Микробиология

Первоначальная оценка

• Антиген поверхности гепатита B (HBsAg), антитела к поверхностному антигену гепатита B (анти-HBs) и общие антитела к ядерному антигену гепатита B (анти-HBc) назначаются для подтверждения диагноза инфекции вирусом гепатита B (ВГВ) или для определения иммунитета (вследствие предшествующей инфекции или вакцинации)
• За небольшим исключением, HBsAg положительный у пациентов с острой или хронической ВГВ-инфекцией и отрицательный у тех, у кого ее нет

HBsAg положительный

• HBsAg является серологическим признаком ВГВ-инфекции
• Сочетание положительного HBsAg, положительных общих анти-HBc и отрицательных анти-HBs соответствует острой или хронической инфекции
• Принять меры по предотвращению передачи ВГВ, включая:
  • Избегание небезопасного секса
  • Неиспользование общих игл
  • Избегание совместного использования бритв, зубных щеток и других предметов личной гигиены
• Острая инфекция
  • Характеризуется наличием IgM анти-HBc
  • IgM анти-HBc появляются вскоре после HBsAg и могут сохраняться от 6 до 12 месяцев после острого заболевания
• Хроническая инфекция
  • Характеризуется отсутствием IgM анти-HBc (хотя они могут быть положительными при обострении)
  • Острая инфекция, которая длится более 6 месяцев, определяется как хроническая ВГВ-инфекция
• Для пациентов с HBsAg-положительной серологией провести дополнительное тестирование для оценки состояния инфекции:
  • IgM анти-HBc:
    • Положительный результат указывает на острую или недавнюю инфекцию
    • Отрицательный результат указывает на хроническую ВГВ-инфекцию
  • Антиген HBe (HBeAg) и антитела к HBe антигену (анти-HBe):
    • Эти тесты помогают отличить высокорепликативную ВГВ-инфекцию от низкорепликативной
    • HBeAg положительный указывает на высокую репликацию ВГВ и высокий риск передачи
    • Анти-HBe положительный указывает на низкую репликацию ВГВ
  • ДНК ВГВ:
    • Количественный тест на ДНК ВГВ измеряет вирусную нагрузку ВГВ в крови
    • Это лучший показатель репликации ВГВ и активности заболевания
• Для всех пациентов с HBsAg-положительной серологией измерить АЛТ и АСТ для оценки повреждения печени
• Пациенты с HBsAg-положительной серологией должны быть направлены к специалисту (например, гастроэнтерологу, гепатологу, специалисту по инфекционным заболеваниям) для:
  • Дальнейшей оценки степени поражения печени
  • Оценки фиброза печени
  • Оценки необходимости лечения для снижения риска цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК)
  • Скрининга на ГЦК

HBsAg отрицательный

• Если HBsAg отрицательный, пациент не имеет активной ВГВ-инфекции
• Серологические тесты могут быть использованы для определения иммунного статуса пациента

Анти-HBs положительный, общие анти-HBc отрицательный

• Это наиболее распространенный профиль у лиц, получивших вакцинацию против ВГВ
• HBsAg отрицательный, анти-HBs положительный, общие анти-HBc отрицательный
• Дальнейшее тестирование не требуется
• Профиль соответствует иммунитету из-за вакцинации

Анти-HBs положительный, общие анти-HBc положительный

• HBsAg отрицательный, анти-HBs положительный, общие анти-HBc положительный
• Профиль соответствует иммунитету из-за предшествующей инфекции ВГВ
• Дальнейшее тестирование не требуется

Анти-HBs отрицательный, общие анти-HBc положительный

• HBsAg отрицательный, анти-HBs отрицательный, общие анти-HBc положительный
• Этот серологический профиль известен как «изолированный анти-HBc»
• Этот профиль может возникать при ряде клинических ситуаций, включая:
  • Предшествующая, разрешившаяся ВГВ-инфекция:
    • Анти-HBs антитела со временем ослабли ниже предела обнаружения анализа
  • Хроническая ВГВ-инфекция с низким уровнем HBsAg
    • Уровни HBsAg могут колебаться ниже предела обнаружения
  • Ложноположительный анти-HBc
    • Чаще встречается у лиц с низким риском ВГВ
  • Недавняя острая ВГВ-инфекция
    • В так называемом «окне» HBsAg (период, когда HBsAg исчез, но анти-HBs еще не появились)
• Дополнительное тестирование может включать:
  • ДНК ВГВ (ПЦР):
    • Тест используется для выявления низкого уровня ВГВ-виремии (скрытая ВГВ-инфекция)
  • HBsAg повторно:
    • Повторить тестирование через 1 месяц для исключения хронической ВГВ-инфекции с низким уровнем HBsAg
• Для пациентов с факторами риска ВГВ (например, употребление инъекционных наркотиков, множественные половые партнеры, рождение в эндемичных районах, контакт с ВГВ) или повышением АЛТ и АСТ
  • ДНК ВГВ должно быть измерено
  • Пациенты, ДНК ВГВ которых положительна, должны быть направлены к специалисту для оценки и лечения
• Для пациентов, ДНК ВГВ которых отрицательна и которые не имеют других факторов риска, рекомендуется:
  • Дальнейшее тестирование не требуется
  • Профиль соответствует разрешившейся ВГВ-инфекции

Анти-HBs отрицательный, общие анти-HBc отрицательный

• HBsAg отрицательный, анти-HBs отрицательный, общие анти-HBc отрицательный
• Этот профиль соответствует отсутствию предшествующей инфекции или вакцинации
• Пациент восприимчив к ВГВ-инфекции
• У восприимчивых лиц рекомендуется вакцинация против ВГВ

Референсный диапазон

• Серологические тесты сообщаются как положительные или отрицательные
• Интерпретация конкретного аномального результата теста должна основываться на референсном диапазоне, сообщаемом с этим результатом

Алгоритм 1. Первичная оценка положительной серологии гепатита у взрослых, HBsAg-положительный

Алгоритм 2. Оценка положительной серологии гепатита (HBsAg-положительный)

Таблица 1. Интерпретация серологической панели гепатита B

Пояснения

• anti-HBc: антитело к ядерному антигену гепатита B
• anti-HBs: поверхностное антитело к гепатиту B
• HBsAg: поверхностный антиген гепатита B
• HBV: вирус гепатита B
• IgM: иммуноглобулин M
• * Ответ антител (anti-HBs) может быть измерен количественно или качественно. Защитный ответ антител сообщается количественно как 10 или более мМЕ/мл ( ≥10 мМЕ/мл) или качественно как положительный. Поствакцинационное тестирование следует проводить через один-два месяца после третьей дозы вакцины для получения достоверных результатов
• (1)  Четыре интерпретации:
  • Возможно, пациент восстанавливается после острой HBV-инфекции IgM anti-HBc должен быть положительным
  • Возможно, пациент выздоровел после предшествующей инфекции, и тест недостаточно чувствителен для обнаружения очень низкого уровня anti-HBs в сыворотке
  • Возможно, восприимчив к инфекции с ложноположительным anti-HBc что редко
  • Возможно, у пациента оккультная HBV-инфекция с неопределяемым HBsAg и обычно неопределяемой или низким уровнем ДНК HBV такие пациенты могут испытывать реактивацию HBV во время мощной иммуносупрессивной терапии

Таблица 2. Рекомендации для инфицированных лиц по предотвращению передачи HBV другим лицам

Пояснения

• HBV: вирус гепатита B
• HBsAg: поверхностный антиген гепатита B

Таблица 3. Диагностические тесты для определения фазы острой или хронической HBV-инфекции

Пояснения

• АЛТ: аланинаминотрансфераза
• anti-HBc: антитело к ядерному антигену гепатита B
• anti-HBe: антитело к антигену гепатита B e
• anti-HBs: антитело к поверхностному антигену гепатита B
• HBeAg: антиген гепатита B e
• HBsAg: поверхностный антиген гепатита B
• HBV: вирус гепатита B
• * Это тестирование обычно заказывается как суммарный anti-HBc, который включает IgM и IgG
• (1) Верхние пределы нормы для АЛТ у здоровых взрослых, как сообщается, составляют 26-33 ед/л для мужчин и 19-25 ед/л для женщин Для здоровых детей после младенчества верхние пределы нормы составляют 25-38 ед/л и 22-31 ед/л для мальчиков и девочек соответственно
• (2) У пациентов с иммунотолерантной хронической HBV биопсия печени или неинвазивные тесты обычно не показывают фиброза и минимального воспаления Это начальная фаза, наблюдаемая у пациентов с перинатально приобретенной HBV-инфекцией
• (3) У пациентов с иммунно-активной хронической HBV биопсия печени или неинвазивные тесты обычно показывают хронический гепатит с некровоспалением с фиброзом или без него У пациентов, которые являются HBsAg-положительными, иммунно-активная хроническая HBV также известна как фаза клиренса и может длиться 10-20 лет и быть связана с потерей HBsAg. У пациентов, которые являются HBsAg-положительными, иммунно-активная хроническая HBV часто связана с вариантами прекорового промотора HBV и также называется HBsAg-отрицательной хронической HBV или нерепликативной фазой
• (4) У пациентов с неактивной хронической HBV HBsAg является положительным В таких пациентах биопсия печени обычно показывает отсутствие значительного некровоспаления, но биопсия или неинвазивное тестирование показывают различные уровни фиброза Эта стадия также упоминается как состояние носительства

Таблица 4. Целевые группы для вакцинации против вируса гепатита B (HBV) в США

Пояснения

• HBV: вирус гепатита B
• HBsAg: поверхностный антиген гепатита B
• HBIG: иммуноглобулин гепатита B
• anti-HBs: антитело к поверхностному антигену гепатита B
• HCV: вирус гепатита C
• * Младенцы, рожденные от матерей с положительным HBsAg, и матери, чей HBsAg-статус не может быть определен, должны получить первую дозу вакцины против HBV и HBIG как можно скорее после рождения

• Острая инфекция (Левая панель)
  • Острая инфекция изначально характеризуется наличием HBeAg, HBsAg и ДНК HBV, которые появляются в доклинической фазе IgM anti-HBc возникает на ранней клинической фазе Комбинация этого антитела и HBsAg позволяет диагностировать острую инфекцию Выздоровление сопровождается нормализацией АЛТ сыворотки, исчезновением ДНК HBV, сероконверсией HBeAg в anti-HBe, а затем сероконверсией HBsAg в anti-HBs и переключением с IgM на IgG anti-HBc Таким образом, перенесенная HBV-инфекция характеризуется наличием anti-HBs и IgG anti-HBc
• Хроническая инфекция (Правая панель)
  • Хроническая инфекция характеризуется персистенцией HBeAg (в течение переменного периода), HBsAg и ДНК HBV в кровотоке Anti-HBs не обнаруживается (хотя примерно у 20% пациентов может быть выявлена не нейтрализующая форма anti-HBs) Персистенция HBsAg более 6 месяцев после острой инфекции считается признаком хронической инфекции

Пояснения

• HBV: вирус гепатита B
• АЛТ: аланинаминотрансфераза
• HBeAg: e-антиген гепатита B
• anti-HBe: антитело к e-антигену гепатита B
• HBsAg: поверхностный антиген гепатита B
• anti-HBs: антитело к поверхностному антигену гепатита B
• IgM: иммуноглобулин M
• anti-HBc: антитело к ядерному антигену гепатита B
• IgG: иммуноглобулин G

Первоначальная оценка

• Серологическое тестирование: болезнь Лайма — это спирохетальная инфекция, вызванная видами Borrelia (B. burgdorferi в Северной Америке)
• В дополнение к положительной серологии, у пациента должен быть совместимый клинический синдром (таблица 1) и он должен проживать или недавно путешествовать в эндемичную область
• Само по себе серологическое тестирование не может установить (или исключить) диагноз болезни Лайма

Ограничения серологического тестирования

• Серологическое тестирование не может отличить прошлую инфекцию от текущей
  • Антитела (включая либо иммуноглобулин G [IgG], иммуноглобулин M [IgM], либо оба) могут сохраняться годами после того, как болезнь Лайма была пролечена и излечена
• На ранней стадии заболевания серологическое тестирование не является специфичным для B. burgdorferi
  • Особенно, если положительно только значение IgM
  • Ложноположительное тестирование IgM может наблюдаться у пациентов с другими боррелиозными заболеваниями (например, возвратный тиф, болезнь B. miyamotoi)
  • Ложноположительное тестирование IgM может наблюдаться при других спирохетальных заболеваниях (например, сифилис, лептоспироз, гингивит), других бактериальных инфекциях, вирусных заболеваниях и аутоиммунных заболеваниях
• На поздней стадии заболевания, особенно при лайм-артрите, критерии IgG имеют высокую специфичность для болезни Лайма
• Серологическое тестирование часто отрицательно у пациентов с ранней локализованной болезнью Лайма
  • Поскольку характерная мигрирующая эритема (МЭ) часто появляется до развития диагностического иммунного ответа
• Антитела IgM обычно появляются в течение одной-двух недель, а антитела IgG обычно появляются в течение двух-шести недель после начала МЭ
• Первоначальное тестирование может быть получено во время обращения, и, если оно отрицательно, повторный тест может быть выполнен через две-три недели
• В этой ситуации пациентам следует сказать, чтобы они информировали своего врача, если у них разовьются клинические признаки, которые станут более подозрительными на МЭ (например, медленно расширяющаяся сыпь, похожая на мишень)
  • В этом случае будет оправдано эмпирическое лечение

Двухуровневая система тестирования

• Серологическое тестирование на болезнь Лайма требует двух тестов
  • Первоначальный серологический тест — это твердофазный иммуноферментный анализ (ИФА, ELISA) или иммунофлуоресцентный анализ (ИФА, IFA)
• Положительный первоначальный тест должен быть подтвержден либо вестерн-блоттингом (традиционное двухуровневое тестирование), либо вторым ИФА, который использует другую мишень (модифицированное двухуровневое тестирование)
• Подтверждающий вестерн-блоттинг (Традиционный подход)
• В традиционном двухуровневом алгоритме тестирования за положительным начальным ИФА или ИФА следует тест вестерн-блоттинга IgG и IgM
• Вестерн-блоттинг: IgG отрицательный и IgM отрицательный
  • Отрицательный тест вестерн-блоттинга отменяет результаты положительного ИФА или ИФА
    • И тестирование следует считать отрицательным, если только не присутствует характерная сыпь МЭ
  • У пациентов без совместимого клинического синдрома рассмотреть возможность ложноположительного результата ИФА или ИФА из-за перекрестно реагирующих антител от любого из следующего:
    • Инфекции, вызванные другими видами Borrelia (например, B. miyamotoi), спирохетальные заболевания (например, сифилис), вирус Эпштейна-Барр, инфекционный эндокардит или малярия
    • Аутоиммунные расстройства, особенно системная красная волчанка, ревматоидный артрит
  • Дополнительное тестирование у пациентов с подозрением на ложноположительную серологию Лайма может включать тестирование на другие инфекции или аутоиммунные расстройства, связанные с перекрестно реагирующими антителами

• Вестерн-блоттинг: IgG положительный и IgM положительный
  • Положительный тест вестерн-блоттинга считается доказательством встречи с B. burgdorferi
  • К моменту, когда у пациента есть признаки ранней диссеминированной болезни, серологические тесты обычно положительны как на IgM, так и на IgG антитела к B. burgdorferi
  • Необходимость терапии зависит от предыдущих симптомов и предыдущей истории лечения

• Вестерн-блоттинг: IgG положительный и IgM отрицательный
  • Положительный тест вестерн-блоттинга IgG считается доказательством встречи с B. burgdorferi в неопределенное время
  • Необходимость терапии зависит от предыдущих/текущих симптомов и предыдущей истории лечения
  • К моменту, когда у пациента есть признаки поздней болезни Лайма (например, артрит), вестерн-блоттинг IgG почти всегда положительный, а IgM часто отрицательный

• Вестерн-блоттинг: IgG отрицательный и IgM положительный
  • Положительный тест IgM может предполагать раннюю диссеминированную болезнь у пациентов с последовательными клиническими симптомами в течение менее шести-восьми недель без лечения, если присутствуют эпидемиологические факторы риска
  • Пациенты с подозрением на раннюю диссеминированную болезнь Лайма, которые изначально серонегативны на IgG, должны получить лечение и пройти повторное серологическое тестирование примерно через две недели после первоначальной оценки, чтобы подтвердить диагноз
  • Положительный тест IgM в одиночку у пациентов с симптомами ранней инфекции в течение более шести-восьми недель без лечения, скорее всего, представляет собой ложноположительный результат или, возможно, доказательство прошлой пролеченной инфекции

• Подтверждающий второй ИФА (Модифицированный подход)
  • В модифицированной двухуровневой системе за положительным начальным ИФА или ИФА следует второй ИФА, который использует другую мишень
  • Тестирование соответствует болезни Лайма, если у пациента положительные результаты в обоих тестах
  • Если результат второго теста отрицательный, болезнь Лайма маловероятна
  • Необходимость терапии зависит от предыдущей истории и текущих клинических признаков и симптомов

Тестирование на коинфекцию

• Пациенты с болезнью Лайма в эндемичных районах могут быть коинфицированы другим клещевым заболеванием
• Другие организмы, передаваемые клещами Ixodes, включают: Anaplasma phagocytophilum, вирус энцефалита Поуассана (также называемый вирусом оленьего клеща) и Babesia microti в Соединенных Штатах
• Обследование на коинфекцию оправдано у пациентов с лихорадкой более 24 часов, если они получают антимикробную терапию от болезни Лайма, которая не обладает активностью против возможных коинфицирующих патогенов
  • Например, амоксициллин и цефуроксим не активны против анаплазмы
  • Бабезиоз не лечится ни одним из предпочтительных пероральных режимов для болезни Лайма
• Также разумно тестировать на коинфекцию пациентов с факторами риска тяжелого бабезиоза
• Также разумно тестировать на коинфекцию пациентов с необъяснимой лейкопенией, нейтропенией, тромбоцитопенией, анемией и/или повышенным непрямым билирубином

Референсный диапазон

• Серологическое тестирование на болезнь Лайма требует двух тестов: ИФА (или ИФА) с последующим тестом вестерн-блоттинга IgG и IgM или модифицированным подходом (два ферментных иммуноанализа, которые сообщаются вместе как положительные или отрицательные)
• Интерпретация конкретного аномального результата теста должна основываться на референсном диапазоне, сообщаемом с этим результатом

Алгоритм 1. Первичная оценка положительного результата анализа на антитела к болезни Лайма у взрослых

Таблица 1. Клинические проявления болезни Лайма

Пояснения

• CDC: Центры по контролю и профилактике заболеваний США
• * Только около 25% пациентов с мигрирующей эритемой вспоминают укус клеща, который передал болезнь Лайма
• (1) Может возникать в отсутствие какого-либо из более ранних признаков болезни Лайма
• (2) Множественные поражения в виде мигрирующей эритемы при ранней диссеминированной болезни обычно возникают через дни-недели после инфицирования
• (3) Заболеваемость после лечения, следующего за мигрирующей эритемой, неизвестна, но очень низка
• (4) Наблюдение, основанное на отдельных клинических случаях

• Везикулярная мигрирующая эритема
  • (А) Поражение в виде мигрирующей эритемы у пациента с болезнью Лайма Поражение имеет сложный вид по типу «бычий глаз» с центральным просветлением и везикулярными элементами
  • (В) Везикулы могут появляться вблизи центра поражения мигрирующей эритемой У этого пациента впоследствии развился паралич лицевого нерва и была положительная серология на болезнь Лайма

Немедленные действия: Фульминантный колит

• Инфекция Clostridioides difficile (ИКД) может вызывать спектр проявлений, от диареи до более тяжелого колита и фульминантного заболевания с токсическим мегаколоном
• Необходима быстрая оценка пациентов с жизнеугрожающими осложнениями ИКД, включая:
  • Клинические проявления фульминантного колита:
    • Диарея, боль в животе, лихорадка, гиповолемия, лактоацидоз, гипоальбуминемия, повышение креатинина, выраженный лейкоцитоз
  • Осложнения фульминантного колита:
    • Гипотензия, сепсис, почечная недостаточность, токсический мегаколон, перфорация кишечника с перитонитом
  • Острый илеус с небольшой диареей или без нее, обычно у тяжелобольных пациентов с расширением толстой кишки (и, возможно, тонкой кишки)
• В этой ситуации для диагностики ИКД отправляется ректальный мазок
• Проводится компьютерная томография (КТ) брюшной полости и таза и консультация хирурга при необходимости
• Пациенты с положительными или неопределенными результатами должны быть пролечены в соответствующем стационаре

Пациенты без фульминантного колита

• Диагноз ИКД устанавливается у пациентов с симптомами с помощью положительного анализа кала на токсины C. difficile или ген C. difficile
• Все пациенты с подозреваемой или подтвержденной ИКД должны быть помещены на контактные меры предосторожности
• Подтвердить надлежащий сбор образца у пациента с симптомами, соответствующими ИКД
  • В отсутствие фульминантного колита, ИКД обычно проявляется как острая диарея (неоформленных стула за 24 часа)
  • При отсутствии очевидного альтернативного объяснения (например, использование слабительных)
  • Особенно при наличии соответствующих факторов риска (например, текущее или недавнее использование антибиотиков, текущая или недавняя госпитализация и преклонный возраст)
• Для тестирования должен быть отправлен только жидкий стул
  • Бессимптомные лица с оформленным стулом не нуждаются в скрининге на носительство C. difficile
  • Лица с бессимптомным носительством не нуждаются в лечении или контактных мерах предосторожности
• Доступно множество тестов для диагностики ИКД
  • Подход к лабораторному тестированию часто определяется протоколом микробиологической лаборатории учреждения (таблица 1)
• Образцы для тестирования, основанного на обнаружении токсина, должны быть обработаны немедленно или храниться в холодильнике
  • Токсин C. difficile разрушается при комнатной температуре
  • Ложноотрицательные результаты на токсин могут возникнуть, если образцы не обработаны надлежащим образом

Положительный результат теста

• Положительный результат теста предполагает ИКД у пациента с последовательными клиническими признаками
• Если первоначальное тестирование с использованием только теста амплификации нуклеиновых кислот (ТАНК) положительно, некоторые эксперты не проводят дальнейшую оценку на ИКД
  • При использовании этого подхода необходимо ограничить тестирование лицами с высоким подозрением на ИКД
  • Поскольку положительный ТАНК может также отражать бессимптомное носительство
• Другие эксперты отдают предпочтение последующему иммуноферментному анализу (ИФА) на токсины A и B (таблица 1)
• Исключительное использование ТАНК было связано с гипердиагностикой и избыточным лечением (неспособность отличить ИКД от бессимптомного носительства)
• Однако ложноотрицательные результаты ИФА могут возникать при истинной инфекции с низким уровнем выработки токсина, который не был обнаружен при ИФА
• В этих случаях требуется клиническая корреляция, чтобы оценить, есть ли какие-либо возможные альтернативные диагнозы, которые могут объяснить симптомы пациента

Неопределенные (дискордантные) результаты теста

• Дискордантные результаты возникают, когда положительный ТАНК сочетается с отрицательным результатом ИФА на токсин
  • Либо при подходе ТАНК с последующим ИФА на токсин
  • Либо при использовании тестов на антиген глутаматдегидрогеназы (ГДГ) и ИФА на токсин с последующим ТАНК (таблица 1)
• Пересмотреть отдельные результаты теста (таблица 1)
• Повторно оценить клиническое состояние
• Получить ТАНК, если он доступен и не выполнялся ранее, если результаты ИФА дискордантны (ГДГ положительный, токсин отрицательный; или ГДГ отрицательный, токсин положительный)
• Получить консультацию при необходимости у клинициста, имеющего опыт в диагностике и лечении ИКД

После лечения

• Нет необходимости в повторном лабораторном тестировании или тестировании для подтверждения излечения у пациентов после лечения ИКД
  • Анализы стула могут оставаться положительными во время или после клинического выздоровления
• Стойкая или рецидивирующая диарея после первоначальной терапии должна побудить к оценке на рецидивирующую ИКД и на другие причины

Референсный диапазон

• Результаты теста на C. difficile сообщаются как положительные, неопределенные (дискордантные) или отрицательные

Алгоритм 1. Оценка положительного или неопределенного результата теста на Clostridioides difficile

Таблица 1. Диагностические подходы к инфекции Clostridioides difficile при соответствующих клинических симптомах

• *Поскольку этот результат может соответствовать как CDI, так и бессимптомному носительству, клиницист должен оценить клиническую картину пациента, чтобы определить, вероятно ли у пациента CDI или симптомы скорее вызваны другой причиной Обратитесь к соответствующему разделу UpToDate о диагностике CDI для получения более подробной информации о том, как интерпретировать эти результаты

Первоначальная оценка

• Анализ высвобождения гамма-интерферона (АВГИ) используется для тестирования на туберкулезную (ТБ) инфекцию (новый термин для латентного туберкулеза)
• Анализ следует проводить только у лиц с повышенным риском новой инфекции из-за контакта с Mycobacterium tuberculosis (МТБ) или с повышенным риском реактивации предшествующей инфекции из-за наличия сопутствующих заболеваний, таких как ВИЧ-инфекция и злокачественные новообразования
• Тестирование должны проходить только те, кому пойдет на пользу лечение ТБ-инфекции
  • Таким образом, решение о тестировании предполагает решение о лечении, если тест положительный
• Как и кожный туберкулиновый тест (КТТ), АВГИ не могут отличить ТБ-инфекцию от активного ТБ-заболевания и не должны использоваться для диагностики ТБ-заболевания у взрослых
• В отличие от КТТ, на АВГИ не влияет статус вакцинации Бациллой Кальметта-Герена (БКГ) или предшествующая инфекция большинством нетуберкулезных микобактерий окружающей среды
  • АВГИ предпочтительны для пациентов с историей вакцинации БКГ, особенно если введение БКГ проводилось в любое время после младенчества или более одного раза
• Наиболее часто используемые коммерческие АВГИ включают QuantiFERON-TB Gold Plus (QFT-Plus) assay и T-SPOT.TB assay
  • Эти два анализа различаются по способу сообщения результатов
  • QFT-Plus сообщается как положительный, отрицательный или неопределенный
  • T-SPOT.TB сообщается как положительный, отрицательный, пограничный или недействительный
  • Кроме того, предоставляются числовые значения (то есть абсолютные значения гамма-интерферона (ИФН}-\gamma) для QFT-Plus или количество пятнообразующих клеток для T-SPOT.TB)
• В описанном подходе неинтерпретируемый определяется как неопределенный, пограничный или недействительный

АВГИ положительный

• Пересмотреть числовые значения
  • Если значения лишь немного выше порогового значения для положительного теста, рассмотреть возможность повторения АВГИ
  • У лиц с небольшим повышением более вероятно спонтанное возвращение к отрицательному результату
• Исключить ТБ-заболевание
  • Лица с положительным АВГИ должны пройти незамедлительную оценку для исключения ТБ-заболевания
  • Сопутствующая ВИЧ-инфекция или другие причины иммуносупрессии являются основными факторами риска прогрессирования ТБ-инфекции до ТБ-заболевания
  • Лица с иммуносупрессией могут иметь бессимптомное ТБ-заболевание, а лица с выраженной иммуносупрессией могут иметь атипичные проявления ТБ-заболевания (например, медиастинальная лимфаденопатия, внелегочное заболевание или субклиническая инфекция с нормальной рентгенограммой грудной клетки)
• Оценка для исключения ТБ-заболевания включает:
  • Подробный анамнез для определения возможного недавнего контакта с больным ТБ-заболеванием, сопутствующих заболеваний (диабет, заболевание почек, ВИЧ), которые могут влиять на вероятность заболевания, а также проявлений и симптомов ТБ-заболевания (например, кашель продолжительностью >2 недель, лихорадка, ночная потливость, потеря веса)
  • Всесторонний физикальный осмотр для оценки признаков ТБ-заболевания
  • Рентгенограмма грудной клетки (нормальна у 85 процентов лиц с ТБ-инфекцией, но может показывать плотные узелки с кальцификацией, кальцинированные не увеличенные региональные лимфатические узлы, апикальный фибронодулярный рубец или плевральное утолщение)
• Признаки, предполагающие ТБ-заболевание, должны быть исследованы с использованием мокроты для мазка и посева на кислотоустойчивые бактерии и тестов амплификации нуклеиновых кислот в дополнение к рентгенограмме грудной клетки
• Решение о лечении ТБ-инфекции
  • Большинство пациентов с положительным АВГИ должны быть пролечены от ТБ-инфекции после исключения ТБ-заболевания
  • Решение о лечении ТБ-инфекции основывается на вероятности развития ТБ-заболевания без лечения, сбалансированной с риском нежелательных явлений при лечении
• Получить консультацию специалиста, если причина тестирования или риск развития ТБ-заболевания неясны
  • Онлайн-алгоритм КТТ}/\text{АВГИ может помочь оценить риск развития ТБ-заболевания и риск лекарственной токсичности на основе индивидуальных характеристик

АВГИ неинтерпретируемый (неопределенный, пограничный или недействительный)

• Неинтерпретируемые результаты указывают на неопределенную вероятность ТБ-инфекции из-за проблемы с лабораторной обработкой или фактора, связанного с пациентом (например, иммунокомпрометированный)
  • Два коммерчески доступных АВГИ (QFT-Plus и T-SPOT.TB) различаются по способу определения неинтерпретируемых результатов производителем
• Пациенты с неинтерпретируемым АВГИ и без признаков, предполагающих ТБ-заболевание, требуют повторного АВГИ
  • Если у пациента заболевание, связанное с иммуносупрессией, T-SPOT.TB предпочтительнее, если он доступен, поскольку у него более низкий уровень неинтерпретируемых результатов у таких пациентов
  • Проконсультироваться с лабораторией по мере необходимости

• Повторный АВГИ положительный
  • Исключить ТБ-заболевание
  • Решение о лечении ТБ-инфекции основывается на вероятности развития ТБ-заболевания без лечения, сбалансированной с риском нежелательных явлений при лечении

• Повторный АВГИ отрицательный
  • ТБ-инфекция менее вероятна, чем у лиц с положительным АВГИ
  • Однако ложноотрицательные результаты могут возникать из-за иммуносупрессии (например, ВИЧ или ТБ-заболевание, анергия, лечение кортикостероидами или биологическими агентами), ослабленной иммунной памяти и технико-эксплуатационной изменчивости
  • Лечение ТБ-инфекции, несмотря на отрицательный АВГИ, может рассматриваться на индивидуальной основе

• Повторный АВГИ неинтерпретируемый
  • Получить КТТ у пациентов с двумя неинтерпретируемыми АВГИ
    • КТТ положительный: с пациентами с положительным КТТ следует в целом поступать так же, как с лицом с положительным АВГИ
    • КТТ отрицательный: с пациентами с отрицательным КТТ следует поступать так же, как с лицом с отрицательным АВГИ

Серийное тестирование медицинских работников

• Для серийного тестирования в популяциях, подверженных воздействию ТБ, данных недостаточно для интерпретации конверсий и реверсий АВГИ, и большинство исследований предполагают низкую воспроизводимость анализа
• В этих условиях КТТ является тестом выбора

Референсный диапазон

• Референсные диапазоны для АВГИ сообщаются на основе пороговых значений, установленных производителем теста
• Антигены, методы тестирования и критерии интерпретации различаются между АВГИ
• QFT-Plus сообщается как положительный, отрицательный или неопределенный
• T-SPOT.TB сообщается как положительный, отрицательный, пограничный или недействительный
• Интерпретация конкретного аномального результата должна основываться на референсном диапазоне, сообщаемом для этого результата, и клиническом контексте, в котором был применен тест

Алгоритм 1. Первичная оценка положительного или неинтерпретируемого теста IGRA у взрослых

Таблица 1. Терминология туберкулеза

Таблица 2. Кого следует тестировать на туберкулезную инфекцию (латентный ТБ)

Пояснения

• * Тесные контакты определяются как лица, имеющие контакт не менее 4 часов в неделю. Это включает проживающих в одном домохозяйстве или часто посещающих дом; также может включать контакты на работе или в школе. Случайные контакты определяются как лица, имеющие менее 4 часов контакта в неделю. Это могут быть медицинские работники и/или контакты на работе или в школе
• (1) В регионах с низкой заболеваемостью ТБ рутинный серийный скрининг на ТБ может не требоваться для медработников в учреждениях с низким уровнем конверсии TST. Серийный скрининг может быть целесообразным для МР с повышенным риском профессионального заражения ТБ (например, пульмонологи или респираторные терапевты) или для МР в определенных условиях (например, отделения неотложной помощи)
• (2) Лицо с ложноотрицательным результатом теста, вызванным ослабленной иммунной памятью, которое затем получает иммуносупрессию (например, ингибитор ФНО), может иметь высокий риск реактивации заболевания. Таким лицам показан однократный тест, если используется IGRA; однако использование TST требует двухэтапного тестирования
• (3) Как правило, это бездомные, потребители инъекционных наркотиков, контакты пациентов с активным ТБ и иммигранты, прибывшие во взрослом возрасте из стран с заболеваемостью ТБ >100/100 000 (это большинство стран Африки и Азии, многие страны Восточной Европы, Центральной и Южной Америки, а также Гаити и Доминиканская Республика)
• (4) Для пациентов на системных глюкокортикоидах (≥15 мг/сут в течение ≥1 мес) рекомендуется кожная проба. Однако, поскольку относительный риск развития ТБ в этой категории умеренный (в 2–4 раза выше, чем у здоровых лиц), показано ограничение по возрасту ≤65 лет, чтобы потенциальные риски токсичности изониазида у пожилых пациентов не перевешивали потенциальную пользу
• (5) Руководства США и Великобритании выступают за тестирование на ТБИ для лиц, родившихся в странах с высокой заболеваемостью ТБ или ранее проживавших в них; в Канаде – только для групп в рамках иммигрантской популяции, имеющих дополнительные факторы риска прогрессирования до активного ТБ

Таблица 3. Сравнение туберкулиновой кожной пробы и тестов высвобождения интерферона-гамма

Первоначальная оценка

• Сифилис — это инфекция, передаваемая половым путем (ИППП), вызванная спирохетой Treponema pallidum
• Серологическое тестирование является основой диагностики сифилиса, поскольку T. pallidum нельзя культивировать с использованием традиционных лабораторных методов in vitro
• Используются два типа серологических тестов для диагностики сифилиса:
• Нетрепонемные липоидные тесты
  • Нетрепонемные тесты являются полуколичественными и сообщаются как «реактивные» при положительном результате, наряду с титром
    • Титры обычно отражают активность инфекции
    • Им обычно требуется две-четыре недели для развития в ответ на новую инфекцию
    • Они имеют тенденцию ослабевать со временем даже без лечения
    • Успешная терапия ускоряет темп снижения антител
  • Нетрепонемные тесты обычно возвращаются к «нереактивным» в течение 12 месяцев, хотя снижение может быть более медленным (12 до 24 месяцев) у некоторых пациентов
  • До 30 процентов пациентов, прошедших надлежащее лечение, могут продолжать иметь реактивные нетрепонемные тесты
  • Нетрепонемные тесты включают:
    • Реакция быстрого плазменного реагирования (RPR)
    • Лаборатория исследования венерических заболеваний (VDRL)
    • Тест с негретой сывороткой с толуидиновым красным (TRUST)
• Трепонемные тесты
  • В Соединенных Штатах трепонемные тесты являются качественными и сообщаются только как «реактивные» при положительном результате
  • Разные тесты нацелены на разные антигены
  • После того, как они стали положительными из-за сифилитической инфекции, они, как правило, остаются положительными в течение длительного периода у большинства пациентов, независимо от лечения
  • Трепонемные специфические тесты включают:
    • Реакция абсорбции флуоресцентных трепонемных антител (FTA-ABS)
    • Агглютинация Treponema pallidum (TPPA)
    • Иммуноферментный анализ T. pallidum
    • Иммуноанализ с хемилюминесценцией (CIA)
• Для правильной интерпретации требуются как нетрепонемные, так и трепонемные тесты
• Оба теста (нет или трепонемный) могут быть ложноположительными из-за инфекционного или неинфекционного состояния, влияющего на иммунную функцию
• Выполнить клиническую оценку и дополнительное тестирование:
  • Если первоначальным тестом был нетрепонемный тест, получить трепонемный тест для подтверждения
  • Если первоначальным тестом был трепонемный тест, получить неттрепонемный тест для управления лечением
• Просмотреть (или получить, если не измерялось ранее):
  • Скрининг на другие ИППП (например, гонорея, хламидиоз, а у женщин – трихомонады)
  • Скрининг ВИЧ четвертого поколения и серология вируса гепатита B (если не вакцинирован или статус вакцинации неизвестен)
• Принять меры для предотвращения передачи сифилиса и сопутствующих ИППП, включая отслеживание и лечение половых контактов пациентов с инфекционным сифилисом
• Если у пациентов есть предшествующая история сифилиса, просмотреть записи о предыдущем тестировании и полученном лечении
  • Сравнить текущие нетрепонемные титры (при условии, что был получен тот же тест) с предыдущими титрами, чтобы определить необходимость лечения
• Обеспечить уведомление местного органа здравоохранения, если выявлен инфекционный сифилис или если предшествующая история сифилиса неизвестна или записи недоступны

Положительные трепонемные и нетрепонемные серологии

• Комбинация первоначального положительного нетрепонемного теста и подтверждающего положительного трепонемного теста подтверждает диагноз сифилиса
• Нет истории пролеченного сифилиса
  • Для пациентов без истории сифилиса эти результаты соответствуют новой инфекции, которую необходимо лечить (таблица 1)
  • Дополнительный нетрепонемный серологический тест должен быть получен непосредственно перед началом терапии (в идеале, в первый день лечения) для установления предлечебного титра
• История пролеченного сифилиса
  • Для пациентов с историей пролеченного сифилиса интерпретация иногда менее ясна и может потребовать руководства клинициста с опытом ведения сифилиса
  • Серологии могут соответствовать:
    • Новой инфекции
    • Недостаточно пролеченной предшествующей инфекции
    • Ожидаемым серологическим находкам после лечения
  • Необходимость лечения зависит от клинической картины пациента и нетрепонемного титра
  • Нетрепонемные титры следует сравнивать с предшествующим титром пациента после лечения
    • По возможности, титры следует сравнивать с использованием того же метода тестирования

Положительный трепонемный/отрицательный нетрепонемный серологический тест

• Комбинация первоначального положительного трепонемного теста и последующего отрицательного нетрепонемного теста чаще всего связана с историей успешно пролеченного сифилиса
• Но также может быть связана с ранее приобретенным, непролеченным сифилисом (так как нетрепонемные антитела могут ослабевать со временем)
• Или с ранней инфекцией до развития антител (большинство трепонемных антител имеют тенденцию становиться реактивными раньше нетрепонемных антител)
• Нет истории пролеченного сифилиса
  • Получить второй трепонемный тест, который нацелен на другие антигены
  • Если второй трепонемный тест положительный, лечить поздний латентный сифилис/сифилис неизвестной продолжительности
  • Если второй трепонемный тест отрицательный, сифилис маловероятен
    • Оригинальный трепонемный тест может быть реактивным из-за других спирохетозных инфекций, гингивита или других состояний
• История пролеченного сифилиса
  • Дальнейшая оценка бессимптомных лиц не требуется, если нет обеспокоенности повторным заражением (множественные половые партнеры, употребление запрещенных наркотиков)

Положительный нетрепонемный/отрицательный трепонемный серологический тест

• Комбинация первоначального положительного нетрепонемного теста и последующего отрицательного трепонемного теста может быть ложноположительным нетрепонемным тестом из-за состояний, не связанных с сифилисом
• Или из-за недавнего заражения сифилисом (редко, нетрепонемные антитела могут стать реактивными раньше трепонемных антител)
• Уровень титра не позволяет достоверно отличить ложноположительный результат от истинно положительного у пациентов с очень ранним сифилисом (заражение в течение шести-восьми недель) или несифилитическими тропическими трепонемными инфекциями
• Ложноположительные нетрепонемные тесты могут наблюдаться в условиях:
  • Пожилого возраста
  • Беременности
  • Острого события (например, лихорадочное заболевание, эндокардит, риккетсиоз)
  • Недавней иммунизации
• Тестовые аномалии, связанные с этими состояниями, обычно преходящи
  • Они, как правило, длятся шесть месяцев или менее
• Другие этиологии включают хронические состояния
  • Такие как аутоиммунные расстройства (в частности, системная красная волчанка)
  • Внутривенное употребление наркотиков
  • Хронические заболевания печени
  • ВИЧ заболевание
• Если нет истории недавнего заражения, сифилис маловероятен
• Если было недавнее заражение (в редких случаях нетрепонемные антитела могут стать реактивными раньше трепонемных антител), повторить трепонемный тест через две-четыре недели

Референсный диапазон

• В Соединенных Штатах трепонемные тесты являются только качественными и сообщаются как «реактивные» или «нереактивные»
  • Однако в некоторых местах (например, в Европе) трепонемные анализы могут быть количественными
• Нетрепонемные тесты являются полуколичественными, и положительные результаты сообщаются как титр антитела (например, 1:32, что представляет собой обнаружение антитела в сыворотке, разведенной в 32 раза)
• Лаборатории должны выполнять и сообщать разведения конечного титра для нетрепонемных антител
• Интерпретация конкретного аномального результата теста должна основываться на референсном диапазоне, сообщаемом лабораторией

Алгоритм 1. Первичная оценка положительных серологических тестов на сифилис у небеременных взрослых

Таблица 1. Клинические проявления и лечение сифилиса у небеременных взрослых

Пояснения