Мужской гипогонадизм

Определение

Синдром гипогонадизма у мужчин
- Клинический и биохимический синдром, связанный с низким уровнем тестостерона, а также нечувствительностью рецепторного аппарата к нему и его метаболитам, который может оказывать негативное воздействие на множество органов и систем, ухудшая качество жизни и жизненный прогноз

Этиология и патогенез

Гипогонадизм обусловлен
- Нарушением функции яичек и/или
- Нарушением гонадотропин-продуцирующей функции гипофиза
- Регуляторным прерыванием определенных звеньев гипоталамо-гипофизарно-гонадной цепи

Первичный гипергонадотропный гипогонадизм
- Нарушение функции яичек без нарушения гипоталамо-гипофизарной функции
- Наблюдается избыточная секреция гонадотропинов при низком уровне тестостерона
Вторичный гипогонадотропный гипогонадизм
- Нарушение гипоталамо-гипофизарной функции без нарушения функции яичек
- Наблюдается недостаточная секреция гонадотропинов при низком уровне тестостерона
Смешанный гипогонадизм
- Нарушение как гипоталамо-гипофизарной функции, так и функция яичек и/или
- Наблюдается нечувствительность рецепторного аппарата
Гипогонадизм, связанный с нарушениями механизмов отрицательной обратной связи «гипофиз-гонады»
- Развивается на фоне метаболических нарушений
  - Обратим при их устранении В отличие от первичного, вторичного или смешанного типов гипогонадизма, которые являются необратимыми

Эпидемиология

Распространенность гипогонадизма у мужчин:
- Без сопутствующих хронических заболеваний – 5%
- При наличии сопутствующих хронических заболеваний – 30 % В особенности висцерального ожирения и СД 2 типа

МКБ

E29.1 Гипофункция яичек

Классификация

По этиологическому принципу:
- Первичный (гипергонадотропный)
- Вторичный (гипогонадотропный)
- Смешанный
- Обусловленный нарушением отрицательной обратной связи «гипофиз-гонады»
Предложена альтернативная классификация:
- Органический гипогонадизм
  - Характеризуется любой доказанной патологией, затрагивающей гипоталамо-гипофизарно-гонадную ось
  - Лечится с помощью гонадотропинов или тестостерона
- Функциональный гипогонадизм
  - Возникает в отсутствие каких-либо признанных органических изменений в оси гипоталамус-гипофиз-гонады
  - Лечится путем устранения или улучшения сопутствующих заболеваний

Клиническая картина

Клиническая картина может быть скрыта из-за физиологической фенотипической вариабельности
Вероятность возникновения большинства симптомов возрастает по мере снижения плазменного уровня тестостерона
Основные симптомы:
- Снижение либидо и эректильной функции
- Уменьшение безжирового компонента массы тела и мышечной силы
- Метаболический синдром
  - Висцеральное ожирение
  - АГ
  - Дислипидемия
  - Нарушения углеводного обмена
  - Инсулинорезистентность
- Мужское бесплодие
- Гинекомастия
- Изменения настроения
- Повышенная утомляемость и раздражительность
- Нарушения сна
- Приливы
- Снижение когнитивных способностей
- Снижение минеральной плотности костей
- Переломы при небольшой травме

Диагностика

Критерии установления диагноза:

Наличие клинических симптомов, ассоциированных с дефицитом тестостерона
Выявление стойкого снижения уровня тестостерона Как минимум двукратное подтверждение

→ Жалобы и анамнез

Ориентироваться на два основных признака: снижение либидо и ухудшение эректильной функцииУДД 3УУР B
- У всех мужчин
  - Для клинической диагностики гипогонадизма

Выявить и/или исключить сопутствующие заболевания, задать вопросы относительно фармакотерапии, употребления наркотических препаратовУДД 3УУР B
- Всем мужчинам
  - Для оценки их возможного негативного влияния на выработку тестостерона

Симптомы нарушений половой функции могут быть связаны с:
- Сопутствующими заболеваниями
- Приемом лекарственных препаратов
  - Спиронолактона
  - Неселективных бета-адреноблокаторов

→ Физикальное обследование

Оценивать окружность талии, рост волос на теле, грудные железы, органы мошонки (размер яичек с помощью орхидометра и консистенцию яичек), половой член и предстательную железуУДД 3УУР B
- Всем мужчинам
  - Для оценки клинической картины гипогонадизма

Орхидометр Прадера. Источник: https://antropolog-instrument.ru/?an=1_41

→ Лабораторная диагностика

Считать 12,1 нмоль/л для общего тестостерона сыворотки крови пороговым значением УДД 2УУР A
- У всех мужчин
  - Для разграничения нормального состояния и потенциального дефицита тестостерона

Определить уровень глобулина, связывающего половые стероиды, с расчетом уровня свободного тестостерона Нижняя граница нормы свободного тестостерона – 243 пмоль/лУДД 2УУР A
- Мужчинам с уровнем общего тестостерона от 8 до 12 нмоль/л
  - Для разграничения нормального состояния и потенциального дефицита тестостерона

Осуществлять забор крови для определения тестостерона натощак, между 7 и 11 ч утраУДД 2УУР A
- Всем мужчинам
  - Для выявления гипогонадизма

Ежегодно определять тестостерон в амбулаторной практикеУДД 3УУР B
- Мужчинам с ожирением и СД 2 типа (скрининг) Вне зависимости от наличия симптомов, ассоциированных с дефицитом тестостерона
  - Для выявления гипогонадизма

Распространенность гипогонадизма при ожирении и СД высокая
- Симптомы основного заболевания часто маскируют симптомы гипогонадизма
- Гипогонадизм ассоциирован с инсулинорезистентностью и ухудшением течения СД 2 типа
Длительное (в течение 2 лет) использование препаратов тестостерона на фоне изменения образа жизни лучше предотвращает развитие СД 2 типа Согласно двойному слепому плацебо-контролируемому исследованию

Определять тестостерон в амбулаторной практике УДД 3УУР B
- Мужчинам с эректильной дисфункцией (ЭД) Распространенность гипогонадизма у мужчин с ЭД – 37%
  - Для выявления гипогонадизма

Определить сывороточный уровень ЛГУДД 3УУР B
- Мужчинам с гипогонадизмом
  - Для оценки репродуктивного прогноза и потенциальной обратимости гипогонадизма

Проводить пробы с кломифена цитратомУДД 3УУР B
- Мужчинам с низким уровнем ЛГ
  - Для дифференцировки вторичного гипогонадизма и гипогонадизма, связанного с нарушением механизма отрицательной обратной связи в системе «гипофиз-гонады»

После определения исходных уровней ЛГ и общего тестостерона назначается кломифена цитрат
- Доза – 50 мг перорально утром
- Сразу после ночного сна
- Ежедневно сроком 10 дней
Далее повторно определяются уровни ЛГ и общего тестостерона
- При их нормализации верифицируется нарушение отрицательной обратной связи в системе «гипофиз-гонады»
- При отсутствии нормализации – вторичный гипогонадизм

Определить пролактин и ТТГУДД 3УУР B
- Мужчинам с выявленным гипогонадизмом
  - Для исключения гипотиреоза и гиперпролактинемии Симптомы гиперпролактинемии и гипотиреоза могут частично совпадать с симптомами гипогонадизма

→ Инструментальная диагностика

Проводить МРТ головного мозгаУДД 3УУР B
- Мужчинам с гипогонадотропным гипогонадизмом в сочетании с гиперпролактинемией
  - Для выявления пролактин-секретирующей опухоли гипофиза

→ Иная диагностика

Консультация кардиологаУДД 5УУР C
- Мужчинам с гипогонадизмом и тяжелой сердечной недостаточностью
  - Для оценки возможных рисков андрогенной терапии

Лечение

→ Консервативное лечение

Цель лечения – облегчение симптомов гипогонадизма путем восстановления сывороточных уровней тестостерона до нормальных физиологических значений

Немедикаментозная терапия

Начать лечение основного заболевания без применения препаратов тестостерона, а далее провести повторную диагностику гипогонадизма В случае его персистенции или невозможности достижения целевых показателей назначить лечение препаратами тестостеронаУДД 5УУР C
- Мужчинам с висцеральным ожирением и гипогонадизмом, обусловленным нарушением отрицательной обратной связи в системе «гипофиз-гонады»
  - Для сохранения собственной выработки тестостерона и повышения эффективности лечения

Сочетание изменения образа жизни и терапии тестостероном может привести к лучшим результатам по сравнению только с изменением образа жизни

Сначала компенсировать углеводный обмен, а далее провести повторную диагностику гипогонадизмаУДД 5УУР C
- Мужчинам с гипогонадизмом, обусловленным нарушением отрицательной обратной связи гипофиз-гонады, и выраженной декомпенсацией углеводного обмена
  - Для оценки сохранности собственной выработки тестостерона

Допустимо одновременное лечение гипогонадизма наряду с мероприятиями по компенсации углеводного обмена

Медикаментозная терапия

Назначить препараты тестостеронаУДД 1УУР A
- Мужчинам с персистенцией или необратимыми вариантами гипогонадизма Первичный гипергонадотропный, вторичный гипогонадотропный, а также смешанный
  - Для замещения низкого уровня тестостерона

Назначить трансдермальный препарат тестостерона при невозможности добиться целевых показателей терапии основного заболеванияУДД 5УУР C
- Мужчинам с гипогонадизмом, обусловленным нарушением отрицательной обратной связи гипофиз-гонады
  - Для повышения эффективности лечения основного заболевания и минимизации негативного воздействия на гонадотропную функцию гипофиза

Назначение короткодействующих препаратов позволяет
- Сохранить циркадный физиологический ритм секреции тестостерона
- Минимизировать риски подавления гонадотропной функции гипофиза

Отдать предпочтение трансдермальным препаратам короткого действия перед инъекционными препаратами длительного действия при инициации терапии Это позволит при необходимости прекратить лечение, если возникнут нежелательные явления во время терапииУДД 3УУР B
- Мужчинам с гипогонадизмом
  - Для обеспечения безопасности лечения

Избегать супрафизиологических уровней тестостерона в крови, восстанавливать сывороточный уровень тестостерона до средне-нормальных значенийУДД 3УУР B
- Мужчинам с гипогонадизмом
  - Для обеспечения физиологичности и безопасности лечения

Не назначать препараты тестостеронаУДД 1УУР A
- Мужчинам с уровнем гематокрита > 54%, которым терапия препаратами тестостерона противопоказана
- Мужчинам, имеющим в анамнезе рак грудной и/или предстательной железы, которым терапия препаратами тестостерона противопоказана
- Мужчинам с тяжелой застойной сердечной недостаточностью до момента разрешения данного заболевания
  - Для обеспечения безопасности лечения

Взаимосвязь между терапией тестостероном и развитием рака грудной железы не подтверждена достоверными доказательствами
Терапия тестостероном также не повышает риск развития рака предстательной железы

Не проводить лечение препаратами тестостеронаУДД 2УУР A
- Мужчинам, которым необходима репродуктивная реабилитация
  - Для сохранения сперматогенеза

При репродуктивной реабилитации пациента (мужском бесплодии) следует рассматривать При экзогенном введении тестостерона возможно подавление сперматогенеза вследствие отрицательной обратной связи в системе «гипоталамус-гипофиз-гонады»
- Терапию гонадотропинами или антиэстрогенами
- Использование методов ВРТ

Препараты для лечения гипогонадизма, зарегистрированные на территории РФ:
- Трансдермальный тестостерон в виде геля
- Смесь эфиров тестостерона
- Раствор тестостерона для в/м введения

Назначать трансдермальный тестостерон в виде геля Препарат первого выбора для лечения гипогонадизма. Разрешенная максимальная длительность лечения не ограничена УДД 2УУР A
- Мужчинам с коморбидными заболеваниями
- Мужчинам в дебюте терапии
  - Для обеспечения физиологичности и безопасности лечения

Препарат применяется ежедневно накожно
Время оценки уровня тестостерона
- Через 2-4 ч с момента нанесения геля
Преимущества:
- Равновесная концентрация тестостерона без колебаний
- Можно быстро отменить
Недостатки:
- Раздражение кожи в месте применения
- Потенциальный риск воздействия тестостерона на половых партнерш или детей, находящихся в тесном контакте

Назначать смесь эфиров тестостерона Разрешенная максимальная длительность лечения не ограничена УДД 2УУР A
- Мужчинам с образом жизни, не позволяющим использовать ежедневную терапию, либо в случаях ее неэффективности
  - Для обеспечения непрерывности лечения

Препарат применяется в/м каждые 2-4 недели
Время оценки уровня тестостерона:
- Через 2-4 недели с момента инъекции
Преимущества:
- Средняя продолжительность действия
Недостатки:
- Вариабельность уровня тестостерона
- Описаны супрафизиологические пики тестостерона в первые дни после инъекции
- Существует потенциальный риск развития местных инфекционных осложнений при инъекциях масляных растворов
- Редко дистанционные масляные эмболы

Назначать тестостерона раствор для в/м введения Разрешенная максимальная длительность лечения не ограничена УДД 2УУР A
- Мужчинам с образом жизни, не позволяющим использовать ежедневную трансдермальную терапию, либо в случаях ее неэффективности
  - Для обеспечения непрерывности лечения

Препарат применяется в/м каждые 10-14 недель
Время оценки уровня тестостерона:
- Через 10-14 недель с момента инъекции
Преимущества:
- Редкие инъекции
- Равновесная концентрация тестостерона после 3-5 инъекций
Недостатки:
- Препарат длительного действия
- Нельзя быстро отменить
- Описаны супрафизиологические пики тестостерона в течение 1-2 недель после инъекции
- Существует потенциальный риск развития местных инфекционных осложнений при инъекциях масляных растворов

→ Хирургическое лечение

Не применяется

Алгоритмы действий врача

Реабилитация

Не применяется

Профилактика и ДН

Проводить мониторинг динамики клинических проявлений дефицита тестостерона в первый год терапии 1 раз в 3 месяца, а далее ежегодноУДД 3УУР B
- Всем мужчинам, получающим препараты тестостерона
  - Для контроля эффективности лечения

Определять уровень гематокрита исходно, далее в первый год терапии 1 раз в 3 месяца, далее ежегодноУДД 3УУР B
- Всем мужчинам, получающим препараты тестостерона
  - Для оценки безопасности лечения

Проводить коррекцию терапии при повторных значениях гематокрита > 54% УДД 5УУР C
- Мужчинам, получающим препараты тестостерона
  - Для обеспечения безопасности лечения

Снижать дозы препарата при использовании трансдермальной формы тестостерона, при использовании инъекционных форм заменять на трансдермальную форму при повышении гематокрита > 54% УДД 4УУР C
- Мужчинам, получающим препараты тестостерона
  - Для обеспечения безопасности лечения

Оценивать состояние предстательной железы путем УЗИ и/или пальцевого ректального исследования и по показателю общего ПСА исходно, далее в первый год терапии 1 раз в 3 месяца, далее ежегодноУДД 2УУР A
- Мужчинам старше 40 лет, получающим препараты тестостерона
  - Для оценки безопасности лечения

Терапия тестостероном не увеличивает риск рака простаты
Если скрытый рак не обнаружен до начала терапии тестостероном, лечение может его выявить
- При раннем повышении уровня ПСА в течение 6-9 месяцев терапии

Отменить медикаментозную терапию при выявлении объемных образований в простате или патологическом повышении уровня ПСА При последующем исключении рака простаты терапия может быть возобновленаУДД 3УУР B
- Мужчинам, получающим препараты тестостерона
  - Для обеспечения безопасности лечения

Проводить осмотр грудных желез исходно, в первый год терапии 1 раз в 3 месяца, далее ежегодноУДД 2УУР A
- Всем мужчинам, получающим препараты тестостерона
  - Для оценки безопасности лечения

Отменить медикаментозное лечение при подозрении или выявлении рака грудных железУДД 2УУР A
- Всем мужчинам, получающим препараты тестостерона
  - Для обеспечения безопасности лечения

Организация медицинской помощи

Помощь амбулаторная
Госпитализация не предусмотрена

Дополнительная информация

Дополнительной информации, влияющей на течение и исход заболевания/состояния, нет

Информация для пациента

Практически у каждого мужчины происходит постепенное снижение концентрации тестостерона в организме – на 1-2% в год
Когда концентрация тестостерона оказывается ниже нормальных значений, проявляются клинические симптомы:
- Снижение полового влечения
- Нарушение эрекции
- Расстройства оргазма
- Расстройства эякуляции
- Бесплодие
- Уменьшение мышечной массы и силы
- Увеличение количества жировой ткани (ожирение)
- Снижение плотности костной ткани (остеопороз)
- Увеличение грудных желез (гинекомастия)
- Уменьшение количества волос на лице и теле
- Истончение и атрофия кожи
- Чувство жара
- «Приливы»
- Внезапная гиперемия лица, шеи и верхней части туловища
- Колебания АД
- Боли в сердце
- Головокружение
- Чувство нехватки воздуха
- Повышенная раздражительность
- Быстрая утомляемость
- Ослабление памяти и внимания
- Бессонница
- Депрессивные состояния
- Ухудшение общего самочувствия
- Снижение работоспособности
Для постановки диагноза синдрома гипогонадизма проводят
- Осмотр (консультацию андролога)
- Гормональный анализ крови
Лечение — терапия препаратами тестостерона
- Проводится пожизненно
- Устраняет большинство клинических проявлений гипогонадизма
- Ранее начало лечения предотвращает появление симптомов и тяжелых последствий недостатка тестостерона

Критерии оценки качества

№	Критерии качества	Оценка выполнения (Да/Нет)
1	Выполнен сбор анамнеза и жалоб в эндокринологии	Да/Нет
2	Выполнено визуальное исследование в эндокринологии	Да/Нет
3	Выполнен осмотр грудных желез и половых органов	Да/Нет
4	Выполнено определение общего тестостерона крови	Да/Нет
5	Выполнено определение глобулина, связывающего половые стероиды, при уровне общего тестостерона 8–12 нмоль/л	Да/Нет
6	Выполнен расчет уровня свободного тестостерона при уровне общего тестостерона 8–12 нмоль/л	Да/Нет
7	Выполнен скрининг дефицита тестостерона при висцеральном ожирении и сахарном диабете 2 типа	Да/Нет
8	Выполнен скрининг дефицита тестостерона при ЭД	Да/Нет
9	Выполнено определение уровня ЛГ при выявлении гипогонадизма	Да/Нет
10	Выполнено дифференцирование форм гипогонадизма при выявлении низкого уровня ЛГ	Да/Нет
11	Выполнено определение уровней пролактина и тиреотропного гормона при выявлении гипогонадизма	Да/Нет
12	Выполнена магнитно-резонансная томография головного мозга при выявлении гипогонадотропного гипогонадизма в сочетании с гиперпролактинемией	Да/Нет
13	Выполнена консультация кардиолога при выявлении гипогонадизма и тяжелой застойной сердечной недостаточности	Да/Нет
14	Выполнено лечение основного заболевания при выявлении гипогонадизма, обусловленного нарушением отрицательной обратной связи гипофиз-гонады	Да/Нет
15	Выполнено назначение препаратов тестостерона при персистенции или/ необратимости гипогонадизма	Да/Нет
16	Достигнуто восстановление уровня тестостерона до средне-нормальных значений	Да/Нет
17	Выполнено исключение пациентов с повышенным уровнем гематокрита, застойной сердечной недостаточностью, раком простаты или грудной железы, а также планирующих репродуктивную реабилитацию	Да/Нет
18	Выполнено наблюдение пациента 1 раз в 3 месяца в первый год лечения, далее ежегодно	Да/Нет
19	Выполнено определение уровней гематокрита исходно, далее 1 раз в 3 месяца в первый год лечения, далее ежегодно	Да/Нет
20	Проведена коррекция лечения при выявлении уровня гематокрита более 54%	Да/Нет
21	Выполнено определение уровня ПСА (у мужчин старше 40 лет) исходно, далее 1 раз в 3 месяца в первый год лечения, далее ежегодно	Да/Нет
22	Выполнено ультразвуковое исследование простаты и/или пальцевое ректальное исследование простаты (у мужчин старше 40 лет) исходно, далее 1 раз в 3 месяца в первый год лечения, далее ежегодно	Да/Нет
23	Выполнена отмена препаратов при выявлении или подозрении рака простаты	Да/Нет
24	Выполнен осмотр грудных желез 1 раз в 3 месяца в первый год лечения, далее ежегодно	Да/Нет
25	Выполнена отмена препаратов при выявлении или подозрении рака грудной железы	Да/Нет

О рекомендации

Оригинальная версия — Синдром гипогонадизма у мужчин (проект)
Кодирование по МКБ: E29.1
Год утверждения (частота пересмотра): 2021
Пересмотр не позднее: —
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик клинической рекомендации: Российская ассоциация эндокринологов и МОО «Мужское и репродуктивное здоровье»

Список сокращений

ЛГ – лютеинизирующий гормон
ПСА – простат-специфический антиген
ЭД – эректильная дисфункция