Наружные отиты
0/0
0/0
Определение
- Наружный отит (НО)
- Заболевание, характеризующееся воспалительными изменениями в структурах ушной раковины, наружного слухового прохода и эпидермального слоя барабанной перепонки
Этиология и патогенез
- Факторы, предшествующие развитию воспалительного процесса в наружном ухе
- Нарушение целостности кожного покрова, которое может быть вызвано многими причинами
- Травматическое повреждение
- Длительное пребывание во влажной среде
- Изменения кожи на фоне нарушения обмена веществ
- Сахарный диабет
- Дерматит
- Экзематозный процесс
- Анатомические особенности строения наружного уха
- Узкий наружный слуховой проход
- Наличие экзостозов
- Ношение слухового аппарата
- Попадание воды в уши
- Недостаточность образования и изменение состава ушной серы
- Нарушение местного и общего иммунного статуса
- Лучевое воздействие
- Нарушение целостности кожного покрова, которое может быть вызвано многими причинами
- В 60-98% заболевание имеет бактериальную природу
- Синегнойная палочка (до 80% случаев)
- Золотистый стафилококк (9-27%)
- Реже Staphylococcus epidermidis
- Streptococcus pyogenes
- Streptococcus pneumoniae
- Enterococcus
- Escherichia coli
- Proteus
- Klebsiella pneumoniae
- Mycoplasma pneumoniae
- Анаэробы и другие микроорганизмы
- Патогенные грибы
- Бактериальные или бактериально-грибковые ассоциации
Эпидемиология
- Распространённость воспалительных заболеваний наружного уха составляет от 17 до 30% среди всех заболеваний уха
- Факторы, способствующие росту данной патологии
- Ухудшение экологической обстановки
- Нарастание уровня резистентности флоры
- Увеличение числа лиц с нарушениями обмена веществ, иммунного статуса
- Аллергопатологии
- Нерациональное лечение острой воспалительной патологии
- Несвоевременное обращение к врачу-оториноларингологу и ряд других моментов
- В среднем, каждый 10-й человек на протяжении жизни минимум один раз переносит данное заболевание
- 3-5% населения страдают хронической формой НО
- Острым НО в среднем ежегодно заболевают 0,4% населения
- НО встречается во всех возрастных группах, наибольшая распространенность отмечается в старшем детском и молодом возрасте, затем несколько нарастает после 65 лет
- Частота встречаемости воспалительных заболеваний наружного и среднего уха у мужчин и женщин примерно одинакова
- Расовых различий в эпидемиологии НО не выявлено
МКБ
- H60.0 – Абсцесс наружного уха
- Нарыв ушной раковины или наружного слухового прохода
- Карбункул ушной раковины или наружного слухового прохода
- Фурункул ушной раковины или наружного слухового прохода
- H60.1 – Целлюлит наружного уха
- Целлюлит ушной раковины
- Целлюлит наружного слухового прохода
- H60.2 – Злокачественный НО
- H60.3 – Другие инфекционные НО
- Наружный отит
- Диффузный
- Геморрагический
- Ухо пловца
- Наружный отит
- H60.4 – Холестеатома наружного уха
- Закупоривающий кератоз наружного уха (канала)
- H60.5 – Острый НО неинфекционный
- Острый наружный отит
- БДУ
- Актиничный
- Химический
- Контактный
- Экзематозный
- Реактивный
- Острый наружный отит
- H60.8 – Другие НО
- Хронический наружный отит БДУ
- H60.9 – НО неуточненный
- H61.0 – Перихондрит наружного уха
- Узелковый хондродерматит основного завитка
- Перихондрит
- Наружного уха
- Ушной раковины
- H61.8 – Другие уточненные болезни наружного уха
- H61.9 – Болезнь наружного уха неуточненная
- H62.0 – НО при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках
- Наружный отит при рожистом воспалении (A46)
- H62.1 – НО при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках
- Наружный отит при
- Герпесвирусной [herpes simplex] инфекции (B00.1)
- Опоясывающем лишае (B02.8)
- Наружный отит при
- H62.3 – НО при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках
- H62.4 – НО при других болезнях, классифицированных в других рубриках
- H62.8 – Другие поражения наружного уха при болезнях, классифицированных в других рубриках
Классификация
- Наружный отит
- Острый
- Хронический
- Продолжительность более 6-12 недель
- Разновидность заболевания определяется локализацией и характером воспалительного процесса
- Нозоологические формы
- Диффузный
- Экзема
- Дерматит
- Рожистое воспаление
- Герпес
- Перихондрит
- Хондроперихондрит
- Злокачественный НО и ряд других видов
- Ограниченный НО
- Фурункул
- Абсцесс
- Диффузный
Клиническая картина
- При осмотре
- Изменение кожи ушной раковины и/или наружного слухового прохода
- Возможны изменения со стороны барабанной перепонки
- Клиническая картина НО будет различаться в зависимости от формы и стадии заболевания
- При ограниченном НО (фурункуле наружного слухового прохода)
- В стадии инфильтрации
- Дискомфорт в ухе, усиливающийся при манипуляциях в наружном слуховом проходе
- В стадию абсцедирования ведущей жалобой становится боль
- В стадии инфильтрации
- При диффузном НО
- Боль
- Выделений из уха
- Возможно ухудшение слуха
- При экзематозной форме НО
- На коже присутствуют желтовато-розовые, либо розовые эритематозные очаги с небольшой инфильтрацией, покрытые желтоватыми чешуйками
- Зуд, иногда весьма интенсивный, который может предшествовать местным проявлениям
- Возможно появление микровезикул и экссудативных папул, на месте вскрытия которых образуются точечные эрозии, из которых выделяется экссудат, образуя участки мокнутия с мацерированным и слущенным эпителием
- Вследствие волнообразного развития воспалительного процесса все элементы (эритема, папулы, везикулы, эрозии, чешуйки, корки, экскориации) могут проявляться одновременно
- При герпетическом поражении кожи ушной раковины и НСП
- Эритема, пузырьки, корочки
- Изредка наблюдают отёчность
- Появление папул и геморрагия
- За 1-2 суток до появления сыпи пациенты ощущают жжение, зуд покалывание в местах, где в дальнейшем появится сыпь
- Характерная чёткая стадийность
- Процесс воспаления кожи разрешается за 10-14 дней
- Под влиянием различных эндо-и экзогенных факторов заболевание может рецидивировать
- В случае присоединения вторичной инфекции рецидив продолжается до 3-4 недель
Диагностика
- Критерии установления заболевания, состояния
- Наличие характерных жалоб и клинической картины заболевания
- Возможно подтверждение лабораторными и другими методами
→ Жалобы и анамнез
- Основные жалобы при НО
- Дискомфорт
- Боль в ухе, в ряде случаев усиливающиеся при пальпации и жевании
- При выраженном воспалительном процессе в ухе
- Возможна иррадиация боли в глаз, зубы, глотку
- Снижение остроты слуха характерно в случае полной обтурации наружного слухового прохода воспалительно-измененными тканями или патологическим отделяемым
- В ряде клинических случаев отмечают зуд и/или отделяемое из уха
- Системные проявления
- Лихорадка (в подавляющем большинстве случаев субфебрильная температура тела)
- Ухудшение самочувствия (явления инфекционного токсикоза)
→ Физикальное обследование
- Местные проявления
- Гиперемия
- Отек
- Инфильтрация
- Лихенификация и другие изменения кожи наружного слухового прохода
- В некоторых случаях – ушной раковины и поверхностного слоя барабанной перепонки
- Патологическое отделяемое в наружном слуховом проходе
- При ограниченных формах
- Наличие абсцессов и инфильтратов в наружном слуховом проходе, других отделах наружного уха
- Явления регионарного лимфаденита
- Увеличение, уплотнение, болезненность околоушных, передне- и заднешейных лимфатических узлов
→ Лабораторная диагностика
- Микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, микроскопическое исследование отделяемого из ушей на грибы (дрожжевые и мицелиальные), микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого из ушей на дрожжевые грибы, микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого из ушей на мицелиальные грибы, цитологическое исследование микропрепарата тканей уха и биопсия новообразования наружного уха
- Условия отбора проб материала для микробиологического исследования
- До начала антимикробной терапии
- Под контролем отоскопии
- Материал получают из просвета или со стенок наружного слухового прохода тампоном, диаметром до 0,3 см, не контактируя с дистальными отделами наружного слухового прохода уха
- Условия отбора проб материала для микробиологического исследования
- При злокачественной форме НО
- Анализ крови биохимического общетерапевтического для определения уровня глюкозы в крови и выявления сахарного диабета
- Несмотря на то, что частота встречаемости ЗНО среди всех воспалительных заболеваний наружного уха составляет менее 1%, при этом в 90-100% случаев ЗНО сочетается с сахарным диабетом
- Анализ крови биохимического общетерапевтического для определения уровня глюкозы в крови и выявления сахарного диабета
→ Инструментальная диагностика
- Функциональные исследования органа слуха (аудиометрия – всем, кто предъявляет жалобы на снижение слуха после купирования воспаления) Для исключения острой нейросенсорной (сенсоневральной) тугоухости
- При неосложнённых формах НО и процессов, не распространяющихся на среднее и внутреннее ухо, может иметь место кондуктивная тугоухость
- Проведение лучевых (компьютерная томография) и также МРТ пациентам с осложненной формой НО (формирование костных секвестров, абсцессов)
- Деструктивные изменения височной кости и основания черепа (за исключением злокачественного НО) не характерны
- При неосложнённых формах НО необходимости в лучевой диагностике нет
→ Иная диагностика
- Консультация соответствующего врача-специалиста и дополнительное обследование при поражении наружного уха на фоне системных, в том числе инфекционных заболеваний
- Очень важно провести дифференциальную диагностику НО с его злокачественной формой
- Для ЗО характерно наличие ряда признаков, к которым относятся
- Боль в области уха, а также головная боль на стороне поражения
- Отечность стенок наружного слухового прохода
- Наличие отделяемого из уха
- Грануляции в слуховом проходе
- Микроабсцессы в области наружного уха и основания черепа
- Наличие очага воспаления по данным сцинтиграфии
- Отсутствие положительного эффекта от консервативной терапии более одной недели
- Наличие синегнойной палочки по результатам бактериологического исследования
- Дополнительные критерии ЗО
- Сахарный диабет
- Нейропатии черепно-мозговых нервов
- Истощение
- Пожилой возраст
- Для постановки диагноза «злокачественный наружный отит» необходимо наличие всех основных критериев
- При невозможности выполнить сцинтиграфию показано проведение местного консервативное лечение в течение 1-3 недель
- Отсутствие положительной динамики также свидетельствует в пользу злокачественного НО
Лечение
→ Консервативное лечение
- Всем пациентам необходимо исключение предрасполагающих факторов, адекватное обезболивание, регулярный туалет наружного слухового прохода как общепринятые принципы лечения пациентов с бактериальным диффузным НО
- Показана местная терапия НО всем пациентам
- Преимуществами местной терапии НО являются
- Непосредственное воздействие и создание оптимальной концентрации препарата в очаге воспаления
- Практическое отсутствие системного действия за счет низкой абсорбции лекарственного средства, меньший риск селекции резистентных штаммов микрофлоры
- Эффективность проводимой терапии оценивается в сроки 48-72 часов
- Персистирование симптомов требует уточнения диагноза, исключения атопического, контактного дерматита, проявлений псориаза или экземы
- Преимуществами местной терапии НО являются
- Антисептики
- Бензилдиметил[3-(миристоиламино)пропил]аммоний хлорид моногидрат)
- Йод+[Калия йодид+Поливиниловый спирт]
- Противомикробные препараты (фторхинолоны, аминогликозиды, противогрибковые препараты)
- Используются как монопрепараты, так и комбинированные – сочетания различных противомикробных препаратов и противогрибковых препаратов, с добавлением кортикостероидов и местных анестетиков
- Необходимо применение фторхинолонов (в виде капель ушных) в качестве препаратов первого выбора
- Фторхинолоны относятся к малотоксичным препаратам, не оказывают ототоксического, гепатотоксического, нефротоксического, мутагенного и канцерогенного действия, отрицательного влияния на кроветворную систему и на репродуктивную функцию
- Офлоксацин считается золотым стандартом в терапии хронического гнойного среднего отита. Данные препараты эффективны и в лечении диффузного НО
- Применение местных препаратов в виде ушных капель для лечения бактериального НО
| Препарат | Антибактериальный компонент | Противогрибковый компонент | Противовоспалительный компонент | Местный анестетик | Возрастные ограничения |
| Лидокаин+Неомицин+Полимиксин B (капли) [28] | Неомицин+полимиксин В | – | – | Лидокаин | 1 год |
| Офлоксацин (капли)** [14] | Офлоксацин | – | – | – | 1 год |
| Беклометазон+Клотримазол+Лидокаин+Хлорамфеникол (капли) [31] | Хлорамфеникол | Клотримазол | Беклометазон | Лидокаин | 6 лет |
| Комбинил (капли) [14] | Ципрофлоксацин | – | Дексаметазон | – | 18 лет |
| Норфлоксацин (капли) [33] | Норфлоксацин | – | – | – | 15 лет |
| Рифамицин (капли)** | Рифамицин | – | – | – | Нет |
| Дексаметазон+Неомицин+Полимиксин B (капли) [14] | Неомицин+полимиксин В | – | Дексаметазон | – | Нет |
| Фрамицетин+Грамицидин+Дексаметазон [14] (капли) | Грамидин+фрамицетин | – | Дексаметазон | – | Нет |
- Терапия кортикостероидами и противомикробными средствами в комбинации всем пациентам с экзематозной формой наружного отита
- Не показано назначение системной антибактериальной терапии в случае неосложненного НО
- Проведение системной антибиотикотерапии пациентам с постлучевым НО, при наличии сопутствующего сахарного диабета или состояния иммуносупрессии
- Показан длительный (не менее 6 недель) курс системной антибиотикотерапии, включая препараты, обладающие антисинегнойной и антистафилококковой активностью всем пациентам при лечении злокачественного НО
- Применение системных антибактериальных препаратов, применение противовоспалительных препаратов для снятия боли и отека всем пациентам с хондроперихондритом ушной раковины
→ Хирургическое лечение
- При некоторых формах НО (фурункул наружного слухового прохода в стадии абсцедирования, гнойный хондроперихондрит ушной раковины, пролежень кожи наружного слухового прохода, злокачественный (некротический) НО показано проведение хирургического лечения
- Показано дренирование абсцессов наружного слухового прохода, пациентам с ограниченным наружным отитом
- Удаление грануляций наружного слухового прохода, удаление костных и хрящевых секвестров наружного слухового прохода, удаление холестеатомы наружного слухового прохода (объем вмешательства – в пределах зоны патологического процесса
- Процедура выполняется при наличии указанных выше показаний всем пациентам со злокачественным наружным отитом
→ Иное лечение
- Физиотерапевтические методы лечения всем пациентам
Алгоритмы действий врача
Профилактика и ДН
- Профилактика НО
- Ограничение использования ватных палочек
- Ограничение избыточного туалета наружного слухового прохода и гигиена при использовании берушей, слуховых аппаратов, наушников
Организация медицинской помощи
- Лечение чаще амбулаторное
- При злокачественном НО необходимо стационарное лечение
- Показания для госпитализации в медицинскую организацию
- Некротический НО
- Показания к выписке пациента из медицинской организации
- Стихание явлений воспаления в наружном слуховом проходе
- Отсутствие гнойно-септических осложнений
Дополнительная информация
- Необходимо выполнять повторные посевы из уха до получения микробиологического подтверждения элиминации возбудителя
- Следует контролировать уровень сахара крови у пациентов с диабетом и нарушением толерантности к глюкозе
Критерии оценки качества
| № | Оценка выполнения | Да/Нет |
| 1. | Микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, и/или микроскопическое исследование отделяемого из ушей на грибы (дрожжевые и мицелиальные), микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого из ушей на дрожжевые грибы, и/или микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого из ушей на мицелиальные грибы, и/или цитологическое исследование микропрепарата тканей уха и/или биопсия новообразования наружного уха | Да/Нет |
| 2. | Выполнен туалет наружного слухового прохода (при наружном отите) | Да/Нет |
| 3. | Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (глюкоза) (при злокачественной форме) | Да/Нет |
| 4. | Выполнена рентгенография височной кости и/или компьютерная томография височной кости (при злокачественном наружном отите) | Да/Нет |
| 5. | Проведена антибактериальная и/или противогрибковая терапия местными и/или системными препаратами (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) | Да/Нет |
| 6. | Отсутствие гнойно-септических осложнений в период госпитализации | Да/Нет |
О рекомендации
Разработчик клинической рекомендации
- Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов
Год утверждения: 2024
Пересмотр не позднее: 2026
