Недостаточность питания у детей старше 1 года (Белково-энергетическая недостаточность)

Определение Недостаточность питания у детей Состояние, обусловленное неадекватным поступлением, потреблением или усвоением пищевых веществ, приводящее к изменению массы и состава тела, иммунологической резистентности, снижению физического и психомоторного развития, ухудшению клинических исходов заболевания В литературе термин недостаточности питания (НП) у детей до настоящего времени не согласован В нашей стране долго использовался термин «гипотрофия» для детей как первого года жизни, так и раннего возраста (1–3 года) Объединённым комитетом экспертов ФАО/ВОЗ по вопросам питания предложен термин «белково-энергетическая недостаточность» (БЭН) БЭН — алиментарно-зависимое состояние, вызванное достаточным по длительности и/или интенсивности преимущественно белковым и/или энергетическим голоданием, проявляющееся дефицитом массы тела и/или роста и комплексным нарушением гомеостаза организма (изменение основных метаболических процессов, водно-электролитный дисбаланс, изменение состава тела, нарушение нервной регуляции) В МКБ-10 термин «недостаточность питания» представлен без критериев (Е40–E46); при этом приведены критерии для термина БЭН, которым нередко подменяется в отечественной практике термин «недостаточность питания» Термин БЭН имеет более узкий смысл по сравнению с НП, поскольку включает недостаток белка и энергии, не учитывая дефицит иных нутриентов В зарубежных рекомендациях понятие недостаточности питания (мальнутриция) отделено от термина белково-энергетической недостаточности, учитывая их смысловые различия НП в детском возрасте имеет особые диагностические критерии, поскольку этот период онтогенеза характеризуется процессами роста и развития, ретардация которых может являться диагностическим критерием недостаточности питания Этиология и патогенез Проблема недостаточности питания детей проявляется по-разному в разных странах В развивающихся странах — это общественно-политическая и социальная проблема В странах Азии, Африки, Латинской Америки от острого недоедания ежегодно страдают более 40 млн детей 45 % детской смертности в этих странах связано с острой недостаточностью питания В экономически развитых странах — преимущественно проблема клинической медицины Нельзя игнорировать значимость социальных факторов (низкая санитарная культура населения, увлечение некоторыми диетами — веганство, вегетарианство) Почти всегда относится к детям групп риска (наследственная патология и пороки развития, недоношенность, хроническая соматическая и неврологическая патология) Недостаточность питания относится к многофакторным заболеваниям Сниженное поступление пищевых веществ Повышенная потребность в нутриентах на фоне системных воспалительных процессов Мальабсорбция, в том числе вследствие потерь питательных веществ Как правило — комбинация этих факторов Недостаточность питания возникает при любом патологическом состоянии, блокирующем процессы внутриклеточного метаболизма Инфекционно-токсическом Гипоксемическом Гемоциркуляторном Энзимопатическом Нейроэндокринном Энцефалопатическом и др С фактором заболевания ассоциируется Снижение поступления пищевых веществ на фоне гипорексии и/или затруднений при приёме пищи Изменение метаболических потребностей Необходимость пребывания в госпитальных условиях Пребывание ребёнка в стационаре служит дополнительным фактором риска НП, если его длительность превышает 5 суток Заболевания/состояния, наиболее часто являющиеся причиной недостаточности питания Состояния, не связанные с инфекцией Низкая масса тела при рождении, недоношенность Аномалии развития: челюстно-лицевой области (расщелина верхней губы / неба), ЖКТ (мальротация кишечника, атрезия пищевода, атрезия в еюноилеальном участке и двенадцатиперстной кишке, атрезия желчевыводящих путей, врожденный пилоростеноз) Пищевая аллергия (например, непереносимость БКМ) Заболевания ЖКТ: некротический энтероколит, синдром короткой кишки, пилороспазм, наследственно-обусловленные нарушения всасывания в кишечнике (целиакия, кишечная лимфангиэктазия) Болезни печени Заболевания с поражением бронхолегочной системы: бронхоэктазы различной этиологии, бронхиолиты, бронхолегочная дисплазия Заболевания сердечно-сосудистой системы: врожденные пороки сердца, ревматическая болезнь сердца, эндокардит, поражение сердца вследствие других причин Болезни почек: хроническая болезнь почек, ренальный тубулярный ацидоз, гломерулонефрит, нефротический синдром Эндокринные заболевания: врожденная дисфункция коры надпочечников, надпочечниковая недостаточность и др Заболевания нервной системы: церебральный паралич, нейроэндокринные расстройства Психические расстройства и расстройства поведения: ИОРПП (избегающее/ограничительное расстройство приема пищи), нервная анорексия, аффективные расстройства (депрессия, тревога), нарушения нейроразвития (РАС и другие) Онкологические заболевания Первичные иммунодефицитные состояния Наследственные болезни обмена веществ: аминоацидопатии, органические ацидурии, нарушения обмена углеводов, митохондриальные болезни, врожденные нарушения гликозилирования, лизосомные болезни накопления и др Муковисцидоз Хромосомные заболевания (например, трисомия 13, трисомия 18); синдромальные и несиндромальные формы множественных пороков развития Синдром избыточного бактериального роста Ожоги и травмы Хронический стресс, социальная дезадаптация Инфекционные болезни Острая диарея, хроническая диарея (продолжительность ≥ 14 дней) бактериального или вирусного генеза Повторные эпизоды острой респираторной инфекции Туберкулез Гепатиты ВИЧ-инфекция Примечание. ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; БКМ — белки коровьего молока; ВИЧ — вирус иммунодефицита человека На фоне воспалительных реакций НП возникает вследствие активации гиперкатаболических и гиперметаболических процессов, нарушения утилизации нутриентов и их метаболизма Ключевое значение имеет изменение баланса про- и противовоспалительных цитокинов Из провоспалительных цитокинов хорошо изучена роль фактора некроза опухолей альфа, интерлейкина-1 бета, ИЛ-6 Прогрессирование симптомов НП тесно сопряжено с развитием синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) Мальдигестия и мальабсорбция при НП создают условия для чрезмерной пролиферации микробиоты тонкой кишки и являются ключевыми триггерными факторами СИБР При СИБР нарушаются метаболические и иммунологические процессы в тонкой кишке, что усугубляет мальдигестию и мальабсорбцию и создаёт предпосылки к системному воспалению В результате активного расщепления углеводов образуется избыток продуктов бактериального метаболизма (Н2, CH4, H2S, CO2), обусловливающих висцеральную гиперчувствительность, вздутие живота и диарею Увеличивается количество метана при пролиферации метаногенных архей, что замедляет моторику толстой кишки и ведёт к вздутию живота и запору Поддерживается воспаление низкой степени выраженности вторичными желчными кислотами (преимущественно литохолевой) и продуктами метаболизма жирных кислот, что повышает проницаемость слизисто-эпителиального барьера тонкой кишки Возникает вторичная недостаточность дисахаридаз при повреждении щёточной каймы энтероцитов, усугубляющая мальдигестию олигосахаридов и мальабсорбцию моносахаридов Усиливается микробное расщепление аминокислот и низкомолекулярных белков в тонкой кишке, ведущее к мальабсорбции Снижается всасывание жиров и жирорастворимых витаминов вследствие избыточной деконъюгации солей желчных кислот Нарастает конкуренция между организмом и микробиотой за витамины В1, В2, В3, В5 и В12 (вследствие повышения количества утилизирующих эти витамины бактерий) Возрастает доля синтезируемых бактериями токсических метаболитов (аммиак, D-лактат, бактериальные пептидогликаны), что нарушает проницаемость эпителиального барьера и усиливает бактериальную транслокацию Нарастает напряжённость локального и системного иммунного ответа за счёт повышения пула провоспалительных цитокинов (IL-1a, IL-1b, IL-6, TNF-α) За счёт повышения неспецифического провоспалительного иммунного ответа и изменения состава кишечной микробиоты СИБР негативно влияет на течение НП и ряда других хронических неинфекционных заболеваний Развитию НП способствуют социально-экономические условия, ограничивающие доступ к пище и формирующие неблагоприятный психоэмоциональный фон нарушения пищевого поведения Недостаточность питания часто наблюдается у пациентов с психическими расстройствами (анорексия, шизофрения, биполярное расстройство и др) Особое внимание привлекает избегающее/ограничительное расстройство приёма пищи у детей (ИОРПП) ИОРПП часто встречается у пациентов с нарушениями развития, например с расстройствами аутистического спектра (РАС) Избегающие/ограничительные паттерны приёма пищи выявлены у 21 % людей с аутизмом в большой когорте Среди детей с ИОРПП РАС встречается у 8,2–54,8 % Более половины пациентов с ИОРПП имеют другие психиатрические диагнозы (тревога, депрессия, нарушения сна, расстройства развития учебных навыков) Диагностика ИОРПП осуществляется в том числе с использованием специально разработанных тестов для детей и родителей Недостаточность питания оказывает выраженное негативное влияние на здоровье детей и подростков Повышает риск возникновения заболеваний, утяжеляет их течение и прогноз Препятствует реализации генетического потенциала, снижает качество жизни НП имеет отдалённые последствия и отражается на здоровье индивидуума на протяжении всего онтогенеза В процессе течения НП энергетический баланс изменяется с углеводного на липидный Белки вовлекаются в процесс получения энергии, что приводит к отрицательному азотистому балансу При длительном течении возникают неспецифические дистрофические изменения со снижением пищевой толерантности Дети с недостаточностью питания в 2,5 раза чаще нуждаются в госпитализациях, что повышает расходы здравоохранения более чем в 3 раза Эпидемиология Недостаточность питания у детей остаётся актуальной проблемой мирового здравоохранения По данным ВОЗ, в 2022 г. истощение определялось у 45 млн (6,8 %) детей до 5 лет, в том числе тяжёлой степени — у 13,6 млн Задержка роста отмечалась у 148,1 млн (22,3 %) детей В странах Европейского союза распространённость НП среди пациентов педиатрических клиник колеблется от 2,4 % до 26 % По данным метаанализа 22 обзоров, в детских хирургических стационарах риски нутритивной недостаточности имели место у 25–90 % госпитализированных пациентов Распространённость НП, ассоциированной с заболеваниями, зависит от характера нозологии Лидируют пациенты онкологического профиля и с врождённой патологией ЦНС — НП составляет от 40 % до 80 % По данным мета-анализа за 2011–2023 гг. в РФ встречаемость дефицита массы тела среди различных групп детского населения варьирует от 3 % до 29 %, недостаточности питания — от 0,6 % до 12,5 % Белково-энергетическая недостаточность — один из вариантов недостаточности питания, нередко сопровождающийся другими пищевыми дефицитами Наиболее часто выявляется дефицит железа, жирорастворимых витаминов и цинка Может наблюдаться дефицит водорастворимых витаминов, минералов и микроэлементов в зависимости от региональных особенностей и длительности НП По данным исследования ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, ассоциированная с соматическими, неврологическими и хирургическими заболеваниями НП имеет частоту 14,6 % и зависит от нозологии и возраста Высокая частота — при болезнях нервной системы (43,8 %), кардиологических заболеваниях (33,3 %), болезнях ЖКТ (19,5 %) Наличие НП увеличивает продолжительность госпитализации в 1,3 раза по сравнению с детьми с адекватным нутритивным статусом Особую группу представляют пациенты с заболеваниями нервной системы Гипорексия, нарушения аппетита Нарушение процесса кормления (оромоторная дисфункция) Нарушения функционирования ЖКТ (ферментопатии, мальабсорбция, в том числе ятрогенная, ГЭР и др) В исследовании Гандаевой Л.А. (2016) НП выявлялась почти у половины (45 %) детей с хронической сердечной недостаточностью Острая НП — у 55 % детей с кардиомиопатиями и у 28 % с врождёнными пороками сердца Хроническая НП — у 3 % и 14 % детей соответственно Среди пациентов с аганглиозом толстой кишки, поступивших на хирургическое лечение, НП выявлена у 54 % больных Острая НП — у 38 %, хроническая — у 16 % детей При поступлении в стационар у 60 % детей с муковисцидозом выявлена недостаточность питания Острая форма — у 41 %, хроническая — у 19 % По данным исследования Федорушкиной Н.А. (2023), у большинства детей со спастическими формами ДЦП выявлена НП — 53 % (лёгкая 6,2 %, умеренная 8,8 %, тяжёлая 38 %), задержка роста — у 25 % При тяжёлых двигательных нарушениях (GMFCS IV–V) НП встречалась в 2,2 раза чаще, чем при лёгких и умеренных (GMFCS I–III) — 72 % против 32 % МКБ E43 — Тяжёлая белково-энергетическая недостаточность неуточнённая E44 — Белково-энергетическая недостаточность умеренной и слабой степени E44.0 — Умеренная белково-энергетическая недостаточность E44.1 — Лёгкая белково-энергетическая недостаточность E45 — Задержка развития, обусловленная белково-энергетической недостаточностью E46 — Белково-энергетическая недостаточность неуточнённая Классификация Консенсус по определению недостаточности питания у детей в настоящее время отсутствует Это частично объясняет различия в статистике распространённости НП и влияет на результаты лечения, исключая своевременное выявление детей с риском НП В руководстве ВОЗ по профилактике и лечению острой недостаточности питания у детей до 5 лет (2023) применяется термин «острая недостаточность питания» Характеризует истощение (масса тела к росту / ИМТ к возрасту < -2SD) Хронической считается НП при её сохранении более 3 месяцев Дополнительные критерии — снижение темпов роста, низкий рост (Z-score рост/возраст < -2SD) По этиологии Первичная — вызвана недостаточным потреблением питательных веществ Вторичная — формируется на фоне заболевания, в том числе приёма лекарственных препаратов, нарушающих усвоение питательных веществ и метаболизм Вторичная НП (ассоциированная с заболеванием) — состояние, возникающее в результате недостаточного или несбалансированного питания, приводящее к клинически значимым негативным эффектам в отношении функции тканей, антропометрических параметров и/или состава тела Характеристика пищевого статуса детей, основанная на данных антропометрических измерений Пониженное питание/риск недостаточности питания (легкая) Недостаточность питания (НП) МТ/возраст, МТ/ рост, ИМТ /возраст < -2SD МТ/возраст, МТ/ рост, ИМТ /возраст < -1SD до -2SD НП умеренная (средней тяжести) МТ/возраст, МТ/ рост, ИМТ /возраст < -2SD до -3SD НП тяжелая МТ/возраст, МТ/ рост, ИМТ /возраст < -3SD По тяжести течения недостаточности питания (БЭН) Пониженное питание / риск недостаточности питания (лёгкая) — потеря массы тела или отсутствие прибавки, при которых масса тела и ИМТ ниже среднего показателя эталонной группы на ≥ 1, но менее чем на 2 стандартных отклонения Умеренная — масса тела и ИМТ ниже среднего показателя эталонной группы на ≥ 2, но менее чем на 3 стандартных отклонения Тяжёлая — масса тела и ИМТ как минимум на 3 и более стандартных отклонения ниже среднего показателя эталонной группы (или подобное снижение, отражённое другими статистическими методами) О рекомендации Оригинальная версия: Недостаточность питания у детей старше 1 года (Белково-энергетическая недостаточность) Кодирование по МКБ-10: E43, E44, E45, E46 Год утверждения: 2026 Пересмотр не позднее: 2028 Возрастная категория: дети Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава России Разработчики: Союз педиатров России; Ассоциация профессиональных участников хосписной помощи; Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация; АНО «Общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов»; Национальная ассоциация детских реабилитологов; МОО «Научное сообщество по содействию клиническому изучению микробиома человека»; Российская организация диетологов, нутрициологов и специалистов пищевой индустрии Список сокращений БЭН – белково-энергетическая недостаточность БЭП – базовая энергетическая потребность ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения WHO ЖМ – жировая масса ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИМТ – индекс массы тела ИОРПП – избегающее/ограничительное расстройство приема пищи КИ – клинические исследования ЛС – лекарственное средство МКБ-10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра МТ – масса тела НП – недостаточность питания ОВД – основной вариант стандартной диеты ОП – окружность плеча ОМП – окружность мышц плеча ОНП – оральная нутритивная поддержка ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ПП – парентеральное питание РАС – расстройство аутистического спектра РКИ – рандомизированное клиническое исследование РМТ– расчетная масса тела РФС – рефидинг-синдром СИБР – синдром избыточного бактериального роста СРБ – С-реактивный белок СОЭ – скорость оседания эритроцитов ТКСЛ – толщина кожно-жировой складки над лопаткой 1 ТКСТ – толщина кожно-жировой складки над трицепсом 1 ФАО – Продовольственная и сельскохозяйственная организация Объединённых Наций (Food and Agriculture Organization (FAO) of the United Nations) ФМТ – фактическая масса тела ЦВК – катетер центральный венозный вводимый центрально (типа Бровиак) или катетер венозный центральный, периферически вводимый (в т.ч. многоканальные) / наборы для катетеризации центральных вен с многоканальным катетером, имеющим антимикробное покрытие и т.п Порт-система – Порт/катетер инфузионный/инъекционный, имплантируемый*** или Порт инфузионный/инъекционный, имплантируемый*** ЧГС – чрескожная гастростома ЭП – энтеральное питание ЭЗП – энтеральное зондовое питание ASPЕN - American Society for Parenteral and Enteral Nutrition – Американское общество парентерального и энтерального питания ESPEN - European Society for clinical nutrition and Metabolism – Европейская ассоциация клинического питания и метаболизма ESPGНAN - European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition – Европейское общество педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания MCT - (СЦТ) – среднецепочечные триглицериды MUAC - Mid-upper arm circumference – окружность средней трети плеча UNU - United Nations University – Университет Организации Объединенных Наций / Университет Объединенных Наций Z-оценка (Z-score или SD) – мера относительного разброса наблюдаемого или измеренного значения, которая показывает, сколько стандартных отклонений составляет его разброс относительно среднего значения