Наружный отит

• Наружный отит (НО) – это заболевание, характеризующееся воспалительными изменениями в структурах ушной раковины, наружного слухового прохода и эпидермального слоя барабанной перепонки

• Распространённость воспалительных заболеваний наружного уха составляет от 17 до 30% среди всех заболеваний уха 
• НО встречается во всех возрастных группах, наибольшая распространенность отмечается в старшем детском и молодом возрасте, затем несколько нарастает после 65 лет
• Частота встречаемости воспалительных заболеваний наружного и среднего уха у мужчин и женщин примерно одинакова. Расовых различий в эпидемиологии НО не выявлено
• Болезнь наиболее распространена среди людей, длительно находящихся в условиях повышенной влажности

• H60.0 – Абсцесс наружного уха;
• H60.1 – Целлюлит наружного уха;
• H60.2 – Злокачественный НО;
• H60.3 – Другие инфекционные НО;
• H60.4 – Холестеатома наружного уха;
• H60.5 – Острый НО неинфекционный;
• H60.8 – Другие НО;
• H60.9 –НО неуточненный;
• H61.0 – Перихондрит наружного уха;
• H61.9 – Болезнь наружного уха неуточненная;
• H62.0 – НО при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках;
• H62.1 – НО при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках;
• H62.2 – НО при микозах;
• H62.3– НО при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других
• рубриках;
• H62.4 – НО при других болезнях, классифицированных в других рубриках;
• H62.8 – Другие поражения наружного уха при болезнях, классифицированных в других
• рубриках.

По течению:

• Острый наружный отит (начавшийся в большинстве случаев с острой боли, отёка, инфильтрации кожи)
• Хронический наружный отит (продолжительностью более 6-12 недель)

В зависимости от локализации и характера воспалительного процесса:

• Ограниченный 
  • Фурункул
  • Абсцесс
• Диффузный
  • Экзема
  • Дерматит
  • Рожистое воспаление
  • Герпес
  • Хондро-, перихондрит
  • Злокачественный (некротизирующий) наружный отит Редкая, наиболее тяжелая форма заболевания, которое обычно вызывается синегнойной палочкой у пожилых лиц страдающих инсулинозависимым сахарным диабетом, или у людей с иммунодефицитными состояниями. Термин “злокачественный” не имеет отношения к онкологии, а лишь обозначает агрессивность течения
  • Грибковое поражение (отомикоз)

Этиология

• Микротравмы наружного слухового прохода и уха
• Бактериальная инфекция (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., грамотрицательные палочки — Neisseria gonorrhea, E. coli, P. aeruginosa, P. vulgaris) В ряде случаев в роли этиотропного фактора выступают бактериально-грибковые ассоциации
• Предшествующая антибиотикотерапия
• Нерациональное использование местных ГКС при гнойных заболеваниях среднего уха

Развитию наружного отита способствуют:

• Повышенная влажность, купание, потливость 
• Мацерация стенок наружного слухового прохода, локальная травма
• Высокая температура окружающей среды
• Аллергия
• Стрессы
• Изменение состава нормальных кожных липидов 
• Отсутствие серы в наружном слуховом проходе 
• Щелочная pH слухового прохода

Патогенез

• Один из основных патогенетических факторов — травма кожи наружного слухового прохода/ушной раковины с последующим инфицированием
• В начальной стадии наружного отита жара, влажность, мацерация могут привести к уменьшению количества серы или изменить pH слухового прохода
  • Эти изменения могут вызывать зуд, с последующими почёсываниями и травмированием кожи слухового прохода и внедрением бактерий
    • Инфицирование и развитие воспаления приводит к инфильтрации (отёку) стенок слухового прохода или его полной обструкции

Определяется локализацией и характером воспалительного процесса

• Резкая боль в ухе, усиливающаяся при жевании, разговоре, надавливании на козелок, при оттягивании ушной раковины
  • Боль может иррадиировать в глаз, зубы, шею
• Отечность тканей впереди и позади ушной раковины (регионарный лимфаденит)
• При резком отеке кожи слухового прохода — снижение слуха по типу нарушения звукопроведения
• Зуд в ухе (преимущественно при грибковом поражении)
• Отделяемое из наружного слухового прохода
• Субфебрилитет и ухудшение самочувствия
• Поражение черепных нервов в виде парезов и параличей (VII, IX-XII пар)
  • Только при злокачественном наружном отите
• При наружном отите вирусной этиологии —  характерная герпетическая сыпь и пузырьки на задней поверхности ушной раковины, на мочке и на задней стенке слухового прохода
• Боль, повышение температуры, покраснение, инфильтрация, деформация и флюктуация (при нагноении) меньшего или большего участка ушной раковины, за исключением мочки

Краткое описание методики отоскопии

• Осмотр начинают со здорового уха. При двустороннем заболевании сначала осматривают то ухо, из которого нет выделений. На первом этапе производят осмотр и пальпацию ушной раковины, наружного отверстия слухового прохода, заушной области
• Для осмотра наружного отверстия правого слухового прохода у взрослого ушную раковину оттягивают кзади и кверху, взявшись за её завиток большим и указательным пальцами левой руки. Для осмотра наружного отверстия левого слухового прохода ушную раковину оттягивают аналогично правой рукой
• Для осмотра заушной области правой рукой оттягивают правую ушную раковину кпереди. Обращают внимание на заушную складку (место прикрепления ушной раковины к сосцевидному отростку); в норме она хорошо выражена. Далее производят пальпацию козелка, мягко надавливая на него большим пальцем. Затем большим пальцем левой руки производят пальпацию сосцевидного отростка в 3 точках: проекции сосцевидной пещеры (антрума), сигмовидного синуса, верхушки сосцевидного отростка. При пальпации левого сосцевидного отростка ушную раковину оттягивают левой рукой, а пальпацию осуществляют пальцем правой руки
• Необходимо также пропальпировать лимфатические узлы кпереди, книзу, кзади от наружного слухового прохода. У правого уха пальпируют указательным пальцем левой руки, у левого уха — указательным пальцем правой руки. В норме лимфатические узлы не пальпируются
• Для осмотра более глубоких отделов наружного слухового прохода и барабанной перепонки используют ушные воронки разных диаметров. Их подбирают соответственно размеру наружного слухового прохода
• Правую ушную раковину оттягивают левой рукой кзади и кверху. Большим и указательным пальцами правой руки воронку вводят в перепончато-хрящевую часть наружного слухового прохода. При осмотре левого уха ушную раковину оттягивают правой рукой, а воронку вводят пальцами левой руки 
• Не следует проталкивать ушную воронку дальше перешейка наружного слухового прохода, в костную его часть, так как это болезненно. Для того чтобы последовательно осмотреть все отделы наружного слухового прохода и все части барабанной перепонки, производят лёгкие перемещения наружного конца воронки

Критерии установления заболевания, состояния:

• Наличие характерных жалоб
• Клиническая картина заболевания
• Возможно подтверждение лабораторными и другими методами

Дифференциальная диагностика наружного и среднего отитов

Дифференциальная диагностика наружного отита и мастоидита

• Очень важно провести дифференциальную диагностику НО с его злокачественной формой. Для злокачественного НО характерно наличие ряда признаков, к которым относятся: 
  • Боль в области уха, а также головная боль на стороне поражения 
  • Отечность стенок наружного слухового прохода 
  • Наличие отделяемого из уха
  • Грануляции в слуховом проходе
  • Микроабсцессы в области наружного уха и основания черепа 
  • Наличие очага воспаления по данным сцинтиграфии
  • Отсутствие положительного эффекта от консервативной терапии более одной недели
  • Наличие синегнойной палочки по результатам бактериологического исследования
• Дополнительными критериями являются: 
  • Сахарный диабет  
  • Нейропатии черепно-мозговых нервов  
  • Истощение 
  • Пожилой возраст  

• Для постановки диагноза «злокачественный НО» необходимо наличие всех основных критериев
  • При невозможности выполнить сцинтиграфию рекомендуется проведение местного консервативное лечение в течение 1-3 недель
    • Отсутствие положительной динамики также свидетельствует в пользу злокачественного НО

Чаще амбулаторное, при злокачественном наружном отите и осложненных формах необходима госпитализация

Консервативная терапия

• Местная терапия ототопическими препаратами в виде ушных/глазных капель При неосложнённых формах острого бактериального наружного отита (УУР — А, УДД — 1)
  • Использование препаратов, содержащих хлорамфеникол, НПВС, гентамицин, полимиксин B или ципрофлоксацин (детям — с ограничением) и глюкокортикоиды Противопоказанием для назначения аминогликозидов и НПВС является перфорация барабанной перепонки. Отоскопический осмотр должен проводиться ВСЕГДА для исключения перфорации барабанной перепонки
  • Рекомендуется применение фторхинолонов (в виде капель ушных) в качестве препаратов первого выбора всем пациентам с бактериальным НО УУР — А, УДД — 1
  • Использование спиртовых или кислотосодержащих капель стерилизует и восстанавливает pH слухового прохода и предупреждает рецидивы заболевания Противопоказанием для назначения спиртовых или кислотосодержащих капель является перфорация барабанной перепонки. Отоскопический осмотр должен проводиться ВСЕГДА для исключения перфорации барабанной перепонки
  • При тяжёлом течении наружного отита слуховой проход может быть настолько инфильтрированным и болезненным, что аспирация невозможна
    • В этих случаях следует осторожно ввести турунду в наружный слуховой проход (можно оставить на 48-72 ч) и на неё закапывать лекарства, что позволяет быстрее снять воспаление и расширить слуховой проход
  • Капли, применяемые при НО
    • 
• Системная антибактериальная терапия При установленной бактериальной этиологии и выраженных общих симптомах заболевания (выраженная лихорадка, резкая боль в ухе), осложненных формах
  • Амоксициллин + клавулановая кислота внутрь 1000 мг 2 раза в сутки во время еды 7-10 сут (взрослым и детям старше 12 лет), 45 мг/кг в сутки в 2 приема или 40 мг/кг в сутки в 3 приема (для детей младше 12 лет); в/в 1,2 г 2 раза в сутки 7-10 сут (взрослым), 30 мг/кг массы тела с интервалом 8 ч (детям от 3 мес до 12 лет) 
  • Цефалексин внутрь 500 мг 2 раза в сутки за 30 мин до еды, запивая водой, 7-10 сут (взрослым), из расчета 25-50 мг/кг в сутки (детям) 
  • Цефотаксим 1,0 в/м 2 раза в сутки 5-10 сут (взрослым) 
  • Цефтриаксон в/м 1,0 мл (взрослым) 20-80 мг/кг в сутки (детям до 12 лет) 1 раз в сутки 5-10 сут 
  • Моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки (взрослым) 7-10 дней, в/в 100 мл 1-2 раза в сутки 5-10 дней или
  • Левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки (взрослым) 7-10 дней, в/в капельно 100 мл 1-2 раза в сутки 5-10 дней
• Осторожный туалет слухового прохода ватным ушным зондом или аспирацию содержимого
• Эффективность проводимой терапии оценивается в сроки 48-72 часов
• Резистентность микроорганизмов, возможное наличие грибковой флоры требует проведения микробиологического исследования с последующим подбором терапии соответственно спектру инфекционных агентов и их чувствительности
• Персистирование симптомов требует уточнения диагноза, исключения атопического, контактного дерматита, проявлений псориаза или экземы
• Рекомендуется длительный (не менее 6 недель) курс системной антибиотикотерапии, включая препараты, обладающие антисинегнойной и антистафилококковой активностью всем пациентам при лечении злокачественного НО УУР — С, УДД — 5
• Рекомендуется проведение системной антибиотикотерапии пациентам с постлучевым НО, при наличии сопутствующего сахарного диабета или состояния иммуносупрессии УУР — С, УДД — 5

Хирургическое лечение 

• При некоторых формах НО (фурункул наружного слухового прохода в стадии абсцедирования, пролежень кожи наружного слухового прохода, злокачественный (некротический) НО показано проведение хирургического лечения
• Рекомендуется дренирование абсцессов наружного слухового прохода, пациентам с ограниченным наружным отитом; удаление грануляций наружного слухового прохода, удаление костных и хрящевых секвестров наружного слухового прохода, удаление холестеатомы наружного слухового прохода (объем вмешательства – в пределах зоны патологического процесса. Процедура выполняется при наличии указанных выше показаний всем пациентам со злокачественным наружным отитом) УУР — С, УДД — 4

Иное лечение 

• Всем пациентам с наружным отитом рекомендовано в целях улучшения микроциркуляции крови и повышения эффективности лечения использовать физиотерапевтические методы: УУР — С, УДД — 5
  • Внутриушной электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях органа слуха
  • Эндоаурикулярное воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением при заболеваниях органов слуха
  • Светолечение коротким ультрафиолетовым излучением наружного уха 

Рекомендуется в целях профилактики НО ограничение использования ватных палочек, избыточного туалета наружного слухового прохода и гигиена при использовании берушей, слуховых аппаратов, наушников УУР — С, УДД — 5

Сроки временной нетрудоспособности 

Критерии оценки качества медицинской помощи

Алгоритм действий врача

Торговые названия/товарные знаки лекарственных препаратов, используются исключительно в описательных и информационных целях

Разработчик клинической рекомендации:

• Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов

Год утверждения: 2021

Пересмотр не позднее: 2023