железы, желудка, почки, яичников, простаты, полости рта и гортани) -Не карциномы (лимфома Ходжкина, неходжкинские лимфомы, хронический лимфолейкоз, мезотелиома, меланома, опухоль Вильмса, аденома печени, ангиофолликулярная лимфома, шваннома, нейробластома, ганглионейрома надпочечников)	-Редко ассоциируется с экспрессией THSD7A в опухоли и развитием THSD7A– ассоциированной МН -Возможно развитие NELL-1–позитивной MН, ассоциированной со злокачественными опухолями
	Лекарства/токсины: Препараты золота, пенцилламины, буцилламин, препараты ртути, каптоприл, пробенецид, триметадион, нестероидные противовоспалительные средства, ингибиторы циклооксигеназы-2, клопидогрел, литий, формальдегид, углеводородные соединения и др
	Редкие заболевания: Серповидно-клеточная анемия, поликистоз, болезнь Вебера Кристиана, первичный биллиарный цирроз системный мастоцитоз синдром Гийена-Баре, уртикарный васкулит, гемолитико-уремический синдром, герпетиформный дерматит, миелодисплазия и др
Аллоиммунная МН	-Антенатальная аллоиммунная МН, вызванная АТ к NEP -MН, развившаяся de novo в аллотрансплантате почки -Болезнь трансплантата против хозяина	Антитела к NEP

Патогенез

МН — иммунокомплексное заболевание
В почках in situ формируются иммунные комплексы, состоящие из собственных подоцитарных или экзогенных антигенов и вырабатываемых к ним аутоантител, относящихся к классу ИгG
Активация комплемента по классическому пути
- Допускают манансвязывающий (лектиновый) путь активации
- Независимый от комплемента механизм повреждения подоцитов аутоантителами
Образование в субэпителиальном пространстве мембраноатакующего комплекса (МАК)
МАК вызывает сублетальное повреждение подоцитов
Развивается протеинурия и формируется нефротический синдром
Поврежденный подоцит продуцирует компоненты матрикса
Откладывает их в подлежащей ГБМ, вызывая ее характерное утолщение
Нарушается связь поврежденных подоцитов с ГБМ
Активируются механизмы апоптоза
«Слущивание» подоцитов
Формированию очагов гломерулосклероза
При аллоиммунной МН, вызванной АТ к NEP
- Аллоиммунизации к NEP плода в организме матери
- Вырабатывание анти-NEP АТ (субклассов IgG4 или IgG1)
- Проникновение АТ через плацентарный барьер
- Взаимодействие АТ с NEP подоцитов плода
- Развитие типичной МН у новорожденных

Эпидемиология

МН — наиболее распространенная причина нефротического синдрома у взрослых (20-40% случаев)
Заболеваемость МН составляет примерно 1 случай на 100 000 населения в год
Пик заболеваемости МН — 40-60 лет
В российской популяции распространенность МН среди морфологически подтвержденных гломерулопатий составляет 14%
Чаще заболевают мужчины

МКБ

Код рубрики МКБ-10	Клинический синдром	Код подрубрики МКБ-10	Морфологические изменения
N00	Острый нефритический синдром	.2	Диффузный мембранозный гломерулонефрит
N01	Быстро прогрессирующий нефритический синдром
N02	Рецидивирующая и устойчивая гематурия
N03	Хронический нефритический синдром
N04	Нефротический синдром
N05	Нефротический синдром неуточненный
N06	Изолированная протеинурия с уточненным морфологическим

Случаи вторичной МН следует классифицировать в зависимости от основного заболевания
- N08.0 – Гломерулярные поражения при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках
- N08.1 – Гломерулярные поражения при новообразованиях
- N08.2 – Гломерулярные поражения при болезнях крови и иммунных нарушениях
- N08.5 – Гломерулярные поражения при системных болезнях соединительной ткани

Во всех случаях МН должна быть указана стадия хронической болезни почек (ХБП)

Обозначение стадий ХБП	Уровень СКФ, мл/мин/1,73 м²	Код МКБ-10	Название
С1	>90	N18.1	Хроническая болезнь почек, стадия 1
С2	60-89	N18.2	Хроническая болезнь почек, стадия 2
С3А	45-59	N18.3	Хроническая болезнь почек, стадия 3
С3Б	30-44
С4	15-29	N18.4	Хроническая болезнь почек, стадия 4
С5	<15	N18.5	Хроническая болезнь почек, стадия 5

Классификация

По этиологии

Первичная МН

- Вариант нефропатии, при котором аутоиммунный ответ формируется как реакция на собственный подоцитарный антиген, а признаки заболевания, которое могло стать причиной вторичной нефропатии, отсутствуют

Вторичная МН

- Развивается на фоне аутоиммунных заболеваний, опухолей, инфекций, лекарственных воздействий и т.п

Аллоиммунная МН

- Обусловлена выработкой аллоиммунных антител к подоцитарному антигену другого человека

В диагнозе по возможности следует указывать антиген, патогенетически связанный с развитием МН

Причины развития МН подробно описаны в разделе “Этиология”

По стадиям морфологических изменений

Морфологическая стадия МН	Описание характерных изменений
I	Светооптически ГБМ не изменена, при электронной микроскопии на ее эпителиальной стороне выявляют гранулы электронноплотного материала (иммуногистохимически ему соответствуют отложения иммуноглобулинов и комплемента). Изменения очаговые, сегментарные
II	Светооптически находят утолщение стенок капилляров, при серебрении тонких срезов (окраска по Джонсу) видны «пунктирность», «шипики» на эпителиальной стороне ГБМ. Электронно-микроскопически выявляют субэпителиальные гранулы электронно-плотного материала, диффузно распределенные по базальной мембране всех капилляров
III	Светооптически характеризуется выраженным диффузным утолщением и неравномерным окрашиванием стенок капилляров клубочка. При электронной микроскопии выявляют замурованные в ГБМ отложения, имеющие зернистую структуру и меньшую электронную плотность, чем на первых двух стадиях
IV	ГБМ неравномерной толщины, просветы капилляров сужены. При электронной микроскопии в резко утолщенной ГБМ обнаруживают полости с остатками бывших там ранее отложений электронно-плотного материала. Иммунофлюоресценция в этой стадии, как правило, дает отрицательные результаты

Поддерживающая ренопротективная терапия мембранозной нефропатии
Группа препаратов	МНН	Лекарственная форма	Торговое название	Оригинальный препарат	Дозировки	Кратность приема	Рецепт
иАПФ	Эналаприл	Таблетки	Рениприл Эналаприл Эналаприл гескал Эналаприл реневал Эналаприл-ФПО Энам Энап Берлиприл Ренитек	Ренитек	2,5; 5; 10; 20 мг	При приеме внутрь начальная доза — 2.5-5 мг 1 раз/сут. Средняя доза — 10-20 мг/сут в 2 приема. Максимальная суточная доза при приеме внутрь составляет 80 мг. Антипротеинурический эффект при назначении иАПФ дозозависим и необходимо стремиться к достижению максимально рекомендованной дозировки	Rp.: Enalaprili 0,01 D.t.d. № 20 in tab. S.: Внутрь, по 1 таб. 2 раза в день внутрь, независимо от приема пищиRp.: «Enalapril» 5 mg D.t.d. № 20 in tab. S.: Внутрь, по 1 таб. 2 раза в день, независимо от времени приема пищи
	Лизиноприл	Таблетки	Ирумед Лизиноприл Лизиноприл Медисорб Лизиноприл Органика Лизиноприл -Акрихин Лизиноприл -Алси Лизиноприл — ОВL Лизинопри-Вертекс Лизиноприл-С3 Лизиноприл-Тева Лизинотон Диротон Лизипрекс Лизиноприл Штада Даприл	Привинил (в РФ не представлен)	2,5; 5; 10; 20 мг	Начальная доза 2.5 мг 1 раз/сут. Поддерживающие дозы 5-20 мг. Антипротеинурический эффект при назначении иАПФ дозозависим и необходимо стремиться к достижению максимально рекомендованной дозировки	Rp.: Lisinoprili 0,01 D.t.d. № 30 in tab. S.: Внутрь, по 1 табл. 1 р/д, независимо от приема пищи
	Рамиприл	Таблетки	Амприлан Рамиприл Рамиприл-АКОС Рамиприл-Акрихин Рамиприл-Вертекс Рамиприл-С3 Хартил Вазалонг Дилапрел Рамиприл Реневал Тритаце Пирамил Корприл	Тритаце	1,25; 2,5; 5; 10; 25 мг	Начальная доза рамиприла составляет 2,5 мг 1 раз/сут в течение 1 нед, затем рамиприл принимают в дозе 5 мг 1 раз/сут в течение следующих 3 нед, а затем, при хорошей переносимости, дозу следует повысить до поддерживающей дозы 10 мг 1 раз/сут. Антипротеинурический эффект при назначении иАПФ дозозависим и необходимо стремиться к достижению максимально рекомендованной дозировки	Rp.: Ramiprili 0,005 D. t. d. № 60 in tab. S. По 1 табл. 2 раза в день. . Rp.: Tabl. Ramiprili 10 mg D.t.d. № 30 S. По 1 табл. 2 раза в день
	Периндоприл	Таблетки	Периндоприл-СЗ Периндоприл Периндоприл-Изварино Престариум А Перинева Периндоприл-Тева Периндоприл-Вертекс Периндоприл-АЛИУМ	Престариум А	2,5; 4; 5; 8; 10 мг	Периндоприла аргинин: Рекомендуемая начальная доза 2,5-5 мг 1 раз/сут. В случае необходимости через месяц после начала терапии можно увеличить дозу препарата до 10 мг 1 р/сут. Максимальная суточная доза 10 мг 1 раз/сут. Периндоприла эрбумин: Начальная доза — 1-2 мг/сут в 1 прием. Поддерживающие дозы — 2-4 мг/сут.Максимальная суточная доза 8 мг 1 раз/сут. Антипротеинурический эффект при назначении иАПФ дозозависим и необходимо стремиться к достижению максимально рекомендованной дозировки. Рекомендуевые дозы: При КК более 60 мл/мин — 5 мг/сут;30-60 мл/мин — 2,5 мг/сут, 15-30 мл/мин -2,5 мг через день, менее 15 мл/мин+ГД 2,5 мг в день диализа	Rp: Perindoprili 0,004 D.t.d: №10 in tab. S: По 1 таблетке 1 раз в сутки
	Фозиноприл	Таблетки	Фозиноприл Моноприл Фозикард Фозинап Фозинотек	Моноприл	5; 10; 20 мг	Рекомендуемая начальная доза составляет 10 мг 1 раз/сут. Максимальная суточная доза 40 мг в сутки. Антипротеинурический эффект при назначении иАПФ дозозависим и необходимо стремиться к достижению максимально рекомендованной дозировки	Rp.: Fozinoprili 0,01 D.t.d. № 30 in tab. S.: Внутрь, по 1 табл. 2 раза в день, независимо от приема пищи
	Хинаприл	Таблетки	Хинаприл-СЗ Аккупро	Аккупро	10; 20; 40 мг	Начальная доза составляет 2.5 мг 1 раз/сут, поддерживающая доза — 20-40 мг в 1 или 2 приема. Максимальные дозы: при приеме внутрь разовая доза — 20 мг, суточная — 80 мг. При Cl креатинина 30–60 мл/мин начальная доза составляет 5 мг/сут, при Cl креатинина 10–30 мл/мин — 2,5 мг (под контролем АД). Антипротеинурический эффект при назначении иАПФ дозозависим и необходимо стремиться к достижению максимально рекомендованной дозировки	Rp: Hinaprili 0,02 D.t.d: №30 in tab. S: По 1 таблетке 1 раз в сутки
	Зофеноприл	Таблетки	Зокардис	Зокардис	7,5; 30 мг	Разовая доза — 7.5-30 мг. Максимальная доза: 60 мг/сут. Пациентам с Cl креатинина 7–44 мл/мин следует назначать половину от рекомендуемой начальной дозы. Пациентам с почечной недостаточностью терминальной стадии, находящихся на гемодиализе или перитонеальном диализе следует назначать одну четвертую от рекомендуемой начальной дозы. Антипротеинурический эффект при назначении иАПФ дозозависим и необходимо стремиться к достижению максимально рекомендованной дозировки	Rp: Zofenoprili 30 мг D.t.d: №28 in tab. S: По 1 таблетке 1 раз в день
Блокаторы рецепторов ангиотензина II	Телмисартан	Таблетки	Микардис Телзап Телмисартан Телмисартан-СЗ Телмиста Телпрес Телмисартан-Тева Телсартан Телминорм Телмисартан ШТАДА Телмифорс Телмисартан Кронофарм	Микардис	20;40;80 мг	Суточная доза составляет 20-40 мг (1 раз/сут). При необходимости дозу можно увеличить до 80 мг/сут. Пациентам с нарушением функции почек , в т.ч. находящихся на гемодиализе, коррекции дозы не требуется. Антипротеинурический эффект при назначении сартанов дозозависим и необходимо стремиться к достижению максимально рекомендованной дозировки	Rp. Tabl. Telmisartani 40 mg № 28 D.S. По 1 таблетке 1 раз в сутки
	Валсартан	Таблетки	Валз Валсартан Валсартан Канон Диован Валсартан Медиасорб Валсартан-СЗ Вальсакор Артинова Валсартан Реневал Сартавель Валтеро Валсафорс	Диован	40;80;160;320 мг	У взрослых обычно начальная доза — 20–160 мг, 1–2 раза в сутки, максимальная суточная доза — 320 мг. У пациентов с КК более 10 мл/мин коррекция дозы не требуется. Антипротеинурический эффект при назначении сартанов дозозависим и необходимо стремиться к достижению максимально рекомендованной дозировки	Rp.: Tab. Valsartani 0,08 № 28 D. S. внутрь, по 1 таблетке 1 раз/сут. ежедневно, независимо от приема пищиRp.: «Valsartan» 40 mg D.t.d. № 30 in tab. S. внутрь, по 1 таблетке 2 раза/сут., независимо от времени приема пищи, запивая водойRp.: Valsartani 160 mg D.t.d. № 30 in tab. S. внутрь, по 1 таблетке 2 раза/сут., независимо от времени приема пищи, запивая водой
	Лозартан	Таблетки	Блоктран Лозап Лозартан Лозаратн Канон Лозартан Вертекс Лозартан-Тева Лориста Вазотенз Козаар Карзартан Лозарел Презертан	Козаар	12,5; 25; 50;100 мг	Средняя доза для приема внутрь — 50 мг 1 раз/сут. При необходимости доза может быть уменьшена до 25 мг/сут или увеличена до 100 мг/сут, в последнем случае возможно применение 2 раза/сут. Пациентам с нарушением функции почек , в т.ч. находящихся на гемодиализе, коррекция начальной дозы не требуется. Антипротеинурический эффект при назначении сартанов дозозависим и необходимо стремиться к достижению максимально рекомендованной дозировки	Rp.: Tab. «Losartan» 0,05 D.t.d. №20 S: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в день, вне зависимости от приема пищиRp.: Losartani 12.5 mg D.t.d. №20 in tab. S: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в день, вне зависимости от приема пищи
	Азилсартан	Таблетки	Эдарби	Эдарби	20; 40; 80 мг	Рекомендованная начальная доза — 40 мг 1 раз/сут. Максимальная суточная доза составляет 80 мг. Не требуется коррекция режима дозирования у пациентов с нарушениями функции почек легкой и умеренной степени тяжести. Антипротеинурический эффект при назначении сартанов дозозависим и необходимо стремиться к достижению максимально рекомендованной дозировки	Rp. Tabl. Azilsartani 40 mg № 28 D.S. По 1 таблетке 1 раз в сутки
	Кандесартан	Таблетки	Кандесартан Атаканд Ордисс Гипосарт Ангиаканд Кандекор Кандесартан Реневал Кандесартан Вертекс Кандесартан-СЗ	Атаканд	8;16;32 мг	Рекомендуемая начальная и поддерживающая доза составляет 8 мг 1 раз в сутки. Макисмальная суточная доза 32 мг в сутки. У пациентов с легким или умеренным нарушением функции почек (Cl креатинина ≥30 мл/мин/1,73м2 площади поверхности тела) не требуется изменение начальной дозы препарата. Клинический опыт применения препарата у пациентов с тяжелым нарушением функции почек (Cl креатинина <30 мл/мин/1,73 м2 площади поверхности тела) ограничен; в этом случае следует рассмотреть возможность начала лечения с суточной дозы 4 мг. Антипротеинурический эффект при назначении сартанов дозозависим и необходимо стремиться к достижению максимально рекомендованной дозировки	Rp.: «Candesartan» 16 mg D.t.d. № 28 in tab. S. Внутрь, вне зависимости от времени приема пищи, 1 раз в сутки по 1 таблеткеRp.: Candesartani 32 mg D.t.d. № 28 in tab. S. Внутрь, вне зависимости от времени приема пищи, 1 раз в сутки по 1 таблеткеRp.: Tab. Candesartani 0,008 № 28 D.S. Внутрь, вне зависимости от времени приема пищи, по 1 таблетке 1 раз в сутки
	Ирбесартан	Таблетки	Апровель Ирбесартан Ирбесартан канон Ирбис	Апровель	75; 150;300 мг	Рекомендуемая начальная доза ирбесартана составляет 150 мг 1 раз/сут. Дозировка может быть увеличена до максимальной дозы 300 мг 1 раз/сут. Пациентам с нарушением функции почек , в т.ч. находящихся на гемодиализе, коррекции дозы не требуется. Пациентам на гемодиализе применяют более низкую начальную дозу. Антипротеинурический эффект при назначении сартанов дозозависим и необходимо стремиться к достижению максимально рекомендованной дозировки	Rp: Irbesartani 150 mg D.t.d. № 28 in tab. S. внутрь 1 раз/сут, предпочтительно в одно и то же время суток
	Олмесартан	Таблетки	Кардосал Олиместра Олмесартан медоксамил Олмесартан медоксамил Сандоз ОлмесартанКРОНО	Кардосал	10;20;40 мг	Начальная доза — 10 мг/сут. При недостаточной эффективности дозу повышают до оптимальной — 20 мг/сут. При необходимости доза может быть повышена до максимальной – 40 мг/сут. Для пациентов с нарушением функции почек легкой или умеренной степени (КК 20-60 мл/мин) максимальная суточная доза составляет 20 мг. Ввиду отсутствия достаточного клинического опыта не рекомендуется применение олмесартана медоксомила у пациентов с почечной недостаточностью тяжелой степени (КК ≤20 мл/мин) Антипротеинурический эффект при назначении сартанов дозозависим и необходимо стремиться к достижению максимально рекомендованной дозировки	Rp: Olmesartani 10 mg D.t.d. № 28 in tab. S. внутрь 1 раз/сут
иНГЛТ-2	Дапаглифлозин	Таблетки	Форсига Дапаглифлозин Глифура Дапаглютаб Дапафорс Фордиглиф	Форсига	5; 10 мг	Принимают внутрь в дозе 10 мг 1 раз/сут. Противопоказано применение у пациентов с нарушением функции почек при рСКФ <25 мл/мин/1.73 м2 (для начала терапии). Если снижение рСКФ происходит на фоне терапии дапаглифлозином, пациенты могут продолжать прием в дозе 10 мг перорально 1 раз/сут до наступления терминальной стадии хронической почечной недостаточности, требующей проведения диализа	Rp.: Dapagliflozini 5 mg D.t.d. №30 in tab. S. Внутрь, по 1 таб. 1 р/сутки, независимо от приема пищи
иНГЛТ-2	Эмпаглифлозин	Таблетки	Джардинс Эмфорикс Эмпаглифлозин ГЛИКВИТАБС Эмпаджинс Эмпаглифлозин	Джардинс	10; 25 мг	Разовая доза — 10-25 мг/сут. Максимальная суточная доза составляет 25 мг. Применение препарата у пациентов с почечной недостаточностью при СКФ <30 мл/мин/1.73 м2 противопоказано. Пациентам с СКФ ≥30 мл/мин/1.73 м2 коррекции дозы не требуется. Эмпаглифлозин не должен применяться у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности или у находящихся на гемодиализе	Rр. Empagliflozini 25 mg D.t.d. № 30 in tab. S. По 1 таблетке 1 раз в сутки

Антикоагулянтная терапия
Группа препаратов	МНН	Лекарственная форма	Торговое название	Оригинальный препарат	Дозировки	Кратность приема	Рецепт
Антагонисты витамина К	Варфарин	Таблетки	Варфарин Варфарин ШТАДА Варфарин Алиум Варфарин Канон Варфалан		2,5 мг	Доза, необходимая для достижения и поддержания целевого значения МНО (2-3), внутрь 1 р/сут	Rp.: «Warfarin» 0,0025 D.t.d. №50 in tab. S: Внутрь, 1 раз/сут, в одно и то же время, независимо от приема пищи
Группа гепарина	Гепарин натрия	Раствор для внутривенного и подкожного введения	Гепарин натрия Гепарин натрия Велфарм Гепарин Гепарин ДЖ Гепарин-Рус Гепарин-Ферейн Гепарин-натрий Браун Гепаристан		5000 МЕ/1 мл	5000 МЕ подкожно с интервалом 8-12 ч. Титрация дозы под контролем АЧТВ	Rp.: Sol. Heparini natrii 5 ml D.t.d. № 10 in ampull. S. по 1 ампуле 1 раз в день, п/к
	Эноксапарин Натрия	Раствор для инъекций	Эноксапарин натрия Квадрапарин-СОЛОфарм Клексан Эниксум Эноксапарин-Бенергия Эноксапарин натрия Велфарм Гемапаксан Кленикс Ксимиксан Энопарин	Клексан	2000 анти-Ха МЕ/0.2 мл 3000 анти-Ха МЕ/0.3 мл 4000 анти-Ха МЕ/0.4 мл 5000 анти-Ха МЕ/0.5 мл 6000 анти-Ха МЕ/0.6 мл 7000 анти-Ха МЕ/0.7 мл 8000 анти-Ха МЕ/0.8 мл 10000 анти-Ха МЕ/1 мл	4000 анти-ХА МЕ/0,4мл, 1 раз в сутки подкожно	Rp.: Sol. Enoxaparini natrii 9500 ME/ml 0,3 ml № 10 D.S.: Вводить подкожно в переднелатеральную область брюшной стенки 4 раза в день по 1 ампуле
	Далтепарин натрия	Раствор для внутривенного и подкожного введения	Далтепарин натрия Далтепарин натрия Велфарм Фрагмин Дальтеп Дальфра-Про	Фрагмин	10 000 МЕ (анти-Ха)/0.4 мл 12 500 МЕ (анти-Ха)/0.5 мл 15 000 МЕ (анти-Ха)/0.6 мл 18 000 МЕ (анти-Ха)/0.72 мл 2500 МЕ (анти-Ха)/0.2 мл 5000 МЕ (анти-Ха)/0.2 мл 7500 МЕ (анти-Ха)/0.3 мл	2500 МЕ подкожно 1 р/сут	Rp.: Sol. Dalteparini natrii 5000 МЕ — 0,2 ml D.t.d. № 5 in amp. S. По 1 ампуле 2 раза в сутки, в/в
	Надропарин кальция	Раствор для подкожного введения	Надропарин кальция Фраксипарин Детромбин Надропарин Кальция Велфарм Надропарин ПСК Тромбофорс Форте Тромбофорс Фраксипарин форте Элмапарин Эмболизин	Фраксипарин	9500 МЕ анти-Ха/1 мл 0.2 мл, 0.3 мл, 0.4 мл, 0.5 мл, 0.6 мл, 0.7 мл, 0.8 мл, 0.9 мл или 1.0 мл 11400 МЕ анти-Ха/0.6 мл 15200 МЕ анти-Ха/0.8 мл 19000 МЕ анти-Ха/1 мл	0,3 мл (2850 анти-Ха МЕ) подкожно 1 р/сут. Доза должна быть снижена на 25-33% у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (Cl креатинина <30 мл/мин)	Rp.: Nadroparini calcii 3800 ME — 0,4 ml D.t.d. №10 in amp. S.: П/к по 0,4 мл 1 раз в сутки
Прямые ингибиторы фактора Ха	Апиксабан	Таблетки	Апиксабан Эликвис Апиклис Апиксабан Канон Апиксабан Фармасинтез Домисабан Эллироксан Аксиорекс Апиксабан-ЛФ	Эликвис	2,5; 5 мг	2,5 мг внутрь 2 р/сут. Не рекомендуется при СКФ<15 мл/мин/1,73 м2	Rp.: Tab. Apixabani 0,005 №30 D. S. Внутрь, по 1 табл. 1 раз в сутки независимо от приема пищи
Прямые ингибиторы фактора Ха	Ривароксбан	Таблетки	Ривароксабан Ривароксабан-СЗ Ксарелто Аровабан Зинакорен Круоксабан Даксабрис Ксилтесс Риваксаб Ривароксабан Велфарм Ривароксабан Медисорб Риваркосабан-СЗ Ривароксия	Ксарелто	2,5; 10; 15; 20 мг	20 мг внутрь 1 р/сут. Не рекомендуется при СКФ <15 мл/мин/1,73 м2 При СКФ 15-49 мл/мин 15 мг 1 раз в день	Rp.: Tab. Rivaroxabani 0,01 № 30 D.S. По 1 таблетке 1 раз в сутки

Иммуносупрессивная терапия МН
Группа препаратов	МНН	Лекарственная форма	Торговое название	Оригинальный препарат	Дозировки	Кратность приема	Рецепт
Алкилирующие средства	Циклофосфамид	Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения Лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения Таблетки	Эндоксан Циклофоцил Циклофосфан-ЛЭНС быстрорастворимый Циклофосфан	Эндоксан	100; 200; 500; 1000 мг фл. табл. 50 мг	Циклические режимы: Таблетки: 2,5 мг/кг/сут (2, 4, 6 месяц). В/в в режиме пульс-терапии в дозе 500-750 мг/м2 1 раз в 4 недели в течение как минимум 6 месяцев. В комбинации с ГКС. Постоянный режим: Таблетки:1,5 мг/кг/сут с 1 по 6 месяц	Rp.: Cyclophosphamidi 0,2 D.t.d. №1 in amp. S.: В/в капельно на 250 мл физ. раствора
Глюкокортикоиды	Преднизолон	Таблетки	Преднизолон Преднизолон Никомед Преднизолон Реневал		1; 5 мг	Циклический режим с ЦФ: 0,5 г/кг/сут (1, 3, 5 месяц) 0,5 г/кг/сут (но не более 60 мг/сут) в течение 8 недель c постепенным снижением дозы Постоянный режим с ЦФ: 0,5 мг/кг/сут с 1 по 6 месяц c постепенным снижением дозы В комбинации с ИК: 10 мг/сут	Rp.: Prednisoloni 0,005 D.t.d. №30 in tab. S.: Внутрь, 3 таблетки в 7 часов, 2 табл в 11ч, 1 табл в 13ч., независимо от приёма пищи
Глюкокортикоиды	Метилпреднизолон	Лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения	Метилпреднизолон Метипред Ивепред Метилпреднизолон-Арзу Метилпреднизолон-Фармасинтез Метипред Орион Солу-Медрол Солу-Медрол НоваМедика Метипред Л		250; 500; 1000 мг фл.	Циклический режим с ЦФ: 3 «пульса» внутривенно по 1 г каждые 24 часа. 1 г в/в 3 дня подряд (1, 3, 5 месяц) В комбинации с ИК: 8 мг/сут	Rp.: Methylprednisoloni 1000 mg D.t.d. № 3 in flac. S.: В/в, по 1 флакону 1 раз в сутки
Ингибиторы кальциневрина	Циклоспорин	Капсулы	Сандиммун Неорал Оргаспорин Сандиммун Экорал Панимун Биорал	Сандиммун Неорал	25; 50; 100 мг	В дозе 3-5 мг/кг/сут разделенные на два приема каждые 12 часов (6-12 месяцев). Целевые концентрации в сыворотке крови:125- 225 нг/мл	Rp.: Сарs. «Ciclosporin» 0.1 № 10 D.S. Внутрь, по 1 капсуле 2 раза в день, независимо от приема пищи
Ингибиторы кальциневрина	Такролимус	Капсулы Капсулы с пролонгированным высвобождением	Адвограф Програф Такролимус Такролимус ретард-тева Лироктас Панграф Прилуксид	Програф	0,5; 1; 5 мг	0,05-0,1 мг/кг/cут, суточную дозу следует разделить на 2 приема равными дозами (каждые 12 часов) (6-12 месяцев). Целевая остаточная концентрация в крови: 3-8 нг/мл	Rp.: Takrolimusi 0,0005 D.t.d. N. 10 in cаps S. По 1 капсуле в 2 приема в сутки
Моноклональные антитела	Ритуксимаб	Концентрат для приготовления раствора для инфузий	Ритуксимаб Мабтера Ацеллбия Реддитукс Ритуксара	Мабтера	100 мг/10 мл; 10 мг/1 мл; 500 мг/50 мл	1000 мг в/в капельно (медленно) на 1-й и 15-й день или 375 мг/м² в/в капельно (медленно) №4, интервал между введениями 1 нед с оценкой необходимости повторного введения в тех же дозах через 6 месяцев при персистировании НС и стабильной СКФ, особенно у пациентов с сохраняющимися положительными АТ к PLA2R	Rp: Rituximabi 0,01 — 1 ml D.t.d. № 5 in flac. S. В/в, инфузионно (медленно), через отдельный катетер, 1 раз в неделю
	Обинутузумаб	Концентрат для приготовления раствора для инфузий	Газива	Газива	1000 мг/40 мл	1 г в/в капельно дважды с интервалом в 2 недели	Rp: Obinutuzumabi 1000 mg D.t.d. № 1 in flac. S. В/в, инфузионно (медленно), через отдельный катетер
	Белимумаб	Лиофилизат для приготовления концентрата для приготовления раствора для инфузий	Бенлиста	Бенлиста	Фл.: 120 мг, 400 мг	В дозе 10 мг/кг в/в каждые 4 недели при отношении общий белок/креатинин в моче <1,0 мг/ммоль или каждые 2 недели при отношении общий белок/креатинин в моче >1,0 мг/ммоль	Rp.: Belimumabi 120 mg D.t.d. № 1 in flac. S. По 1 флакону 1 раз/4 недели
Противоопухолевое средство	Бортезомиб	Лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного и подкожного введения	Бартизар Борамилан Бортезол Бортезомиб-Тева Велмиб Милатиб Верозомиб Бортезомиб-Промомед Бортезоми б Канон Бортезомиб	Велкейд (в РФ не представлен)	Фл.: 2,5 мг, 3 мг, 3,5 мг	1,3 мг/м2 подкожно, 4 дозы в течение 2 недель	Rp. «Bortezomib» 3,5 mg D.t.d. № 1 in flac S. П/к, 2 раза в неделю

Мембранозная нефропатия (МН)

Определение

Этиология и патогенез

Эпидемиология

МКБ

Классификация

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

Медицинская реабилитация

Профилактика и ДН

Организация медицинской помощи

Дополнительная информация

Критерии оценки качества

О рекомендации

Мембранозная нефропатия (МН)

Определение

Этиология и патогенез

Эпидемиология

МКБ

Классификация

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

Медицинская реабилитация

Профилактика и ДН

Организация медицинской помощи

Дополнительная информация

Критерии оценки качества

О рекомендации

Связаться с нами

Выберите тарифный план