Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери (задержка роста плода)

• Оценка факторов риска ЗРП  УДД 5УУР C
  • При 1-м визите беременной пациентки

• Физикальное обследование во время беременности должно соответствовать клиническим рекомендациям «Нормальная беременность»
• Измерение высоты дна матки (ВДМ) УДД 4УУР C
  • Использование специальных таблиц роста как первый уровень скрининга

• • Диагностика субоптимального роста (правило Макдональда)
    • ВДМ меньше, чем на ≥ 3 см соответствующего срока беременности

• Измерение ВДМ с 22 недель беременности УДД 5УУР C
  • С целью выявления недостаточного роста плода

• УЗИ плода с оценкой объема околоплодных вод УДД 4УУР C
  • После 26 недель
  • Если ВДМ на 3 см меньше соответствующего срока беременности

• Перечень лабораторных диагностических исследований во время беременности должен соответствовать клиническим рекомендациям «Нормальная беременность»
• Обследование матери на TОRCH-инфекции УДД 5УУР C
  • Если предполагается, что причиной раннего ЗРП является трансплацентарная инфекция
  • Определение антител к Toxoplasma gondii, Rubella virus, Cytomegalovirus, Herpes simplex virus

• Исследование биохимических маркеров (скрининг 1-го триместра) УДД 1УУР A
  • Беременным группы риска для выявления риска МГВ и ЗРП
  • PAPP-A в сыворотке крови
  • PlGF в сыворотке крови

• Не показано исследование уровня PAPP-A с целью диагностики ЗРП УДД 5УУР C

• Перечень инструментальных диагностических исследований во время беременности должен соответствовать клиническим рекомендациям «Нормальная беременность»

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

• Измерение копчико-теменного размера (КТР) УДД 1УУР A
  • При сроке 11-13,6 недель
  • При расхождении на ≥ 5 дней с датой последней менструации производится коррекция срока
• УЗИ плода в 30-34 недели УДД 5УУР C
  • Беременным группы высокого риска
  • С целью своевременной диагностики ЗРП

Международные стандарты оценки роста плода во время беременности на примере процентильных графика и таблицы для предполагаемой массы и окружности живота плода 

Международные стандарты роста плода. Предполагаемая масса плода [150][79]

Международные стандарты роста плода. Окружность живота плода [79]

Примеры оценки динамики измерений предполагаемой массы плода на предмет замедления и/или недостаточного роста

• В диагностические критерии ЗРП впервые была официально включена недостаточная динамика увеличения фетометрических параметров, определяемая как замедленный прирост ПМП или ОЖ, когда показатели ПМП и ОЖ пересекают два квартиля на индивидуальных графиках роста [31]
• Квартили – это значения, соответствующие 25-му процентилю (нижний (первый) квартиль), 50-му процентилю (медиана, по сути – средний (второй) квартиль) и 75-му процентилю (верхний (третий) квартиль). Они делят исходную совокупность на 4 равные части, соответствующие 25%
• Для установления замедленного прироста ПМП и ОЖ необходима разница между двумя измерениями, превышающая 2 квартиля (то есть разница, превышающая 50% на процентильном графике)
• Пример подобного замедленного прироста ПМП можно увидеть на рис. Г3.1. и Г3.2, где показано, что ПМП на 26-й неделе беременности соответствует 75-му процентилю, а на 34-й неделе – 20-му процентилю (разница между измерениями составляет 55 (75 – 20 = 55)

Методы определения точного срока беременности:

• При обращении пациентки на УЗИ в 1 триместре беременности срок беременности устанавливается по КТР плода.
  • Международным стандартом установления срока беременности является копчико-теменной размер плода (КТР) в сроки 9 + 0 – 13 + 6 недель
• При обращении пациентки на УЗИ в 14-26 недель срок беременности устанавливается с учетом окружности головки и длины бедра плода
  • Измерение дополнительных параметров (бипариетального размера головки, лобно-затылочного размера головки, окружности живота) не повышает точность определения срока беременности

• При УЗИ окружность головки и живота следует измерять с использованием эллипса, размещая калиперы на внешних контурах мягких тканей плода
• Рекомендуется использовать международные стандарты фетометрических параметров и массы плода, созданные проспективно с соблюдением строгой методологии на большой выборке здоровых пациенток (например, стандарты INTERGROWTH-21st)

• Не показано постановка диагноза ЗРП на основании одного размера УДД 5УУР C
  • Если ОЖ или ПМП не ниже 3-го процентиля)
• Динамический УЗ-контроль УДД 2УУР A
  • С момента постановки диагноза ЗРП или МГВ
  • Каждые 2 недели до родоразрешения

• Оценка физического развития новорожденного
  • Используются шкалы INTERGROWTH-21 и центильные таблицы ВОЗ
  • ЗРП диагностируется при массе/длине <10-го перцентиля и наличии патологического кровотока
    • Показатели менее 3-го перцентиля свидетельствуют об умеренной или тяжелой ЗРП

Ультразвуковое допплеровское исследование маточно-плацентарного кровотока

• Определение ПИ в артерии пуповины и маточных артериях УДД 4УУР C
  • Пациенткам группы высокого риска ЗРП
  • Сроки: 18-20+6 недель и 30-34 недели

Протокол УЗ-Допплеровского исследования  маточно-плацентарного кровотока

Таблица референсных значений УЗ-допплеровских показателей пульсационного индекса артерий пуповины и церебрально-плацентарного отношения

Таблица референсных значений УЗ-допплеровских показателей пульсационного индекса маточных артерии (среднее арифметическое пульсационных индексов правой и левой маточных артерий)

• Мониторинг при диагнозе МГВ (до 32 недель) УДД 5УУР C
  • Каждые 2 недели
  • Объем: ПИ в артерии пуповины и маточных артериях

• Мониторинг при диагнозе МГВ (после 32 недель) УДД 5УУР C
  • 1 раз в неделю
  • Объем: ПИ в артерии пуповины, маточных артериях и церебро-плацентарное отношение (ЦПО)

• Мониторинг при замедлении роста (>50 процентилей) УДД 1УУР A
  • С 32 недель беременности
  • Объем: ПИ в артерии пуповины, маточных артериях и ЦПО

• Комплексное исследование (Допплер + КТГ) УДД 5УУР C
  • Всем пациенткам с установленным ЗРП
• Тактика при выраженной ЗРП (ПМП < 3-го процентиля) УДД 3УУР C
  • Условия: отсутствие нарушений допплера и маловодия
  • Допплерография (ПИ АП, ПИ СМА, ЦПО): 1-2 раза в неделю
  • КТГ: 1-2 раза в неделю с 37 недель

• Тактика при ЗРП с невыраженными нарушениями УДД 3УУР C
  • Условия: повышение ПИ АП, снижение ЦПО и/или маловодие
  • ПИ АП до 32 недель
  • Допплерография (ПИ АП, ПИ СМА, ЦПО с 32 недель): 1-2 раза в неделю
  • КТГ: 2 раза в неделю
• Тактика при ЗРП с нулевым диастолическим кровотоком (АП) УДД 3УУР C
  • Допплерография (ПИ АП, венозный проток): каждые 24-48 часов
  • КТГ: 1-2 раза в день

• Тактика при ЗРП с реверсным диастолическим кровотоком (АП) УДД 3УУР C
  • Допплерография (ПИ АП, венозный проток): каждые 24 часа
  • КТГ: 2 раза в день
• Тактика при нарушениях в венозном протоке (нулевая/реверсная а-волна) УДД 2УУР A
  • Допплерография (ПИ АП, венозный проток): каждые 24 часа
  • КТГ: 2 раза в день

Кардиотокография плода (КТГ)

• Назначение КТГ УДД 2УУР A
  • При подозрении на ЗРП или МГВ с 28 недель

Параметры оценки нестрессового теста (НСТ)

• При проведении антенатальной КТГ необходима оценка нестрессового теста. Периодические акцелерации обычно совпадают с шевелениями плода, и данные изменения начинают определяться с начала второго триместра и со сроком гестации увеличивается амплитуда и продолжительность этих изменений
• Акцелерация при нестрессовом тесте – увеличение частоты сердечных сокращений плода не менее 15 ударов в минуту и 15 секунд продолжительностью. При наличии двух или более акцелераций – тест считается реактивным
• Необходимо помнить, что частота реактивности теста увеличивается с 50% в 24-28 недель до 85% в 28-32 недели, и целесообразно использовать в более ранние сроки другие критерии акцелерации, а именно увеличение частоты сердечных сокращений плода не менее 10 ударов в минуту и 10 секунд продолжительностью
• Ареактивный нестрессовый тест – отсутствие акцелераций за 40 минут

• Не показана оценка биофизического профиля плода (БФП) УДД 1УУР A
  • Низкая прогностическая ценность

• Перечень иных диагностических исследований во время беременности должен соответствовать клиническим рекомендациям «Нормальная беременность»
• Консультация врача-генетика УДД 4УУР C
  • Пациенткам с ранней ЗРП
  • С целью исключения хромосомной патологии плода

• Родоразрешение в 37-39 недель беременности УДД 2УУР A
  • Беременным с МГВ плодом
    • При нормальных показателях ЦПО
• Родоразрешение в 36-38 недель беременности УДД 2УУР A
  • В случаях выраженной ЗРП (ПМП < 3-го процентиля)
    • При отсутствии нарушений допплеровских показателей и маловодия

• Родоразрешение в 34-37 недель беременности УДД 5УУР C
  • В случаях ЗРП с невыраженными нарушениями допплеровских показателей
    • Повышение ПИ в артериях пуповины или маточных артериях, снижение ЦПО, маловодие
• Родоразрешение в 32-34 недели беременности УДД 5УУР C
  • В случаях ЗРП с нулевым диастолическим кровотоком в артерии пуповины

• Родоразрешение в 30-32 недели беременности УДД 5УУР C
  • В случаях ЗРП с реверсным диастолическим кровотоком в артерии пуповины
• Родоразрешение в 26-30 недель беременности УДД 2УУР A
  • В случаях ЗРП с нарушениями кровотока в венозном протоке
    • Нулевая или реверсная а-волна

• Решение вопроса о родоразрешении на перинатальном консилиуме УДД 5УУР C
  • В сроках до 26 недель беременности
    • После разъяснения родителям высокого риска младенческой заболеваемости и смертности
• Показания к экстренному родоразрешению (вне зависимости от срока)
  • При спонтанном повторяющемся стойком неспровоцированном замедлении ЧСС плода (децелерации) УДД 5УУР C
  • При показателе STV по данным кКТГ УДД 5УУР C
    • < 3,5 мс в 32^0 — 33^6 недель
    • < 4,5 мс в сроке ≥ 34^0 недель

Способ родоразрешения

• Не показано родоразрешение через естественные родовые пути УДД 5УУР C
  • Беременной с ЗРП и тазовым предлежанием при ПМП <2500 г
• Родоразрешение путем кесарева сечения УДД 5УУР C
  • При наличии одного или нескольких признаков
    • Патологические данные КТГ
    • Нулевой или реверсный диастолический кровоток в артериях пуповины
    • Нарушения кровотока в венозном протоке
    • Показания со стороны матери

• Преиндукция родов УДД 1УУР A
  • При необходимости преиндукции у беременной с ЗРП
  • Использование механических методов (катетер Фолея, ламинарии)
    • Для снижения риска гиперстимуляции

• Обезболивание родов УДД 5УУР C
  • Регионарная анестезия
  • Роженице с ранней ЗРП
    • Является предпочтительной как при родах через естественные пути, так и при плановом кесаревом сечении

• Введение препарата Магния сульфат УДД 5УУР C
  • Перед родоразрешением в сроке до 32 недель
    • С целью нейропротекции
  • Схема введения
    • 4 г сухого вещества в течение 20 мин, затем 1 г сухого вещества в час в/в (12-24 часа)
• Не показано назначение гестагенов и/или производных прегнандиена (АТХ G03DA) для лечения ЗРП УДД 1УУР A
• Не показано для лечения ЗРП назначение Силденафила УДД 3УУР B
• Не показано для лечения ЗРП рутинное назначение препаратов гепарина и его производных (АТХ B01AB) УДД 1УУР A
• Не показано для лечения ЗРП постельный режим и диета, обогащенная макро- и микроэлементами УДД 1УУР A
• Не показано для лечения ЗРП изменение диеты, специальные формы питания или пищевые добавки УДД 1УУР A
• Не показано для лечения ЗРП оксигенотерапия УДД 1УУР A
• Не показано для лечения ЗРП назначение доноров оксида азота и других сосудорасширяющих веществ УДД 5УУР C