Нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей

Определение

Нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей (НДНМП)
- Расстройства, связанные с накоплением мочи и опорожнением мочевого пузыря, развивающиеся вторично вследствие неврологического заболевания

Этиология и патогенез

Причина НДНМП
- Различные заболевания и патологические состояния, характеризующиеся нарушениями нервной регуляции нижних мочевых путей (НМП)
- Любые повреждения нервных структур, контролирующих деятельность НМП
Характер и клинические проявления НДНМП зависят от локализации и степени выраженности неврологических нарушений
НДНМП может сопровождаться развитием осложнений
- Наиболее опасное — нарушение функции почек
- Выраженность симптомов не коррелирует с вероятностью развития отдаленных осложнений
  - Необходимо выявлять пациентов с нейрогенной дисфункцией и определять группы с высокой степенью риска развития осложнений (высокая/низкая)
  - Риск повреждения верхних мочевыводящих путей (ВМП) и почечной недостаточности намного ниже у пациентов с медленно прогрессирующей патологией нетравматической этиологии, чем у больных с травмой спинной мозга или spina biﬁda
Тактика лечения и схема наблюдения зависят от типа нейрогенной дисфункции и основной причины ее развития

Эпидемиология

Отсутствуют точные данные о распространенности в общей популяции РФ и в других странах
Есть данные о частоте встречаемости неврологических заболеваний и относительном риске развития на их фоне НДНМП
Большинство приводимых показателей имеет широкий диапазон значений в связи с различиями в когорте (ранняя или поздняя стадия заболевания), небольшим числом пациентов и низким уровнем доказательности в большинстве опубликованных исследований

Распространенность различных видов НДНМП согласно международной литературе

Заболевания, сопровождающиеся нейрогенной дисфункции нижних мочевыводящих путей		Частота в общей популяции		Тип и частота нейрогенной дисфункции мочеиспускания
Надмостовые и мостовые поражения и заболевания
Цереброваскулярные заболевания (инсульт)		450 случаев/100000/лет (Европа) (10% случаев сердечно-сосудистой смертности)		Ноктурия – гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) – ургентное недержание мочи (УНМ) – гиперактивность детрузора (другие виды нарушений встречаются реже). У 57-83% пациентов симптомы появляются в течение 1 месяца после инсульта, у 71-80% наблюдается спонтанное восстановление через 6 месяцев Сохранение НМ коррелирует с неблагоприятным прогнозом
Деменция: болезнь Альцгеймера (80%), сосудистая (10%), другой этиологии (10%)		6,4% взрослых старше >65 лет		ГАМП-УНМ-гиперактивность детрузора 25% НМ при болезни Альцгеймера, >25% при других типах деменции: деменция с тельцами Леви, нормотензивная гидроцефалия, болезнь Бинсвангера, Насу-Хакола и Пика. У пожилых пациентов с деменцией НМ встречается в 3 раза чаще, чем у больных без нее
Синдром Паркинсона Идиопатическая болезнь Паркинсона: 75-80% синдрома Паркинсона Паркинсонизм в сочетании (18%) с множественной системной атрофией, прогрессирующим супрануклеарным параличом, кортикобазальной дегенерацией Деменция с тельцами Леви. Вторичный паркинсонизм (2%)		Второе по распространенности нейродегенеративное заболевание после болезни Альцгеймера. С возрастом увеличивается распространенность идиопатической болезни Паркинсона Множественная системная атрофия является самой частой причиной синдрома Паркинсона		Частота симптомов нарушенного мочеиспускания при дебюте заболевания составляет 30%, через 5 лет – 70% Симптомы фазы накопления: ноктурия (78%) ГАМП-УНМ – гиперактивность детрузора ГАМП и гиперактивность детрузора развиваются в начальной фазе, а по мере прогрессирования заболевания появляется недостаточность внутреннего сфинктера и нарушение сократимости. Осложнения нейрогенной дисфункции мочеиспускания (инфекция) является одной из основных причин смертности при множественной системной атрофии
Опухоли головного мозга		26,8/100000/год у взрослых (>19 лет), (17,9 доброкачественные, 8,9 злокачественные)		Недержание мочи развивается преимущественно при локализации в лобной доле (часть синдрома лобной доли или изолированной поражения лобной доли)
Церебральный паралич		Церебральный паралич: 3,1-3,6/1000 у детей в возрасте 8 лет		62% женщин и 58% мужчин с церебральным параличом страдают от НМ. У 70% гиперактивность детрузора Рецидивные инфекции мочевыводящих путей (ИМП) и рентгенологические изменения встречаются в >10% случаев
Травма головного мозга		235/100000 в год		Симптомы накопления – 44%, симптомы опорожнения – 38%, уродинамические нарушения – 60%
Патология и заболевания от каудального отдела ствола мозга до крестцового отдела спинного мозга
Повреждение спинного мозга (ПСМ)		Распространенность травмы спинного мозга в развитых странах варьирует от 280 до 906 на 1 млн		Нейрогенная гиперактивность детрузора и ДСД (до 95%) и гипоактивность детрузора (до 83%), в зависимости от уровня поражения
Spina bifida		Spina bifida 3-4/10,000. Чаще всего встречается поясничная и пояснично-крестцовая формы (60%)		Функция мочевого пузыря нарушена у 96% пациентов со spina bifida
Наследственные спастические параплегии		Распространенность 1,3-9/100,000		Симптомы нарушенного мочеиспускания в 75% случаев, в основном ургентность и дисфункциональное мочеиспускание У 81% больных определяется нейрогенная гиперактивность детрузора (из них у 76% в сочетании с ДСД)
Патология и заболевания периферической нервной системы
Дегенеративные заболевания поясничного отдела позвоночника Патология межпозвоночных дисков Дегенеративные заболевания Пролапс дисков Стеноз позвоночного канала в поясничном отделе	У мужчин (5%) и женщин (3%) >35 лет с болевым синдромом, связанным с пролапсом межпозвоночного диска Встречаемость: около 5/100000/год Чаще у женщин возрастом > 45 лет		У 26% затрудненное мочеиспускание и аконтрактильный детрузор Гипоактивность детрузора до 83%
Ятрогенные повреждения тазовых нервов	Рак прямой кишки Рак шейки матки (мультимодальное лечение, лучевая терапия и хирургические вмешательства). Оперативное лечение эндометриоза		После брюшно-промежностной резекции: у 50% острая задержка мочи После тотальной мезоректальной эксцизии: у 10-30% нарушения мочеиспускания
Периферическая нейропатия Сахарный диабет Другие причины периферической нейропатии, которые приводят к урологическим симптомам: злоупотребление алкоголем, герпес крестцово-поясничной области и генитальный герпес, синдром Гийена-Барре, порфирия, саркоидоз	Распространенность сахарного диабета по всему миру, при котором проводится лечение, составляет 8,3%		Ургентность/учащенное мочеиспускание +/- недержание мочи. На поздней стадии гипочувствительный и гипоактивный детрузор
Миастения	Распространенность: 20/100000		Учащенное мочеиспускание в дневное время, ноктурия, НМ
Диссеминированные заболевания центральной нервной системы
Рассеянный склероз	Распространенность: 83/100 000 в Европе		При дебюте рассеянного склероза у 10% пациентов отмечаются нарушения мочеиспускания, а у 75% больных они развиваются после 10 лет течения рассеянного склероза Гиперактивность детрузора: 43-65%. ДСД: 35%. Гипоактивность детрузора: 25%

МКБ

Нервно-мышечная дисфункция мочевого пузыря, не классифицированная в других рубриках (N31)
- N31.0 – незаторможенный мочевой пузырь, не классифицированный в других рубриках
- N31.1 – рефлекторный мочевой пузырь, не классифицированный в других рубриках
- N31.2 – нейрогенная слабость мочевого пузыря, не классифицированная в других рубриках
- N31.8 – другие нервно-мышечные дисфункции мочевого пузыря
- N31.9 – нервно-мышечная дисфункция мочевого пузыря неуточненная

Другие паралитические синдромы (G83) и Другие болезни спинного мозга (G95)

- G83.4 – неврогенный мочевой пузырь, связанный с синдромом конского хвоста
- G95.8 – спинальный мочевой пузырь, вследствие поражения спинного мозга

Классификация

Единой классификации нет
- Из-за многообразия возможных повреждений двигательных и чувствительных участков иннервации органов, участвующих в мочеиспускании
С практической точки зрения классификация
- Преобладание симптомов опорожнения
- Преобладание симптомов накопления
- Преобладание различных видов динамических нарушений, например, детрузорно-сфинктерной диссинергии
Характер дисфункции нижних мочевыводящих путей при неврологических заболеваниях определяется локализацией и характером патологических нарушений
Российское общество урологов разделяет НДНМП по уровням поражения центральной нервной системы с характерными уродинамическими характеристиками
- Надмостовые поражения с уродинамическими признаками гиперактивности детрузора
- Поражения на уровне спинного мозга с уродинамическими признаками гиперактивности детрузора и/или детрузорно-сфинктерной диссинергии
- Поражение на уровне крестцового отдела/ниже крестцового отдела с уродинамическими признаками гипоконтрактильности и/или аконтрактильности детрузора

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

Алгоритмы действий врача

Медицинская реабилитация

Профилактика и ДН

Организация медицинской помощи

Дополнительная информация

Критерии оценки качества

О рекомендации

Разработчик клинической рекомендации

Общероссийская общественная организация «Российское общество урологов»

Год утверждения: 2025

Пересмотр не позднее: 2027

Нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей

Определение

Этиология и патогенез

Эпидемиология

МКБ

Классификация

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

Алгоритмы действий врача

Медицинская реабилитация

Профилактика и ДН

Организация медицинской помощи

Дополнительная информация

Критерии оценки качества

О рекомендации

Связаться с нами

Выберите тарифный план