Норовирусный гастроэнтерит у детей

• Норовирусный гастроэнтерит – острое высококонтагиозное инфекционное антропонозное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, вызываемое норовирусами, характеризующееся развитием гастрита, гастроэнтерита и синдрома дегидратации

Этиология

• Возбудитель
  • Норовирус
  • Семейство Caliciviridae
  • Род Calicivirus

• Строение В электронном микроскопе на их поверхности заметны 32 углубления, по форме напоминающие чашечку, поэтому они и получили название калицивирусов
  • Однонитчатая РНК «Маленькие округлые вирусы» 
  • Диаметр вирусных частиц 27 нм

• 7 геногрупп Разделяются на субгенотипы или геноварианты
  • GI, GII, GIII, GIV, GV, GVI, GVII Наиболее распространенная геногруппа II, внутри которой идентифицируют 23 генотипа

Патогенез

• Механизм развития диареи изучен недостаточно
• Снижение ферментативной активности щеточной каемки энтероцитов
  • Развитие дисахаридазной недостаточности
  • Накопление избыточного количества негидролизованных углеводов, преимущественно лактозы в просвете кишки
• Дисахариды и моносахара
  • Нарушение реабсорбции электролитов и воды
  • Развитие осмотической диареи
• Поступая в толстую кишку, углеводы становятся субстратами для ферментации кишечной микрофлорой с образованием большого количества органических кислот, водорода, углекислого газа, воды
  • Повышенное газообразование в кишечнике
  • Снижение рН кишечного содержимого
  • Уровень аденилатциклазы в слизистой тонкой кишки не изменяется
• Увеличение числа и укорочение ворсинок проксимального отдела тонкой кишки, сами же эпителиальные клетки сохраняют интактность
• Патологических изменений в слизистой желудка и ДПК не обнаружено
• Биопсия в стадии выздоровления в норме
• Кратковременные воспалительные изменения в СО тонкой кишки
  • Утолщение и укорочение отечных ворсинок верхних отделов тонкой кишки с инфильтрацией мононуклеарами lamina propria
• В апикальном отделе эпителиоцитов
  • Вакуолизация цитоплазмы
  • Увеличение глубины крипт
• Снижение ферментативной активности клеток щеточной каемки
• Воспалительные изменения в слизистой кишечника не играют ключевой роли в развитии диареи Так как она возникает уже при низких уровнях вирусной нагрузки еще до развития цитопатологических изменений

• Иммунитет

• • Нестойкий (на несколько месяцев), видоспецифический

• Основная причина вспышек острых гастроэнтеритов во всем мире
• В виде спорадических случаев, групповых заболеваний и массовых вспышек
• После начала массовой вакцинопрофилактики РВИ норовирусы находятся на первом месте
  • В 2019 г на территории РФ наиболее распространенная среди ОКИ
  • После значительного снижения в COVID-19 в 2023 г продолжился рост
    • Заболеваемость составила 34,51 на 100 тыс. населения
• Источник
  • Больной или вирусовыделитель
• Пути передачи
  • Водный
    • В источниках питьевой воды
  • Пищевой
    • Морепродукты Особенно двустворчатые моллюски
    • Свежие ягоды и овощи
    • Птица, мясо
    • Хлебобулочные изделия
  • Контактно-бытовой
    • До 85%
    • Вспышки в коллективах и семьях, в ЛПУ
• Инфицирующая доза
  • 10-100 вирусных частиц

• Сезонность

• • Осенне-зимнее время
  • Максимум к декабрю «Синдром зимней рвоты»

• Для человека патогенны
  • Только GI, GII, GIV генотипы GII встречается в 10 раз чаще остальных

• Филогенетический анализ норовирусов, выделенных в разных странах
  • В один и тот же период, практически по всему миру, один геновариант

• Эволюционные процессы, происходящие в популяциях норовирусов, сопоставляют с эволюцией вируса гриппа, которая также происходит путем антигенного дрейфа и реассортации сегментов генома
• Пик выделения норовируса
  • Острый период болезни с последующей продолжительной (до 7 недель) экскрецией норовирусов

• A08.1 – Острая гастроэнтеропатия, вызванная норовирусом

• Общепринятой классификации НВИ нет

• Инкубационный период

• • От нескольких часов до 1-3 суток, чаще 12-24 часа
  • Короткий ИП (4-12 часов)
    • При развитии вспышек в замкнутых помещениях Авиалайнеры, круизные лайнеры, гостиницы 

• Основные симптомы

• • Общая интоксикация
    • Лихорадка, вялость
    • Рвота, головная боль
  • Изменения со стороны ЖКТ
    • Боли в животе
    • Многократная рвота
    • Жидкий стул

• Два варианта начала болезни

• • Острый
    • Около 95% пациентов
    • Все основные симптомы появляются в 1-е сутки болезни
  • Подострый
    • Когда к 1-2 симптомам на 2 день болезни присоединяются диарея, лихорадка

• Общеинфекционный синдром
  • Умеренно выраженный интоксикационный синдром
  • Вялость, недомогание, слабость, снижение аппетита
  • У детей младшего возраста беспокойство
  • Обычно начинается остро
  • Температура часто поднимается до 38-39°С
  • Лихорадка различной степени выраженности, чаще непродолжительная

• Синдром местных изменений
  • Поражение ЖКТ Ведущий симптом 
    • Интенсивные боли в животе
    • Синдром рвоты
  • Развитие заболевания по типу «бактериального пищевого отравления»
    • Острейшее начало
    • Боли в животе
    • Многократная рвота
  • У половины пациентов диарейный синдром отсутствует или выражен минимально
  • Стул
    • В первые сутки может быть оформленным
    • Затем становится кашицеобразным или жидким
    • На 3-4-й день нормализация характера стула
  • Поражение ЖКТ в виде синдрома гастрита, гастроэнтерита, энтерита
  • Длительность рвоты 1-2 дня
  • Длительность диареи от 1-2 дней до 3-4 дней

• По характеру течения
  • Гладкое
  • Негладкое, в том числе с обострениями и рецидивами

• Особенности у детей раннего возраста
  • Начало болезни постепенное
  • Преобладает энтеритический синдром
  • Быстро развивается синдром дегидратации
  • Тяжесть состояния обусловлена нарушениями микроциркуляции, водно-электролитного обмена

• Осложнения
  • Специфические
    • Синдром дегидратации
    • Гиповолемический шок
    • Кардиомиопатия
    • Гепатит
    • Панкреатит
    • Поражение ЦНС
  • Неспецифические
    • Обычно вызваны развитием интеркуррентных заболеваний Инфекция мочевых путей, пневмония, отит

• В типичном случае
  • Доброкачественное циклическое течение
  • Наличие симптомокомплекса, характерного для этого заболевания
    • Синдром рвоты
  • Обнаружение антигена норовируса при ИФА в фекалиях
  • Обнаружение нуклеиновых кислот норовирусов в фекалиях

• Стертая и субклиническая формы
  • Со слабо выраженными и быстро проходящими симптомами
  • Диагностируются преимущественно в эпидемических очагах

• Бессимптомная форма
  • С отсутствием клинических симптомов болезни
  • Но с нарастанием титров специфических антител в крови
  • Выявляется в очагах инфекции

• Носительство
  • Реконвалесцентное
    • После перенесенного НВГЭ
  • Транзиторное
    • У здоровых лиц в очагах инфекционных диарей

• Критерии установления диагноза
  • Эпидемиологический анамнез
  • Жалобы
  • Данные клинического обследования и этиологической диагностики

• Выбор метода лечения зависит от
  • Клинической картины
  • Степени тяжести заболевания
  • Наличия осложнений

• Методы реабилитации не разработаны
• Острые инфекционные заболевания являются противопоказанием для санаторно-курортного лечения

• Профилактические мероприятия

• • Ранняя и активная диагностика
  • Изоляция пациентов из организованных коллективов
  • Учет и регистрация
  • Информирование по телефону из ЛПУ в течение 2 часов
  • Экстренное извещение в течение 12 часов

• Выявление пациентов с НВИ

• • Осуществляют
    • Врачи всех специальностей
    • Средние медицинские работники МО

• Медицинское наблюдение

• • За контактными лицами, относящимися к декретированному контингенту
  • За детьми, посещающими детские дошкольные организации и летние оздоровительные организации
  • По месту жительства, по месту работы, учебы, отдыха
  • Результаты отражаются
    • В амбулаторных картах
    • В историях развития ребенка
    • В стационарах в историях болезни
  • Длительность 7 дней
    • Опрос, осмотр
    • Наблюдение за характером стула
    • Общая термометрия
• Лица, перенесшие НВИ и не относящиеся к декретированным контингентам
  • Выписываются после клинического выздоровления Необходимость их лабораторного обследования перед выпиской определяется врачом
• Диспансерное наблюдение
  • 1 месяц

• Лечение
  • Амбулаторно
    • При легкой и средней степени при отсутствии ФР
  • В условиях стационара
    • При тяжелой степени тяжести или среднетяжелой при наличии сопутствующих заболеваний, ФР, по эпид.показаниям
  • ОРИТ
    • При развитии угрожающих жизни осложнений

• Госпитализация

• • По клиническим и эпидемиологическим показаниям
  • Тяжелые и среднетяжелые формы у детей до 2 лет
  • Дети с отягощенным преморбидным фоном
  • Всех возрастов с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний
  • С затяжными формами болезни
  • С различными формами при невозможности соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства
  • Из числа декретированного контингента
  • Различных возрастов, находящихся в учреждениях закрытого типа
  • В инфекционные стационары/отделения/койки

• Показания к выписке
  • Купирование синдрома дегидратации
  • Нормализация температуры
  • Нормализация характера стула

• Не предусмотрено

Разработчик клинической рекомендации

• Международная общественная организация «Евро-Азиатское общество по инфекционным болезням»
• Межрегиональная общественная организация «Ассоциация врачей-инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области»

Год утверждения: 2024

Пересмотр не позднее: 2026