Нормальная беременность

Определение

Нормальная беременность – одноплодная беременность плодом без генетической патологии или пороков развития, длящаяся 37⁰ — 41⁶ недель, протекающая без акушерских и перинатальных осложнений
Беременность клиническая — беременность, диагностированная путем визуализации при ультразвуковом исследовании (УЗИ) одного или более плодных яиц/плодов, или наличия достоверных клинических признаков беременности

Этиология и патогенез

Не применимо

Эпидемиология

В 2021 г. в России поступило под наблюдение 1 385 706 беременных женщин
Закончили беременность 1 290 849 женщин, из них после 22 недель — 1 236 566 женщин
Число одноплодных родов в стационарах и на дому составило 1 338 957

МКБ

Z32 – Обследования и тесты для установления беременности
Z33 — Состояние, свойственное беременности
Z34 — Наблюдение за течением нормальной беременности
Z35 — Наблюдение за течением беременности, подверженной высокому риску
Z36 – Дородовое обследование с целью выявления патологии у плода [антенатальный скрининг]

Классификация

Классификация отсутствует

Клиническая картина

Соответствует
- Жалобам
- Данным физикального обследования
- Лабораторных и инструментальных диагностических исследований

Диагностика

→ Критерии установления диагноза

Нормальная беременность диагностируется при визуализации одного жизнеспособного эмбриона/плода (определяется сердцебиение эмбриона/плода) без пороков развития в полости матки при УЗИ органов малого таза и плода

→ Жалобы и анамнез

Анамнез
- Возраст
- Наличие профессиональных вредностей
- Наличие вредных привычек
- Семейный анамнез, у родственников 1-й линии данные заболевания
  - Сахарный диабет
  - Тромбоэмболические осложнения (ТЭО)
  - Гипертоническая болезнь
  - Психические заболевания
  - Акушерские и перинатальные осложнения
- Характер менструаций
  - Возраст менархе
  - Длительность и регулярность менструального цикла
  - Продолжительность менструального кровотечения
  - Болезненность
- Акушерский анамнез
  - Число беременностей и родов в анамнезе
  - Наличие осложнений беременности, родов и/или абортов
  - Весоростовые показатели и состояние здоровья рожденных детей
  - Способ достижения беременности
- Перенесенные и имеющиеся гинекологические заболевания, оперативные вмешательства на органах малого таза
- Перенесенные и имеющиеся соматические заболевания
- Наличие травм, оперативных вмешательств и переливаний компонентов крови в анамнезе
- Аллергические реакции
- Принимаемые лекарственные препараты
- Возраст и состояние здоровья мужа/партнера, его группа крови и резус-фактор, наличие у него профессиональных вредностей и вредных привычек
Жалобы
- Тошнота и рвота
  - При нормальной беременности рвота бывает не чаще 2-3-х раз в сутки, чаще натощак, и не нарушает общего состояния пациентки
- Масталгия
  - Cвязана с отечностью и нагрубанием молочных желез вследствие гормональных изменений
- Боль внизу живота
  - Может быть нормальным явлением при натяжении связочного аппарата матки во время ее роста или при тренировочных схватках Брекстона-Хиггса после 20-й недели беременности
- Изжога
  - Вследствие релаксации нижнего пищеводного сфинктера, снижения внутрипищеводного давления, и одновременном повышении внутрибрюшного и внутрижелудочного давления
- Запоры
  - Связаны с нарушением пассажа по толстой кишке и характеризуются частотой стула менее 3-х раз в неделю
- Геморрой
  - Связан с давлением на стенки кишки со стороны матки, застоем в системе воротной вены, повышением внутрибрюшного давления, врожденной или приобретенной слабостью соединительной ткани
- Варикозная болезнь
  - Связана с повышением венозного давления в нижних конечностях и расслабляющим влиянием на сосудистую стенку вен прогестерона, релаксина и других биологически активных веществ
- Боли в спине
  - В связи с увеличением нагрузки на спину из-за увеличения живота и смещения центра тяжести
- Боли в лобке
- Синдром запястного канала (карпальный туннельный синдром)
  - В результате сдавления срединного нерва в запястном канале, характеризуется ощущением покалывания, жгучей болью, онемением руки, снижением чувствительности и моторной функции кисти

→ Физикальное обследование

Измерение массы тела и измерение роста пациентки при 1-м и каждом последующем визите с целью определения индекса массы тела (ИМТ)

Рекомендуемая еженедельная и общая прибавка веса в зависимости от ИМТ

Категория	ИМТ (кг/м2)	Рекомендуемая прибавка массы тела
Категория	ИМТ (кг/м2)	За всю беременность (кг)	Еженедельная (кг/неделю) (во 2-м и 3-м триместре)
Недостаток массы тела	< 18,5	12,5 – 18	0,45 (0,45 – 0,58)
Нормальная масса тела	18,5 – 24,9	11,5 – 16	0,45 (0,35 – 0,45)
Избыток массы тела	25,0 – 29,9	7 – 11,5	0,27 (0,23 – 0,30)
Ожирение	≥30,0	5 – 9	0,23 (0,18 – 0,27)

Измерение артериального давления (АД) и пульса у пациентки на прегравидарном этапе, и у беременной пациентки при 1-м и каждом последующем визите
Пальпация молочных желез у пациентки на прегравидарном этапе и у беременной пациентки при 1-м визите
Гинекологический осмотр пациентки, на прегравидарном этапе, и беременной пациентки при 1-м визите
Определение срока беременности на 1-м визите
- По первому дню последней менструации (ПДПМ)
- По УЗИ по показателю копчико-теменного размера (КТР)
- При расхождении срока по дате последней менструации и срока по УЗИ, проведенного в 11 -13 недель, срок беременности и родов следует устанавливать по данным УЗИ
Определение срока родов на 1-м визите
- По первому дню последней менструации (ПДПМ)
  - ПДПМ + 280 дней (40 недель) при 28-дневном менструальном цикле
По УЗИ
- КТР
- Окружность головки плода на более поздних сроках беременности (при КТР>84 мм)
Беременность в результате ВРТ
- Дата переноса эмбрионов + 266 дней (38 недель) — число дней культивирования эмбриона
Измерение окружности живота (ОЖ), высоты дна матки (ВДМ) и ведение гравидограммы при каждом визите после 20 недель беременности
- Если ВДМ согласно гравидограмме ниже 10-й или выше 90-й перцентили распределения ВДМ — провести УЗИ

Соответствие ВДМ сроку беременности

Срок беременности	ВДМ
20-21 неделя	18-24 см
22-23 неделя	21-25 см
24-25 неделя	23-27 см
26-27 неделя	25-28 см
28-29 неделя	26-31 см
30-31 неделя	29-32 см
32-33 неделя	31-33 см
34-35 неделя	32-33 см
36-37 неделя	32-37 см
38-39 неделя	35-38 см
40-42 неделя	34-35 см

Определение положения и предлежания плода при каждом визите беременной пациентки после 34-36 недель беременности
Опрос пациентки по поводу характера шевелений плода при каждом визите после 16-20 недель

→ Лабораторная диагностика

Уровень ХГЧ в сыворотке крови
- Или исследование мочи на ХГ (при невозможности исследования крови) при невозможности ультразвукового исследования
Направить пациентку, на прегравидарном этапе, однократно, и беременную пациентку дважды: при 1-м визите (при 1-м визите в 1-м или 2-м триместре беременности) в 3-м триместре беременности
- Исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ1/2 и антигена p24
- Определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита В в крови
  - Или определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В в крови
- Определение суммарных антител классов М и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита С в крови
- Определение антител к бледной трепонеме в крови
- Микроскопическое исследование влагалищных мазков
Направить пациентку,на прегравидарном этапе, однократно, или беременную пациентку однократно при 1-м визите (при 1-м визите в 1-м или 2-м триместре беременности) на:
- Определение антител класса G (IgG) и класса M (IgM) к вирусу краснухи в крови
- Определение основных групп по системе AB0 и антигена D системы Резус (резус-фактор)
- Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки
- Исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови и определение содержания антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО)
  - При уровне ТТГ >2,5 МЕ/мл и АТ-ТПО+ или при уровне ТТГ>4,0 МЕ/мл вне зависимости от наличия АТ-ТПО направить на консультацию к врачу-эндокринологу
Направить резус-отрицательную беременную пациентку на определение антител к антигенам системы Резус при 1-м визите (при 1-м визите в 1-й половине беременности), затем при отсутствии антител — в 18 -20 недель, при отсутствии антител — в 28 недель беременности
- У резус-отрицательных женщин определить резус-фактор партнера
- При резус-отрицательной принадлежности крови партнера определение антител к антигенам системы Резус не проводится
- При неизвестной или резус-положительной принадлежности крови партнера беременной женщине предложить неинвазивное пренатальное тестирование
- При определении резус отрицательной принадлежности крови у плода определение антител к антигенам системы Резус в крови матери не проводится
Направить пациентку, на прегравидарном этапе, однократно, и беременную пациентку трижды: при 1-м визите (при 1-м визите в 1-м триместре беременности), во 2-м и в 3-м триместре беременности, на
- ОАК
  - Нормальный уровень гемоглобина в 1-м и 3-м триместре составляет ≥110 г/л
  - Во 2-м триместре – ≥105 г/л
  - Для подтверждения латентного дефицита железа исследование уровня ферритина в крови
- ОАМ
Направить беременную пациентку при 1-м визите на анализ крови биохимический
- Диагноз гестационного сахарного диабета (ГСД) может быть поставлен на основании однократного определения уровня глюкозы
- Критерий диагноза ГСД:
  - Значение глюкозы венозной плазмы натощак ≥5,1 ммоль/л, но не более 7,0 ммоль/л
Направить беременную на дополнительное исследование уровня глюкозы в крови при выявлении уровня глюкозы венозной крови натощак ≥7,0 ммоль/л С целью исключения/подтверждения манифестного сахарного диабета
- Критерий диагноза манифестного сахарного диабета
  - Значение глюкозы натощак выше 7,0 ммоль/л или уровня HbA1c – >6,5%
Направить беременную на проведение ПГТТ с 75 г декстрозы в 24 -28 недель беременности в случае, если у нее не было выявлено нарушение углеводного обмена или не проводилось обследование на ранних сроках беременности для выявления ГСД
Определение белка в моче у беременной пациентки после 22 недель беременности во время каждого визита
Направить пациентку при 1-м визите на микробиологическое исследование мочи на бактериальные патогены
- Бессимптомная бактериурия – наличие колоний бактерий ≥10 в 1 мл средней порции мочи при отсутствии клинических симптомов
Направить беременную пациентку в 11 -13 недель беременности на скрининг 1-го триместра
- Включает исследование уровня ХГ в сыворотке крови и исследования уровня белка А, связанного с беременностью, в крови (РАРР-А), УЗИ
- Дополнительно для оценки риска ХА — неинвазивное пренатальное тестирование (определение внеклеточной ДНК плода по крови матери) (НИПТ) после 10 недель беременности
При подтверждении высокого риска ХА и/или пороков развития плода, по данным НИПТ и/или по данным скрининга 1-го или 2-го триместра с перерасчетом индивидуального риска рождения ребенка с ХА на основе данных повторно проведенного УЗИ плода — инвазивная пренатальная диагностика (биопсия хориона, плаценты, амниоцентез, кордоцентез)
- Биопсия хориона при сроке 10-14 недель беременности
- Амниоцентез при сроке беременности >15 недель
- Индивидуальный высокий риск ХА у плода по данным скрининга составляет ≥1/100
- Противопоказания к инвазивной пренатальной диагностике:
  - Инфекционные и воспалительные заболевания любой локализации
  - Угрожающий выкидыш или ПР

→ Инструментальная диагностика

При 1-м визите в 1-м триместре беременности и сроке задержки менструации ≥7 дней
- УЗИ матки и придатков (до 9 недель беременности) или УЗИ плода (после 10 недель беременности)
В 11 -13 недель беременности
- УЗИ плода
  - Измерить пульсационный индекс (PI) в маточных артериях для предикции ранней ПЭ
При 1-м визите и в 3-м триместре
- ЭКГ
Аускультация плода с помощью фетального допплера или с помощью стетоскопа акушерского при каждом визите с 22 недель
В 18 -20 недель беременности
- Скрининг II и УЗИ шейки матки (УЗ-цервикометрия)
С высоким риском ХА и/или пороков развития плода, ассоциированных с ХА, по данным скрининга 1-го или 2-го триместра
- Повторное УЗИ плода
В 34 -35 недели беременности
- УЗИ плода С целью диагностики поздно манифестирующих пороков развития плода, крупного или маловесного плода
Дважды: в 18 -20 недель и в 30 -33 недели беременности
- Направить беременную пациентку группы высокого риска акушерских и перинатальных осложнений на ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока
С 32 недель беременности с кратностью 1 раз в 2 недели
- КТГ плода
Пельвиметрия в 3-м триместре беременности

→ Иная диагностика

На прегравидарном этапе, и беременную пациентку направить дважды: при 1-м визите (при 1-м визите в 1-м или 2-м триместре беременности) и в 3-м триместре беременности, на консультацию
- Врача-терапевта
- Врача-стоматолога
Беременную пациентку направить при 1-м визите на консультацию врача офтальмолога
На прегравидарном этапе, и беременную пациентку направить на консультацию врача-генетика при выявлении у нее и/или ее мужа/партнера факторов риска
Консультация врача кардиолога при патологических изменениях ЭКГ
Направить пациентку дважды на консультацию медицинского психолога
- При 1-м визите (при 1-м визите в 1-м или 2-м триместре беременности)
- И в 3-м триместре беременности

Лечение

Немедикаментозное лечение

Тошнота и рвота
- Дробное питание, малыми порциями, исключение из рациона жирных, жареных блюд, шоколада, острых блюд, газированных напитков, кофе, крепкого чая

Изжога
- Избегание положений тела, способствующих возникновению изжоги; соблюдению диеты; ношению свободной одежды, не давящей на область желудка и диета из 1-го пункта
Запоры и геморрой
- Увеличение двигательной активности и модификация рациона питания (добавление к пище пищевых волокон)

ВРВНК
- Ношение компрессионного трикотажа, ЛФК, при выраженном расширении вен нижних конечностей консультация врача-сосудистого хирурга

Боль в спине
- Соблюдение режима физической активности (плавание, массаж и физические упражнения)

Боль в лобке вследствие развития симфизита
- Ношение бандажа и использование локтевых костылей

Медикаментозное лечение

Изжога сохраняется при соблюдения диеты и образа жизни
- Антациды
Геморрой сохраняется при соблюдения режима профилактики запоров
- Антигеморроидальные ректальные свечи или крема, разрешенных к применению во время беременности
Витамины и пищевые добавки (перорально)
- На прегравидарном этапе, за 2-3 месяца до наступления беременности и на протяжении первых 12 недель беременности
- На прегравидарном этапе), за 2-3 месяца до наступления беременности и на протяжении всей беременности
  - Пероральный прием препаратов йода (калия йодида) в дозе 200 мкг
- Пациентке группы высокого риска гиповитаминоза
  - Пероральный прием колекальциферола на протяжении всей беременности в дозе 500-1000 МЕ в день

Рутинно НЕ ПРИМЕНЯЕТСЯ
- Омега-3 полиненасыщенных жирных кислот
- Препараты железа
- Витамин А (>700 мкг — тератогенный эффект)
- Витамин Е
- Витамин D
- Витамин С

→ Лекарственные препараты

Препараты при нормальной беременности
Группа препаратов	МНН	Торговое название	Возраст применения	Дозировки	Способ и кратность применения	Рецепт
Антацидное средство	Алюминия фосфат	Фосфалюгель	С 6 лет	16 г, пакетики	Внутрь, по 1–2 пак. 2–3 раза в сутки	Rp.: Gel. «Phosphalugel» 16 г № 20 D. S. Внутрь, по 1 пакетику 2 раза в день после еды
Средство лечения геморроя [Альфа-адреномиметики]	Фенилэфрин	Релиф	С 12 лет	5 мг, суппозитории ректальные 2,5 мг/г, мазь ректальная	Ректально, после проведения гигиенических процедур. По 1 суппозиторию утром, на ночь и после каждого опорожнения кишечника до 4 раз в сутки в течение 7–14 дней Мазь осторожно наносится через аппликатор на пораженные участки снаружи или внутри заднего прохода до 4 раз в день утром, вечером и после каждого опорожнения кишечника в течение 7–14 дней	Rр. Suрр. «Relief» № 12 D.S. По 1 супп. утром, на ночь и после каждого опорожнения кишечника, до 4 раз в сутки
Гемостатическое средство для местного применения	Натрия алгинат	Натальсид	С 14 лет	250 мг, суппозитории ректальные	Ректально. Перед применением суппозиторий освобождают от контурной упаковки. Суппозиторий вводят в прямую кишку после самопроизвольного опорожнения кишечника или очистительной клизмы. по 1 супп. 2 раза в сутки. Длительность курса лечения препаратом — 7–14 дней	Rp.: Supp. Natalsidi 0,25 № 10 D.S. Ректально, по 1 суппозиторию 2 раза в сутки
Витамины и витаминоподобные средства	Колекальциферол	Аквадетрим Витамин Д3	С 0 лет	15000 МЕ/мл, капли для приема внутрь 500,1000,2000 МЕ, таблетки растворимые	Внутрь, на протяжении всей беременности в дозе 500-1000 МЕ в день	Rр.: Sol. «Aquadetrimum» №1 D. in vitr. nigr. S.: По 1 капле 1 раз в сутки
Витамины и витаминоподобные средства	Фолиевая кислота	9 месяцев Фолиевая кислота	С 18 лет При необходимости назначить фолиевую кислоту до 18 лет, рекомендовано использовать биологически активные добавки	400 мкг,таблетки	Внутрь, за 2-3 месяца до наступления беременности и на протяжении первых 12 недель беременности пероральный прием фолиевой кислоты в дозе 400-800 мкг в день с целью снижения риска дефекта нервной трубки у плода	Rp.: Acidi folici 0,0004 D.t.d. № 30 in tab. S.: Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день
Гормоны щитовидной и паращитовидных желез, их аналоги и антагонисты (включая антитиреоидные средства) Макро- и микроэлементы	Калия йодид	Йодомарин	С 0 лет	100,200 мкг, таблетки	Внутрь, за 2-3 месяца до наступления беременности и на протяжении всей беременности пероральный прием препаратов йода в дозе 200 мкг	Rp.: «Iodomarin» 0.0002 D.t.d.: №50 in tab. S.: По 1 таблетке 1 раз в сутки
Иммуноглобулины	Иммуноглобулин человека антирезус Rho(D)	Иммуноро Кедрион Резогам	С 14 лет	300 мкг/доза, для в/м введения	Иммуноглобулин рекомендовано ввести в течение 72 после родов и в течение беременности	Rp. «Immunorho Kedrion» 300 mkg (1500ME) D.S. В/м 1 раз в день по 1 ампуле

Торговые названия/товарные знаки лекарственных препаратов, используются исключительно в описательных и информационных целях

Алгоритмы действий врача

Алгоритм ведения пациенток с нормальной беременностью

Наименование исследования	1-й триместр	2-й триместр	3-й триместр
Физикальное обследование
Сбор анамнеза	При 1-м визите
Оценка риска ТЭО	При 1-м визите, далее – по показаниям
Оценка жалоб	При каждом визите
Общий осмотр	При 1-м визите
Измерение роста, массы тела, ИМТ	При каждом визите
Измерение АД и пульса	При каждом визите
Пальпация молочных желез	При 1-м визите
Гинекологический осмотр	При 1-м визите, далее — по показаниям
Определение срока беременности и родов	При 1-м визите
Измерение ОЖ, ВДМ и заполнение гравидограммы	—	При каждом визите после 20 недель	При каждом визите
Опрос на предмет характера шевелений плода	—	При каждом визите после 16-20 недель (после начала ощущения шевелений плода)	При каждом визите
Определение положения и предлежащей части плода	—	—	При каждом визите после 34-36 недель
Лабораторные диагностические исследования
Направление на исследование уровня ХГ в сыворотке крови или в моче	При 1-й явке в 1-м триместре и отсутствии УЗИ для диагностики беременности	—	—
Направление на исследование уровня антител классов M, G к ВИЧ-1/2 и антигена p24 в крови	Однократно при 1-м визите (+обследование партнера пациентки)		Однократно в 3-м триместре
Направление на определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита В или определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В в крови	Однократно при 1-м визите (+обследование партнера пациентки)		Однократно в 3-м триместре
Направление на определение суммарных антител классов М и G к вирусу гепатита С в крови	Однократно при 1-м визите (+обследование партнера пациентки)		Однократно в 3-м триместре
Направление на определение антител к бледной трепонеме в крови	Однократно при 1-м визите (+обследование партнера пациентки)		Однократно в 3-м триместре
Направление на определение антител классов М и G к вирусу краснухи в крови	Однократно при 1-м визите		—
Направление на микроскопическое исследование влагалищных мазков, включая микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на гонококк (Neisseria gonorrhoeae), микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на трихомонады (Trichomonas vaginalis), микроскопическое исследование влагалищного отделяемого на дрожжевые грибы	Однократно при 1-м визите		Однократно в 3-м триместре
Направление на определение основных групп по системе AB0 и антигена D системы Резус (резус-фактор)	Однократно при 1-м визите (+определение резус-фактора партнера пациентки у резус-отрицательных пациенток)
Направление на определение антирезусных антител у резус-отрицательных женщин (при резус-отрицательной принадлежности крови партнера определение антител к антигенам системы Резус не проводится)	При 1-м визите	В 18-20 недель	В 28 недель
Направление на проведение общего (клинического) анализа крови	Однократно при 1-м визите	Однократно во 2-м триместре	Однократно в 3-м триместре
Направление на проведение биохимического общетерапевтического анализа крови	Однократно при 1-м визите
Направление на определение уровня глюкозы в крови	При выявлении уровня глюкозы венозной крови натощак ≥7,0 ммоль/л
Направление на проведение ПГТТ	—	В 24-28 недель, если не было выявлено нарушение углеводного обмена или не проводилось обследование на ранних сроках беременности	—
Направление на исследование уровня ТТГ и определение содержания антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) в крови	Однократно при 1-м визите
Направление на проведение общего (клинического) анализа мочи	Однократно при 1-м визите	Однократно во 2-м триместре	Однократно в 3-м триместре
Проведение определение белка в моче с помощью специальных индикаторных полосок или в лабораторных условиях	—	При каждом визите после 22 недель	При каждом визите
Направление на проведение цитологического исследования микропрепарата шейки матки (мазка с поверхности шейки матки и цервикального канала)	При 1-м визите. Проводится в зависимости от даты предыдущего исследования, его результатов, наличия инфекции, вызванной вирусом папилломы человека, возраста пациентки согласно клиническим рекомендациям «Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки» 2020 г.
Направление на микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены с применением автоматизированного посева	Однократно при 1-м визите
Направление на бактериологическое исследование вагинального отделяемого и ректального отделяемого на стрептококк группы В (S. agalactiae) или определение ДНК стрептококка группы В (S.agalactiae) во влагалищном мазке и ректальном мазке методом ПЦР	—	—	Однократно в 35-37 недель
Скрининг 1-го триместра (исследования уровня ХГ в сыворотке крови, уровня белка А, связанного с беременностью, в крови (РАРР-А))	В 11⁰-13⁶ недель	—	—
Инструментальные диагностические исследования
Направление на УЗИ матки и придатков (до 96 недель беременности) или УЗИ плода (после 100 недель беременности)	При 1-м визите в 1-м триместре беременности и сроке задержки менструации ≥7 дней	—	—
Направление на УЗИ плода	В 11-13⁶ недель (в составе скрининга 1-го триместра) + измерение пульсационного индекса (PI)	В 18-20⁶ недель (УЗ-скрининг 2-го триместра) + УЗИ шейки матки (УЗ-цервикометрия)	В 34⁰-35⁶ недель
Направление на повторное УЗИ плода	При высоком риске ХА и/или пороков развития плода, ассоциированных с ХА по данным скринингового УЗИ	При высоком риске ХА и/или пороков развития плода, ассоциированных с ХА по данным скринингового УЗИ	При подозрении на неправильное положение или предлежание плода, при отсутствии ЧСС или нарушении ЧСС плода, при несоответствии размеров матки и срока беременности
Направление на ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока	—	В 18⁰-20⁶ недель в группе высокого риска акушерских и перинатальных осложнений	В 30⁰-33⁶ недель в группе высокого риска акушерских и перинатальных осложнений
Направление на регистрацию электрокардиограммы	Однократно при 1-м визите		Однократно в 3-м триместре
Аускультация плода с помощью фетального допплера или стетоскопа акушерского	—	При каждом визите с 220 недель	При каждом визите
Направление на КТГ плода	—	—	С 32⁰ недель с кратностью 1 раз в 2 недели
Проведение пельвиометрии	—	—	Однократно
Консультации смежных специалистов
Направление на консультацию врача-терапевта	Однократно при 1-м визите		Однократно в 3-м триместре
Направление на консультацию врача-стоматолога	Однократно при 1-м визите		Однократно в 3-м триместре
Направление на консультацию врача-офтальмолога	Однократно при 1-м визите
Направление на консультацию врача-генетика	Однократно при выявлении у пациентки и/или ее мужа/партнера факторов риска рождения ребенка с хромосомной или генной аномалией
Направление на консультацию врача-кардиолога	При патологических изменениях электрокардиограммы
Направление на консультацию медицинского психолога	Однократно при 1-м визите		Однократно в 3-м триместре
Назначение лекарственных препаратов
Назначение приема фолиевой кислоты	400-800 мкг в день перорально	—	—
Назначение приема калия йодида	200 мкг в день перорально	200 мкг в день перорально	200 мкг в день перорально
Назначение приема колекальциферола в группе высокого риска гиповитаминоза витамина D	500-1000 МЕ в день перорально	500-1000 МЕ в день перорально	500-1000 МЕ в день перорально
Назначение введения иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] резус-отрицательной пациентке с отрицательным уровнем антирезусных антител	—	—	В дозе, согласно инструкции к препарату, внутримышечно в 28-30 недель

Алгоритм ведения пациенток на прегравидарном этапе (планирующих беременность)

Наименование исследования	Кратность
Физикальное обследование
Сбор анамнеза	Однократно
Оценка риска ТЭО	Однократно
Оценка жалоб	Однократно
Общий осмотр	Однократно
Измерение роста, массы тела, ИМТ	Однократно
Измерение АД и пульса	Однократно
Пальпация молочных желез	Однократно
Гинекологический осмотр	Однократно
Лабораторные диагностические исследования
Направление на исследование уровня антител классов M, G к ВИЧ-1/2 и антигена p24 в крови	Однократно (+обследование партнера пациентки)
Направление на определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита В или определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В в крови	Однократно (+обследование партнера пациентки)
Направление на определение суммарных антител классов М и G к вирусу гепатита С в крови	Однократно (+обследование партнера пациентки)
Направление на определение антител к бледной трепонеме в крови	Однократно (+обследование партнера пациентки)
Направление на определение антител классов М и G к вирусу краснухи в крови	Однократно
Направление на микроскопическое исследование влагалищных мазков, включая микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на гонококк (Neisseria gonorrhoeae), микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на трихомонады (Trichomonas vaginalis), микроскопическое исследование влагалищного отделяемого на дрожжевые грибы	Однократно
Направление на определение основных групп по системе AB0 и антигена D системы Резус (резус-фактор)	Однократно (+определение резус-фактора партнера пациентки у резус-отрицательных пациенток)
Направление на проведение общего (клинического) анализа крови	Однократно
Направление на определение уровня глюкозы в крови	Однократно
Направление на исследование уровня ТТГ и определение содержания антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) в крови	Однократно
Направление на проведение общего (клинического) анализа мочи	Однократно
Направление на проведение цитологического исследования микропрепарата шейки матки (мазка с поверхности шейки матки и цервикального канала)	Однократно. Проводится в зависимости от даты предыдущего исследования, его результатов, наличия инфекции, вызванной вирусом папилломы человека, возраста пациентки согласно клиническим рекомендациям «Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки» 2020 г.
Инструментальные диагностические исследования
Направление на УЗИ матки и придатков	Однократно
Направление на регистрацию электрокардиограммы	Однократно
Консультации смежных специалистов
Направление на консультацию врача-терапевта	Однократно
Направление на консультацию врача-стоматолога	Однократно
Направление на консультацию врача-генетика	Однократно при выявлении у пациентки и/или ее мужа/партнера факторов риска рождения ребенка с хромосомной или генной аномалией
Назначение лекарственных препаратов
Назначение приема фолиевой кислоты	400-800 мкг в день перорально за 2-3 месяца до наступления беременности
Назначение приема калия йодида	200 мкг в день перорально за 2-3 месяца до наступления беременности

Профилактика и ДН

Нормализациия массы тела на прегравидарном этапе и правильная прибавка массы тела во время беременности в зависимости от исходного ИМТ
Отказ от работы, связанной с длительным стоянием или с излишней физической нагрузкой, работы в ночное время и работы, вызывающей усталость
Отказ от работы, связанной с воздействием рентгеновского излучения
Информировать о пользе регулярной умеренной физической нагрузки (20-30 минут в день)
Избегание физических упражнений, которые могут привести к травме живота, падениям, стрессу
Информировать пациентку, планирующую длительный авиаперелет, о необходимости мер профилактики ТЭО, таких как
- Ходьба по салону самолета
- Обильное питье
- Исключение алкоголя и кофеина
- Ношение компрессионного трикотажа на время полета
Информировать о правильном использовании ремня безопасности в автомобиле
Информировать пациентку о правилах здорового образа жизни, направленного на снижение воздействия на организм вредных факторов окружающей среды (поллютантов)
Отказ от курения, от приема алкоголя
Отказ от вегетарианства, снижение потребления кофеина
Избегать потребление непастеризованного молока, созревших мягких сыров, паштета и плохо термически обработанных мяса и яиц

Специфическая антенатальная профилактика резус-изоиммунизации

Беременной резус-отрицательной пациентке с отрицательным уровнем антирезусных антител в 28 недель — введение иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] в 28-30 недель беременности
- При резус-отрицательной принадлежности крови мужа/партнера или резусотрицательной принадлежности крови у плода при неинвазивном тестировании, введение иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] в 28-30 недель не проводится
- Если профилактика не была проведена в 28 недель, показана после 28 недель беременности при условии отсутствия анти-Rh-антител
- Беременной резус-отрицательной пациентке с отрицательным уровнем антирезусных антител после проведения
  - Амниоцентеза
  - Кордоцентеза
  - Биопсии хориона
  - Плаценты — назначить дополнительное введение иммуноглобулина человека антирезус Rho[D]

Вакцинация

Для небеременных пациенток на прегравидарном этапе действуют правила вакцинации:
- Ревакцинация от дифтерии и столбняка — каждые 10 лет
  - При подготовке к планируемой беременности вакцинацию от дифтерии и столбняка следует проводить не менее, чем за 1 месяц до её наступления
- Вакцинация от гепатита В трехкратно по схеме 0-1-6 месяцев
  - При подготовке к планируемой беременности вакцинацию от гепатита В не позднее, чем за 7 месяцев до её наступления
- Вакцинация от краснухи проводится женщинам, ранее не привитым или привитым однократно и не болевшим
  - При подготовке к беременности вакцинацию от краснухи провести не позднее, чем за 2 месяца до планируемой беременности
Вакцинация от кори проводится женщинам ≤35 лет (женщинам некоторых профессий в возрасте ≤55 лет), ранее не привитым, привитым однократно и не болевшим
- Применение комбинированной вакцины для профилактики кори, краснухи и паротита у женщин требует предохранения от беременности в течение 1 месяца после введения вакцины
Вакцинация от ветряной оспы проводится женщинам ранее не привитым и не болевшим
- При подготовке к планируемой беременности вакцинацию от ветряной оспы провести не позднее, чем за 3 месяца до планируемой беременности
Вакцинация от COVID-19 проводится пациенткам, планирующим беременность (на прегравидарном этапе), и беременным пациенткам вакцинами для профилактики COVID-19
В сезон гриппа вакцинация вакцинами для профилактики гриппа пациенткам, планирующим беременность (на прегравидарном этапе за 1 месяц до планируемой беременности), и беременным пациенткам во 2-м-3-м триместре беременности (в группе повышенного риска – начиная с 1-го триместра беременности)
Беременным пациенткам не показана вакцинация вирусными вакцинами, содержащими аттенуированные штаммы против
- Кори
- Краснухи
- Эпидемического паротита
- Ветряной оспы

Вакцинация во время беременности

Заболевание, от которого производится вакцинация	Вакцинация во время беременности	Комментарий
Грипп	В сезон гриппа во 2-3-м триместре, в группе высокого риска — с 1-го триместра	Трёх-четырехвалентные инактивированные вакцины
COVID-19	Срок беременности – согласно инструкции к вакцине	Вакцины для профилактики COVID-19** согласно инструкции к вакцине
Краснуха*	Нет	Беременность должна планироваться не ранее, чем через 2 месяца после вакцинации
Ветряная оспа*	Нет	Беременность должна планироваться не ранее, чем через 3 месяца после вакцинации
Туберкулез*	Нет
Корь*	Нет
Эпидемический паротит*	Нет
Желтая лихорадка*	Нет	Только по эпидемиологическим показаниям
Ку-лихорадка*	Нет
Туляремия*	Нет
Чума*	Нет
Сибирская язва*	Нет
Бруцеллез*
Лихорадка Эбола	Нет	Безопасность не доказана
Брюшной тиф	Нет	Безопасность не доказана
Холера	Нет	Безопасность не доказана
Лептоспироз	Нет	Безопасность не доказана
ВПЧ-инфекция	Нет	Безопасность не доказана
Гепатит А	Да	Только в случае высокого риска инфицирования
Гепатит В	Да	Только в случае высокого риска инфицирования. Вакцины, не содержащие консервантов
Менингококковая инфекция	Да	Только в случае высокого риска инфицирования
Пневмококковая инфекция	Да	Только в случае высокого риска инфицирования
Полиомиелит	Да	Только в случае высокого риска инфицирования
Бешенство	Да	Лечебно-профилактическая иммунизация
Клещевой энцефалит	Да	Только в случае высокого риска инфицирования
Дифтерия, столбняк, коклюш	Да	В случае высокого риска инфицирования

Организация медицинской помощи

Показания для госпитализации в акушерско-гинекологический стационар:
- Развитие родовой деятельности
- Излитие или подтекание околоплодных вод
- Кровянистые выделения из половых путей, свидетельствующие об угрозе выкидыша
- Признаки угрожающих ПР
- Признаки ПОНРП
- Признаки ИЦН
- Рвота беременных> 10 раз в сутки и потеря массы тела> 3 кг за 1-1,5 недели при отсутствии эффекта от проводимой терапии
- Однократное повышение диастолического АД ≥110 мм рт. ст. или двукратное повышение диастолического АД ≥90 мм рт. ст. с интервалом не менее 4 часов
- Повышение систолического АД ≥160 мм рт. ст.
- Протеинурия (1+)
- Симптомы полиорганной недостаточности (головная боль, нарушения зрения, боли в эпигастрии, рвота, симптомы поражения печени, олиго\анурия, нарушения сознания, судороги в анамнезе, гиперрефлексия)
- Признаки хориоамнионита
- ЗРП 2-3 степени
- Нарушение функционального состояния плода по данным допплерометрии и КТГ
- Внутриутробная гибель плода
- Острый живот
- Острые инфекционные и воспалительные заболевания
Кратность посещения врача акушера-гинеколога во время нормальной беременности от 5 до 7 раз
Оптимальным временем первого визита к врачу является 1-й триместр беременности (до 10 недель)

Критерии оценки качества

№	Критерии качества
1	Проведено определение срока беременности и родов по дате последней менструации и/или данным ультразвукового исследования при 1-м визите беременной пациентки
2	Проведено измерение артериального давления на периферических артериях и исследование пульса при каждом визите беременной пациентки
3	Проведено измерение размеров матки (высоты дна матки) при каждом визите беременной пациентки и ведение гравидограммы после 20 недель беременности
4	Проведена аускультация плода (определение частоты сердцебиения плода) с помощью фетального допплера (анализатора допплеровского сердечно-сосудистой деятельности матери и плода малогабаритного) или с помощью стетоскопа акушерского после 22 недель беременности при каждом визите беременной пациентки
5	Выполнено направление беременной пациентки на исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови при 1-м визите (при 1-м визите в 1-м или 2-м триместре беременности) и в 3-м триместре беременности
6	Выполнено направление беременной пациентки на определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови или определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови при 1-м визите (при 1-м визите в 1-м или 2-м триместре беременности) и в 3- м триместре беременности
7	Выполнено направление беременной пациентки на определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови при 1-м визите (при 1-м визите в 1-м или 2-м триместре беременности) и в 3-м триместре беременности
8	Выполнено направление беременной пациентки на микроскопическое исследование влагалищных мазков при 1-м визите (при 1-м визите в 1-м или 2-м триместре беременности) и в 3-м триместре беременности
9	Выполнено направление беременной пациентки на определение основных групп по системе AB0 и антигена D системы Резус (резус-фактор) однократно при 1-м визите
10	Выполнено направление беременной пациентки на общий (клинический) анализ крови при 1-м визите, во 2-м и в 3-м триместре беременности
11	Выполнено направление беременной пациентки на исследование уровня глюкозы в крови натощак и дополнительное исследование уровня глюкозы в крови при выявлении уровня глюкозы венозной крови натощак ≥7,0 ммоль/л
12	Выполнено направление беременной пациентки на проведение глюкозотолерантного теста (пероральный глюкозотолерантный тест) с 75 г декстрозы в 24 -28 недель беременности в случае, если у нее не было выявлено нарушение углеводного обмена или не проводилось обследование на ранних сроках беременности
13	Выполнено направление беременной пациентки на исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови и определение содержания антител к тиреопероксидазе в крови однократно при 1-м визите
14	Выполнено направление беременной пациентки на общий (клинический) анализ мочи при 1-м визите, во 2-м и в 3-м триместре беременности
15	Выполнено направление беременной пациентки на микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены с применением автоматизированного посева однократно при 1-м визите
16	Выполнено направление беременной пациентки на бактериологическое исследование вагинального отделяемого и ректального отделяемого на стрептококк группы В (S. agalactiae) или определение ДНК стрептококка группы В (S.agalactiae) во влагалищном мазке и ректальном мазке методом ПЦР в 35 -37 недель беременности
17	Выполнено направление беременной пациентки в 11 -13 недель беременности на скрининг 1-го триместра, который включает комбинацию исследования уровня хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови и исследования уровня белка А, связанного с беременностью, в крови (РАРР-А), ультразвуковое скрининговое исследование по оценке антенатального развития плода с целью выявления хромосомных аномалий, пороков развития, рисков задержки роста плода, преждевременных родов, преэклампсии (скрининг I) (код медицинской услуги — А04.30.001.003)
18	Выполнено направление беременной пациентки в 18 -20 недель беременности на ультразвуковое скрининговое исследование по оценке антенатального развития плода с целью выявления хромосомных аномалий, пороков развития, рисков задержки роста плода, преждевременных родов, преэклампсии (скрининг II) (код медицинской услуги — А04.30.001.005), врожденных аномалий развития, оценки экстра эмбриональных структур (локализации, толщины, структуры плаценты, количества околоплодных вод) и ультразвуковое исследование шейки матки (УЗ-цервикометрию)
19	Выполнено направление беременной пациентки в 34 -35 недели беременности на ультразвуковое исследование плода
20	Назначен пероральный прием фолиевой кислоты** беременной пациентке на протяжении первых 12 недель беременности в дозе 400-800 мкг в день

О рекомендации

Разработчик клинической рекомендации

Российское общество акушеров-гинекологов

Год утверждения: 2023
Пересмотр не позднее: 2025