Нормальная беременность

• Нормальная беременность диагностируется при визуализации одного жизнеспособного эмбриона/плода (определяется сердцебиение эмбриона/плода) без пороков развития в полости матки при УЗИ органов малого таза и плода

• Анамнез
  • Возраст
  • Наличие профессиональных вредностей
  • Наличие вредных привычек 
  • Семейный анамнез, у родственников 1-й линии данные заболевания
    • Сахарный диабет
    • Тромбоэмболические осложнения (ТЭО)
    •  Гипертоническая болезнь
    •  Психические заболевания
    •  Акушерские и перинатальные осложнения
  • Характер менструаций
    • Возраст менархе
    • Длительность и регулярность менструального цикла
    • Продолжительность менструального кровотечения
    • Болезненность
  • Акушерский анамнез
    •  Число беременностей и родов в анамнезе
    •  Наличие осложнений беременности, родов и/или абортов
    • Весоростовые показатели и состояние здоровья рожденных детей
    • Способ достижения беременности 
  • Перенесенные и имеющиеся гинекологические заболевания, оперативные вмешательства на органах малого таза 
  • Перенесенные и имеющиеся соматические заболевания
  • Наличие травм, оперативных вмешательств и переливаний компонентов крови в анамнезе
  • Аллергические реакции
  • Принимаемые лекарственные препараты
  • Возраст и состояние здоровья мужа/партнера, его группа крови и резус-фактор, наличие у него профессиональных вредностей и вредных привычек 
• Жалобы
  • Тошнота и рвота
    • При нормальной беременности рвота бывает не чаще 2-3-х раз в сутки, чаще натощак, и не нарушает общего состояния пациентки
  • Масталгия 
    • Cвязана с отечностью и нагрубанием молочных желез вследствие гормональных изменений
  • Боль внизу живота 
    • Может быть нормальным явлением при натяжении связочного аппарата матки во время ее роста или при тренировочных схватках Брекстона-Хиггса после 20-й недели беременности 
  • Изжога 
    • Вследствие релаксации нижнего пищеводного сфинктера, снижения внутрипищеводного давления, и одновременном повышении внутрибрюшного и внутрижелудочного давления
  • Запоры
    • Связаны с нарушением пассажа по толстой кишке и характеризуются частотой стула менее 3-х раз в неделю
  • Геморрой
    • Связан с давлением на стенки кишки со стороны матки, застоем в системе воротной вены, повышением внутрибрюшного давления, врожденной или приобретенной слабостью соединительной ткани
  • Варикозная болезнь
    •  Связана с повышением венозного давления в нижних конечностях и расслабляющим влиянием на сосудистую стенку вен прогестерона, релаксина и других биологически активных веществ
  • Боли в спине 
    • В связи с увеличением нагрузки на спину из-за увеличения живота и смещения центра тяжести
  • Боли в лобке
  • Синдром запястного канала (карпальный туннельный синдром)
    • В результате сдавления срединного нерва в запястном канале, характеризуется ощущением покалывания, жгучей болью, онемением руки, снижением чувствительности и моторной функции кисти

• Измерение массы тела и измерение роста пациентки при 1-м и каждом последующем визите с целью определения индекса массы тела (ИМТ)

Рекомендуемая еженедельная и общая прибавка веса в зависимости от ИМТ

• Измерение артериального давления (АД) и пульса у пациентки на прегравидарном этапе, и у беременной пациентки при 1-м и каждом последующем визите
• Пальпация молочных желез у пациентки на прегравидарном этапе и у беременной пациентки при 1-м визите
• Гинекологический осмотр пациентки, на прегравидарном этапе, и беременной пациентки при 1-м визите. 
• Определение срока беременности на 1-м визите
  • По первому дню последней менструации (ПДПМ) 
  • По УЗИ по показателю копчико-теменного размера (КТР)
  • При расхождении срока по дате последней менструации и срока по УЗИ, проведенного в 11 -13 недель, срок беременности и родов следует устанавливать по данным УЗИ
• Определение срока родов на 1-м визите
  • По первому дню последней менструации (ПДПМ)
    • ПДПМ +  280 дней (40 недель) при 28-дневном менструальном цикле
• По УЗИ
  • КТР
  • окружность головки плода на более поздних сроках беременности (при КТР>84 мм)
• Беременность в результате ВРТ
  • Дата переноса эмбрионов +  266 дней (38 недель) — число дней культивирования эмбриона 
• Измерение окружности живота (ОЖ), высоты дна матки (ВДМ) и ведение гравидограммы при каждом визите после 20 недель беременности
  • Если ВДМ согласно гравидограмме ниже 10-й или выше 90-й перцентили распределения ВДМ — провести УЗИ 

Соответствие ВДМ сроку беременности

• Определение положения и предлежания плода при каждом визите беременной пациентки после 34-36 недель беременности 
• Опрос пациентки по поводу характера шевелений плода при каждом визите после 16-20 недель

• Уровень ХГЧ в сыворотке крови
  • Или исследование мочи на ХГ (при невозможности исследования крови) при невозможности ультразвукового исследования 
• Направить пациентку, на прегравидарном этапе, однократно, и беременную пациентку дважды: при 1-м визите (при 1-м визите в 1-м или 2-м триместре беременности) в 3-м триместре беременности
  • Исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ1/2 и антигена p24
  • Определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита В в крови 
    • Или определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В в крови
  • Определение суммарных антител классов М и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита С в крови
  • Определение антител к бледной трепонеме  в крови
  • Микроскопическое исследование влагалищных мазков
• Направить пациентку,на прегравидарном этапе, однократно, или беременную пациентку однократно при 1-м визите (при 1-м визите в 1-м или 2-м триместре беременности) на:
  • Определение антител класса G (IgG) и класса M (IgM) к вирусу краснухи в крови 
  • Определение основных групп по системе AB0 и антигена D системы Резус (резус-фактор)
  • Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки 
  • Исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови и определение содержания антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) 
    • При уровне ТТГ >2,5 МЕ/мл и АТ-ТПО+ или при уровне ТТГ>4,0 МЕ/мл вне зависимости от наличия АТ-ТПО направить на консультацию к врачу-эндокринологу 
• Направить резус-отрицательную беременную пациентку на определение антител к антигенам системы Резус при 1-м визите (при 1-м визите в 1-й половине беременности), затем при отсутствии антител — в 18 -20 недель, при отсутствии антител — в 28 недель беременности 
  • У резус-отрицательных женщин определить резус-фактор партнера
  • При резус-отрицательной принадлежности крови партнера определение антител к антигенам системы Резус не проводится
  • При неизвестной или резус-положительной принадлежности крови партнера беременной женщине предложить неинвазивное пренатальное тестирование
  • При определении резус  отрицательной принадлежности крови у плода определение антител к антигенам системы Резус в крови матери не проводится
• Направить пациентку, на прегравидарном этапе, однократно, и беременную пациентку трижды: при 1-м визите (при 1-м визите в 1-м триместре беременности), во 2-м и в 3-м триместре беременности, на 
  • ОАК
    • Нормальный уровень гемоглобина в 1-м и 3-м триместре составляет ≥110 г/л
    • Во 2-м триместре – ≥105 г/л
    • Для подтверждения латентного дефицита железа исследование уровня ферритина в крови
  • ОАМ
• Направить беременную пациентку при 1-м визите на анализ крови биохимический
  • Диагноз гестационного сахарного диабета (ГСД) может быть поставлен на основании однократного определения уровня глюкозы
  • Критерий диагноза ГСД:
    • Значение глюкозы венозной плазмы натощак ≥5,1 ммоль/л, но не более 7,0 ммоль/л
• Направить беременную на дополнительное исследование уровня глюкозы в крови при выявлении уровня глюкозы венозной крови натощак ≥7,0 ммоль/л С целью исключения/подтверждения манифестного сахарного диабета
  • Критерий диагноза манифестного сахарного диабета
    • Значение глюкозы натощак выше 7,0 ммоль/л или уровня HbA1c – >6,5%
• Направить беременную на проведение ПГТТ с 75 г декстрозы в 24 -28 недель беременности в случае, если у нее не было выявлено нарушение углеводного обмена или не проводилось обследование на ранних сроках беременности для выявления ГСД
• Определение белка в моче у беременной пациентки после 22 недель беременности во время каждого визита
• Направить пациентку при 1-м визите на микробиологическое исследование мочи на бактериальные патогены 
  • Бессимптомная бактериурия –  наличие колоний бактерий ≥10 в 1 мл средней порции мочи при отсутствии клинических симптомов
• Направить беременную пациентку в 11 -13 недель беременности на скрининг 1-го триместра
  • Включает исследование уровня ХГ в сыворотке крови и исследования уровня белка А, связанного с беременностью, в крови (РАРР-А), УЗИ
  • Дополнительно для оценки риска ХА — неинвазивное пренатальное тестирование (определение внеклеточной ДНК плода по крови матери) (НИПТ) после 10 недель беременности
• При подтверждении высокого риска ХА и/или пороков развития плода, по данным НИПТ и/или по данным скрининга 1-го или 2-го триместра с перерасчетом индивидуального риска рождения ребенка с ХА на основе данных повторно проведенного УЗИ плода — инвазивная пренатальная диагностика (биопсия хориона, плаценты, амниоцентез, кордоцентез)
  • Биопсия хориона  при сроке 10-14 недель беременности
  • Амниоцентез при сроке беременности >15 недель 
  • Индивидуальный высокий риск ХА у плода по данным скрининга составляет ≥1/100
  • Противопоказания к инвазивной пренатальной диагностике: 
    • Инфекционные и воспалительные заболевания любой локализации
    • Угрожающий выкидыш или ПР

• При 1-м визите в 1-м триместре беременности и сроке задержки менструации ≥7 дней
  • УЗИ матки и придатков (до 9 недель беременности) или УЗИ плода (после 10 недель беременности)
• В  11 -13 недель беременности 
  • УЗИ плода
    • Измерить пульсационный индекс (PI) в маточных артериях для предикции ранней ПЭ
• При 1-м визите и в 3-м триместре
  • ЭКГ
• Аускультация плода с помощью фетального допплера или с помощью стетоскопа акушерского при каждом визите с 22 недель 
• В  18 -20  недель беременности
  • Скрининг II и УЗИ шейки матки (УЗ-цервикометрия)
• С высоким риском ХА и/или пороков развития плода, ассоциированных с ХА, по данным скрининга 1-го или 2-го триместра
  • Повторное УЗИ плода 
• В 34 -35 недели беременности
  • УЗИ плода С целью диагностики поздно манифестирующих пороков развития плода, крупного или маловесного плода
• Дважды: в 18 -20 недель и в 30 -33 недели беременности
  • Направить беременную пациентку группы высокого риска акушерских и перинатальных осложнений на ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока 
• С 32 недель беременности с кратностью 1 раз в 2 недели  
  • КТГ плода 
• Пельвиметрия  в 3-м триместре беременности 

• На прегравидарном этапе, и беременную пациентку направить дважды: при 1-м визите (при 1-м визите в 1-м или 2-м триместре беременности) и в 3-м триместре беременности, на консультацию
  •  Врача-терапевта 
  •  Врача-стоматолога 
• Беременную пациентку направить при 1-м визите на консультацию врача офтальмолога
• На прегравидарном этапе, и беременную пациентку направить  на консультацию врача-генетика при выявлении у нее и/или ее мужа/партнера факторов риска
• Консультация врача кардиолога при патологических изменениях ЭКГ
• Направить пациентку дважды на консультацию медицинского психолога
  • При 1-м визите (при 1-м визите в 1-м или 2-м триместре беременности) 
  • И в 3-м триместре беременности