Нарушения липидного обмена

• Дислипидемии (ДЛП) — состояния, когда концентрации
  • Липидов и липопротеидов крови выходят за пределы нормы и вызваны
    • Приобретенными (вторичными)
    • Наследственными (первичными) причинами

• Первичные дислипидемии имеют генетическую природу
  • Развиваются в результате аномалий генов, регулирующие функции рецепторов, ферментов или транспортных белков, участвующих в липидном обмене
  • Проявляются как семейные (наследственные) нарушения липидного метаболизма
    • Относятся к первичным моногенным ДЛП

• СГХС – это наследственное аутосомно-доминантное заболевание, обусловленное мутациями генов кодирующих
  • LDLR Рецептор липопротеидов низкой плотности
  • APOB Аполипопротеин В-100 
  • PCSK9 Профермент пропротеин-конвертаза субтилин/кексин типа 9
    • Сопровождается повышением уровня ХС, ЛНП и ранним развитием атеросклероза
    • Заболевание проявляется в виде двух форм: менее тяжелой гетерозиготной и более тяжелой гомозиготной
    • В большинстве случаев развиваются как первичные полигенные ДЛП Т.е. являются следствием сочетания слабых генетических влияний с факторами внешней среды: курением, нарушением диеты, малоподвижным образом жизни

• Наиболее атерогенная ДЛП — изолированная ГХС (фенотип IIа), встречается при
  • Семейной и полигенной ГХС
  • Комбинированной гиперлипидемии Различные фенотипы гиперлипидемии в одной семье

• Менее атерогенная — изолированная ГТГ (фенотип IV или V) 

• • К внешним факторам, способствующим развитию ГТГ относятся
    • Избыточное питание жирной пищей
    • Питание с избытком простых углеводов с высоким гликемическим индексом (сахар, глюкоза)
    • Избыточное потребление алкоголя
    • Длительный прием глюкокортикоидов, неселективных бета-адреноблокаторов

• Вторичная ГТГ встречается чаще первичной
  • Обусловлена инсулинорезистентностью и связанными с ней состояниями
    • СД 2 типа
    • Метаболическим синдромом
    • Ожирением
  • К метаболическим факторам развития ГТГ, относится низкая активность липолитических ферментов, в частности, периферической липопротеинлипазы (ЛПЛ), которая определяется
    • Генетическими особенностями фермента или
    • Повышением содержания в липопротеидах ингибиторов ЛПЛ в апоCIII

• Первичные причины повышения ТГ 

• • Гиперпродукция ЛОНП
  • Дефект гидролиза ТГ
  • Дефект клиренса ремнантов ТГ в печени

• Основными причинами вторичных ДЛП являются
  • Сахарный диабет (СД)
  • Гипотиреоз
  • Хроническая болезнь почек (ХБП)

• Патогенез атеросклероза, ассоциированного с ДЛП

• Атеросклероз — это заболевание, при котором стенки артерий утолщаются и в них образуются атеросклеротические бляшки
  • Процесс развивается постепенно, может иметь как обратимые, так и прогрессирующие изменения
    • В итоге приводя к клиническим проявлениям болезни

• Основные гипотезы развития и становления атеросклероза
  • Гипотеза «ответ на повреждение»
  • Липидно-инфильтрационная гипотеза

• Гипотеза «Ответ на повреждение» рассматривает повреждение эндотелия как основной пусковой механизм атеросклероза
• Повреждение эндотелия вызывают

• • Курение (окись углерода)
  • Повышенное артериальное давление
  • Дислипидемия (особенно гиперхолестеринемия)
  • Модифицированные липопротеины
  • Другие эндо- и экзогенные факторы

• В ответ на повреждение происходит адгезия моноцитов и тромбоцитов и миграция моноцитов в интиму, где начинается формирование бляшки
  • Утолщение интимы вызывает гипоксию, некроз ядра бляшки и рост новых сосудов, что ведет к микрокровоизлияниям и повышению тромбогенности
  • Со временем ослабевает мышечно-эластический слой, сосуд ремоделируется и сужается, а бляшка становится нестабильной, что приводит к осложнениям атеросклероза
  • Изменяется фенотип гладкомышечных клеток — они начинают выделять провоспалительные цитокины и молекулы адгезии, усиливая воспаление

• Липидная теория атеросклероза предполагает пусковым моментом в развитии атеросклероза инфильтрацию интимы и субэндотелия липидами и липопротеидами
  • По мере их накопления бляшка увеличивается, а её фиброзная покрышка истончается под действием специфических энзимов Эластаз, металлопротеиназ
  • При повышении давления или физической нагрузке покрышка может разорваться, что вызывает тромбообразование и блокирование просвета сосуда
  • Клинически может проявляется
    • Нестабильной стенокардией
    • Инфарктом миокарда
    • Ишемическим инсультом

• Распространенность ГХС (уровень общего холестерина (ОХС) 5,0 ммоль/л) в среднем составила 58,4±0,34%
  • Существенных различий уровня ХС у мужчин и женщин не выявлено
  • С возрастом распространенность ГХС увеличивается практически в 2 раза
  • Среди жителей сельской местности ГХС встречается чаще, чем среди горожан

• Атерогенные сдвиги в липидном профиле в виде ГХС обусловлены в основном повышенным (3,0 ммоль/л) уровнем ХС ЛНП
  • Распространенность повышенного уровня ХС ЛНП у жителей села выше по сравнению с горожанами
• Повышенный уровень ТГ мужчин достоверно выше, чем у женщин
  • Повышенный уровень ТГ чаще встречается у женщин в возрасте 55–64 лет
  • Частота ГТГ выше у мужчин с низким уровнем благосостояния
  • У жителей села распространенность ГТГ незначительно выше, чем у горожан

• Низкий уровень ХС ЛВП обнаружен в 19,5% случаев
• Взаимосвязь ДЛП с риском развития сердечно-сосудистых осложнений крупнейшим проспективным исследованием было исследование MRFIT
  • Был определен пороговый уровень ОХС (5,2 ммоль/л), с которого регистрируется значительный прирост смертности от ИБС

• Данные различных исследований:
  • Повышение уровня ХС ЛВП всего на 1 мг/дл снижает риск ишемической болезни сердца на 2–3%, независимо от уровня других факторов риска, включая ХС ЛНП
  • Повышение ТГ сыворотки крови на 1 ммоль/л ассоциируется с увеличением новых случаев ИБС на 32% у мужчин и на 76% – у женщин
  • Уровень ТГ более 1,7 ммоль/л означает более высокий риск развития ССО
  • При достижении ЦУ ХС ЛНП < 1,8 ммоль/л риск ССО у пациентов с ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л на 64% выше, чем пациентов с ХС ЛВП  1,4 ммоль/л
  • Повышенные уровни ТГ и низкий уровень ХС ЛВП синергично увеличивают риск ССС у пациентов с уже достигнутыми ЦУ ХС ЛНП
  • У пациентов с ТГ более 2,3 ммоль/л и ХС ЛВП менее 0,8 ммоль/л, риск ССО увеличивается в 10 раз по сравнению с пациентами с нормальными значениями ТГ и ХС ЛВП

• E78.0 Чистая гиперхолестеринемия

• • Семейная гиперхолестеринемия
  • Гиперлипопротеидемия Фредриксона, тип IIa
  • Гипер-бета-липопротеидемия
  • Гиперлипидемия, группа A
  • Гиперлипопротеидемия с липопротеидами низкой плотности

• E78.1 Чистая гиперглицеридемия

• • Эндогенная гиперглицеридемия
  • Гиперлипопротеидемия Фредриксона, тип IV
  • Гиперлипидемия, группа B
  • Гипер-пре-бета-липопротеидемия
  • Гиперлипопротеидемия с липопротеидами очень низкой плотности

• E78.2 Смешанная гиперлипидемия

• • Обширная или флотирующая бета-липопротеидемия
  • Гиперлипопортеинемия Фредриксона, типы IIb или III
  • Гипербеталипопротеидемия с пре-бета-липопротеидемией
  • Гиперхолестеринемия с эндогенной гиперглицеридемией
  • Гиперлипидемия, группа C
  • Тубоэруптивная ксантома
  • Ксантома туберозная

• E78.3 Гиперхиломикронемия

• • Гиперлипопротеидемия Фредриксона, типы I или V
  • Гиперлипидемия, группа D
  • Смешанная гиперглицеридемия

• E78.4 Другие гиперлипидемии

• • Семейная комбинированная гиперлипидемия

Примеры формулировки диагноза

• Гиперлипидемия (Гиперлипопротеидемия – ГЛП) IIa типа. Гиперлипопротеидемия(а)
• Смешанная гиперлипидемия

• В настоящее время ВОЗ принята классификация Fredrickson (1976)
  • Классификация не устанавливает диагноз, а лишь фиксирует тип ДЛП
  • Позволяет определить риск развития атеросклероза в зависимости от типа ДЛП

• Оригинальная версия — Нарушения липидного обмена
• Кодирование по МКБ: E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4
• Год утверждения (частота пересмотра): 2023
• Пересмотр не позднее: 2025
• Возрастная категория: Взрослые
• Разработчик клинической рекомендации:
  • Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество»
  • Российская ассоциация эндокринологов
  • Общероссийская общественная организация «Российское научное медицинское общество терапевтов»
  • Автономная некоммерческая организация «Национальное общество по изучению атеросклероза»
  • Общероссийская общественная организация «Российская ассоциация геронтологов и гериатров»
  • Евразийская ассоциация терапевтов
  • Российское общество кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики (РосОКР)
  • Евразийская ассоциация кардиологов

• АГ — артериальная гипертония
• АД —  артериальное давление
• АЛТ — аланинаминотрансфераза
• АСБ — атеросклеротическая бляшка
• АСТ — аспартатаминотрансфераза
• АССЗ — атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание
• ВГН — верхняя граница нормы
• ДЛП — дислипидемия
• ГеСГХС — гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия
• ГоСГХС — гомозиготная семейная гиперхолестеринемия
• ГТГ — гипертриглицеридемия
• ГХС — гиперхолестеринемия
• ДИ — доверительный интервал
• ДЛП — дислипидемия
• ЕОК — Европейское общество кардиологов
• ЕОА — Европейское общество атеросклероза
• ЖНВЛП — жизненно-необходимые важнейшие лекарственные препараты
• ИБС — ишемическая болезнь сердца
• ИМ — инфаркт миокарда
• ИМТ — индекс массы тела
• КИ — кальциевый индекс
• КТ — компьютерная томография
• КФК — креатинфосфокиназа
• ЛВП — липопротеиды высокой плотности
• ЛНП — липопротеиды низкой плотности
• Лп(а) — липопротеид(а)
• ЛПП — липопротеиды промежуточной плотности
• ЛОНП — липопротеиды очень низкой плотности
• МиРНК — малая интерферирующая рибонуклеиновая кислота
• НеЛВП — липопротеиды невысокой плотности
• Омега-3 ПНЖК — омега-3 триглицериды, включая другие эфиры и кислоты
• ОКС — острый коронарный синдром
• ОР — относительный риск
• ОХС — общий холестерин
• РНК — рибонуклеиновая кислота
• СГХС — семейная гиперхолестеринемия
• СД — сахарный диабет
• СКФ — скорость клубочковой фильтрации
• ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания
• ССО — сердечно-сосудистые осложнения
• ТГ — триглицериды
• ТИА — транзиторная ишемическая атака
• УЗИ — ультразвуковое исследование
• ФР — факторы риска
• ХБП — хроническая болезнь почек
• ХМ — хиломикроны
• ХС — холестерин
• ЦУ — целевой уровень
• РЛНП — рецептор к липопротеидам низкой плотности
• APOB  — ген аполипопротеина В
• DLCN — Dutch Lipid Clinic Network
• LDLR — ген рецептора липопротеидов низкой плотности
• PCSK9 — пропротеин-конвертаза субтилин/кексин типа 9 (C10AX Другие гиполипидемические средства)
• SCORE — системная оценка коронарного риска (Systemic Coronary Risk Evaluation)