Миелодиспластический синдром. Миелодиспластические/миелопролиферативные новообразования

• Миелодиспластический синдром (МДС)
  • Гетерогенная группа клональных заболеваний системы крови, характеризующихся цитопенией, признаками дисмиелопоэза и высоким риском трансформации в ОМЛ
• Миелодиспластическое/миелопролиферативное новообразование (МДС/МПН)
  • Гетерогенная группа заболеваний системы крови, характеризующаяся одновременным наличием признаков миелодиспластического синдрома и миелопролиферативного новообразования

• В 80–90% случаев этиология МДС и МДС/МПН неизвестна
• В 10–15% развитию заболевания предшествовала цитостатическая и/или лучевая терапия по поводу системного поражения соединительной ткани или другого онкогематологического либо онкологического процесса
• Факторы, повышающие риск развития МДС и МДС/МПН
  • Курение
  • Контакт с бензином
  • Инсектициды
  • Пестициды
  • Органические вещества
• Воздействие повреждающих факторов на плюрипотентные гемопоэтические стволовые клетки (ГСК) приводит к формированию клонального кроветворения, включающего все клеточные линии, реактивному изменению стромального микроокружения и лимфатической системы
  • Это увеличивает пролиферативную активность и гибель клеток костного мозга
• Появление новых мутаций способствует дальнейшей клональной эволюции патологического клона
  • Сопровождается уменьшением апоптоза и трансформацией в острый лейкоз

• Заболеваемость МДС в общей популяции в Европе и США — около 4–5 случаев на 100 тыс. населения в год
• Более 80% пациентов с МДС — люди старше 60 лет
  • После 60 лет частота увеличивается до 20–50 случаев на 100 тыс. человек в год
• В Европе ежегодно диагностируют около 25 тыс. новых случаев
  • Ожидается рост числа пациентов в ближайшие десятилетия из-за старения населения
• Статистических данных о заболеваемости и распространенности МДС в России нет
• Заболеваемость ХММЛ — 0,4 на 100 000 населения
  • Увеличивается до 3,8 на 100 000 среди людей старше 80 лет
  • Мужчины болеют чаще (0,5 на 100 000), чем женщины (0,2 на 100 000)
  • Медиана возраста — 65–75 лет
• Заболеваемость аХМЛ — 1–2 случая на 100 случаев BCR-ABL-позитивного ХМЛ
  • Медиана возраста — 70–80 лет
  • Соотношение мужчин и женщин — 1:1
• МДС/МПН-КС-Т: медиана возраста — 74 года

• Миелодиспластические синдромы (D46)
  • D46.0 — Рефрактерная анемия без сидеробластов, так обозначенная
  • D46.1 — Рефрактерная анемия с сидеробластами
  • D46.2 — Рефрактерная анемия с избытком бластов
  • D46.4 — Рефрактерная анемия неуточненная
  • D46.5 — Рефрактерная анемия с мультилинейной дисплазией
  • D46.6 — Миелодиспластический синдром с изолированной del (5q) хромосомной аномалией
  • D46.7 — Другие миелодиспластические синдромы
  • D46.9 — Миелодиспластический синдром неуточненный
• Миелодиспластические/миелопролиферативные новообразования
  • C93.1 — Хронический миеломоноцитарный лейкоз
  • C92.2 — Атипичный хронический миелоидный лейкоз, BCR-ABL-отрицательный
  • C94.6 — Миелодиспластическое и миелопролиферативное заболевание, не классифицированное в других рубриках

• С 2000 г. для верификации диагноза МДС использовали классификации ВОЗ (пересмотр 2008 г.), в которую в 2017 г. внесены существенные изменения
  • Изменение номенклатуры — исключено понятие «рефрактерная анемия», ключевым стало понятие «миелодиспластический синдром»
  • Особенности подсчета бластных клеток в КМ от всех ядросодержащих клеток костного мозга
  • Интерпретация увеличенного количества кольцевых сидеробластов в зависимости от мутации SF3B1
    • При мутации SF3B1 пороговое значение КС ≥5%
    • При ее отсутствии или невозможности определения — ≥15%
  • При делеции длинного плеча 5-й хромосомы допустимо выявление еще одной аномалии кариотипа, кроме аберрации 7-й хромосомы
• Варианты МДС по актуальным критериям ВОЗ 2017 года
  • МДС с линейной (однолинейной) дисплазией (МДС-ЛД)
  • МДС с мультилинейной дисплазией (МДС-МД)
  • МДС с кольцевыми сидеробластами (МДС-КС)
    • МДС-КС с линейной дисплазией (МДС-КС-ЛД)
    • МДС-КС с мультилинейной дисплазией (МДС-КС-МД)
  • МДС с изолированной делецией длинного плеча 5-й хромосомы (МДС-5q–)
  • МДС с избытком бластов
    • МДС с избытком бластов-1 (МДС-ИБ-1)
    • МДС с избытком бластов-2 (МДС-ИБ-2)
  • МДС неклассифицируемый (МДС-Н)

Классификация МДС в соответствии с 4 пересмотром ВОЗ от 2017 г.

• При патолого-анатомическом исследовании трепанобиоптатов КМ у пациентов с МДС чаще всего выявляют нормо- или гиперклеточный КМ
  • В 10–15% случаев обнаруживается гипоплазия кроветворной ткани (МДС с гипоплазией кроветворения)
  • В 10–15% — фиброз стромы 2–3 степени (МДС с фиброзом стромы)
• Эти особенности течения целесообразно отражать в клиническом диагнозе
  • Например: МДС с избытком бластов-1, протекающий с фиброзом стромы 2 степени
  • Например: МДС с мультилинейной дисплазией, протекающий с гипоплазией кроветворения
  • Уточнение позволяет предположить особенности течения, определить тактику терапии, ее эффективность и вероятность прогрессии в ОЛ

Классификация МДС/МПН в соответствии с 4 пересмотром ВОЗ от 2017 года

• ХММЛ по количеству лейкоцитов делят на 2 подтипа
  • При лейкоцитах <13×10⁹/л — миелодиспластический ХММЛ (МД-ХММЛ)
  • При лейкоцитах >13×10⁹/л — миелопролиферативный ХММЛ (МП-ХММЛ)
• ХММЛ по количеству бластных клеток делят на 3 варианта
  • ХММЛ-0 — бласты в КМ <5%, в крови до 1%
  • ХММЛ-1 — бласты в КМ 5–9%, в крови 2–4%
  • ХММЛ-2 — бласты в КМ 10–19%, в крови 5–19%
  • При ХММЛ в 30% случаев может выявляться фиброз стромы КМ при патоморфологическом исследовании
• МДС и МДС/МПН, развившиеся после предшествующего цитотоксического воздействия, в классификации ВОЗ 2017 г. отнесены к миелоидным неоплазиям, связанным с предшествующей терапией (т-МДС, т-МДС/МПН)

• Ссылка на оригинал КР: Миелодиспластический синдром. Миелодиспластические/ миелопролиферативные новообразования
  
• Кодирование по МКБ: D46, D46.0, D46.1, D46.2, D46.4, D46.5, D46.6, D46.7, D46.9, C93.1, C92.2, C94.6
• Год утверждения (частота пересмотра): 2024
• Пересмотр не позднее: 2026
• Возрастная категория: Взрослые
• Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация содействия развитию гематологии, трансфузиологии и трансплантации костного мозга «Национальное гематологическое общество»

• Алло-ТКМ – трансплантация аллогенного костного мозга
• АЛТ – аланинаминотрансфераза
• Анти-ДНК – антитела к ДНК
• АСЛ-О – антистрептолизин-О
• АСТ – аспартатаминотрансфераза
• АТГ – иммуноглобулин антитимоцитарный**
• АТ-ТПО – антитела к тиреоидной пероксидазе
• аХМЛ – атипичный хронический миелолейкоз
• АЧН – абсолютное число нейтрофилов
• АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
• БЛРС – бета-лактамазы расширенного спектра
• ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
• ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
• ГИФ – гипоксией индуцированный фактор
• Г-КСФ – гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (АТХ: L03AA – колониестимулирующие факторы: филграстим**,
• ГМП- гипометилирующие препараты (АТХ: L01BC-аналоги пиримидина: азацитидин**, децитабин, цитарабин**)
• ГСК – гемопоэтические стволовые клетки
• ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
• ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
• ИБ-1 – избыток бластов-1
• ИБ-2 – избыток бластов-2
• ИГХ – иммуногистохимические методы
• ИМТ – индекс массы тела
• ИСТ – иммуносупрессивная терапия
• КИ – клинические исследования
• КМ – костный мозг
• КС – кольцевые сидеробласты
• КТ – компьютерная томография
• ЛД – линейная дисплазия
• ЛДГ – лактатдегидрогеназа
• МД – мультилинейная дисплазия
• МДС – миелодиспластический синдром
• МДС/МПН  — миелодиспластическое/миелопролиферативное новообразование
• МДС-МПН-КСТ – миелодиспластическое/миелопролиферативное заболевание с кольцевыми сидеробластами и тромбоцитозом
• МДC/МПН-Н — миелодиспластическое/миелопролиферативное заболевание неклассифицируемое
• МДС-5q – МДС с изолированной делецией длинного плеча 5-й хромосомы
• МДС-Н – МДС неклассифицируемый
• МДЦ – малые дозы #цитарабина**
• МОБ – минимальная остаточная болезнь
• МРТ – магнитно-резонансная томография
• ОВ – общая выживаемость
• ОЛ – острый лейкоз
• ОЛЛ – острый лимфобластный лейкоз
• ОМЛ – острый миелоидный лейкоз
• ПК – периферическая кровь
• ПНГ – пароксизмальная ночная гемоглобинурия
• ПР – полная ремиссия
• ПХТ – полихимиотерапия
• ПЦР – полимеразная цепная реакция
• СРБ – С-реактивный белок
• Т3 – трийодтиронин
• Т4св – тироксин свободный
• ТКМ – трансплантация костного мозга
• ТТГ – тиреотропный гормон
• УДД – уровень достоверности доказательств
• УЗИ – ультразвуковое исследование
• УУР – уровень убедительности рекомендаций
• ХТ – химиотерапия
• ХММЛ-хронический миеломоноцитарный лейкоз
• ЦНС – центральная нервная система
• ЦСА – #циклоспорин**
• ЧР – частичная ремиссия
• ЭБВ – вирус Эпштейна–Барр
• ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия
• ЭКГ – электрокардиография
• ЭПО – эритропоэтин сыворотки
• ЭПСП – эритропоэзстимулирующие препараты (АТХ:В03Х — другие антианемические препараты: эпоэтин альфа**, эпоэтин бета**, дарбэпоэтин альфа**)
• ЭСКДК — эритроцитсодержащие компоненты донорской крови
• ЭхоКГ – эхокардиография
• EBMT – Европейское общество по трансплантации крови и костного мозга
• FISH – флюоресцентная in situ гибридизация
• Нb – гемоглобин
• IBMTR – Международная база данных регистров по трансплантации костного мозга
• IPSS – интернациональная прогностическая шкала
• IPSS-R – пересмотренная интернациональная прогностическая шкала
• MDS-CI – специфичный индекс коморбидности
• NCCN – Национальная общественная противораковая сеть
• WPSS – прогностическая шкала, основанная на ВОЗ классификации
• ** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты
• # – препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата (офф-лейбл)