Наджелудочковые тахикардии

Определение

НЖТ –
- Три и более последовательных сокращения сердца
- С ЧСС > 100 в 1 минуту
- При условии участия в механизме самоподдержания аритмии клеток синусового узла (СУ), миокарда предсердий, мышечных муфт легочных/полых вен и/или клеток атриовентрикулярного (АВ) соединения, в том числе внеузлового дополнительного АВ соединения (ДАВС)
Тахикардия с узким комплексом QRS — продолжительность QRS-комплексов в цепи тахикардии составляет ≤ 120 мс

Этиология и патогенез

Синусовая тахикардия

Синусовый ритм (СР) > 100 в 1 минуту
Физиологическая
- Физическая нагрузка, усилие
- Эмоциональная нагрузка, стресс
- Компенсаторный механизм
  - Лихорадка
  - Гипогликемии
  - Шок
  - Гипотония
  - Гипоксия
  - Гиповолемия
  - Анемии
  - При детренированности
  - Кахексия
  - Эмболия легочной артерии
  - Недостаточности кровообращения
  - Тревожные состояния и др
- Беременность
- Реакция на лекарственный препарат
Нефизиологическая СТ
- В покое
- При минимальной ФН
- При минимальной эмоциональной нагрузке
- Отсутствие очевидных причин
- Персистирующий характер
Ри-ентри узловая СТ
- Связана с механизмом повторного входа возбуждения ри-ентри в синоатриальной (СА) зоне
- Пароксизмальная, эпизодами

Фокусная (эктопическая) предсердная тахикардия

Организованный предсердный ритм с ЧСС от 100 до 250-300 в 1 минуту с регулярным или нерегулярным проведением возбуждения на желудочки
Причины
- Алкогольная и наркотическая интоксикация
- Эндокринные заболевания (тиреотоксикоз, феохромоцитома и др.)
- Избыточная масса тела
- Синдром ночного апноэ
- Нарушения электролитного и кислотно-основного составов крови
- Передозировка сердечных гликозидов
Механизм
- Аномальный автоматизм
- Триггерная активность
- Ри-ентри
Источник
- Любая часть предсердий
- В области пограничного гребня
- В области митрального и трикуспидального клапанов
- В области устьев легочных вен

Полифокусная предсердная тахикардия

Учащенный, нерегулярный ритм с тремя морфологически различными P-волнами на ЭКГ
Связана со значимой структурной патологией предсердий (атриопатией)
Часто регистрируется у пациентов
- Хроническое легочное сердце на фоне длительно персистирующих бронхолегочных заболеваний
- При передозировке симпатомиметиков
- Хроническая сердечная недостаточность
- Острый инфаркт миокарда
- Следствие дигиталисной интоксикации
- Следствие токсических воздействий (гипомагниемия и теофиллинотерапия)
У здоровых детей в возрасте до 1 года

Макро-ри-ентри предсердные тахикардии

Механизм
- Организованный внутрипредсердный ри-ентри с размером круга, как правило, более 2 см
  - Внутрипредсердные ри-ентри
  - Межпредсердные ри-ентри
Типичное ТП, перитрикуспидальное
- Цикл ри-ентри — вокруг кольца трикуспидального клапана
  - Против часовой стрелки — часто
  - По часовой стрелке
Атипичные варианты ТП
- Любые другие формы ри-ентри как в правом, так в левом предсердии, а также межпредсердные и биатриальные ри-ентри
  - Перимитральное ри-ентри
  - Ри-ентри вокруг устьев легочных вен
  - Ри-ентри в межпредсердной перегородке
  - Ри-ентри с участием пучка Бахмана и др
Правильная форма — сопровождается АВ проведением 2:1-4:1
Неправильная форма — сопровождается изменяющейся кратностью проведения импульсов к желудочкам
Левопредсердная макро-ри-ентри ПТ
- Цепи ри-ентри — рубец после медицинских вмешательств или прогрессирующая предсердная дегенерации/фиброз, устья легочных вен, фиброзное кольцо митрального клапана
Перимитральное ТП
- Цепи ри-ентри — вокруг митрального клапана, области на крыше левого предсердия
Многопетлевые ПТ
- Цепи ри-ентри — вокруг рубцов после открытых операций на сердце или после КА при ФП (инцизионные, постаблационные)

Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия

АВУРТ
Ри-ентри в АВ узле
Зоны дифференцированного проведения в компактную часть АВ соединения
- Зоны «быстрого» проведения возбуждения
  - Более высокая скорость проведения
  - Более длинный эффективный рефрактерный период
- Зоны «медленного» проведения возбуждения
  - Меньшая скорость проведения возбуждения
  - Более короткий эффективный рефрактерный период
Феномен «скачка» — удлинение интервала PQ/PR
Типичная АВУРТ, «slow-fast»-тахикардия
- Цепь ри-ентри — преждевременный предсердный импульс, где «быстрая» часть критической величины интервала сцепления в состоянии рефрактерности, а «медленная» – нет и возбуждение проводится по «медленной» части, а ранее блокированная «быстрая» способна к ретроградному проведению волны возбуждения
- С коротким интервалом VA/RP’
Атипичные формы АВУРТ
- «Fast-slow»-тахикардия
  - Антеградно – по «быстрой» части, ретроградно – по «медленной»
- «Slow-slow»
- Сочетание различных вариантов проведения

Не-ри-ентри (автоматическая) узловая тахикардия

Непароксизмальная тахикардия из АВ соединения
Факторы возникновения
- Результат триггерной активности на фоне приема препаратов дигиталиса
- Ишемия
- Гипокалиемия
- Хроническая обструктивная болезнь легких
- Миокардит
Не требует специфического лечения
Фокусная тахикардия из АВ соединения
- Редкая
- Связана с аномальным автоматизмом из области АВ узла или проксимальной части пучка Гиса
- Врожденный характер
- В раннем периоде после открытых операций на сердце у младенцев
- Причина развития КАА

Атриовентрикулярные реципрокные тахикардии

АВРТ
Пароксизмальные АВ реципрокные тахикардии
- АВ соединение – система Гиса-Пуркинье
- ДАВС
Инициируется предсердной или желудочковой экстрасистолой
Типичные формы синдромов предвозбуждения
- «Быстрые» и «медленные», а также декрементно проводящие ДАВС
Причины
- Нарушения внутриутробного развития фиброзных колец митрального и/или трикуспидального клапанов
Источники
- Вдоль митрального клапана (леворасположенные ДАВС)
- В области перегородки сердца (септальные и парасептальные пучки)
- Вдоль правой стенки (праворасположенные ДАВС)
Антеградное проведение возбуждения по ДАВС
- Постоянный характер
  - Манифестирующее ДАВС, в т.ч. феномен/синдром WPW
- Непостоянный характер
  - Интермиттирующее ДАВС
Ретроградное проведение — скрытое ДАВС, «Латентное ДАВС»
- Дополнительный путь, при котором отсутствует или едва различима дельта-волна на ЭКГ из-за его местоположения или более быстрой проводимости через АВ соединение
Ортодромная АВРТ
- Антеградное проведение по АВ соединению – системе Гиса-Пуркинье
Антидромная АВРТ
- Ретроградное проведение по АВ соединению – системе Гиса-Пуркинье
Пассивно проводящий дополнительный путь
- При наличии фокусной ПТ, ТП, ФП или АВУРТ
- Дополнительный путь проводит импульсы на желудочек через ДАВС пассивно и не является критической частью схемы повторного входа
Перманентная (постоянная) узловая реципрокная тахикардия
- Редкой форма АВРТ с вовлечением скрытого ДАВС
- Источник
  - В заднесептальной области трикуспидального клапана
  - ДАВС вязаны с ретроградно декрементным свойством проводимости этой структуры
- Непрерывно-рецидивирующая тахикардия из-за медленной проводимости ДАВС
- Глубоко инвертированные ретроградные P- волны в отведениях II, III и aVF, из-за ретроградной активации предсердий
- Длительное существование может привести к КАА
Атипичные формы синдромов предвозбуждения
- Волокна Махайма — соединения между правым предсердием или АВ соединением и правым желудочком, внутри или рядом с правой ножкой пучка Гиса
- В зависимости от вариабельности их проксимальных и дистальных частей
  - Атриофасцикулярные или нодовентрикулярные
  - Атриовентрикулярные или нодофасцикулярные
  - Левосторонние атипичные пути
- Декрементное проведение возбуждения
- Соединяют предсердие с правой ножкой пучка Гиса, пересекая латеральную часть трехстворчатого клапана
- Редко — заднесептальная локализация
- Свойства нетипичных ДАВС
  - Исходно QRS-комплекс нормальный или с различной степенью выраженности предвозбуждения (дельта-волной) с морфологией БЛНПГ
  - Программированная предсердная стимуляция приводит к явному предвозбуждению после увеличения AV-интервала наряду с укорочением HV- интервала при более короткой длительности цикла стимуляции
  - Антидромная АВРТ, обусловленная атриофасцикулярным путем, обычно имеет горизонтальную или вертикальную ось QRS, однако она может быть нормальной, в зависимости от особенностей соединения с ПНПГ
  - Электрограмма ПНПГ предшествует активации пучка Гиса во время предвозбуждения при антеградной стимуляции и/или АВРТ

Эпидемиология

Физиологическая СТ
- Часто
- Оба пола
- Не зависит от возраста
Нефизиологическая СТ
- Редко
- У женщин
Пароксизмальная АВ узловая реципрокная (ри-ентри) тахикардия (АВУРТ)
- Самая распространенная клинически значимая
- Дебют в возрасте до 40 лет у лиц без признаков ССЗ
- Есть случаи возникновения в зрелом и пожилом возрасте
- Чаще у женщин
Синдромы предвозбуждения (преэкзитации) желудочков
- Часто, 25% случаев
- В молодом возрасте
- Наследственная предрасположенность
ПТ
- Около 10-15% всех случаев
- Чаще у лиц с ССЗ
Ри-ентри узловая СТ
- Наиболее редкая, 1-3%
- Любой возраст

МКБ

I47.1 Наджелудочковая тахикардия. Тахикардия (пароксизмальная): предсердная, предсердно-желудочковая, без дополнительного уточнения, re-entry (атриовентрикулярная и атриовентрикулярная узловая), исходящая из соединения, узловая
I47.9 Пароксизмальная тахикардия неуточненная

Классификация

НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ

Синусовая тахикардия

Физиологическая синусовая тахикардия
Нефизиологическая синусовая тахикардия
Синусовая узловая ри-ентри тахикардия

Предсердная тахикардия

Фокусная предсердная тахикардия
Полифокусная предсердная тахикардия
Макро-ри-ентри предсердная тахикардия
- Кавотрикуспидальная истмус-зависимая макро-ри-ентри предсердная тахикардия с участием кавотрикуспидального истмуса
  - Типичное трепетание предсердий (перитрикуспидальное), с распространением возбуждения против часовой стрелки (обычное) или по часовой стрелке (обратное)
  - Другие макро-ри-ентри предсердные тахикардии с участием кавотрикуспидального истмуса
- Макро-ри-ентри предсердные тахикардии без участия кавотрикуспидального истмуса
  - Правопредсердная макро-ри-ентри тахикардия
  - Левопредсердная макро-ри-ентри тахикардия

Атриовентрикулярная узловая тахикардия

Атриовентрикулярная узловая ри-ентри тахикардия
- Типичная (только slow-fast тахикардия с коротким VA-интервалом)
- Атипичная (все остальные формы)
Не-ри-ентри узловая тахикардия
- Узловая эктопическая или узловая фокусная тахикардия
- Другие не-ри-ентри варианты

Атриовентрикулярная тахикардия

Атриовентрикулярная ри-ентри тахикардия
- Ортодромная (включая перманентную узловую реципрокную тахикардию)
- Антидромная (с ретроградным проведением возбуждения через АВ узел или, редко, через другое дополнительное АВ соединение)

Клиническая картина

Синусовая тахикардия

Триггеры
Физиологические
- Эмоции
- ФН
- Боль
Вторичные по отношению к патологическим состояниям
- Паническая атака
- Анемия
- Лихорадка
- Инфекция с дегидратацией
- Злокачественные новообразования
- Гипертиреоз
- Феохромоцитома
- Болезнь Кушинга
- Сахарный диабет с признаками вегетативной дисфункции
- Эмболия легочной артерии
- Инфаркт миокарда
- Перикардит
- Шок
- ХСН
- Аортальная или митральная регургитация
- Тревога
- Депрессия
Действие лекарств или иных химических веществ
- Кофеин
- Амфетамины
- Каннабис
- Кокаин
ЭКГ в 12 отведениях — морфология зубца Р и комплекса QRS, типичные для нормального СР
Нефизиологическая СТ
- Дифференцировать от других форм ПТ
  - ПТ из пограничной борозды
  - Ри-ентри узловая СТ
- В сомнительных случаях — внутрисердечное ЭФИ
- Механизм имеет многофакторный характер
- Свойственна тенденция к устойчивости
- Пациенты — молодые лица женского пола
- Прогноз благоприятный, редко ассоциируется с КАА
Клиника нефизиологической СТ
- Бессимптомно или малосимптомно
- Учащенное сердцебиение
- Боли в грудной клетке
- Затруднение дыхания
- Головокружение
- Предобморочные состояния
Синдром постуральной ортостатической СТ
- При переходе из положения лежа на спине в вертикальное положение и не сопровождается ортостатической гипотензией
План обследования (нефизиологическая СТ)
- ЭКГ
- Холтеровское мониторирование сердечного ритма
  - Определение средней ЧСС
  - Определение изменений ЧСС в зависимости от активности
  - Оценка соотношения ЧСС и симптомов
- Тест с ФН
  - Документирование неадекватной реакции ЧСС на минимальные ФН
- Трансторакальная эхокардиография
  - Исключение структурной патологии сердца
- Общий анализ крови
- Глюкоза
- Тиреоидные гормоны
- Внутрисердечное ЭФИ — малоинформативно
Синусовая узловая ри-ентри тахикардия
- Циркуляция волны возбуждения с участием СУ
- Приступообразный характер
- Клиника
  - Сердцебиение
  - Головокружение
  - Обморок
- На ЭКГ — форма зубцов P’ сходна с синусовыми
- Внутрисердечное ЭФИ
- Критерии диагностики синусовой узловой ри-ентри тахикардии
  - Рецидивирующая СТ, в отличие от нефизиологической СТ легко индуцируемая программируемой стимуляцией предсердий
  - Внезапное резкое увеличение ЧСС, в отличие от постепенного увеличения при нефизиологической СТ
  - Самая ранняя активация локализуется в зоне СУ выше пограничного гребня, как при СР
  - Механизм аритмии демонстрируется независимо от проводимости AВ узла
  - Учащающая электростимуляция подтверждает наличие механизма ри-ентри
  - Тахикардия может быть резко прекращена с помощью вагусных приемов, введения трифосаденина, учащающей и программируемой электростимуляции предсердий
Синдром постуральной ортостатической тахикардии
- Клинический синдром с увеличением ЧСС на 30 и более в 1 минуту
- В положении стоя в течение 30 секунд и более (или ≥ 40 в 1 минуту у лиц в возрасте от 12 до 19 лет)
- Отсутствие ортостатической гипотонии (падения систолического АД > 20 мм рт. ст.)
- Пациенты в возрасте от 15 до 25 лет, женщины
- Спонтанное выздоровление в течение 1-3 лет
- Механизмы
  - Дисфункция вегетативной нервной системы
  - Гиповолемия
  - Гиперадренергическая стимуляция
  - Диабетическая нейропатия
  - Тревожность
  - Нарушение сна
- Диагностика
  - 10-минутный тест с активным ортостазом
  - Тест с запрокидыванием головы при неинвазивном гемодинамическом мониторинге
  - Исключение других причин СТ
  - Определение хронического состояния, возможных причин ортостатической тахикардии, модифицирующих факторов, влияния на повседневную деятельность и потенциальных триггеров

Фокусная (эктопическая) предсердная тахикардия

Учащенное сердцебиение (до 150-200 в 1 минуту)
Неустойчивая
Клиника
- Одышка
- Дискомфорт и боль в груди
- Пресинкопальное состояние
- Обморок
Обычно имеют благоприятный прогноз, за исключением постоянно-рецидивирующих форм, которые могут привести к КАА
Может возникать как при интактном миокарде, так и у пациентов с органическим заболеванием сердца
Развитию аритмии способствует гипокалиемия

Полифокусная предсердная тахикардия

ЧСС не слишком высокая
Асимптомный характер
КАА развивается редко

Макро-ри-ентри предсердные тахикардии

Чаще у мужчин
Предрасполагающие ситуации
- Пожилой возраст
- Артериальная гипертензия
- Сахарный диабет
- Хроническая обструктивная болезнь легких
- Злоупотребление алкоголем
- Интенсивные спортивные нагрузки
Примерно у 50% пациентов в течение 8 лет наблюдения развивается ФП
Может быть пароксизмальным или персистирующим
ЧСС 130-160 в 1 минуту
Клинические проявления
- Ощущение сердцебиения
- Гипотензия
- Стенокардия
- ХСН
- Обморок
Часто развитие КАА при продолжении ПТ в течение нескольких недель или месяцев без существенных симптомов

Пароксизмальная реципрокная атриовентрикулярная узловая тахикардия

Чаще у женщин
Средний возраст дебюта 32 года, может быть до 20 или после 50 лет
Обычно не связана со структурной патологией сердца
Внезапное начало и такое же внезапное окончание приступа
Провоцирующие факторы
- ФН
- Эмоциональные расстройства
- Нарушения пищеварения
- Употребление алкоголя
Вагусные приемы урежают ЧСС и нередко купируют аритмию
Пароксизмы АВУРТ более продолжительные, но более редкие в сравнении с фокусной ПT
Клинические проявления
- Ощущение «дрожания рубашки» или «пульсации в шее» Эти ощущения могут быть связаны с обратными потоками крови от сокращений правого предсердия при закрытом трикуспидальном клапане
- Полиурия Связана с более высоким давлением в правом предсердии, повышенным уровнем предсердного натрийуретического пептида
- Обмороки
- Головокружение
- Гипотония АД, особенно при высокой ЧСС, в наибольшей степени снижается в первые 10-30 секунд от начала НЖТ и имеет тенденцию к восстановлению в течение последующих 30-60 секунд
- Острая левожелудочковая недостаточность При наличии органической кардиальной патологии
Редко при длительном сохранении АВУРТ — КАА

Не-ри-ентри (автоматическая) узловая тахикардия

Редко в детском возрасте
Еще реже у взрослых
«Врожденная АВ узловая фокусная тахикардия»
- Исключительно у детей
«Послеоперационная АВ узловая фокусная тахикардия»
- Исключительно у детей
Фокусная АВ узловая тахикардия
- В раннем юношеском возрасте
Сопутствующие состояния
- Ишемия миокарда
- Гипокалиемия
- Хроническая обструктивная болезнь легких
- Миокардит
Течение у взрослых более доброкачественное, чем у детей
Провоцируется ФН или эмоциональным стрессом
У пациентов без патологии сердца и у больных с врожденными пороками Дефект межпредсердной и/или межжелудочковой перегородки
Чаще всего симптомны
В отсутствие лечения может развиваться ХСН

Пароксизмальные атриовентрикулярные реципрокные тахикардии

Внезапным начало и окончание
Средний возраст дебюта 23 года
Проявления аритмии
- Документированные НЖТ
- Ощущение приступообразного сердцебиения
- Боли в груди
- Обмороки
- ФП
- Внезапная сердечная смерть (ВСС)
- Одышка или дискомфорт/боль в груди Чаще у пациентов с сопутствующими ССЗ, такими как ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатия или порок сердца (с ХСН или без нее)
- Могут быть при ФН и в покое
Жизнеугрожающей аритмией у пациентов с манифестирующим синдромом WPW является ФП/ТП Если ДАВС имеет короткий антеградный рефрактерный период, то проведение импульсов на желудочки с высокой частотой во время ФП может привести к фибрилляции желудочков

Диагностика

Критерии установления диагноза

Жалобы
Данные анамнеза
Данные физикального обследования
Результаты лабораторных исследований
Результаты инструментальной диагностики
Результаты фармакологических проб

→ Жалобы и анамнез

Жалобы

Бессимптомно
Ощущение сердцебиения
Дискомфорт или сдавление в груди
Одышка
Головокружение
Полиурия
Потливость
Предобморочные состояния
Полная утрата сознания

Анамнез

Частота и продолжительность эпизодов аритмии
ЧСС
Возможные триггеры аритмии

→ Физикальное обследование

Антропометрические показатели
- Рост
- Вес
- Окружность талии
- Индекс массы тела
Температура тела
Наличие и распространенность отеков
АД
Характеристики пульса (частота и регулярность, наполнение)
Состояние шейных вен (набухание, пульсация)
Состояние щитовидной железы (пальпация для определения размеров, подвижности и болезненности)
Аускультация сердца

→ Лабораторная диагностика

ОАК
Биохимический анализ крови
- Креатинин
- Натрий
- Калий
- Глюкоза
- Общий белок
- С-реактивный белок
- АСТ
- АЛТ
- Общий билирубин
- Мочевая кислота
- Тиреотропный гормон (ТТГ)
Лабораторная диагностика для основного заболевания

→ Инструментальная диагностика

ЭКГ

Дифференциальный диагноз тахикардий с узкими (≤ 120 мс) QRS-комплексами .ЭКГ критерии при разных видах НЖТ

Физиологическая, нефизиологическая и ри-ентри узловая СТ
- Морфология зубца Р, типичная для нормального СР
- Волна P положительна в отведениях I, II и aVF и двухфазна/отрицательна в отведении V1
- Постепенное увеличение и снижение ЧСС — непароксизмальный характер тахикардии

Синусовая тахикардия. Источник: https://litfl.com/sinus-tachycardia-ecg-library/

Фокусная (эктопическая) ПТ
- Зубцы Р’ отличаются от синусовых, с изоэлектрическими интервалами между ними
- Зубцы P могут скрываться в комплексах QRS или зубцах T
- Частота желудочковых сокращений низкая
- Количество зубцов Р’ явно больше, чем комплексов QRS
- Мономорфные зубцы Р’ в сочетании со стабильной длиной цикла тахикардии — отличие от ФП
- Постепенное увеличение ЧСС после возникновения аритмии (феномен «разогрева»), а также постепенного снижения ЧСС перед прекращением ПТ (феномен «охлаждения») — отличие от АВУРТ и АВРТ

Фокусная(эктопическая) предсердная тахикардия. Источник: https://litfl.com/atrial-tachycardia-ecg-library/

- Определение источника ПТ
  - Левое предсердие — отрицательный зубец Р’ в отведениях I и aVL
  - Латеральная стенка правого предсердия — отрицательный Р’ в отведении V1
  - Межпредсердная перегородка — двухфазные или положительные зубцы P’
  - Каудальное расположение источника — отрицательные зубцы Р’ в нижних отведениях
  - Верхнее расположение источника — положительные зубцы Р’ в нижних отведениях
  - Полифокусная ПТ — зубцы Р’ трех и более морфологий при разных интервалах сцепления, ритм неправильный, интервалы PP, PR и RR меняются

Полифокусная предсердная тахикардия. Источник: https://litfl.com/multifocal-atrial-tachycardia-mat-ecg-library/

АВУРТ
- Нормальная продолжительность комплекса QRS (менее 120 мс)
- Типичная форма АВУРТ, «медленно-быстрая» («slow- fast»)
  - Ретроградные зубцы P’ постоянно связаны с комплексами QRS и сливаются с ними/в конце QRS-комплекса
  - Время от начала возбуждения желудочков до начала ретроградной деполяризации предсердий составляет 70 мс и менее — при чреспищеводной или эндокардиальной регистрации ЭКГ

Типичная форма АВУРТ, «медленно-быстрая» («slow- fast»). Источник — https://litfl.com/supraventricular-tachycardia-svt-ecg-library/

- Атипичная «быстро-медленная» («fast-slow»)
  - Отрицательные зубцы Р’ в отведениях II, III, aVF и V6
  - Положительные Р’ в V1 перед QRS-комплексом (RP’-интервал больше P’R, или тахикардия с длинным RP’)

Атипичная форма АВУРТ, «быстро-медленная» («fast-slow»). Источник — https://litfl.com/supraventricular-tachycardia-svt-ecg-library/

- Атипичная «медленно-медленная» («slow-slow»)
  - Зубцы P’ регистрируются в середине цикла тахикардии: интервал RP’ примерно равен интервалу P’R
  - Время от начала возбуждения желудочков до начала ретроградной деполяризации предсердий – более 70 мс — при чреспищеводной или эндокардиальной регистрации ЭКГ
Не-ри-ентри (автоматическая) узловая тахикардия
- Короткий интервал RP’ (при проведении возбуждения 1:1) или АВ диссоциация
Фокусная узловая тахикардия
- ЧСС обычно от 110 до 250 в 1 минуту
- Комплексы QRS узкие или с морфологией типичной блокады ножек пучка Гиса
- Каждому желудочковому потенциалу предшествует потенциал пучка Гиса
ТП
- Волны F («зубья пилы») с правильным ритмом и частотой 240-350 в 1 минуту, с наибольшей амплитудой в отведениях II, III, aVF, отсутствием изоэлектрической линии

Трепетание предсердий, 2:1. Источник: https://litfl.com/atrial-flutter-ecg-library/

Атипичное ТП/макро-ри-ентри ПТ
- Волны F необычной формы и даже их отсутствие
АВРТ
- Укорочение интервала PR менее 120 мс
- Расширение комплекса QRS более 120 мс
- Регистрация в начале зубца R дельта-волны
- Рецидивы НЖТ
Определение варианта АВРТ
- АВРТ ортодромная
  - ЧСС 150-250 в 1 минуту
  - Интервал RP’ короче P’R
  - Комплекс QRS нормальной продолжительности без признаков предвозбуждения
  - Увеличение продолжительности комплекса QRS возможно за счет функциональной блокады ножки пучка Гиса, обычно с той же стороны, где расположено ДАВС, особенно у пациентов моложе 40 лет
  - Депрессия сегмента ST
  - Время от начала возбуждения желудочков до начала ретроградной деполяризации предсердий превышает 70 мс — при чреспищеводной или эндокардиальной регистрации ЭКГ

АВРТ ортодромная. Источник — https://litfl.com/atrioventricular-re-entry-tachycardia-avrt/?_thumbnail_id=189428

- АВРТ антидромная
  - ЧСС 150-200 в 1 минуту
  - Интервал RP’ существенно больше интервала P’R и длиннее половины цикла тахикардии (зубец P’ обычно трудно определить из-за наложения на сегмент ST-T)
  - Широкий комплекс QRS (из-за выраженного предвозбуждения желудочков)

АВРТ антидромная. Источник — https://litfl.com/atrioventricular-re-entry-tachycardia-avrt/?_thumbnail_id=189428

- Пароксизмальная ФП/ТП с антеградным проведением возбуждения по ДАВС
Суточное или многосуточное ХМ ЭКГ
Носимый или имплантируемый «регистратор событий»
Изучение диагностической информации имплантируемых антиаритмических устройств (ЭКС и кардиовертеров-дефибрилляторов)
Трансторакальная эхокардиография
Больные, получающие АТТ
- Регулярная регистрация ЭКГ в 12 отведениях и/или
- Холтеровское мониторирование сердечного ритма

→ Дифференциальная диагностика

Панические и тревожные расстройства
Постуральная ортостатическая тахикардия
Экстрасистолия
ФП
Нерегулярная форма ТП
Полифокусная ПТ

→ Иная диагностика

ЭКГ тест с трифосаденином, 10-20 мг внутривенно, болюсом

Ответы тахикардий с узкими (≤ 120 мс) QRS-комплексами на введение трифосаденина

- Внутрисердечное ЭФИ
- Неинвазивное ЭФИ
- Чреспищеводная или эндокардиальная регистрации ЭКГ
- Вагусные приемы
- Тест на толерантность к ФН
- Пассивная ортостатическая проба (тилт-тест)

Лечение

→ Неотложная терапия

Антиаритмические препараты, зарегистрированные в России, для купирования наджелудочковых тахикардий или контроля частоты сердечных сокращений

Препарат (класс 1)	Дозы и схемы	Применение	Параметры ЭКГ, требующие внимания	Частые побочные эффекты
Амиодарон (III)	В/в струйно 5 мг/кг в течение 15-20 мин., далее в/в капельно – 1 мг/мин. – 6 ч., 0,5 мг/мин. – 18 ч. (до 1200 мг в сутки)	НЖТ неясного генеза Фокусная ПТ ТП и макро-ри-ентри ПТ (в т.ч. для контроля ЧСС) АВУРТ АВРТ	Синусовая брадикардия ≤ 50 уд/мин. Угнетение АВ проведения (блокады II-IIIст.), QRS > 160 мс, QT ≥ 500 мс	Артериальная гипотония, брадикардия, нарушения АВ проводимости, возрастание порога дефибрилляции, веретенообразная ЖТ (редко)
Верапамил (IV)	В/в струйно за 2-3 мин 5-10 мг, при неэффективности через 30 мин еще 10 мг	НЖТ неясного генеза Фокусная ПТ ТП и макро-ри-ентри ПТ АВУРТ Фокусная АВ тахикардия Ортодромная АВРТ ТП и макро-ри-ентри ПТ (контроль ЧСС)	Синусовая брадикардия ≤ 50 уд/мин. Угнетение АВ проведения (блокады II-III ст.)	Артериальная гипотония, брадикардия, нарушения АВ проводимости, острая сердечная недостаточность. Противопоказан при ХСН. Потенциально опасен при манифестирующем синдроме WPW
Метопролол (II)	В/в струйно 5 мг со скоростью 1-2 мг/мин., затем при необходимости повторить введение с 5-минутным интервалом. (максимальная 20 мг) Суммарная доза 10-15 мг	НЖТ неясного генеза Фокусная ПТ ТП и макро-ри-ентри ПТ АВУРТ ТП и макро-ри-ентри ПТ (контроль ЧСС) Фокусная АВ тахикардия Ортодромная АВРТ	Синусовая брадикардия ≤ 50 уд/мин. Угнетение АВ проведения (блокады II-III ст.)	Артериальная гипотония, брадикардия, нарушения АВ проводимости, острая сердечная недостаточность. Противопоказан при декомпенсации ХСН. Потенциально опасен при манифестирующем синдроме WPW, ХОБЛ, периферических заболеваниях сосудов
Прокаинамид (IA)	В/в струйно медленно (скорость введения не более 50 мг/мин) в дозе 100 мг каждые 5 мин до купирования аритмии или до достижения суммарной дозы 500 мг. При необходимости поддержания терапевтической концентрации возможна длительная в/в инфузия со скоростью 2-6 мг/мин. Максимальная суточная доза 3000 мг	Фокусная АВ тахикардия Антидромная АВРТ ТП и макро-ри-ентри ПТ	Синусовая брадикардия ≤ 50 уд/мин. угнетение АВ проведения (блокады II-III ст.), QRS > 160 мс, QT ≥ 500 мс	Артериальная гипотония, брадикардия, нарушения АВ проводимости, нарушения в/ж проводимости, возрастание порога дефибрилляции, веретенообразная ЖТ
Пропафенон (IC)	В/в (обычно капельно) 1 мг/кг, при необходимости 2 мг/кг. При длительной инфузии до 560 мг	Фокусная ПТ Антидромная АВРТ ТП и макро-ри-ентри ПТ (вместе с бета-адреноблокаторами)	Синусовая брадикардия ≤ 50 уд/мин. угнетение АВ проведения (блокады II-III ст.), QRS > 160 мс, QT ≥ 500 мс	Артериальная гипотония, брадикардия, нарушения АВ проводимости, нарушения в/ж проводимости, веретенообразная ЖТ. Противопоказан при декомпенсации ХСН
4-Нитро-N-[(1RS)-1-(4-фторфенил)-2-(1-этилпиперидин-4-ил)этил] бензамида гидрохлорид** (III)	В/в, в 20 мл 0,9% натрия хлорида** 10 мкг/кг, в течение 2-3 мин; При отсутствии эффекта в течение 15 мин повторное введение 10 мкг/кг (суммарная доза 20 мкг/кг); При отсутствии эффекта в течение 15 мин повторное введение 10 мкг/кг (max суммарная доза 30 мкг/кг)	ТП	Введение препарата прекращается на любом из 3-х этапов при: — восст. СР — урежении ЧСС < 50 в 1 мин — увеличении интервала QT > 500 мс	Жизнеопасные желудочковые аритмии (редко). Препарат должен вводиться в условиях палаты интенсивной терапии с мониториров. ЭКГ для своевременного выявления возможных желудочковых аритмий и динамического измерения QT, QTc до нормализации показателей или до 24 часов
Трифосаденин	10 мг в течение 2 сек. Через 2 мин возможно повторное введение 20 мг	НЖТ неясного генеза Фокусная ПТ тахикардия АВУРТ АВРТ		Арест СУ или АВ блокада II-III ст. (кратковременно). Возможно развитие пароксизма ФП Одышка, бронхоспазм, ангинозный приступ
Эсмолол (II)	0,5 мг/кг в/в болюсно за 1 мин., затем 0,05 мкг/кг/мин. в течение последующих 4 мин., поддерж. доза – 0,05-0,25 мг/кг/мин	АВУРТ	Синусовая брадикардия ≤ 50 уд/мин. Угнетение АВ проведения (блокады II-III ст.)	Артериальная гипотония, брадикардия, нарушения АВ проводимости, острая сердечная недостаточность. Противопоказан при декомпенсации ХСН. Потенциально опасен при манифестирующем синдроме WPW, ХОБЛ, периферических заболеваниях сосудов

Примечания: 1 согласно классификации E.Vaughan Williams в модификации D.Harrison. ЖТ – желудочковая тахикардия; ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

При восстановлении СР у гемодинамически стабильных пациентов с НЖТ необходима регистрация ЭКГ

Неотложная терапия при тахикардиях неясного генеза с узкими (≤ 120 мс) QRS-комплексами

У гемодинамически нестабильных
- ЭИТ
У гемодинамически стабильных
- Вагусные приемы
- Проводить в положении «лежа», с приподнятыми ногами
- Продолжительность тестов составляет 15-20 секунд
  - Проба Вальсальвы
  - Массаж каротидного синуса (только с одной стороны!)
  - Погружение лица в холодную воду
  - Надавливание пальцами на корень языка
  - Надавливание кулаком на область солнечного сплетения
  - Задержка дыхания на максимально глубоком вдохе
  - Малоэффективен — рефлекс Ашнера (надавливание на глазные яблоки)
- При неэффективности вагусных приемов — внутривенное введение ААП
  - Трифосаденин в дозе 10-20 мг внутривенно, болюсом Противопоказанием к введению #трифосаденина являются тяжелая бронхиальная астма и стенокардия. При введении препарата возможны кратковременные побочные действия: прилив крови к голове (лицу), бронхоспазм, АВ блокада, о которых пациента необходимо предупредить
- При неэффективности вагусных приемов и трифосаденина
  - Внутривенное введение верапамила
  - Внутривенное введение бета-адреноблокаторов: эсмолол или метопролол
- При неэффективности ААП
  - Синхронизированная ЭИТ
Выбору оптимального лечения могут помочь следующие сведения о пациенте
- Его пол и возраст
- Состояние гемодинамики
- Наличие или отсутствие острых заболеваний
  - Нестабильная стенокардия (острый коронарный синдром)
  - Тромбоэмболия ветвей легочной артерии
  - Расслоение аорты
  - Инсульт
- Имеющиеся ССЗ
- Наличие или отсутствие эпизодов НЖТ в анамнезе
- Сведения о предшествующих способах восстановления СР и другом лечении (если пароксизм не первый)
- Продолжительность настоящего пароксизма

Неотложная терапия тахикардии с узкими (≤ 120 мс) QRS-комплексами в отсутствии установленного диагноза

Неотложная терапия при тахикардиях неясного генеза с широкими (> 120 мс) QRS-комплексами

Алгоритм ургентного лечения

Неотложная терапия тахикардии с широкими (> 120 мс) QRS-комплексами в отсутствии установленного диагноза

Гемодинамически нестабильным
- Синхронизированная ЭИТ
У гемодинамически стабильных пациентов
- Вагусные приемы
- При неэффективности вагусных приемов и отсутствии признаков предвозбуждения желудочков на ЭКГ покоя
  - Внутривенное введение трифосаденина в дозе 10-20 мг внутривенно, болюсом
- При неэффективности вагусных приемов и трифосаденина
  - Внутривенное введение прокаинамида
  - Внутривенное введение амиодарона
- При неэффективности ААТ
  - Синхронизированная ЭИТ
Верапамил не используется

Неотложная терапия при нерегулярных тахикардиях с широкими (> 120 мс) QRS-комплексами (при наличии дополнительных проводящих путей) Тактика лечения желудочковой тахикардии приводится в рекомендациях по лечению желудочковых аритмий

Нестабильная гемодинамика
- Синхронизированная электрическая кардиоверсия
Внутривенное введение прокаинамида
Внутривенное введение пропафенона
Синхронизированная ЭИТ, если не удается восстановить СР или контролировать ЧСС медикаментозно
Не используется внутривенное введение амиодарона

Неотложная терапия фибрилляции предсердий при наличии предвозбуждения желудочков

→ Лечение отдельных вариантов наджелудочковых тахикардий

Антиаритмические препараты, зарегистрированные в России, для профилактики наджелудочковых тахикардий

Препарат (класс 1)	Дозы и схемы	Применение	Частые побочные эффекты	Противопоказания
Амиодарон (III)	Таб 200 мг – 3 раза в сутки – 1 неделя, затем 200 мг 2 раза в сутки – 1-2 недели, затем поддерживающая доза 200 мг в сутки	АВРТ ТП и макро-ри-ентри ПТ	Кардиальные: гипотензия, брадикардия, АВ блокады, веретенообразная ЖТ, возрастание порога дефибрилляции Некардиальные: кератопатия, гипо- и гипертиреоз, рвота, запор, фотосенсибилизация, атаксия, головокружение, периферическая нейропатия, тремор, лекарственный гепатит, цирроз печени, фиброз легких, пневмонит	QT > 480 мс до начала терапии ХСН III-IV ф.кл. Синусовая брадикардия, СА блокада II-IIIст., АВ блокада II-IIIст. при отсутствии имплантированного антиаритмического устройства (электрокардиостимулятора***)
Бета-адреноблокаторы (II) Бисопролол Метопролол Пропранолол	Разные дозы 2,5-10 мг 1 р/сут. 100-200 мг/сут в два приема (метопролола тартрат), 100-200 мг 1 р/сут (метопролола сукцинат). 20 мг 3 р/сут., 80-120 мг 2-3 р/сут. Макс. сут. доза 240 мг	СТ Фокусная АВ тахикардия Полифокусная ПТ Фокусная АВ тахикардия АВУРТ АВРТ без предвозбуждения	Кардиальные: брадикардия, гипотензия, АВ блокада, усугубление ХСН. Некардиальные: головокружение, усталость, бронхообструктивный синдром, тревожные расстройства, депрессия, диарея, сексуальные расстройста, гипогликемия при инсулинзависимом СД	СА блокада II-IIIст., АВ блокада II-III ст., синусовая брадикардия (в отсутствие имплантированного антиаритмического устройства – электрокардиостимулятора***), артериальная гипотония, ХСН IV ф.кл., бронхообструктивный синдром
Блокаторы кальциевых каналов (IV) Верапамил Дилтиазем	240-480 мг/сут. 30-90 мг 3 раза в день, 120-180 мг 2 раза в день, 120-540 мг 1 раз в день	СТ Фокусная ПТ Полифокусная ПТ АВУРТ АВРТ без предвозбуждения	Кардиальные: гипотензия, отеки, АВ блокада, синусовая брадикардия, усугубление ХСН у пациентов со сниженной ФВЛЖ Некардиальные: головная боль, сыпь, гиперплазия десен, запор, диспепсия	СА блокада II-IIIст., АВ блокада II-III ст., синусовая брадикардия (в отсутствие имплантированного антиаритмического устройства – (электрокардиостимулятора***), ХСН, снижение ФВЛЖ, ФП/ТП у пациентов с синдромом WPW
Пропафенон** (IC)	150-300 мг 3 р/сут	Фокусная ПТ Фокусная АВ тахикардия АВРТ ТП и макро-ри-ентри ПТ (вместе с бета-адреноблокаторами)	Кардиальные: СА блокада, АВ блокада, расширение комплекса QRS до 25%, отрицательный инотропный эффект, усугубление ХСН, увеличение порогов стимуляции и дефибрилляции сердца. Аритмогенное действие – мономорфная ЖТ, ФЖ. Некардиальные: головокружение, утомляемость, сухость во рту, тошнота, диарея, тремор, нечеткость зрения, нарушения функции печени	СА блокада II-IIIст., АВ блокада II-III ст., синусовая брадикардия (в отсутствие имплантированного антиаритмического устройства – (электрокардиостимулятора***), тяжелые нарушения внутрижелудочковог о проведения (QRS > 140 мс), ТП (при отсутствии терапии препаратами, блокирующими АВ проведение), ИБС, ПИКС, ХСН любого ф.кл., снижение ФВЛЖ, болезни клапанного аппарата сердца с нарушением гемодинамики, синдром Бругада, наследственный синдром удлиненного интервала QT (за исключением 3-го типа для флекаинида)
Лаппаконитина гидробромид** (IC) и его лекарственная форма с пролонгированным высвобождением (IC)	25 мг 3-4 р/сут 25-50 мг 2 р/сут
Диэтиламинопро- пионилэтоксикар- бониламинофено- тиазин (IC)	50 мг 3 р/сут
Флекаинид (IC)	50-150 мг 2 р/сут
Соталол (III)	80-120 мг 2 р/сут. Макс. доза 320 мг/сут	ТП и макро-ри-ентри ПТ	Кардиальные: брадикардия, гипотензия, усугубление ХСН, веретенообразная ЖТ Некардиальные: как у бета-адреноблокаторов	СА блокада II-IIIст., АВ блокада II-III ст., синусовая брадикардия (в отсутствие электрокардиостимулятора***), артериальная гипотония, ХСН III-IV ф.кл., патологическая (> 1,4 см) ГЛЖ, в остром периоде ИМ, бронхообструктивный синдром

Примечания: 1 согласно классификации E.Vaughan Williams в модификации D.Harrison. ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка; ЖТ – желудочковая тахикардия; ИБС – ишемическая болезнь сердца; ИМ – инфаркт миокарда; ПИКС – постинфарктный кардиосклероз; СА – синоатриальный; ХСН – хроническая сердечная недостаточность; ФЖ – фибрилляция желудочков; ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

Лечение синусовой тахикардии

Нефизиологическая синусовая тахикардия
- Оценка (выявление) и лечение обратимых причин
- Ивабрадин в дозе 2,5-7,5 мг дважды в сутки В качестве монотерапии или в комбинации с бета-адреноблокаторами, для лечения симптомных пациентов. Препарат противопоказан при беременности или кормлении грудью
- Бета-адреноблокаторы Для лечения симптомных пациентов
- До начала медикаментозного лечения целесообразна коррекция образа жизни
  - Тренировки
  - Увеличение объема потребляемой жидкости
  - Ограничение в использовании препаратов, стимулирующих работу сердца
Синусовая узловая ри-ентри тахикардия
- Селективные блокаторы кальциевых каналов с прямым действием на сердце
  - Верапамил и дилтиазем 30-90 мг 3 раза в день, 120-180 мг 2 раза в день, 120-540 мг 1 раз в день В отсутствие ХСН с низкой фракцией выброса (ФВ) ЛЖ симптомным пациентам
- КА симптомным пациентам при неэффективности медикаментозной терапии
Синдром постуральной ортостатической тахикардии
- Регулярные постепенно возрастающие ФН
- Ежедневное употребление воды в количестве 2-3 литров и более, а также 10-12 гр натрия хлорида
- Небольшие дозы неселективных бета-адреноблокаторов
- Ивабрадин в дозе 2,5-7,5 мг дважды в сутки

Лечение фокусной предсердной тахикардии

Нестабильная гемодинамика
- Синхронизированная ЭИТ
При стабильной гемодинамике
- Внутривенное введение трифосаденина в дозе 10-20 мг болюсом
- При неэффективности трифосаденина
  - Внутривенное введение бета-адреноблокаторов: эсмолол или метопролол В отсутствие декомпенсированной ХСН
  - Внутривенное введение селективных блокаторов кальциевых каналов с прямым действием на сердце (верапамил) В отсутствие гипотензии или ХСН со сниженной ФВ ЛЖ
- При отсутствии успеха предшествующего лечения
  - Внутривенное введение пропафенона Противопоказано пациентам с ишемической болезнью и другими органическими заболеваниями сердца. Он также увеличивает продолжительность QTc-интервала, но значительно меньше, чем ААП III класса
  - Внутривенное введение амиодарона
- При неэффективности ААТ
  - Синхронизированная ЭИТ
У пациентов для устранения аритмии
- Выполнение КА очага ПТ в опытных центрах с использованием навигационных систем картирования
Для длительного лечения Если выполнение КА нежелательно или неосуществимо
- Бета-блокаторы или
- Селективные блокаторы кальциевых каналов с прямым действием на сердце
  - Верапамил или дилтиазем 30-90 мг 3 раза в день, 120-180 мг 2 раза в день, 120-540 мг 1 раз в день При отсутствии ХСН с низкой ФВ ЛЖ или
- Пропафенон или
- Флекаинид При отсутствии структурной патологии сердца и/или ХСН
Для длительного лечения Если предшествующее лечение было неэффективным
- Ивабрадин в дозе 2,5-7,5 мг дважды в сутки, в т.ч. с бета-адреноблокаторами
- Амиодарон

Купирование пароксизмов фокусной предсердной тахикардии В России зарегистрированы отсутствующие в рекомендациях ЕОК, но достаточно эффективные ААП IC класса диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин, лаппаконитина гидробромид и его лекарственная форма с пролонгированным высвобождением, которые могут быть использованы по тем же показаниям, что и другие ААП IC класса (пропафенон, флекаинид)

Профилактика пароксизмов фокусной предсердной тахикардии

Лечение полифокусной предсердной тахикардии

Лечение основного заболевания
Пациентам с симптомной полифокусной ПТ
- Внутривенное введение бета-адреноблокаторов В отсутствие декомпенсированной ХСН или
- Селективных блокаторов кальциевых каналов с прямым действием на сердце В отсутствие гипотензии или ХСН со сниженной ФВ ЛЖ
  - Верапамил Не может быть использован в лечении пациентов с дисфункцией ЛЖ, дисфункцией СУ или нарушениями АВ проведения
Для длительного лечения рецидивирующей симптомной полифокусной ПТ В отсутствие ХСН с низкой ФВ ЛЖ
- Пероральный прием селективных блокаторов кальциевых каналов с прямым действием на сердце
- Селективные бета-адреноблокаторы
Симптомная рецидивирующая полифокусной ПТ, рефрактерная к медикаментозной терапии
- КА АВ узла с имплантацией антиаритмического устройства
  - ЭКС бивентрикулярного или
  - ЭКС со стимуляцией проводящей системы сердца – пучка Гиса или левой ножки пучка Гиса

Лечение макро-ри-ентри предсердной тахикардии

Пациентам с ТП и сопутствующей ФП для профилактики тромбоэмболических осложнений
- Такая же антикоагулянтная терапия, как и пациентам с ФП согласно шкале CHA2DS2-VASc
- Онлайн-калькулятор шкала CHA2DS2-VASc
  - Показана пациентам мужского пола с оценкой по шкале CHA2DS2-VASc ≥ 2 балла, женского пола – ≥ 3 балла
  - Рассмотреть у пациентов мужского пола с оценкой по шкале CHA2DS2-VASc 1 балл, женского пола – 2 балла с учетом индивидуальных характеристик и предпочтений больного
- Шкала CHA2DS2-VASc претерпела изменения: из нее исключен женский пол (шкала CHA2DS2-VA)
  - Необходима пациентам с оценкой по шкале CHA2DS2-VA ≥ 2 балла, независимо от пола пациента
  - Рассмотреть у пациентов с оценкой по шкале CHA2DS2-VA 1 балл, с учетом индивидуальных характеристик и предпочтений больного
- Необходимо учитывать риск кровотечений в соответствии со шкалой HAS-BLED
- Онлайн калькулятор шкала HAS-BLED
Для пациентов с ТП для профилактики тромбоэмболических осложнений
- Антикоагулянтная терапия, критерии инициации которой не установлены
Пациентам с ТП/макро-ри-ентри ПТ и нестабильной гемодинамикой
- Синхронизированная ЭИТ
Пациентам с ТП
- Внутривенное введение 4-Нитро-N-[(1RS)-1-(4-фторфенил)-2-(1-этилпиперидин-4-ил)этил] бензамида гидрохлорида В условиях постоянного мониторного контроля ЭКГ и АД, при отсутствии противопоказаний к применению препарата
Пациентам с ТП/макро-ри-ентри ПТ
- Внутривенное введение прокаинамида
- Низкоэнергетическая (биполярная < 100 Дж) ЭИТ
- Сверхчастая стимуляция предсердий
  - Иплантируемые антиаритмические устройства (ЭКС или кардиовертер-дефибриллятор)
- Сверхчастая чреспищеводная либо эндокардиальной электрокардиостимуляции
Для контроля ЧСС пациентам с ТП/макро-ри-ентри ПТ
- Внутривенное введение бета-адреноблокаторов или
- В/в селективные блокаторы кальциевых каналов с прямым действием на сердце
  - Верапамил
Если перечисленные выше меры недоступны или нежелательны
- Внутривенное введение амиодарона
Пропафенон не используется для восстановления СР пациентам с ТП/макро-ри-ентри ПТ
КА используется
- После первого эпизода симптомного типичного ТП
- Пациентам с рецидивирующими симптомными эпизодами типичного ТП для устранения аритмии
- В опытных центрах с применением систем навигации
- Пациентам с персистирующим ТП или при снижении функции ЛЖ вследствие тахикардии
Если КА нежелательна или неосуществима
- Бета-адреноблокаторы или
- Селективные блокаторы кальциевых каналов с прямым действием на сердце В отсутствие ХСН со сниженной ФВ ЛЖ
Для сохранения СР, если предшествующее лечение не было эффективным
- Амиодарон
КА АВ узла с имплантацией антиаритмического устройства В случае неуспеха предшествующего лечения пациентам с симптомными рецидивирующими ТП/макро-ри-ентри ПТ с высокой ЧСС
- ЭКС бивентрикулярного или
- ЭКС со стимуляцией пучка Гиса

Купирование пароксизмов ТП/макро-ри-ентри предсердной тахикардии

Профилактика пароксизмов ТП/макро-ри-ентри предсердной тахикардии

Лечение атриовентрикулярной узловой ри-ентри тахикардии АВУРТ

У гемодинамически нестабильных
- Синхронизированная ЭИТ
Вагусные приемы
- В положении «лежа» с приподнятыми ногами
При неэффективности вагусных приемов
- Внутривенное введение трифосаденина в дозе 10-20 мг болюсом
При неэффективности вагусных приемов и трифосаденина
- Внутривенное введение верапамила
- Внутривенное введение эсмолола
- Внутривенное введение метопролола
При неэффективности ААП
- Синхронизированная ЭИТ
Для устранения аритмии с симптомной рецидивирующей АВУРТ
- КА
Для профилактики приступов АВУРТ, если КА нежелательна или неосуществима
- Селективные блокаторы кальциевых каналов с прямым действием на сердце У пациентов без ХСН с низкой ФВ ЛЖ
- Бета-адреноблокаторы
Не используется лечение малосимптомных пациентов с АВУРТ с очень редкими и короткими пароксизмами тахикардии

Купирование пароксизмов АВ узловой ри-ентри тахикардии

Профилактика пароксизмов АВ узловой ри-ентри тахикардии

Лечение фокусной атриовентрикулярной тахикардии

Для восстановления СР
- Внутривенное введение верапамила или
- Внутривенное введение прокаинамида или
- Внутривенное введение амиодарона
Для длительного лечения При отсутствии структурной патологии сердца и/или ХСН
- Бета-адреноблокаторы
- Флекаинид
- Пропафенон
Для устранения аритмии необходимо КА, но при этом риск артифициальной АВ блокады является высоким

Лечение атриовентрикулярных ри-ентри тахикардий (при наличии манифестирующих или скрытых дополнительных проводящих путей) АВРТ

У гемодинамически нестабильных
- Синхронизированная ЭИТ
Для восстановления
- Вагусные приемы
  - В положении «лежа», с приподнятыми ногами
Для восстановления СР пациентам с ортодромной АВРТ, если вагусные приемы неэффективны
- Внутривенное введение трифосаденина в дозе 10-20 мг болюсом
Для восстановления СР пациентам с ортодромной АВРТ, если вагусные приемы и трифосаденин неэффективны В случаях антидромной или ортодромной тахикардии медикаментозная терапия должна быть направлена на один из компонентов цепи ри- ентри: АВ узел (бета-адреноблокаторы, верапамил) или ДАВС (прокаинамид, пропафенон)
- Внутривенное введение верапамила или
- Внутривенное введение бета-адреноблокаторов: эсмолол или метопролол В отсутствие декомпенсированной ХСН
Для восстановления СР пациентам с антидромной АВРТ, если вагусные приемы неэффективны
- Внутривенное введение пропафенона или
- Синхронизированная ЭИТ
Для восстановления СР пациентам с антидромной АВРТ, если другое лечение неэффективно
- Внутривенное введение амиодарона
При неэффективности ААП для восстановления СР или контроля ЧСС
- Синхронизированная ЭИТ
Для устранения аритмии симптомным пациентам с рецидивирующими пароксизмами АВРТ
- КА ДАВС
Для профилактики АВРТ, когда КА нежелательна или неосуществима
- Бета-адреноблокаторы или
- Блокаторы кальциевых каналов В отсутствие ХСН с низкой ФВ ЛЖ. Если нет признаков предвозбуждения желудочков на ЭКГ покоя или
- Пропафенон или
- Флекаинид В отсутствие структурной патологии сердца и/или ХСН
Не используются и являются потенциально опасными для лечения пациентов с предвозбуждением желудочков и ФП
- Дигоксин
- Бета-адреноблокаторы
- Блокаторы кальциевых каналов
- Амиодарон

Купирование пароксизмов АВ ри-ентри тахикардии

Профилактика пароксизмов АВ ри-ентри тахикардии

→ Особенности лечения пациентов с бессимптомной формой предвозбуждения желудочков

ЭФИ используется для стратификации риска ВСС
- Пациентам, которые занимаются соревновательными видами спорта, имеют профессии, потенциально способные индуцировать пароксизмы аритмии
КА для профилактики возможных спонтанных тахиаритмий по данным ЭФИ
- Самый короткий предвозбужденный интервал RR ≤ 250 мс
- Эффективный рефрактерный период ДАВС ≤ 250 мс
- Выявлены множественные ДАВС
- Индуцируется ДАВС-ассоциированная тахикардия
КА для профилактики возможных спонтанных тахиаритмий
- Пациентам высокого риска ВСС после обсуждения преимуществ процедуры и рисков развития АВ блокады в результате аблации переднесептального или среднесепального ДАВС
ЭФИ
- Для стратификации риска ВСС
Неинвазивные методы диагностики
- Для оценки проводящих свойств ДАВС и стратификации риска ВСС Выявление резкой и полной нормализации интервала PR с потерей дельта-волны в ответ на ФН или на введение прокаинамида или пропафенона считалось маркером низкого риска
Инвазивная стратификация риска ВСС (ЭФИ) Клинические и электрофизиологические особенности, которые были ассоциированы с высоким риском ВСС, включают в себя молодой возраст,, индуцируемость АВРТ при ЭФИ, множественные ДАВС и способность ДАВС быстро проводить импульсы к желудочкам
- Пациентам, у которых по данным неинвазивных методов оценки не удалось стратифицировать низкий риск наличия асмптомного предвозбуждения
Клиническое наблюдение за пациентами с низким риском ВСС по данным ЭФИ
КА
- Для профилактики возможных спонтанных тахиаритмий
- У пациентов с низким риском ВСС по данным инвазивных и неинвазивных методов стратификации риска
- У пациентов с дисфункцией ЛЖ предположительно вследствие электрической диссинхронии для ее устранения
- Для профилактики возможных спонтанных тахиаритмий при низком риске ВСС по предпочтению пациента в опытных центрах

Стратификация риска и лечение пациентов с бессимптомным предвозбуждением желудочков

→ Особенности лечения наджелудочковых тахикардий у взрослых с врожденными пороками сердца

При ТП/фокусной ПТ
- Антикоагулянтная терапия, аналогичная предусмотренной для пациентов с ФП
При НЖТ для восстановления СР
- Вагусные маневры
  - В положении лежа с приподнятыми ногами
- При неэффективности вагусных приемов
  - Внутривенное введение трифосаденина болюсом
- При неэффективности вагусных приемов и трифосаденина
  - Внутривенное введение верапамила
  - Внутривенное введение бета-адреноблокаторов: эсмолола или метопролола
- При неэффективности медикаментозной терапии для восстановления СР или контроля ЧСС
  - Синхронизированная ЭИТ
- Проведение КА в опытных центрах
Для профилактики рецидивов фокусной ПТ или ТП, если КА нежелательна или неосуществима
- Бета-адреноблокаторы
Взрослым пациентам с врожденными пороками сердца и НЖТ, которым планируется хирургическая коррекция порока сердца
- КА для устранения аритмии перед вмешательством или
- Хирургическая изоляция аритмогенных зон во время операции
Для профилактики приступов НЖТ, если КА нежелательна или неосуществима
- Амиодарон
Не используется в качестве ААП первой линии для профилактики рецидивов НЖТ
- Соталол Его применение связано с увеличением риска проаритмии и смертности
- У пациентов с систолической дисфункцией желудочков и/или выраженным фиброзом миокарда желудочков
  - Пропафенон
  - Флекаинид

→ Особенности лечения наджелудочковых тахикардий у беременных

КА для устранения аритмии
- Женщинам с рецидивирующей симптомной НЖТ, которые планируют беременность
При любой НЖТ, сопровождающейся нестабильной гемодинамикой
- Незамедлительная ЭИТ Ритм сердца у плода после ЭИТ обычно должен контролироваться
Для быстрого купирования НЖТ
- Вагусные приемы
- В случае их неэффективности
  - Внутривенное введение трифосаденина струйно, болюсом
Для быстрого купирования НЖТ или контроля ЧСС
- Внутривенное введение селективного бета-1 адреноблокатора
Для контроля ЧСС при ПТ, если бета-адреноблокаторы неэффективны
- Внутривенное введение дигоксина
В течение первого триместра беременности следует избегать назначения всех ААП для профилактики рецидивов НЖТ
Для профилактики НЖТ в отсутствие синдрома WPW
- Селективные бета-адреноблокаторы или
- Верапамил
Для профилактики НЖТ с синдромом WPW В отсутствие структурной патологии сердца и/или ХСН
- Флекаинид
- Пропафенон
Для профилактики НЖТ, если бета-адреноблокаторы неэффективны В отсутствие структурной патологии сердца и/или ХСН
- Флекаинид
- Пропафенон
Для контроля ЧСС при ПТ, без синдрома WPW, если бета- адреноблокаторы неэффективны
- Дигоксин
- Верапамил
Не используется для профилактики рецидивов НЖТ
- Амиодарон
В случаях неэффективности или плохой переносимости ААТ
- КА НЖТ в опытных центрах с минимальной флюороскопией КА, если возможно, должна быть отложена на второй триместр беременности, но может быть использована в случаях рефрактерности НЖТ к ААП и плохой переносимости аритмии

→ Лекарственные препараты

Группа препаратов	МНН	Торговое название	Форма выпуска	Оригинальный препарат	Дозировки	Кратность применения	Рецепт
Другие метаболики	Трифосаденин	Натрия аденозинтрифосфат, Натрия аденозинтрифосфат-Виал	Раствор для внутривенного введения		10 мг/мл	Внутривенно болюсно. 10 мг в течение 2 сек. Через 2 мин возможно повторное введение 20 мг	Rp.: Sol. Triphosadenini 1% — 1 ml №10 D.S. Внутривенно, болюсно. 10 мг в течение 2 сек. Через 2 мин возможно повторное введение 20 мг
Антиаритмическое средство	Амиодарон	Амиодарон, АМИОДАРОН ВЕЛФАРМ, АМИОДАРОН Фармасинтез, Амиодарон-OBL, Амнодарон-Акри®, Кардиодарон®, Кордарон®	Таблетки	Кордарон®	200 мг	Внутрь, до еды; 200 мг 3 раза в день в течение 1 недели, затем 200 мг 2 раза в день в течение 1-2 недель, затем поддерживающая доза 200 мг в сутки	Rp.: Tab. «Cordarone» 0,2 № 30 D.S. Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки
		Амиодарон, Кардиодарон®	Раствор для внутривенного введения		50 мг/мл	В/в струйно 5 мг/ кг в течение 15-20 мин., далее в/ в капельно — 1 мг/мин. — 6 ч., 0,5 мг/мин. — 18 ч. (до 1200 мг в сутки)
		Амиодарон, Кардиодарон®, АМИОДАРОН ВЕЛФАРМ	Концентрат для приготовления раствора для внутривенного введения		50 мг/мл
	Пропафенон	Пропанорм®, Пропафенон, ПРОПАФЕНОН Фармасинтез, Ритмонорм®	Таблетки	Ритмонорм®	150; 300 мг	Внутрь, после еды; 150-300 мг 3 pаза в сутки	Rp: Tab. «Propanorm» 0,15 D. t. d. № 50 S. Внутрь, по 1 таблетке 3 раза в сутки
	Пропафенон	Пропанорм®	Раствор для внутривенного введения	Ритмонорм®	3.5 мг/мл	В/в (обычно капельно) 1 мг/кг, при необходимости 2 мг/кг. При длительной инфузии до 560 мг
	Прокаинамид	Новокаинамид, Прокаинамид-Эском	Раствор для внутривенного и внутримышечного введения		100 мг/мл	В/в струйно медленно (скорость введения не более 50 мг/мин) в дозе 100 мг каждые 5 мин до купирования аритмии или до достижения суммарной дозы 500 мг. При необходимости поддержания терапевтической концентрации возможна длительная в/в инфузия со скоростью 2-6 мг/мин. Максимальная суточная доза 3000 мг	Rp.: Sol. Procainamidi 10% — 5 ml №10 D.S. В/в струйно медленно (скорость введения не более 50 мг/мин) в дозе 100 мг каждые 5 мин до купирования аритмии или до достижения суммарной дозы 500 мг
	Прокаинамид	Новокаинамид-Ферейн®	Раствор для инъекций		10%
	Лаппаконитина гидробромид	Аллапинин®, Алларитмин®, Лапоритмин®, Лаппаконитин, Лаппаконитина гидробромид	Таблетки	Аллапинин®	25 мг	Внутрь, после приема пищи. По 1 таблетке 3-4 раза в сутки	Rp: Tab. «Allapinin» 0,025 D. t. d. № 30 S. Внутрь, по 1 таблетке 3 раза в сутки
	Лаппаконитина гидробромид	Аллафорте®	Таблетки с пролонгированным высвобождением	Аллапинин®	25; 50 мг	Внутрь, после приема пищи. По 1 таблетке (25-50 мг) 2 раза в сутки
	Диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин	Этацизин, Этацунорм	Таблетки		50 мг	Внутрь, независимо от приема пищи; 50 мг 3 раза в сутки	Rp: Tab. «Ethacyzin» 0,05 D. t. d. № 50 S. Внутрь, по 1 таблетке 3 раза в сутки
	4-нитро-N-[(1RS)-1-(4-фторфенил)-2-(1-этилпиперидин-4-ил)этил]бензамида гидрохлорид	РЕФРАЛОН®	Концентрат для приготовления раствора для внутривенного введения		1 мг/мл	В/в, в 20 мл 0,9% натрия хлорида: 1. 10 мкг/кг, в течение 2-3 мин; 2. При отсутствии эффекта в течение 15 мин повторное введение 10 мкг/кг (суммарная доза 20 мкг/ кг); 3. При отсутствии эффекта в течение 15 мин повторное введение 10 мкг/кг (max суммарная доза 30 мкг/кг)	Rp: Sol. «Refralon» 1 mg/ml — 2 ml D. t. d. № 5 S. В/в, в 20 мл 0,9% натрия хлорида 10 мкг/кг, в течение 2-3 мин
	Флекаинид	Флеикардил, Флекаинид	Таблетки		50; 100; 150 мг	Внутрь; 50-150 мг 2 раза в сутки	Rp: Tab. Flecainidi 0,05 D. t. d. № 30 S. Внутрь, по 1 таблетке 2 раза в сутки
Бета-адреноблокаторы	Метопролола сукцинат	Беталок® ЗОК, Эгилок® С	Таблетки с пролонгированным высвобождением	Беталок® ЗОК	25; 50; 100 мг	Внутрь; 100-200 мг 1 раз в сутки	Rp: Tab. «Betaloc ZOK» 0,1 D. t. d. № 30 S. Внутрь; по 1 таблетке 1 раз в сутки
	Метопролола тартрат	Беталок®, Корвитол® 50, Корвитол® 100, Метокард®, Метокор Адифарм, Метопролол Велфарм, Метопролол Органика, Метопролол-Акри®, Эгилок®	Таблетки	Беталок®	50; 100 мг	Внутрь; 100-200 мг/сут в 2 приема	Rp: Tab. «Egilok» 0,1 D. t. d. № 30 S. Внутрь; 100 мг 2 раза в сутки
	Метопролол	Беталок®, Метокор Адифарм, Метопролол, Метопролол-Арзу	Раствор для внутривенного введения		1 мг/мл	Внутривенно струйно 5 мг со скоростью 1-2 мг/мин., затем при необходимости повторить введение с 5-минутным интервалом. Суммарная доза 10-15 мг (максимальная 20 мг)	Rp: Sol. «Betaloc» 1 mg/ml — 5 ml D. t. d. № 5 S. В/в струйно 5 мг со скоростью 1-2 мг/мин., затем при необходимости повторить введение с 5-минутным интервалом
	Эсмолол	Бревиблок®, Бревикард, Эсмолол	Раствор для внутривенного введения		10 мг/мл	Внутривенно болюсно 0,5 мг/кг за 1 мин., затем 0,05 мкг/кг/мин. в течение последующих 4 мин., поддерживающая доза — 0,05-0,25 мг/кг/мин	Rp.: Sol. Esmololi 10 mg/ml — 10 ml D.t.d. №5 S. Внутривенно болюсно 0,5 мг/кг за 1 мин., затем 0,05 мкг/кг/мин. в течение последующих 4 мин
	Бисопролол	Арител®, Арител® Кор, Биол®, Бипрол, Бисогамма®, Бисомор, Бисопролол, БИСОПРОЛОЛ АВЕКСИМА, Бисопролол Алкалоид, Бисопролол Велфарм, Бисопролол Канон, Бисопролол Реневал, Бисопролол солофарм, БИСОПРОЛОЛ Фармасинтез, Бисопролол-OBL, Бисопролол- АКОС, Бисопролол-Акрихин, БИСОПРОЛОЛ-Алиум, Бисопролол-ВЕРТЕКС, Бисопролол-ЛЕКСВМ®, Бисопролол-Прана, Бисопролол- СЗ, Бисопролол-Тева, Конкор®, Конкор® Kop, Кординорм, Коронал, Нипертен®	Таблетки	Конкор® Kop	2,5; 5; 10 мг	Внутрь, запивая небольшим количеством жидкости, утром натощак или во время завтрака, 2,5-10 мг 1 раз в сутки	Rp: Tab. Bisoprololi 0,005 D. t. d. № 50 S. Внутрь, во время завтрака, по 1 таблетке 1 раз в сутки
	Пропранолол	Анаприлин, Анаприлин Медисорб, Анаприлин Реневал, Обзидан®	Таблетки		10; 40 мг	Внутрь; 20 мг 3 раза в сутки, 80-120 мг 2-3 раза в сутки. Максимальная суточная доза — 240 мг	Rp: Tab. Propranololi 0,04 D. t. d. № 50 S. Внутрь, по 2 таблетки 2 раза в сутки
	Соталол	Сотагексал, Соталол, СОТАЛОЛ АВЕКСИМА, Соталол Канон, Соталол Реневал, СОТАЛОЛ Фармасинтез, Соталола гидрохлорид	Таблетки		80; 160 мг	Внутрь, натощак; 80-120 мг 2 раза в сутки. Максимальная суточная доза — 320 мг	Rp: Tab. Sotaloli 0,08 D. t. d. № 30 S. Внутрь, натощак, по 1 таблетке 2 раза в сутки
Блокаторы кальциевых каналов	Верапамил	Верапамил, Верапамил-Эском	Раствор для внутривенного введения		2.5 мг/мл	В/в струйно за 2-3 мин 5-10 мг, при неэффективности через 30 мин еще 10 мг	Rp.: Tab. Verapamili 0,24 D. t. d. №30 S. Внутрь, натощак, по 1 таблетки 1 раз в день
	Верапамил	Верогалид ЕР 240, Изоптин СР 240	Таблетки пролонгированного действия		240 мг	Внутрь натощак; 240-480 мг/сут
	Дилтиазем	Дилтиазем	Таблетки		60 мг	Внутрь; 30-90 мг 3 раза в день, 120-180 мг 2 раза в день, 120-540 мг 1 раз в день	Rр.: Tab. Diltiazemi 0,09 № 30 D.S. Внутрь, не разжевывая, по 1 таблетке 3 раза в сутки
		Дилтиазем Ланнахер, Дилтиазем	Таблетки пролонгированного действия		60; 90; 180 мг
		Дилтиазем ретард	Капсулы пролонгированного действия		90; 180 мг
Селективный ингибитор If-каналов	Ивабрадин	Бравадин, Ивабрадин Канон, Ивабрадин Медисорб, Кораксан®	Таблетки		5; 7,5 мг	Внутрь, утром и вечером во время приема пищи; 2,5-7,5 мг 2 раза в сутки	Rp.: Tab. Ivabradini 0,005 №56 D.S. По 1 таблетке 2 раза в день

Торговые названия/товарные знаки лекарственных препаратов, используются исключительно в описательных и информационных целях

Алгоритмы действий врача

Дифференциальный диагноз тахикардий с узкими (≤ 120 мс) QRS-комплексами

Ответы тахикардий с узкими (≤ 120 мс) QRS-комплексами на введение трифосаденина

Неотложная терапия тахикардии с узкими (≤ 120 мс) QRS-комплексами в отсутствии установленного диагноза

Неотложная терапия тахикардии с широкими (> 120 мс) QRS-комплексами в отсутствии установленного диагноза

Неотложная терапия фибрилляции предсердий при наличии предвозбуждения желудочков

Лечение синусовой тахикардии

Купирование пароксизмов фокусной предсердной тахикардии

Профилактика пароксизмов фокусной предсердной тахикардии

Купирование пароксизмов ТП/макро-ри-ентри предсердной тахикардии

Профилактика пароксизмов ТП/макро-ри-ентри предсердной тахикардии

Купирование пароксизмов АВ узловой ри-ентри тахикардии

Профилактика пароксизмов АВ узловой ри-ентри тахикардии

Купирование пароксизмов АВ ри-ентри тахикардии

Профилактика пароксизмов АВ ри-ентри тахикардии

Стратификация риска и лечение пациентов с бессимптомным предвозбуждением желудочков

Медицинская реабилитация

Трехэтапная система
- Структурные подразделения медицинской организации, оказывающие специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь в стационарных условиях по профилям «сердечно-сосудистая хирургия» и «кардиология» (I этап)
- Реабилитационное стационарное отделение (II этап)
- Реабилитационное амбулаторное отделение (III этап)
НЖТ не относятся к угрожающим жизни аритмиям
- Требуется проведение комплекса диагностических исследований
ФП и ТП у больных с синдромом WPW жизнеугрожающая аритмия
Перенесшим успешную КА по поводу ПТ или АВ реципрокных тахикардий
- Ограничение ФН в течение 1 недели необходимо
- При отсутствии осложнений проведения специальных реабилитационных мероприятий не требуется
Всех пациентов с НЖТ, имеющих другие ССЗ или соматические заболевания, и/или осложнения после КА
- Вовлекать в программу по медицинской реабилитации
- Формировать для них мультидисциплинарную реабилитационную команду
- Выявлять и осуществлять контроль кардиоваскулярных и психологических факторов риска
- Информировать по вопросам, связанным с заболеванием, его лечением и профилактикой В любом доступном формате (индивидуально, в рамках реабилитационного консультирования и/или в «Школе для пациентов с нарушениями ритма сердца») в очном или онлайн режиме
- Обучать здоровому образу жизни, методам самоконтроля В любом доступном формате (индивидуально, в рамках реабилитационного консультирования и/или в «Школе для пациентов с нарушениями ритма сердца») в очном или онлайн режиме
- Проводить тест с 6-минутной ходьбой При отсутствии у пациента общепринятых противопоказаний и не ранее чем через 1 неделю после успешно выполненной КА на фоне адекватного контроля ЧСС
- Аэробные физические тренировки низкой интенсивности с постепенным ее увеличением до умеренной интенсивности
  - 150 минут в неделю (2 часа 30 минут) или
  - В пределах физических возможностей пациента и соответственно его клиническому состоянию
  - Срок начала физических тренировок динамического характера (велотренировка, тренировка на тредмиле, степ-тренировка, дозированная ходьба и т.п.) определяется индивидуально, не менее 1-2 месяцев симптом-свободного периода после оперативного лечения
  - Оценка уровня физического напряжения по шкале Борга
  - Онлайн калькулятор Одышки по Боргу
  - Прекращение физической активности/тренировки при появлении каких-либо симптомов и нестабильности клинического состояния

Профилактика и ДН

Модификация образа жизни

Модификация образа жизни
- Избегать
  - Курения
  - Употребления алкоголя
  - Продуктов, содержащих кофеин
  - Ситуаций, вызывающих стресс, беспокойство
  - Нарушение режима ночного сна

Лечение предсердной экстрасистолии

Комплексная модификация факторов сердечно-сосудистого риска Пациентам с высоким бременем наджелудочковой экстрасистолии для снижения риска возникновения НЖТ
- Лечение артериальной гипертензии
- Снижение избыточной массы тела
- Выявление и коррекция синдрома апноэ сна

Лечение кардиомиопатии, ассоциированной с аритмией

КАА вероятно
- У пациентов со сниженной ФВ ЛЖ
- При наличии постоянной или рецидивирующей тахикардии с ЧСС более 100 в 1 минуту
- После исключения других возможных причин кардиомиопатии
Холтеровское мониторирование сердечного ритма Выявление субклинических или интермиттирующих аритмий
Пациентам с КАА и ХСН со сниженной ФВ ЛЖ < 40%
- ИАПФ/АРА/валсартан + сакубитрил
- Бета-адреноблокаторы
- Антагонисты альдостерона
- Ингибиторов натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа
При постоянной или рецидивирующей НЖТ, даже при отсутствии симптомов, для контроля ритма в случаях подозрения на КАА
- КА
Если НЖТ, вызвавшая КАА, не может быть устранена или не контролируется лекарственными препаратами
- Создание искусственной АВ блокады с последующей имплантацией
  - ЭКС для стимуляции проводящей системы сердца (пучка Гиса или левой ножки пучка Гиса) или
  - Трехкамерного электрокардиостимулятора (ресинхронизирующая терапия)

При КАА,вызванной НЖТ и ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, когда КА не удается или не применяется
- Бета-адреноблокаторы

Диспансерное наблюдение за пациентами

Диспансерное наблюдение у врача-терапевта или врача-кардиолога
- Для пациентов с НЖТ, имеющих другие ССЗ или соматические заболевания в стадии компенсации
- После КА или хирургического вмешательства
Диспансерные приемы (осмотры, консультации) врача-терапевта или врача-кардиолога
- Не реже 2-х раз в год
В рамках диспансерного наблюдения необходимо:
Не реже, чем 1 раз в год
- Тщательный сбор анамнеза
- Физикальное исследование
- Оценка факторов риска
  - Индекс массы тела
  - Статус курения
  - Измерение АД на периферических артериях
  - Измерение ЧСС
  - Исследование уровня холестерина липопротеидов низкой плотности
Не реже 2-х раз в год
- Регистрация ЭКГ в 12 отведениях
Не реже 1 раза в год
- Холтеровское мониторирование сердечного ритма
- Эхокардиография
- Общий (клинический) и биохимический общетерапевтический анализы крови
- Разъяснять пациенту с высоким риском развития пароксизма НЖТ или его осложнения правила действий при их развитии и необходимости своевременного вызова скорой медицинской помощи
Дополнительное обследование
- Эхокардиография
- Холтеровское мониторирование ЭКГ (суточное или многосуточное)
- Нагрузочные пробы
- Коронароангиография
- Другие визуализирующие исследования
При ухудшении состояния, связанном с рецидивами НЖТ или с появлением других симптомов
- Внеплановый приема (осмотра, консультации) врача-терапевта или врача-кардиолога
- Решение вопроса о целесообразности госпитализации в кардиологический/кардиохирургический стационар для проведения обследования и лечения
- Ухудшение состояния пациента
  - Рецидивирование НЖТ
  - Снижение физической работоспособности
  - Снижение переносимости ФН
  - Появление симптомов прогрессирования основного заболевания сердечно-сосудистой системы на фоне проводимого лечения и др

Организация медицинской помощи

Экстренно направлять в медицинское учреждение с целью купирования пароксизма тахиаритмии с последующим контролем гемодинамических параметров и клинического состояния пациента
- Всех пациентов с клинически значимыми пароксизмами НЖТ при отсутствии эффекта неотложной помощи на догоспитальном этапе
Экстренной госпитализации не подлежат пациенты
- Страдающие хронической формой тахиаритмии
- При отсутствии признаков гемодинамической нестабильности
  - Отёк легких
  - Острая левожелудочковая или коронарная недостаточность
  - Персистирующая гипотония и др
Госпитализировать для оценки клинического состояния, контроля сердечной деятельности и выбора тактики лечения
- Всех пациентов, у которых на фоне НЖТ появились признаки гемодинамической нестабильности
  - Выраженная артериальная гипотония
  - Острая левожелудочковая недостаточность
  - Ангинозный синдром
  - Ухудшение мозгового кровообращения
- Имеется подозрение на инфаркт миокарда
Госпитализация, перенесшим пароксизм НЖТ
- При обострении сопутствующих ССЗ
- При высоком риске развития осложнений, особенно у лиц пожилого возраста
Плановая госпитализация пациентов с НЖТ в стационар
- При невозможности проведения диагностических и/или лечебных мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях
- При необходимости постоянного врачебного наблюдения
- И/или выполнения лечебных процедур не менее 3-х раз в сутки
- При неэффективности амбулаторного лечения частых рецидивов НЖТ
- При территориальной отдаленности больного от стационара С учетом потенциально возможного ухудшения течения заболевания
Выписка из стационара
- При условии стабилизации клинического состояния и завершения оценки риска неблагоприятного исхода
- При условии реализации выбранной стратегии лечения под наблюдение (при необходимости) врача-терапевта или врача-кардиолога в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара
При выявлении медицинских показаний к кардиохирургическому или интервенционному лечению (КА, имплантация антиаритмического устройства), следует рассмотреть возможность их перевода в медицинскую организацию, оказывающую соответствующую медицинскую помощь
- Решение о необходимости направления должно приниматься врачебной комиссией медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, с привлечением при необходимости врачей-специалистов разных профилей

Дополнительная информация

Нет

Критерии оценки качества

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при НЖТ (коды по МКБ-10: I47.1, I47.9)

N п/п	Критерии качества	Оценка выполнения
1.	Выполнен общий (клинический) анализ крови при первичном обращении и динамическом наблюдении не реже 1 раза в 12 месяцев	Да/Нет
2.	Выполнены исследования уровня креатинина, натрия, калия, глюкозы, общего белка, С-реактивного белка, активности АСТ и АЛТ, общего билирубина, мочевой кислоты, тиреотропного гормона в крови при первичном обращении и динамическом наблюдении не реже 1 раза в 12 месяцев	Да/Нет
3.	Выполнена регистрация ЭКГ в 12-ти отведениях и/или холтеровское мониторирование (суточное или многосуточное) и/или выполнена регистрация электрокардиосигнала (анализ данных) с помощью носимого или имплантируемого «регистратора событий» при первичном обращении и динамическом наблюдении не реже 1 раза в 12 месяцев	Да/Нет
4.	Выполнено трансторакальное эхокардиографическое исследование при первичном обращении и динамическом наблюдении не реже 1 раза в 12 месяцев	Да/Нет
5.	Выполнена регистрация ЭКГ при восстановлении синусового ритма у пациентов с наджелудочковой тахикардией с целью перманентного контроля эффективности и безопасности лечения	Да/Нет
6.	Выполнены последовательно при наличии показаний вагусные приемы и/или внутривенное введение трифосаденина и/или внутривенное введение антиаритмических препаратов для восстановления синусового ритма или контроля частоты сердечных сокращений в соответствии с характером наджелудочковой тахикардии	Да/Нет
7.	Назначена антиаритмическая терапия в соответствии с характером наджелудочковой тахикардии при наличии показаний	Да/Нет
8.	Выполнена антикоагулянтная терапия пациентам с трепетанием предсердий при наличии по шкале CHA2DS2-VASc у мужчин ≥ 2 баллов, у женщин ≥ 3 баллов	Да/Нет

Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при НЖТ (коды по МКБ-10: I47.1, I47.9)

N п/п	Критерии качества	Оценка выполнения
1.	Выполнен общий (клинический) анализ крови при первичном обращении и динамическом наблюдении не реже 1 раза в 12 месяцев	Да/Нет
2.	Выполнены исследования уровня креатинина, натрия, калия, глюкозы, общего белка, С-реактивного белка, активности АСТ и АЛТ, общего билирубина, мочевой кислоты, тиреотропного гормона в крови при первичном обращении и динамическом наблюдении не реже 1 раза в 12 месяцев	Да/Нет
3.	Выполнена регистрация ЭКГ в 12-ти отведениях и/или холтеровское мониторирование (суточное или многосуточное) и/или выполнена регистрация электрокардиосигнала (анализ данных) с помощью носимого или имплантируемого «регистратора событий» при первичном обращении и динамическом наблюдении не реже 1 раза в 12 месяцев	Да/Нет
4.	Выполнено трансторакальное эхокардиографическое исследование при первичном обращении и динамическом наблюдении не реже 1 раза в 12 месяцев	Да/Нет
5.	Выполнена регистрация ЭКГ при восстановлении синусового ритма у пациентов с наджелудочковой тахикардией с целью перманентного контроля эффективности и безопасности лечения	Да/Нет
6.	Выполнена синхронизированная электроимпульсная терапия при гемодинамически нестабильной наджелудочковой тахикардии	Да/Нет
7.	Выполнены последовательно при наличии показаний вагусные приемы и/или внутривенное введение трифосаденина и/или внутривенное введение антиаритмических препаратов для восстановления синусового ритма или контроля частоты сердечных сокращений в соответствии с характером наджелудочковой тахикардии	Да/Нет
8.	Назначена антиаритмическая терапия в соответствии с характером наджелудочковой тахикардии при наличии показаний	Да/Нет
9.	Выполнена антикоагулянтная терапия пациентам с трепетанием предсердий при наличии по шкале CHA2DS2-VASc у мужчин ≥ 2 баллов, у женщин ≥ 3 баллов	Да/Нет
10.	Выполнена катетерная аблация наджелудочковой тахикардии в качестве первого выбора или при неэффективности антиаритмической терапии в соответствии с характером аритмии	Да/Нет

О рекомендации

Разработчик клинической рекомендации

Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России
Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество»
Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и электростимуляции

Год утверждения: 2025

Пересмотр не позднее: 2027

Наджелудочковые тахикардии

Определение

Этиология и патогенез

Синусовая тахикардия

Фокусная (эктопическая) предсердная тахикардия

Полифокусная предсердная тахикардия

Макро-ри-ентри предсердные тахикардии

Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия

Не-ри-ентри (автоматическая) узловая тахикардия

Атриовентрикулярные реципрокные тахикардии

Эпидемиология

МКБ

Классификация

Клиническая картина

Синусовая тахикардия

Фокусная (эктопическая) предсердная тахикардия

Полифокусная предсердная тахикардия

Макро-ри-ентри предсердные тахикардии

Пароксизмальная реципрокная атриовентрикулярная узловая тахикардия

Не-ри-ентри (автоматическая) узловая тахикардия

Пароксизмальные атриовентрикулярные реципрокные тахикардии

Диагностика

Лечение

Антиаритмические препараты, зарегистрированные в России, для купирования наджелудочковых тахикардий или контроля частоты сердечных сокращений

Неотложная терапия при тахикардиях неясного генеза с узкими (≤ 120 мс) QRS-комплексами

Неотложная терапия при тахикардиях неясного генеза с широкими (> 120 мс) QRS-комплексами

Антиаритмические препараты, зарегистрированные в России, для профилактики наджелудочковых тахикардий

Лечение синусовой тахикардии

Лечение фокусной предсердной тахикардии

Лечение полифокусной предсердной тахикардии

Лечение макро-ри-ентри предсердной тахикардии

Лечение атриовентрикулярной узловой ри-ентри тахикардии АВУРТ

Лечение фокусной атриовентрикулярной тахикардии

Лечение атриовентрикулярных ри-ентри тахикардий (при наличии манифестирующих или скрытых дополнительных проводящих путей) АВРТ

Алгоритмы действий врача

Медицинская реабилитация

Профилактика и ДН

Организация медицинской помощи

Дополнительная информация

Критерии оценки качества

О рекомендации

Связаться с нами

Выберите тарифный план