Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП)– хроническое заболевание печени метаболического генеза у лиц с отсутствием экзогенных факторов токсического поражения печени (напр., экзогенный этанол), обусловленное накоплением липидов в составляющих печеночную дольку клеточных элементах, морфологически подтверждаемое стеатозом, стеатогепатитом, фиброзом, циррозом или аденокарциномой

Факторы риска: 

• Гиперкалорийная диета
• Низкий уровень физической нагрузки
• Лекарственные препаратыГлюкокортикостероиды, эстрогены, НПВС  и тд
• Параэнтеральное питание
• Быстрое похудание
• Синдром избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки
• Синдром мальабсорбцииКак следствие наложения илеоеюнального анестомоза, гастропластики и т.д

Факторы риска ассоциированные с НАЖБП

• Ожирение
• Сахарный диабет 2 типа
• Дислипидемия 
• Метаболический синдром
• Синдром поликистозных яичников
• Обструктивное апноэ во сне
• Гипотериоз 
• Гипопитуитаризм
• Гипогонадизм
• Панкретодуоденальная резекция 
• Псориаз 

Критерии метаболического синдрома

• Абдоминальный тип ожирения, окружность талии: более 102 см для мужчин; более 88 см  для женщин
• Уровень ТГ ≥1,7 ммоль/л (≥150 мг/дл)
• Уровень ХС ЛПВП: менее 1,03 ммоль/л (<40 мг/дл) для мужчин; менее 1,29 ммоль/л (<50 мг/дл) для женщин
• Уровень АД ≥130/≥85 мм рт. ст
• Уровень глюкозы в плазме крови натощак ≥6,1 ммоль/л (≥110 мг/дл)с

Основные механизмы развития НАЖБП

1) Инсулинорезистентность вызывает  нарушение обмена:

• Липидного 
• Углеводного 
• Жирового, что приводит к избытку  производства свободных жирных кислот (СЖК) — стеатоз

Стеатоз является следствием:

• Повышения поступления СЖК в печень
• Снижения скорости β-окисления СЖК в митохондриях
• Избыточного их синтеза
• Снижения синтеза или секреции липопротеидов очень низкой плотности (ЛОНП)

Трансформация стеатоза в стеатогепатит

• Теория «множественных ударов»  — многофакторные  воздействия на генетически и эпигенетически предрасположенных к НАЖБП лицРезистентность к инсулину, выработка адипокинов, факторы питания, микробиом кишечника

• Механизмами трансформации: повышение продукции жировой тканью фактора некроза опухоли – α (ФНО-α), увеличение концентрации СЖК, которые оказывают прямой повреждающий эффект на мембраны гепатоцитов, активация цитохрома Р450, повышение перекисного окисления липидов (ПОЛ), накопление реактивных форм кислорода (оксидативный стресс). Результатом этих патологических реакций является хроническое воспаление (неалкогольный стеатогепатит; НАСГ).

Важную роль  в переходе стеатоза в стеатогепатит играют изменения кишечного микробиома и хроническое воспаление в жировой ткани, которая стимулирует коллагенообразование и прогрессирование фиброза — необратимый процесс.Защитный  барьер печени клеток Купфера, клеток Ито, pit  клеток 

2)«Кишечно-печеночная ось», связь между кишечной микробиотой и печенью:

• Повышенная кишечная проницаемость
• Бактериальная транслокация 
• Изменения состава микробиоты кишечника являются важными патогенетическими элементами развития гепатита
• Инициации  гепатита, фиброзных изменений
• Формирования цирроза печени и его осложнений

Фиброз печени развивается у 15–20% больных НАЖБП стеатозом, и может трансформироваться в цирроз  и  в гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК)

• Распространенность НАЖБП в общей популяции в мире колеблется в пределах 6,3–33,0%, выявляется во всех возрастных категориях, но значительно чаще у лиц с ожирением (до 62–93%)
• Стадия НАЖБП-стеатогепатита выявляют в 18,5–26% случаев, фиброза – в 20–37%, цирроза печени – в 9–10%

• К 76.0 – жировая дегенерация печени, не классифицированная в других рубриках
• К 73.0 – хронический персистирующий гепатит, не классифицированный в других рубриках
• К 73.9 – хронический гепатит неуточненный; К 74.6–другой и неуточненный цирроз печени (ЦП)

Формы НАЖБП:

1)НАЖГ:

• Стеатоз
• Стеатоз и незначительное лобулярное воспаление

2)НАСГ:

• Ранняя стадия НАСГ — фиброз отсутствует или незначительный (F0—F1)
• Фиброзная стадия НАСГ — значительный (>F2) или выраженный (>F3, мостовидный) фиброз; 
• ЦП на фоне НАСГ (F4).

3)ГЦК

Морфологическая классификация :

• • СтеатозНакопления жира в печени без признаков гепатоцеллюлярного повреждения в виде баллонной дистрофии гепатоцитов

• • СтеатогепатитНаличием воспалительной инфильтрации на фоне стеатоза с фиброзом или без фиброза

• • Цирроз печени в исходе НАЖБППризнаки цирроза в сочетании с жировой инфильтрацией печени.

Основной морфологический критерий НАЖБП:

• Крупнокапельный стеатоз
• Баллонная дистрофия гепатоцитов
• Преобладание лобулярного воспаления, представленного полиморфно- ядерными лейкоцитами и мононуклеарами 
• Перисинусоидальный фиброз в 3-й зоне ацинуса– месте наихудшего кровоснабжения

Характеризуется:

• Бессимптомным течением
• Чаще всего случайное  обнаружение  при биохимическом исследовании синдромом цитолиза, признаки изменения  паренхимы печени при УЗИ 

Обращение пациентов по поводу жалоб, обусловленных НАЖБ ассоциируемыми заболеваниями: 

• Избыточная масса тела 
• Симптомы патологии сердечно-сосудистой системы (АГ, ИБС, ХСН)Головная боль, головокружение, боль за грудиной, одышка
• Симптомы инсулинорезистентностиИзбыточное мочеотделение, жажда, повышенный аппетит
• Астенический синдромСлабость, повышенная утомляемость, нарушение сна
• Диспепсический синдромМетеоризм, тошнота, нарушения стула
• Болевой синдромТупые боли и/или тяжесть в правом подреберье
• Гепато- и/или спленомегалия

Разработчик клинической рекомендации:

• Общероссийская общественная организация «Российское научное медицинское общество терапевтов»
• Научное общество гастроэнтерологов России

Год утверждения: 2022

Пересмотр не позднее: 2024