Миома матки

Определение

Миома матки
- Доброкачественная моноклональная опухоль, происходящая из гладкомышечных клеток шейки или тела матки

Этиология и патогенез

Эстрогены и прогестерон стимуляторы роста миомы
В клетках миомы значительно большая экспрессия по сравнению с миометрием и эндометрием
- Рецепторов эстрогенов
- Эстрогенрегулируемых генов
- Рецепторов прогестерона (изоформ А и В) В большей степени
Миома матки моноклональная опухоль → рост происходит из одной первичной мутантной клетки, которая приобретает способность нерегулируемого роста

Предрасполагающие факторы

Генетическая предрасположенность (5-10%)
Хромосомные перестройки в виде увеличения экспрессии гена HMGA2
Мутации гена MED 12 (2 экзон), который кодирует РНК-полимеразу-2
Неоангиогенез
Чрезмерная активность факторов роста Инсулиноподобные факторы роста (IGF), сосудисто-эндотелиальный фактор роста (VEGF), фактор, индуцируемый при гипоксии (HIF), фактор роста фибробластов, тромбоцитарный фактор роста, ангиогенин, эпидермальный фактор роста, оксид азота, интерлейкин-8, матриксные металлопротеиназы (MMPs)

Факторы риска

Семейный анамнез
Раннее менархе
Отсутствие родов в анамнезе
Перименопаузальный период
Ожирение
Увеличение интервала между последними родами

Эпидемиология

Частота заболевания среди женщин репродуктивного возраста 〜 70%
Средний возраст выявления миомы матки 32-34 года
Пик заболеваемости — начало менопаузы
Рост частоты встречаемости миомы матки у молодых женщин до 30 лет, не реализовавших репродуктивную функцию
Пациентки репродуктивного возраста с клиническими проявлениями, требующие лечения — 25%
При первичном и вторичном бесплодии миому матки обнаруживают в 23,5% случаев
В ряде случаев не препятствует наступлению беременности и развитию плода, но повышает частоту осложнений беременности и родов

МКБ

D25._ Лейомиома матки
- 0 – Подслизистая лейомиома матки
- 1 – Интрамуральная лейомиома
- 2 – Субсерозная лейомиома
- 9 – Лейомиома неуточненная
D26._ Другие доброкачественные новообразования матки
- 0 – Доброкачественное новообразование шейки матки
- 1 – Доброкачественное новообразование тела матки
- 7 – Доброкачественное новообразование других частей матки
- 9 – Доброкачественное новообразование матки неуточненной части
O34._ Медицинская помощь матери при установленной или предполагаемой аномалии органов таза
- 1 – Опухоль тела матки, требующая предоставления медицинской помощи матери
D39._ Новообразования неопределенного или неизвестного характера женских половых органов
- 0- Новообразование неопределенного или неизвестного характера матки

Классификация

Классификация миомы матки Международной федерации гинекологии и акушерства (The International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO), 2011, 2018
	Субмукозная миома	0	Узел полностью в полости матки на «ножке»
		1	<50% интрамуральный компонент
		2	⩾50% интрамуральный компонент
		3	Контактирует с эндометрием, 100% интрамуральный узел
	Другие	4	Интрамуральная
		5	Субсерозная ⩾50% интрамуральная
		6	Субсерозная < 50% интрамуральная
		7	Субсерозная на “ножке”
		8	Другая
	Гибридная (контактирует с эндометрием и серозной оболочкой)	2-5	Узел расположен субмукозно и субсерозно (в обоих случаях узел выступает менее половины диаметра узла)

Клиническая картина

См. раздел “Жалобы и анамнез”

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании
- Жалоб
- Анамнеза
- Физикального обследования
- Комплексного УЗИ органов малого таза (TV и ТА)
- МРТ органов малого таза (по показаниям)

→ Жалобы и анамнез

По течению миома матки может проходить бессимптомно или с соответствующей симптоматикой
Симптомы миомы матки
- Аномальные маточные кровотечения
- Боли внизу живота различного характера и интенсивности
- Болезненные и обильные менструации
- Бесплодие (при отсутствии других причин)
- Невынашивание беременности
- Нарушение функции смежных органов (дизурические расстройства, запоры)
- Диспареуния

→ Физикальное обследование

Визуальный осмотр наружных половых органов
Осмотр шейки матки в зеркалах
Бимануальное влагалищное исследование
- Размеры матки (в неделях беременности)
- Подвижность
- Болезненность
- Взаимоотношение с другими тазовыми органами
- Выявление миоматозных узлов, их локализации При шеечно-перешеечной локализации миоматозного узла шейка матки сглажена, расположена асимметрично, смещена к противоположной локализации узла стенке таза
У подростков и женщин, не имеющих опыт сексуальных контактов
- Бимануальное ректо-абдоминальное исследование
- При необходимости осмотра шейки матки при помощи
  - Зеркала Симса
  - Зеркала Куско
  - Вагиноскопии

→ Лабораторная диагностика

Проводится для выявления осложнений
- ОАК
- БАК
- Коагулограмма

→ Инструментальная диагностика

УЗИ органов малого таза (TV и ТА)
Цветовое допплеровское картирование (оценка структуры миоматозного узла)
МРТ органов малого таза (по показаниям)
Эхогистерография (по показаниям)
Гистероскопия
- При подозрении на межмышечно-подслизистую и подслизистую локализацию миоматозных узлов
- Для исключения внутриматочной патологии
- Для выбора доступа оперативного лечения

→ Иная диагностика

Дифференциальная диагностика с аденомиозом, саркомой матки, беременностью и др. у пациенток с ростом миоматозных узлов, АМК
Проведение патологоанатомического исследования удаленного макропрепарата для верификации диагноза

Лечение

→ Консервативное лечение

Динамическое наблюдение

Бессимптомная миома матки небольших размеров Отсутствие АМК, болевого синдрома, роста миоматозных узлов, при размерах матки до 12 недель, при отсутствии миоматозных узлов субмукозной локализации

Медикаментозное лечение

Проводится для купирования симптомов (АМК, болевой синдром)
Оценивать эффективность каждые 3 месяца, при неэффективности → смена препарата
- Транексамовая кислота На 40% снижает кровопотерю
  - 3,0 г (в тяжелых случаях АМК до 4 г/сутки) в течение 4 дней
  - Дети и до 18 лет — 1г х 3 раза в сутки или 15-25 мг/кг (максимальная разовая доза 1г) х 2-3 раза в день в течении 4 дней (при острых АМК в/в)
- НПВС при дисменореи и АМК Снижает болевой синдром и объем менструальной кровопотери
- Прогестагены (гестагены)
  - Не оказывают влияния на стабилизацию или уменьшение роста миоматозных узлов
  - Уменьшают объем менструальной кровопотери и профилактируют гиперпластические процессы эндометрия
  - Эффективность при 10-дневном циклическом режиме 14-25 день цикла — 0-20%, при 21-дневном режиме (5-25 день) — 30-50%
  - Противопоказаны при субмукозной миоме
- Левоноргестрел (ЛНГ-ВМС) 52 мг
  - Взрослые пациентки репродуктивного возраста и в перименопаузе
  - Не оказывает воздействия на величину миоматозных узлов
  - Противопоказан в случаях субмукозной локализации миоматозных узлов и при центрипетальном росте
- КОК
  - Снижает объем менструальной кровопотери
  - Не влияет на рост узлов
- аГнРГ
  - В качестве предоперационного лечения, для снижения пред- и интраоперационной кровопотери
  - Уменьшают размеры миоматозных узлов
  - Максимальная длительность терапии 6 месяцев по причине возникновения побочных эффектов Вазомоторные, потеря минеральной плотности костной ткани без возвратной терапии прикрытия (низкодозированная эстроген-гестагенная терапия)
  - Длительность предоперационной подготовки — 3 месяца
- Мифепристон (антигестаген)
  - Противопоказан при субмукозной миоме
  - 50мг х 3 месяца → уменьшение миомы и объема матки на 25-50% и объема менструальной кровопотери вплоть до обратимой медикаментозной аменореи

→ Хирургическое лечение

Показания для хирургического лечения
- АМК, приводящие к анемии
- Хроническая тазовая боль, снижающая качество жизни
- Симптомы сдавления смежных органов (прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники)
- Большой размер опухоли (более 12 недель беременности)
- Быстрый рост опухоли (увеличение матки более чем на 4 недели беременности в течение 1 года)
- Рост опухоли в постменопаузе
- Подслизистое расположение узла миомы
- Межсвязочное и низкое (шеечное и перешеечное) расположение узлов миомы
- Нарушение репродуктивной функции (невынашивание беременности, бесплодие при отсутствии других причин)
- Признаки нарушения кровообращения в узлах миомы матки (некроз, отек, гиалиноз)
Выполнение в плановом порядке в 1-ую фазу менструального цикла (5-14 день)
Объем оперативного вмешательства
- Тотальная гистерэктомия (экстирпация матки)
  - Отсутствие репродуктивных планов
  - Наличие показаний
  - Наличие информированного согласия
  - Возможно выполнение влагалищным доступом при достаточной емкости влагалища, подвижности матки, размерах матки до 12 недель +/- сопровождается реконструктивно-пластическими операциями при опущении и недержании мочи
- Субтотальная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки)
  - Исключена патология шейки матки
  - Отсутствие аденомиоза
- Миомэктомия
  - Дети и подростки
  - Женщины, желающие реализовать репродуктивную функцию
Доступы миомэктомии
- Лапароскопия
- Гистероскопия
  - Подслизистые миоматозные узлы не более 4-5 см в диаметре
  - Электрохирургическая миомэктомия может сочетаться с аблацией и резекцией эндометрия
  - При рождающихся субмукозных узлов следует проводить миомэктомию влагалищным доступом с ревизией полости матки
- Лапаротомия
- Робот-ассистированный
Лапароскопическая морцелляция исключительно в эндобаках Исключение диссеминации
Альтернативные методы хирургического лечения — органосохраняющие
- Эндоваскулярная эмболизация маточных артерий (ЭМА)
  - Симптомная миома + желание женщины сохранить матку
  - В качестве альтернативного лечения у пациенток высокого операционного риска
  - Не планирует беременность После эмболизации маточных артерий регистрируется более низкая частота беременности, более высокая частота выкидышей и более неблагоприятные исходы беременности, чем после миомэктомии. ЭМА ассоциирована со снижением яичникового овариального резерва, особенно у пациенток старшего репродуктивного возраста
- Абляция фокусированным ультразвуком под контролем МРТ (MRgFUS) или под контролем УЗИ
  - При наличии условий и отсутствии противопоказаний, которые определяет врач акушер-гинеколог

→ Лекарственные препараты

Препараты для лечения миомы матки
Группа препаратов	МНН	Торговое название	Возраст применения	Дозировки	Способ и кратность применения	Рецепт
Ингибиторы фибринолиза	Транексамовая кислота	ТРАНАВЕКС Транексам Транексамовая кислота Транексамовая кислота-ВЕРТЕКС	С 3 лет	250 мг, 500 мг таблетки	Внутрь по 1000 мг 3 раза в сутки до прекращения меноррагии, но не более 4 суток. При профузном кровотечении доза препарата может быть увеличена, при этом общая суточная доза не должна превышать 4000 мг У детей до 18 лет в дозе 1 г 3 раза в сутки или по 15-25 мг/кг ( максимальная разовая доза 1 г) 2-3 раза в день в течение 4 дней (в/в при острый АМК)	Rp.: Acidi tranexamici 250 mg D.t.d. № 10 in tab. S. Внутрь, по 1 таблетке 3 раза в день, независимо от приема пищи
Нестероидные противовоспалительные препараты	Напроксен	Мотрин НИАПРОФФ НОВЕМА Налгезин Нексемезин Тералив	с 15 лет	250 мг, 275 мг, 550 мг, таблетки	Внутрь в начальной дозе 500мг или 550 мг, далее по 250 мг или 275 мг каждые 8 часов	Rp.: Tab. Naproxeni 0,25 № 30. D. S. По 1 таблетке 2-3 раза в день
Нестероидные противовоспалительные препараты	Ибупрофен	Бруфен СР Ибупрофен Ибупрофен Велфарм Ибупрофен Канон Ибупрофен Медисорб Ибупрофен Реневал Ибупрофен ЭкстраКап Ибупрофен-АКОС Ибупрофен-ВЕРТЕКС Ибупрофен-Хемофарм МИГ Некст Уно Экспресс Нурофаст Нурофен Нурофен Экспресс Леди Фаспик	с 12 лет	1. 200 мг, 400 мг, 800 мг, таблетки 2. 200, мг, 400 мг, капсулы	Режим дозирования устанавливается индивидуально в зависимости от показаний. Внутрь (после еды), взрослым — 1200–2400 мг/сут в 3–4 приема	Rp.: Tab. Ibuprofeni 0,4 №30 D.S. по 1 таб. 3 р/д, проглатывать, запивая водой, лучше во время или после еды
Пластиковые гестагенсодержащие ВМС	Левоноргестрел	Мирена	с 18 лет	52 мг, 20 мкг/24 ч Внутриматочная терапевтическая система	Внутриматочно, в течение 5 лет Противопоказано в случаях субмукозной локализации миоматозных узлов, при миоматозных узлах с центрипетальным ростом	Rp.: Levonorgestreli 20 mkg/24h № 1 D.S. внутриматочная терапевтическая система
Гестагены и эстрогены, фиксированные комбинации	Диеногест+Эстрадиола валерат	Клайра	с 18 лет	Набор таблеток, покрытых пленочной оболочкой, пяти видов 1.Таблетки темно-желтого цвета: эстрадиола валерат, микро 20 — 3 мг ( 2 шт) 2. Таблетки розового цвета: эстрадиола валерат, микро 20 2 мг+диеногест, микро 2 мг (5 шт) 3. Таблетки бледно-желтого цвета: эстрадиола валерат, микро 20 2 мг+диеногест, микро 3 мг (17 шт) 4. Таблетки красного цвета : эстрадиола валерат, микро 20 1 мг (2 шт) 5. Таблетки белого цвета (плацебо) (2 шт)	Внутрь , ежедневно в указанном на упаковке порядке, независимо от приема пищи, приблизительно в одно и то же время, и запивать водой. Прием таблеток осуществляется непрерывно По 1 таблетке в сутки последовательно в течение 28 дней	Rp. Tabl. «Qlaira» № 28 D.S. По 1 таблетке 1 раз в сутки
	Диеногест+Этинилэстрадиол	Бонадэ Диециклен Жанин ПланиЖенс дие	с 18 лет	2 мг+0.03 мг, таблетки	Внутрь, в одно и то же время каждый день в течение 21 дня с последующим 7-дневным перерывом Для проведения гормонального гемостаза в случаях острых АМК КОК применяют в дозе не более 100 мкг/сут до остановки АМК по 1 таблетке с равными интервалами, с последующим снижением дозы до 1 таб/сут, продолжительность терапии 21 день от начала лечения. После остановки АМК рекомендовано продолжить прием КОК по контрацептивной схеме в течение последующих нескольких месяцев.	Rp.: Tab. «Jeanine» № 21 D.S. По 1 таблетке 1 р/сутки
	Дроспиренон + Этинилэстрадиол	Видора Делсия Ярина	только после наступления менархе	3 мг+0.03 мг, таблетки		Rp.: Drospirenoni 3 mg Aethinyloestradioli 30 mkg D.t.d. № 28 in tab. S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки, независимо от приема пищи
	Дезогестрел + Этинилэстрадиол	Регулон Марвелон Планиженс дезо 30	С 18 лет	0.15 мг + 0.03 мг, таблетки		Rp: Tab. «Marvelon» N 21 D.S.: По 1 табл внутрь, начиная с 1-го дня менструации в течение 21 дня. После 7-дневного перерыва вновь начинать 21-дневный курс
Гестагены	Дидрогестерон	Дюфастон	С 18 лет	10 мг, таблетки	Внутрь, режим дозирования подбирается индивидуально, в зависимости от характера и степени тяжести заболевания. Обычно разовая доза — 10 мг, частота приема — 1–3 раза в сутки Эффективность 21-дневной схемы приема гестагенов сопоставимо с приемом КОК. Применение гестагенов в лютеиновую фазу цикла малоэффективно для снижения объема менструальной кровопотери и не должно использоваться в качестве метода лечения ОМК. Нецелесообразна терапия при наличии субмукозной миомы матки	Rp.: Tab. Dydrogesteroni 0,01 № 20 D.S.: Внутрь, по 1 табл. 2 раза в день, вне зависимости от приема пищи
Гестагены	Микронизированный прогестерон	Утрожестан	С 18 лет	100 мг, 200 мг, капсулы	Внутрь, по 200 мг/день в течение 21 дня Нецелесообразна терапия при наличии субмукозной миомы матки	Rp.: Progesteroni 0,2 D.t.d. № 14 in caps. S. По 1 капсуле 1 раз в день, внутрь, вечером перед сном, запивая водой
Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона	Бусерелин	Бусерелин-депо Бусерелин-лонг	С 18 лет	3,75 мг, лиофилизат для приготовления суспензии для в/м введения пролонгированного действия	3,75 мг в/м однократно каждые 4 нед. Лечение следует начинать в первые пять дней менструального цикла. Длительность лечения — 4–6 мес. Длительность предоперационного лечения ограничивается 3 месяцами	Rp.: Buserelini 3,75 mg D.t.d. №1 in flac S.: внутримышечно, каждые четыре недели
	Гозерелин	Золадекс	С 18 лет	10,8 мг, капсула для подкожного введения пролонгированного действия	П/к в переднюю брюшную стенку каждые 12 нед. Длительность предоперационного лечения ограничивается 3 месяцами	Rp. Caps. Goserelini 10,6 mg D.S. подкожно в переднюю брюшную стенку по 1 шт. каждые 3 месяца
	Трипторелин	Диферелин	С 18 лет	3,75 мг, 11,25 мг лиофилизат для приготовления суспензии для в/м введения пролонгированного действия	3,75 мг в/м однократно каждые 4 нед (или 11,25 мг в/м однократно каждые 3 мес.) Лечение следует начинать в первые пять дней менструального цикла. Длительность лечения — 4–6 мес. Длительность предоперационного лечения ограничивается 3 месяцами	Rp. Triptorelini 3,75 mg № 1 D.S. По 1 ампуле 1 раз в месяц, внутримышечно
Антигестагены	Мифепристон	Гинестрил	С 18 лет	50 мг, таблетки	Внутрь в дозе 50 мг (1 таб.) 1 раз/сут. Курс лечения — 3 месяца Противопоказан пациенткам с субмукозной миомой матки	Rp.: «Gynestril» 50 mg D.t.d. № 30 in tab. S. Внутрь, 1 таблетка один раз в сутки, независимо от приема пищи

Торговые названия/товарные знаки лекарственных препаратов, используются исключительно в описательных и информационных целях

Алгоритмы действий врача

Алгоритм лечения миомы матки

Оперативное лечение миомы матки в плановом порядке

Медицинская реабилитация

Специфическая реабилитация отсутствует
После оперативного вмешательства — осмотр (консультация) врача-физиотерапевта

Профилактика и ДН

Специфическая профилактика не разработана

Организация медицинской помощи

Показания для экстренной госпитализации в медицинскую организацию
- Спонтанная экспульсия («рождение») подслизистого миоматозного узла
- Дегенеративные изменения в опухоли вследствие нарушения кровообращения, сопровождающиеся признаками инфицирования и возникновением симптоматики «острого живота»
- АМК
Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию
- Хирургическое лечение миомы матки
- Гистероскопия при подозрении на субмукозное расположение узлов

Дополнительная информация

→ Миома матки и бесплодие

Комплексное обследование Определение размера и расположения миомы матки, ее отношение к полости матки, оценку степени инвазии в полость матки и толщину миометрия до серозной оболочки для определения доступа и объема оперативного лечения
- Комбинация гистероскопии и УЗИ TV
- Гистерография
- Оценка состояние репродуктивной функции (трубный фактор, наличие эндокринных нарушений, мужского фактора бесплодия и др.) для выбора тактики ведения
Не проводить медикаментозную терапию как самостоятельный метод лечения
Субмукозная миома Снижена частота имплантации в естественном цикле, увеличивается частота самопроизвольного прерывания беременности, чаще наблюдают плацентарную недостаточность и осложнения беременности, связанные с аномальной локализацией плаценты или ее преждевременной отслойкой
- Гистероскопия, миомэктомия
- При больших размерах узлов 2 типа возможно проведение 2 этапа гистероскопической миомэктомии
Субсерозная миома
- Не подлежат удалению без специальных показаний
  - Перекрут ножки узла
  - Нарушение кровообращения в узле
  - Симптомы сдавления смежных органов
  - Большие размеры узла
  - Рост узла
Интрамуральная миома
- Лечение индивидуально и сопоставлено с рисками
ЭМА не показана для женщин, планирующих беременность

→ Миома матки и беременность

УЗИ Для оценки состояния плода и органов малого таза, выбора тактики ведения
Оперативное лечение только по экстренным показаниям и решению врачебного консилиума
- Некроз миоматозного узла
- Перекрут ножки узла миомы
- Развитие перитонеальных симптомов
Родоразрешение предпочтительно через естественные родовые пути
При родоразрешении с применением кесарева сечения — выполнение миомэктомии, если миоматозный узел препятствует извлечению плода

→ Миома матки в перименопаузе и постменопаузе

Бессимптомное течение миомы небольших размеров → динамическое наблюдение с учетом возможных онкологических рисков
Единичная субмукозная миома небольших размеров → гистероскопия, миомэктомия
При наличии показаний к оперативному лечению → радикальный объем операции
Миомэктомия целесообразна
- В перименопаузальном переходе при нереализованной репродуктивной функции женщины и категорическом отказе пациентки от гистерэктомии

→ Лейомиосаркома матки

Редкая мезенхимальная опухоль, характеризующаяся цитологической атипией, высоким митотическим индексом и некрозом опухоли при патолого-анатомическом исследовании операционного материала матки
- Прогноз неблагоприятный
- Чрезвычайно агрессивное злокачественное новообразование
- Чаще диагностируется в перименопаузе
- Трудно различить клинически и с помощью какого-то метода визуализации до операции
- Проводить дифференциальную диагностику миомы с лейомиосаркомой при
  - Объемных образованиях матки
  - Быстром росте миоме
- Диагностика
  - УЗИ (TV и ТА)
  - МРТ
- Дифференциальный диагноз при АМК
  - Рак шейки матки
  - Рак эндометрия

Критерии оценки качества

№	Критерии качества	Оценка выполнения
1.	Выполнено ультразвуковое исследование органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное)	Да/Нет
2.	Назначена медикаментозная терапии у пациенток с миомой матки для купирования симптомов (АМК, болевой синдром)	Да/Нет
3.	Выполнено патолого-анатомическое исследование операционного материала матки (удаленного макропрепарата)	Да/Нет
4.	Назначена медикаментозная терапия у пациенток с миомой матки для купирования симптомов (АМК, болевой синдром)	Да/Нет
5.	Выполнено оперативное лечение миомы матки у пациенток при наличии показаний	Да/Нет

О рекомендации

Разработчик клинической рекомендации

Российское общество акушеров-гинекологов

Год утверждения: 2024

Пересмотр не позднее: 2026