Множественная миелома
0/0
0/0
Определение
- Множественная миелома (ММ)
-
- В-клеточная злокачественная опухоль, субстратом которой являются плазматические клетки (ПК), продуцирующие моноклональный иммуноглобулин
Этиология и патогенез
- В результате генетических сбоев формируется патологический клон В-клеток, который дифференцируется до патологических плазматических клеток (ПК) или миеломных клеток (МК), и далее уже эти клетки продуцируют нефункциональный моноклональный иммуноглобулин (патологический парапротеин/белок)
- Наиболее важными маркерами, по которым опухолевые миеломные клетки можно отличить от нормальных плазматических клеток костного мозга, являются экспрессия CD138 в комбинации с высокой экспрессией CD38 и отсутствием экспрессии CD19 (CD138+++, CD38+++, CD56+ , CD19– )
- CD138 и CD38 — это самые главные кластеры дифференцировки при ММ
Эпидемиология
- Заболеваемость ММ ≈ 15% от всех опухолей кроветворной и лимфоидной тканей
- Средний возраст заболевших ≈ 70 лет
МКБ
- С90.0 − множественная миелома
Классификация
- Стадирование ММ по системе B. Durie, S. Salmon
| Стадия | Признаки | Клеточная масса, 1012/м2 |
| I | Совокупность следующих признаков: | <0,6 |
| 1. Уровень гемоглобина >10 г/дл | (низкая) | |
| 2. Нормальный уровень кальция сыворотки | ||
| 3. Рентгенологически нормальная структура костей или одиночный очаг поражения | ||
| 4. Низкий уровень М-протеина: | ||
| а) IgG <50 г/л; | ||
| б) IgA <30 г/л | ||
| Белок Бенс-Джонса <4 г/сут | ||
| II | Показатели, не соответствующие ни I, ни III стадиям | 0,6-1,2 (средняя) |
| III | Один или более из следующих признаков: | >1,2 |
| Уровень гемоглобина <8,5 г/дл | (высокая) | |
| Уровень кальция сыворотки превышает нормальные значения | ||
| Множественные поражения костей (>3 литических очагов) | ||
| Высокий уровень М-протеина: | ||
| IgG >70 г/л; | ||
| IgA >50 г/л | ||
| Белок Бенс-Джонса >12 г/сут |
Дополнительным признаком, определяющим подстадию, является состояние функции почек:
А − нормальная (креатинин сыворотки <177 мкмоль/л или 2 мг/дл).
В − сниженная (креатинин сыворотки ≥177 мкмоль/л или 2 мг/дл).
Источник — Л. П. Менделеева, О. С. Покровская “Протокол диагностики и лечения множественной миеломы”
- Стадирование множественной миеломы по системе ISS
| Стадия | Показатели | Медиана ОВ, мес |
| I | β2-микроглобулин сыворотки <3,5 мг/л | 62 |
| Альбумин ≥3,5 г/дл | ||
| II | β2-микроглобулин сыворотки <3,5 мг/л | 44 |
| Альбумин <3,5 г/дл | ||
| или | ||
| β2-микроглобулин сыворотки 3,5-5,5 мг/л | ||
| III | β2-микроглобулин ≥5,5 мг/л | 29 |
Источник — Л. П. Менделеева, О. С. Покровская “Протокол диагностики и лечения множественной миеломы”
- Пересмотренная международная система стадирования ММ (revised ISS или R-ISS)
-
- I стадия — соответствует I стадии ISS + цитогенетические аномалии стандартного риска по FISH (отсутствие цитогенетических аномалий высокого риска) и нормальный уровень ЛДГ
- II стадия — критерии не соответствуют I или III ст. ISS
- III стадия — соответствует III стадии ISS + цитогенетические аномалии высокого риска по FISH или высокий уровень ЛДГ
| Второй пересмотр международной системы стадирования ММ (R2-ISS, 2022 г.) | ||||
| Стадия по R2-ISS (риск) | Сумма баллов | Факторы прогноза и соответствующие баллы | Пятилетняя ВБП, % | Пятилетняя ОВ, % |
| I (низкий риск) |
0 |
ISS II – 1 балл
ISS III – 1,5 балла del(17p) – 1 балла ↑ ЛДГ– 1 балл t(4;14) – 1 балл 1q – 0,5 балла |
55 | 88 |
| II (низкий промежуточный) |
0,5 — 1 | 40 | 75 | |
| III (промежуточный высокий) | 1,5-2,5 | 25 | 56 | |
| IV (высокий) | 3-5 | 17 | 37 | |
| ВБП — выживаемость без прогрессирования, ОВ – общая выживаемость. | ||||
Клиническая картина
- Картина ММ обусловлена инфильтрацией костного мозга ПК
- У симптоматической ММ помимо поражения костного мозга, есть органные поражение, которые проявляются CRAB-синдромом
- CRAB-синдром
- C — calcium elevated — увеличение уровня кальция сыворотки выше верхней границы нормы > 0,25 ммоль/л (1 мг/дл) или уровень кальция > 2,75 ммоль/л (11 мг/дл)CRAB-синдром
- R — renal insufficiency — почечная недостаточность, уровень креатинина сыворотки > 177 мкмоль/л (2 мг/дл), клиренс креатинина <40 мл/мин
- A — anemia — анемия, уровень гемоглобина на 20 г/л ниже нижней границы нормы или содержание гемоглобина < 100 г/л
- B — bone lesions — поражение костей, один или более остеолитический очаг, выявленный при рентгенографии, КТ или ПЭТ/КТ
- Другие признаки — симптоматическое повышение вязкости крови, амилоидоз, рецидивирующие бактериальные инфекции (> 2 эпизодов в течение 12 месяцев)
- Самый важный признак — костные повреждения
- Боли в костях, переломы костей скелета, компрессия спинного мозга, радикулярные боли
- В основе остеолитического процесса лежит увеличение резорбции костной ткани, связанное с инфильтрацией ПК
- Боли в костях, переломы костей скелета, компрессия спинного мозга, радикулярные боли
- Гиперкальциемия как результат деструкции костной ткани
- Полиурия, полидипсия, тошнота, рвота
- Почечная недостаточность за счет поражения нефронов легкими цепями моноклонального иммуноглобулина
-
- Тошнота, рвота, недомогание, слабость
- Миеломная нефропатия (цилиндр-нефропатия, cast-nephropathy) – морфологический вариант поражения почек при ММ, характеризующийся образованием белковых цилиндров в дистальном отделе канальцев, с развитием тубулоинтерстициального воспаления и фиброза
- Критерии миеломной нефропатии
- Креатинин >177 мкмоль/л (2 мг/дл) или СКФ <40 мл/мин
- Высокий уровень секреции свободных легких цепей СЛЦ иммуноглобулинов сыворотки, > 500 мг/л
- При иммуноэлектрофорезе мочи преобладает белок Бенс-Джонса
- Миеломная нефропатия – основная причина острого почечного повреждения при ММ
- Для диагностики острого почечного повреждения использовать критерии RIFLE или AKIN
| Критерии по креатинину и СКФ | Критерии по темпу диуреза | |
| Стадия R (риск) Увеличение концентрации креатинина ≥50% или снижение СКФ >25% от исходного значения |
Стадия I Увеличение концентрации креатинина ≥50% или более 0,3 мг/дл (26,4 мкмоль/л) от исходного значения |
менее 0,5 мл/кг/час в течение 6 часов |
| Стадия I (повреждение) Увеличение концентрации креатинина ≥100% или снижение СКФ >50% от исходного значения |
Стадия II Увеличение концентрации креатинина ≥100% от исходного значения |
менее 0,5 мл/кг/час в течение 12 часов |
| Стадия F (недостаточность) Увеличение концентрации креатинина ≥200% или снижение СКФ >75% от исходного значения или содержание креатинина в сыворотке более 4 мг/дл (≥354 мкмоль/л) с быстрым повышением более 0,5 мг/дл(44 мкмоль/л) | Стадия III Увеличение концентрации креатинина ≥200% от исходного значения или содержание креатинина в сыворотке более 4 мг/дл (≥354 мкмоль/л) с быстрым повышением более 0,5 мг/дл (44 мкмоль/л) или необходимость заместительной почечной терапии |
менее 0,3 мл/кг/час в течение 24 часов или анурия в течение 12 часов |
|
Стадия L (утрата)
Полная утрата функции почек (необходимость заместительной почечной терапии) более 4-х недель |
||
| Стадия E (конечная стадия заболевания почек) Необходимость заместительной почечной терапии более 3-х мес. |
||
- У пациентов со стабильной функцией почек стадию хронической болезни почек определяют на основании скорости клубочковой фильтрации, определяемой по формулам MDRD или CKD-EPI
- Классификация хронической болезни почек
| Стадия | Характеристика | СКФ мл/мин/1,73 м2 |
| 1 | Поражение почек с нормальной или повышенной СКФ | ≥90 |
| 2 | Минимальное снижение СКФ | 60-89 |
| 3 | Умеренное снижение СКФ | 30-59 |
| 4 | Выраженное снижение СКФ | 15-29 |
| 5 | Почечная недостаточность | <15 или диализ |
- Амилоидоз за счет накопления патологического белка в различных органах и тканях
-
- Амилоидоз за счет накопления патологического белка в различных органах и тканях
- Инфильтрация миеломными клетками костного мозга (ПК-миеломные клетки подавляет нормальные ростки кроветворения в КМ)
- Анемия, геморрагический синдром
- Снижение уровня нормальных иммуноглобулинов (превалирует патологический моноклональный иммуноглобулин)
- Частые инфекции, пневмонии
- Синдромом гипервязкости, проявляющийся кровоизлияниями в различные органы и ткани
Диагностика
Лечение
Алгоритм действий врача
Медицинская реабилитация
Профилактика и ДН
Организация медицинской помощи
Дополнительная информация
Критерии оценки качества
О рекомендации
Разработчики клинической рекомендации
- Ассоциация онкологов России
- Национальное гематологическое общество
- Региональная общественная организация «Общество онкогематологов»
Год утверждения: 2024
Пересмотр не позднее: 2026
