Миома матки

• По течению миома матки может проходить бессимптомно или с соответствующей симптоматикой
• Симптомы миомы матки
  • Аномальные маточные кровотечения
  • Боли внизу живота различного характера и интенсивности
  • Болезненные и обильные менструации
  • Бесплодие (при отсутствии других причин)
  • Невынашивание беременности
  • Нарушение функции смежных органов (дизурические расстройства, запоры)
  • Диспареуния

• Визуальный осмотр наружных половых органов 
• Осмотр шейки матки в зеркалах
• Бимануальное влагалищное исследование
  • Размеры матки (в неделях беременности)
  • Подвижность
  • Болезненность 
  • Взаимоотношение с другими тазовыми органами
  • Выявление миоматозных узлов, их локализации При шеечно-перешеечной локализации миоматозного узла шейка матки сглажена, расположена асимметрично, смещена к противоположной локализации узла стенке таза 
•  У подростков и женщин, не имеющих опыт сексуальных контактов
  • Бимануальное ректо-абдоминальное исследование 
  • При необходимости осмотра шейки матки при помощи
    • Зеркала Симса
    • Зеркала Куско 
    • Вагиноскопии

• Проводится для выявления осложнений
  • ОАК
  • БАК
  • Коагулограмма

• УЗИ органов малого таза (TV и ТА)
• Цветовое допплеровское картирование (оценка структуры миоматозного узла)
• МРТ органов малого таза (по показаниям)
• Эхогистерография (по показаниям)
• Гистероскопия 
  • При подозрении на межмышечно-подслизистую и подслизистую локализацию миоматозных узлов
  • Для исключения внутриматочной патологии
  • Для выбора доступа оперативного лечения

• Дифференциальная диагностика с аденомиозом, саркомой матки, беременностью и др. у пациенток с ростом миоматозных узлов, АМК
• Проведение патологоанатомического исследования удаленного макропрепарата для верификации диагноза

Динамическое наблюдение

• Бессимптомная миома матки небольших размеров Отсутствие АМК, болевого синдрома, роста миоматозных узлов, при размерах матки до 12 недель, при отсутствии миоматозных узлов субмукозной локализации

Медикаментозное лечение

• Проводится для купирования симптомов (АМК, болевой синдром)
• Оценивать эффективность каждые 3 месяца, при неэффективности → смена препарата 
  • Транексамовая кислота На 40% снижает кровопотерю
    • 3,0 г (в тяжелых случаях АМК до 4 г/сутки) в течение 4 дней
    • Дети и до 18 лет — 1г х 3 раза в сутки или 15-25 мг/кг (максимальная разовая доза 1г) х 2-3 раза в день в течении 4 дней (при острых АМК в/в)
  • НПВС при дисменореи и АМК Снижает болевой синдром и объем менструальной кровопотери
  • Прогестагены (гестагены) 
    • Не оказывают влияния на стабилизацию или уменьшение роста миоматозных узлов
    • Уменьшают объем менструальной кровопотери и профилактируют гиперпластические процессы эндометрия 
    • Эффективность при 10-дневном циклическом режиме 14-25 день цикла — 0-20%, при 21-дневном режиме (5-25 день) — 30-50% 
    • Противопоказаны при субмукозной миоме
  • Левоноргестрел (ЛНГ-ВМС) 52 мг 
    • Взрослые пациентки репродуктивного возраста и в перименопаузе
    • Не оказывает воздействия на величину миоматозных узлов
    • Противопоказан в случаях субмукозной локализации миоматозных узлов и при центрипетальном росте
  • КОК
    • Снижает объем менструальной кровопотери
    • Не влияет на рост узлов
  • аГнРГ 
    • В качестве предоперационного лечения, для снижения пред- и интраоперационной кровопотери 
    • Уменьшают размеры миоматозных узлов 
    • Максимальная длительность терапии 6 месяцев по причине возникновения побочных эффектов Вазомоторные, потеря минеральной плотности костной ткани без возвратной терапии прикрытия (низкодозированная эстроген-гестагенная терапия)
    • Длительность предоперационной подготовки — 3 месяца 
  • Мифепристон (антигестаген)
    • Противопоказан при субмукозной миоме
    • 50мг х 3 месяца → уменьшение миомы и объема матки на 25-50% и объема менструальной кровопотери вплоть до обратимой медикаментозной аменореи

• Показания для хирургического лечения
  • АМК, приводящие к анемии
  • Хроническая тазовая боль, снижающая качество жизни
  • Симптомы сдавления смежных органов (прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники)
  • Большой размер опухоли (более 12 недель беременности)
  • Быстрый рост опухоли (увеличение матки более чем на 4 недели беременности в течение 1 года)
  • Рост опухоли в постменопаузе
  • Подслизистое расположение узла миомы
  • Межсвязочное и низкое (шеечное и перешеечное) расположение узлов миомы
  • Нарушение репродуктивной функции (невынашивание беременности, бесплодие при отсутствии других причин)
  • Признаки нарушения кровообращения в узлах миомы матки (некроз, отек, гиалиноз)
•  Выполнение в плановом порядке в 1-ую фазу менструального цикла (5-14 день)
• Объем оперативного вмешательства 
  • Тотальная гистерэктомия (экстирпация матки)
    • Отсутствие репродуктивных планов 
    • Наличие показаний 
    • Наличие информированного согласия 
    • Возможно выполнение влагалищным доступом при достаточной емкости влагалища, подвижности матки, размерах матки до 12 недель +/- сопровождается реконструктивно-пластическими операциями при опущении и недержании мочи
  •  Субтотальная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки)
    • Исключена патология шейки матки 
    • Отсутствие аденомиоза
  • Миомэктомия
    • Дети и подростки 
    • Женщины, желающие реализовать репродуктивную функцию
• Доступы миомэктомии
  • Лапароскопия 
  • Гистероскопия
    • Подслизистые миоматозные узлы не более 4-5 см в диаметре
    • Электрохирургическая миомэктомия может сочетаться с аблацией и резекцией эндометрия
    • При рождающихся субмукозных узлов следует проводить миомэктомию влагалищным доступом с ревизией полости матки
  • Лапаротомия 
  • Робот-ассистированный
• Лапароскопическая морцелляция исключительно в эндобаках Исключение диссеминации
• Альтернативные методы хирургического лечения — органосохраняющие
  •  Эндоваскулярная эмболизация маточных артерий (ЭМА)
    • Симптомная миома + желание женщины сохранить матку 
    • В качестве альтернативного лечения у пациенток высокого операционного риска
    • Не планирует беременность После эмболизации маточных артерий регистрируется более низкая частота беременности, более высокая частота выкидышей и более неблагоприятные исходы беременности, чем после миомэктомии. ЭМА ассоциирована со снижением яичникового овариального резерва, особенно у пациенток старшего репродуктивного возраста
  • Абляция фокусированным ультразвуком под контролем МРТ (MRgFUS) или под контролем УЗИ
    • При наличии условий и отсутствии противопоказаний, которые определяет врач акушер-гинеколог

• Комплексное обследование Определение размера и расположения миомы матки, ее отношение к полости матки, оценку степени инвазии в полость матки и толщину миометрия до серозной оболочки для определения доступа и объема оперативного лечения 
  • Комбинация гистероскопии и УЗИ TV 
  • Гистерография
  • Оценка состояние репродуктивной функции (трубный фактор, наличие эндокринных нарушений, мужского фактора бесплодия и др.) для выбора тактики ведения
• Не проводить медикаментозную терапию как самостоятельный метод лечения 
• Субмукозная миома  Снижена частота имплантации в естественном цикле, увеличивается частота самопроизвольного прерывания беременности, чаще наблюдают плацентарную недостаточность и осложнения беременности, связанные с аномальной локализацией плаценты или ее преждевременной отслойкой 
  • Гистероскопия, миомэктомия
  • При больших размерах узлов 2 типа возможно проведение 2 этапа гистероскопической миомэктомии
• Субсерозная миома
  •  Не подлежат удалению без специальных показаний
    • Перекрут ножки узла
    • Нарушение кровообращения в узле
    • Симптомы сдавления смежных органов
    • Большие размеры узла
    • Рост узла
• Интрамуральная миома
  • Лечение индивидуально и сопоставлено с рисками
• ЭМА не рекомендована для женщин, планирующих беременность

• УЗИ Для оценки состояния плода и органов малого таза, выбора тактики ведения
• Оперативное лечение только по экстренным показаниям и решению врачебного консилиума 
  • Некроз миоматозного узла
  • Перекрут ножки узла миомы
  • Развитие перитонеальных симптомов
• Родоразрешение предпочтительно через естественные родовые пути
• При родоразрешении с применением кесарева сечения — выполнение миомэктомии, если миоматозный узел препятствует извлечению плода

• Бессимптомное течение миомы небольших размеров → динамическое наблюдение с учетом возможных онкологических рисков
• Единичная субмукозная миома небольших размеров → гистероскопия, миомэктомия
• При наличии показаний к оперативному лечению → радикальный объем операции
• Миомэктомия целесообразна 
  • В перименопаузальном переходе при нереализованной репродуктивной функции женщины и категорическом отказе пациентки от гистерэктомии

• Редкая мезенхимальная опухоль, характеризующаяся цитологической атипией, высоким митотическим индексом и некрозом опухоли при патолого-анатомическом исследовании операционного материала матки
  • Прогноз неблагоприятный 
  • Чрезвычайно агрессивное злокачественное новообразование 
  • Чаще диагностируется в перименопаузе 
  • Трудно различить клинически и с помощью какого-то метода визуализации до операции
  • Проводить дифференциальную диагностику миомы с лейомиосаркомой при
    • Объемных образованиях матки 
    • Быстром росте миоме
  • Диагностика 
    • УЗИ (TV и ТА)
    • МРТ 
  • Дифференциальный диагноз при АМК
    • Рак шейки матки
    • Рак эндометрия