Носовое кровотечение

Определение

Носовое кровотечение (epistaxis)
- Кровотечение, возникающее при нарушении целостности сосудов полости носа, околоносовых пазух, носоглотки
- Кровотечение из сосудов полости черепа при нарушении целостности верхней стенки полости носа

Этиология и патогенез

Классификация
- По причинам возникновения
  - Посттравматические (включая хирургическую травму)
  - Спонтанные (симптомы локальных или общих патологий)
Этиологические факторы общего характера
- Нарушение сосудистого звена гемостаза
  - Атрофические изменения слизистой оболочки
  - Специфическое воспаление (туберкулез, сифилис)
  - Опухоли носа и пазух, сосудистые мальформации, гранулематоз с полиангиитом
- Нарушение коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза
  - Врожденные или приобретенные патологии
- Сочетанные нарушения звеньев гемостаза
  - Гипертоническая болезнь
  - Болезни крови
  - Нарушения функции печени и почек
Особенности патогенеза
- Дефицит тромбоцитов
  - Ведет к дистрофии эндотелия и повышению проницаемости сосудов (петехии)
- Нарушение сосудисто-тромбоцитарного гемостаза
  - Склонность к рецидивированию из-за нарушения адгезии и ретракции сгустка
Особенности у детей
- Основные причины
  - Травмы (в т. ч. инородные тела, ятрогенные)
  - Инфекции ВДП
  - Опухоли

Эпидемиология

Распространенность
- Лидируют по частоте среди спонтанных кровотечений
- До 14,3% от всех госпитализаций в ЛОР-стационары (20,5% — экстренные)
Возрастные показатели
- Дети 0–5 лет: отмечаются у 30%
- Дети 6–10 лет: 56% случаев
- Дети 11–15 лет: 64% случаев
- Дети до 2 лет: встречаются крайне редко (1:10000)
  - Требуют исключения заболеваний крови и врожденных гемангиом

МКБ

R04.0 — Носовое кровотечение

Классификация

По патофизиологическому принципу
- Вызванные нарушениями сосудов полости носа
- Проявление нарушений свертывающей системы крови
- Вызванные сочетанными причинами
По локализации источника
- Из сосудов полости носа (передние или задние отделы)
- Из околоносовых пазух
- Из носоглотки
- Из внутричерепных сосудов

Клиническая картина

Характер кровотечения
- Переднее носовое кровотечение (НК)
  - Преимущественное выделение крови наружу
- Заднее носовое кровотечение (НК)
  - Стекание крови по задней стенке в носоглотку
Общие симптомы (зависят от объема кровопотери)
- Оценка степени гемодинамических нарушений
  - Осуществляется на основании пульса, артериального давления и состояния кожных покровов
- Клинические признаки острой кровопотери (согласно дефициту ОЦК)

Степень шока	Клинические признаки	Объем кровопотери
Не выражена	Отсутствуют	До 10% (до 500 мл)
Легкая	Пульс до 100 уд./мин., систолическое АД > 100 мм рт.ст., холодные конечности, нормальный диурез	15–20% (750–1250 мл)
Средняя	Пульс до 120 уд./мин., систолическое АД 90–100 мм рт.ст., беспокойство, потливость, бледность, олигурия (< 50 мл/час)	25–35% (1250–1750 мл)
Тяжелая	Пульс > 120 уд./мин., систолическое АД < 60 мм рт.ст., ступор, резкая бледность, анурия	Более 35% (> 1750 мл)

Диагностика

Критерии установления диагноза

Наличие геморрагического отделяемого из полости носа
- Подтверждается при риноскопическом и фарингоскопическом осмотре

→ Жалобы и анамнез

Основные жалобы
- Кровянистое отделяемое из носа
- Стекание крови по задней стенке глотки
- Недомогание
- Дискомфорт в животе, тошнота, черный стул (при проглатывании крови)
Сбор анамнеза
- Характеристики кровотечения
  - Время возникновения, продолжительность и частота
  - Сторона/локализация прошлых эпизодов
  - Наличие госпитализаций или гемотрансфузий ранее
- Лекарственный анамнез
  - Прием антикоагулянтов: Варфарин, Гепарин натрия, Дабигатрана этексилат, Апиксабан
  - Прием антиагрегантов Ацетилсалициловая кислота, Клопидогрел
  - Использование интраназальных спреев (сосудосуживающие, ГКС) и наркотических средств
- Сопутствующие заболевания
  - Артериальная гипертензия, коагулопатии, анемия, болезни печени и почек
  - Наличие травм или операций в области носа и пазух в прошлом

Оценка системных признаков при повторяющихся НК
- Спонтанные синяки или петехии могут указывать на нарушения коагуляции
Гемодинамические риски
- У пациентов на антикоагулянтах выше риск кровопотери > 250 мл и потребность в трансфузии

→ Физикальное обследование

Прием (осмотр, консультация) врача-оториноларингологаУДД 5УУР C
- Всем пациентам с носовым кровотечением (НК)
  - Оценка общего состояния, сбор жалоб и анамнеза
  - Определение источника кровотечения и выбор тактики лечения

Первичное обращение
- К любому специалисту (включая фельдшеров СМП) при активном НК
Госпитализация
- В стационар с дежурным оториноларингологом для инструментального обследования
Плановый осмотр
- Обязателен, если НК купировалось самостоятельно без осмотра специалиста
Оценка признаков гиповолемии и общего статуса
- Оценка пульса, уровня сознания, осмотр слизистых и кожи
  - Выявление гемодинамических нарушений
- Клинические маркеры кровопотери
  - Синкопальное состояние, тахикардия, тахипноэ, бледность
- Диагностика системных нарушений свертывания
  - Поиск кровоизлияний на коже без предшествующей травмы
Диагностика наследственной геморрагической телеангиоэктазии
- Осмотр слизистых носа и рта на наличие телеангиоэктазий
  - Пациенты с рецидивирующими НК из обеих половин носа или отягощенным семейным анамнезом

Измерение артериального давления на периферических артериях УДД 5УУР C
- Всем пациентам с НК
  - Диагностика артериальной гипертензии
  - Оценка степени гиповолемии

Значение АД
- Гипотония может свидетельствовать о существенном объёме кровопотери

→ Лабораторная диагностика

Общий (клинический) анализ крови УДД 5УУР C
- Всем пациентам с носовым кровотечением (НК)
  - Оценка выраженности постгеморрагической анемии
  - Оценка показателей тромбоцитарного гемостаза

Оценка степени кровопотери (исследование гемоглобина и гематокрита)
- Степень I: Hb > 120 г/л, Ht > 40% (потеря до 500 мл)
- Степень II: Hb 100–120 г/л, Ht 30–40% (потеря 500–1000 мл)
- Степень III: Hb 80–100 г/л, Ht 20–30% (потеря 1000–1500 мл)
- Степень IV: Hb < 80 г/л, Ht < 20% (потеря более 1500 мл)

Коагулограмма (исследование показателей гемостаза) УДД 4УУР C
- Пациентам с рецидивирующими НК или требующим госпитализации
  - Определение МНО, фибриногена, АЧТВ, протромбинового времени
  - Исключение сопутствующей коагулопатии

Контроль МНО
- Критически важен при приеме Варфарина
  - Значение > 4,5 прогностически неблагоприятно
Прямые пероральные антикоагулянты
- Дабигатрана этексилат, Ривароксабан и др. могут не влиять на стандартные показатели коагулограммы
Дополнительные исследования
- Назначаются по согласованию с терапевтом/педиатром или гематологом

→ Инструментальная диагностика

Эндоскопическая эндоназальная ревизия полости носа и носоглотки УДД 4УУР C
- При невозможности визуализации источника кровотечения через переднюю риноскопию
  - Определение локализации источника кровотечения

Условия проведения
- При трудно контролируемом НК — в операционной (для аспирации крови и немедленного гемостаза)
Диагностическая ценность
- Исключение новообразований при односторонних рецидивирующих НК
- Поиск инородных тел у детей
Отсроченное исследование
- Проводится, если эндоскопия невозможна в момент активного кровотечения

→ Иная диагностика

Консультация врача-терапевта или врача-педиатра УДД 5УУР C
- Пациентам с признаками артериальной гипертензии, анемии, коагулопатии
  - Оценка соматического статуса и коррекция лечения сопутствующих патологий
Консультация врача-гематолога УДД 5УУР C
- Пациентам с рецидивирующими НК и лабораторными признаками тромбоцитопатии/коагулопатии
  - Определение тактики специализированного лечения и диагностики системных нарушений крови

Лечение

Цель лечения:

Остановка носового кровотечения (НК)
Устранение факторов риска и профилактика рецидивов
Коррекция осложнений (гиповолемия, анемия)

Сравнительная характеристика методов остановки носового кровотечения

Метод остановки НК	Технология и материалы	Положительные стороны метода	Отрицательные стороны метода
Механические способы остановки НК
Прижатие крыла носа к перегородке		Легкий способ для пациента	Способствует сдавлению и тромбообразованию поврежденного сосуда
Аппликация лекарственных средств	Ватная или марлевая турунда: Симпатомиметики (АТХ: R01AA) [52]; Этамзилат (Код ATX: B02BX01) [35]; #Транексамовая кислота (Код ATX: B02AA02) [35,38]	Легкий способ, более уверенный гемостаз, чем обычное прижатие крыла носа к перегородке	Кратковременное воздействие, не исключен рецидив НК
Передняя тампонада полости носа	Марлевая турунда. Тампон из поливинилацетата	Сетчатая структура служит своеобразной искусственной матрицей сгустка	Травматизация здоровых участков слизистой оболочки (повышается риск РНК), формирование спаек. Боль при установке и удалении тампонов. Сравнительно высокий риск рецидива кровотечения при удалении тампонов. Нарушение дренажной функции ОНП и СТ. Нарушение носового дыхания. Головная боль. Развитие гнойно-воспалительных процессов верхних дыхательных путей и уха
Передняя тампонада полости носа	Пневматические тампоны. Тампоны для заполнения жидкостью (наливные)	Возможно одновременно выполнить переднюю и заднюю тампонаду некоторыми моделями. Отсутствие ишемии ткани при умеренном давлении	При высоком давлении – болевой синдром. Стоимость выше, чем у марлевых и поливинилацетатных тампонов
	Биодеградируемые материалы, например, губка коллагеновая кровоостанавливающая	Атравматичность установки. Способность к набуханию. Отсутствие необходимости к удалению	Ограниченная эффективность при высокой интенсивности кровотечения
Задняя тампонада полости носа и носоглотки	Марлевая турунда, марлевый тампон, Катетер Фолея, Наливной тампон для задней тампонады	Уверенный гемостаз при кровотечениях из задних отделов	Тяжело переносится пациентом (выраженное затруднение носового дыхания, головная боль) Развитие гнойно-воспалительных процессов верхних дыхательных путей и уха
Назальная клипса	Назальная клипс	Возможность регулирования силы давления браншей, применимость. При двустороннем кровотечении, минимальный риск инфицирования	Ограничена в использование (только при НК из зоны Киссельбаха-Литтла)
Физические способы остановки НК
Электрокаустика	Электрокаутер	Надежный гемостаз	Истончение слизистой оболочки Термическое поражение слизистой оболочки, в последующем приводящее к рубцеванию
Электрокоагуляция	Моно- и биполяр	Локальный быстрый гемостаз	Термическое поражение слизистой оболочки Использование с 2х сторон повышает риск развития перфорации перегородки носа
Лазерная фотокоагуляция	Лазер с определенной длинной волны	Не приводит к атрофии слизистой оболочки	Метод применим в «сухом поле» (не используется при продолжающемся кровотечении)
Аргоновая и плазменная коагуляция	Аргоновый лазер	Надежный гемостаз	Развитие некроза
Криовоздействие	Жидкий азот	Не оставляет грубых рубцов	Реактивный отек слизистой оболочки полости носа, появление фибринозного и некротического налета
Химические способы остановки НК
Химические вещества	Серебра нитрат (Код АТХ: D08AL01)	Локальная коагуляция. Не требует дополнительного оборудования	Формирование атрофического процесса в полости носа. Сухой некроз, раздражение прилежащих тканей, формирование корок, провокация рецидивов НК
Хирургические способы остановки НК
Перевязка сосудов внутренней верхнечелюстной, передней решетчатой, крыловидно-небной и наружной сонной артерий	Операционная и набор инструментов	Надежный гемостаз	Перевязка НСА может приводить к усилению НК, за счет множества коллатералей между НСА и ВСА
Селективная эндоваскулярная эмболизация сосуда	Рентген-операционная	Надежный и эффективный способ гемостаза	Сложный и дорогостоящий метод. Возможны рецидивы. Осложнения – инсульт, гемипарез, лицевые боли
Фармакологические способы остановки НК
Этамзилат** (Код АТХ: B02BX01) [73]	Усиление агрегации и адгезии тромбоцитов, повышение резистентности мембраны эндотелиоцитов (т.е. коррекции вторичной вазопатии на фоне нарушений тромбоцитарного звена гемостаза); стимуляции факторов свертывания при отсутствии эффекта гиперкоагуляции	Применим при краниофациальных травмах	Побочное действие препарата
Витамин К	Усиливает гемостатический эффект других препаратов	Показан при алкогольной интоксикации и поражении печени	Оказывает действие через 12-24 ч
Аминокапроновая кислота (Код ATX: B02AA01) [35,38]; Транексамовая кислота (Код ATX: B02AA02)_ [35,38]	Ингибитор системы фибринолиза	Быстрый и эффективный гемостаз	Противопоказан при ЧМТ, может усилить гиперкоагуляцию

→ Консервативное лечение

Первичные манипуляции по остановке НК
- Выполняются всем пациентам до начала системной терапии
  - Назальная компрессия
  - Топическое (местное) применение сосудосуживающих средств
  - Коагуляция или тампонада (при необходимости)

Приоритет локальных методов
- Снижают частоту системных побочных эффектов
- Минимизируют риск тромбоэмболических осложнений

Общее лечение

Терапия антигипертензивными средствами (АТХ С02) УДД 5УУР C
- Пациентам с НК на фоне повышенного артериального давления
  - Снижение объема кровопотери и риска рецидива
Медикаментозная гемостатическая терапия УДД 4УУР C
- При недостаточной эффективности первичных мероприятий
  - Улучшение гемостаза

Гемостатические средства (предпочтителен в/в путь при активном НК):
- Транексамовая кислота
  - В/в (детям > 1 года) или в таблетках (детям > 3 лет)
  - При травмах — в первые 3 часа после повреждения
- Аминокапроновая кислота (5% р-р в/в капельно)
- Аминометилбензойная кислота (1% р-р в/в или в/м)
- Этамзилат
  - В/в, в/м или таблетки
  - Обоснован при капиллярном (диапедезном) кровотечении
Геморрагический синдром у детей
- Менадиона натрия бисульфит (Витамин К)
- Новорожденные: до 4 мг/сут; от 1 мес до 1 года: 2–5 мг/сут

Местная анемизация и гемостатические аппликации УДД 1УУР A
- При продолжающемся НК и обнаруженном источнике
  - Остановка кровотечения

Симпатомиметики (АТХ R01AA) для анемизации:
- Ксилометазолин (аппликация на турунде)
- Эпинефрин (аппликация на турунде)
- Оксиметазолин (спрей: 2 впр. 3 р/д до 5 дней)
- Осторожно применять при ИБС, гипертензии, ишемии мозга
Местные гемостатики (на турунде на 10–30 мин):
- Транексамовая кислота (5 мл на турунду — для взрослых)
- Этамзилат (для детей и взрослых)

Увлажняющие и заживляющие препараты (АТХ R01AX10) УДД 5УУР A
- Всем пациентам после остановки НК
  - Снижение риска рецидива и образования корок
  - Улучшение качества жизни при субатрофическом рините

Режим применения
- Длительность и кратность индивидуальны
Цель
- Устранение сухости, препятствование самостоятельному травматичному туалету носа

Местное лечение

Прижатие крыльев носа к перегородке УДД 3УУР B
- Всем пациентам при активном носовом кровотечении (НК) из передних отделов
  - Плотно прижать крылья носа на 5 и более минут (обычно 5–15 минут)

Техника выполнения
- Пациент высмаркивает обе половины носа для удаления сгустков
- Положение: вертикальное (стоя или сидя), голова слегка наклонена вперед
Оценка эффективности
- Продолжающееся стекание крови по задней стенке глотки указывает на источник в задних отделах

Передняя тампонада носа УДД 2УУР B
- Всем пациентам при продолжающемся НК и невозможности определить точный источник
  - Механическая остановка кровотечения

Виды тампонов
- Биоразлагаемые (например, губка коллагеновая)
  - Плюс: не требуют удаления, снижают риск рецидива (рекомендованы при НГТ и болезнях крови)
- Небиоразлагаемые
  - Баллонные тампоны (назальный гемостатический баллон) — позволяют регулировать давление и имеют низкую адгезию
Особенности у детей
- Приоритет щадящим бестампонным методикам
- Передняя тампонада применяется при неготовности ребенка к манипуляциям

Сочетанная передняя и задняя тампонада носа УДД 4УУР C
- Всем пациентам при активном НК из задних отделов или неэффективности передней тампонады
  - Расположение тампона в области хоан и носоглотки

Условия наблюдения
- Обязательная госпитализация в стационар
Техника и риски
- Избегать избыточного давления фиксатора на крыло носа (риск пролежней и рубцов)
- Возможно назначение системных антибактериальных препаратов (АТХ J01)
Инструментарий
- У детей предпочтительны специализированные баллонные силиконовые тампоны с фиксатором

→ Хирургическое лечение

Коагуляция кровоточащего сосуда УДД 2УУР B
- Всем пациентам с носовым кровотечением (НК) при обнаружении его источника
  - Остановка кровотечения

Методы выполнения
- Химическая коагуляция (аппликация серебра нитрата)
- Электрокоагуляция
- Лазерная деструкция или радиоволновая техника
Повышение эффективности
- Предварительная аппликация симпатомиметиков (АТХ R01AA) повышает точность и результат воздействия
Анестезия
- Выбор метода обезболивания определяется индивидуально

Эндоваскулярная эмболизация или хирургическая перевязка артерий УДД 3УУР B
- Всем пациентам при неэффективности коагуляции и тампонады носа
  - Лечение продолжающегося или рецидивирующего НК

Перевязка сосудов
- В редких случаях выполняется перевязка наружной сонной артерии
Особенности эмболизации
- Эффективность достигает 87%
- Преимущества: возможность выполнения под седацией, отсутствие травмы слизистой, работа при установленных тампонах
- Риски: частота осложнений выше, чем при хирургической лигатуре (перевязке)

Отслойка слизистой оболочки перегородки носа УДД 5УУР C
- Пациентам с рецидивирующими НК (РНК) из области сплетения Киссельбаха
  - Снижение риска рецидивов при невозможности точечной коагуляции

Показания
- Наличие визуально расширенных сосудов, когда нельзя выявить один конкретный источник
- Кровотечение из нескольких точек зоны Киссельбаха
Технические ограничения
- Зона отслойки ограничивается только областью расширенных сосудов
Противопоказания
- Признаки субатрофии слизистой оболочки
- Выраженное искривление перегородки носа

→ Лекарственные препараты

Группа препаратов	МНН	Торговое название	Форма выпуска	Оригинальный препарат	Дозировки	Кратность применения	Рецепт
Гемостатические препараты	Транексамовая кислота	Транексамовая кислота, Транавекс,Транексамовая кислота-ВЕРТЕКС, ТРУНЕКСИС, Транексам, Циклогемал,Санксамик	таблетки	Транексам	250мг, 500мг,	При рецидивирующих носовых кровотечениях: по 1000 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней. Дети старше 3 лет Данные в отношении эффективности и безопасности применения препаратов транексамовой кислоты у детей ограничены. Рекомендуемая доза препарата — 25 мг/кг массы тела 2-3 раза в сутки	Rp.: Acidi tranexamici 250 mg D.t.d. № 10 in tab. S. Внутрь, по 1 таблетке 3 раза в день, независимо от приема пищи
		Транексам, Транексамовая кислота, ТРАНЕКСАМОВАЯ КИСЛОТА АВЕКСИМА , Транексамовая кислота-ТРИВИУМ, Транексамик Медокеми,Пауз-ЭМ, Транексамовая кислота Велфарм, Стагемин, Битранекс, Транексамовая кислота-Акрихин, Теовексал, Гемотраникс,Санксамик, Траксара,Троксиминат	раствор для в/в введения		50мг/мл, 100мг/мл	Профилактика и лечение кровотечений при оперативных вмешательствах в полости носа, рта и глотки: 10–15 мг/кг массы тела каждые 6–8 часов до остановки кровотечения	Rp.: Sol. Acidi tranexamici 100mg/ml — 5 ml D.t.d. № 10 in amp. S. По 1 ампуле в/в медленно 1 раз в день
		Троксаминат	капсулы		250 мг, 500 мг	При рецидивирующих носовых кровотечениях: по 1000 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней
	Аминокапроновая кислота	аминокапроновая кислота , Аминокапроновая кислота-Эдвансд, Аминокапроновая кислота-СОЛОфарм	раствор для инфузий		50мг/мл	При необходимости достижения быстрого эффекта (острая гипофибриногенемия) вводят до 100 мл (5 г) препарата со скоростью 50– 60 капель в минуту. В течение первого часа вводят в дозе 4–5 г (80–100 мл), в случае продолжающегося кровотечения – до его полной остановки по 1 г (20 мл) каждый час, но не более 8 ч. При продолжающемся кровотечении инфузии повторяют каждые 4 ч. При остром фибринолизе дополнительно необходимо ввести фибриноген в средней суточной дозе 2–4 г (максимальная доза 8 г). Суточная доза для взрослых составляет 5–30 г. Длительность лечения – 3–14 дней. Дети 100 мг/кг массы тела в первый час, затем 33 мг/кг/ч; максимальная суточная доза – 18 г/м2 поверхности тела. Суточная доза для детей до 1 года – 3 г, 2–6 лет – 3–6 г; 7–10 лет – 6–9 г, от 10 лет – как для взрослых. При острых кровопотерях: детям до 1 года – 6 г, 2–4 лет – 6–9 г, 5–8 лет – 9–12 г, 9–10 лет – 18 г. Длительность лечения – 3–14 дней.	Rp.: Sol. Acidi aminocaproici pro inject. 5% — 100 ml D.S. В/в капельно по 1 флакону 1 раз в день
	Этамзилат	Этамзилат, Этазилат ЭКСОМ, Этазилат Ферейн	раствор для внутривенного и внутримышечного введения		125 мг/ мл	С профилактической целью при оперативных вмешательствах препарат вводят в/в или в/м за 1 час до операции в дозе 250–500 мг (2–4 мл раствора), при необходимости во время операции – в/в в дозе 250–500 мг (2–4 мл раствора), при опасности послеоперационного кровотечения – в/в или в/м в дозе 500–750 мг (4– 6 мл раствора) равномерно в течение суток после операции.Для остановки кровотечения препарат вводят в/в или в/м 250–500 мг (2–4 мл раствора), после чего каждые 4–6 часов по 250 мг (2 мл раствора) в течение 5– 10 дней Дети При необходимости во время операции препарат вводят в/в из расчета 8–10 мг/кг массы тела.	Rp.: Sol. Etamsylati 12,5% – 2ml D. t. d. № 5 in ampull. S. Вводить внутривенно капельно с 200 мл. 0,9% раствора натрия хлорида 1 раз в день
	Этамзилат	Этамзилат, Этамзилат-Ферейн, Дицинон	таблетки		250 мг	Оптимальная суточная доза этамзилата для взрослых составляет 10–20 мг/кг массы тела в сутки, разделенные на 3–4 приема. В большинстве случаев разовая доза составляет 250–500 мг (1-2 таблетки), при необходимости разовая доза может быть увеличена до 750 мг (3 таблетки). Взрослые и подростки старше 12 лет, весом более 40 кг В предоперационном периоде 250–500 мг (1–2 таблетки) за 1 час до операции. В послеоперационном периоде по 250–500 мг (1–2 таблетки) каждые 4–6 часов до исчезновения риска развития кровотечения. Для остановки кровотечения по 500 мг (2 таблетки) каждые 8–12 часов (1000–1500 мг в сутки) с едой или небольшим количеством воды	Rp.: «Etamsylat» 0,05 D. t. d. № 100 in tab. S. Внутрь, по 1 табл. 3 разa в день, независимо от приема пищи

Торговые названия/товарные знаки лекарственных препаратов, используются исключительно в описательных и информационных целях

Алгоритмы действий врача

Реабилитация

Не применяется

Профилактика и ДН

Информирование пациентов с носовым кровотечением (НК) УДД 5УУР C
- Всех пациентов и их законных представителей
  - О факторах риска рецидива и способах самопомощи
  - О показаниях к экстренному обращению за медицинской помощью

Гигиена и привычки
- Запрет на самостоятельный туалет носа пальцем (особенно детям и пожилым)
Лекарственные и соматические риски
- Влияние препаратов для разжижения крови и артериального давления
- Риски при использовании кислородных канюль и аппаратов СИПАП (сухость слизистой)
Контроль терапии
- Обязательный мониторинг МНО для принимающих арфарин
- Коррекция дозы и обучение правильной технике впрыскивания назальных спреев

Консультация профильных специалистов УДД 5УУР C
- Пациентам с НК на фоне повышения артериального давления (АД)
  - Направление к врачу-терапевту / педиатру или кардиологу
  - Цель: подбор или коррекция антигипертензивной терапии

Организация медицинской помощи

Критерии госпитализации в стационар
- Неэффективность первичных мер остановки кровотечения
- Значительный объем кровопотери (более 10% ОЦК или ~500 мл для взрослого)
- Высокоинтенсивный характер кровотечения (более 1 мл/кг/мин)
- Наличие признаков гиповолемии и гемодинамической нестабильности
- Тяжелая сопутствующая патология
Показания к специализированным вмешательствам (только стационар)
- Необходимость задней тампонады
- Гемотрансфузия (переливание крови)
- Хирургическое лигирование или эмболизация сосудов
- Передняя тампонада небиоразлагаемым материалом (при невозможности амбулаторного удаления)
Маршрутизация при гипертонической болезни
- Остановка НК врачом-оториноларингологом в приемном отделении
- Госпитализация в терапевтический стационар для стабилизации АД
- Динамическое наблюдение оториноларингологом в процессе лечения
Критерии выписки
- Стойкий гемостаз (отсутствие кровотечения)
- Стабильные показатели гемодинамики и отсутствие гиповолемии
- Компенсация сопутствующих заболеваний

Дополнительная информация

Патофизиологические последствия кровопотери
- Развитие ацидоза (изменение pH крови)
- Риск постгеморрагической анемии
- Осложнения со стороны печени, почек и легких
- Геморрагический шок — наиболее опасное для жизни осложнение
Факторы риска летального исхода и тяжелого течения
- Массивная кровопотеря (более 40% ОЦК)
- Скорость потери крови (профузный характер)
- Наличие госпитализаций по поводу НК в анамнезе
- Прием антикоагулянтов и системные нарушения гемостаза
Прогноз и мультиморбидность
- Течение НК напрямую зависит от сопутствующих заболеваний
- У пациентов старшего возраста прогноз чаще отягощен из-за сочетания нескольких патологий

Критерии оценки качества

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи пациентам с носовым кровотечением (МКБ-10 R04.0)

№	Критерии качества	Оценка выполнения (да/нет)
1.	Выполнен прием (осмотр, консультация) врачом-оториноларингологом	Да/Нет
2.	Выполнена анемизация слизистой носа симпатомиметиками (АТХ: R01AA) или аппликационное применение гемостатических средств (АТХ: B02) при наличии продолжающегося НК и обнаружении источника кровотечения	Да/Нет
3.	Выполнена передняя тампонада носа при наличии продолжающегося НК и невозможности определения локализации источника кровотечения	Да/Нет
4.	Выполнено измерение артериального давления на периферических артериях	Да/Нет

Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи пациентам с носовым кровотечением (МКБ-10 R04.0)

№	Критерии качества	Оценка выполнения (да/нет)
1.	Выполнен прием (осмотр, консультация) врачом-оториноларингологом		Да/Нет
2.	Выполнен общий (клинический) анализ крови		Да/Нет
3.	Выполнено лабораторное исследование показателей гемостаза, включающее: определение международного нормализованного отношения (МНО), исследование уровня фибриногена в крови, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или плазме		Да/Нет
4.	Выполнено измерение артериального давления на периферических артериях		Да/Нет
5.	Выполнена анемизация слизистой носа симпатомиметиками (АТХ: R01AA) или аппликационное применение гемостатических средств (АТХ: B02) при наличии продолжающегося НК и обнаружении источника кровотечения		Да/Нет
6.	Выполнена передняя тампонада носа при наличии продолжающегося НК и невозможности определения локализации источника кровотечения		Да/Нет

Информация для пациента

Причины носовых кровотечений (НК)
- Механическая травма
- Сухость в носу
- Прием лекарственных препаратов
- Заболевания полости носа
- Общие заболевания с нарушением свертывания крови
Профилактика
- Устранение провоцирующих факторов
  - Пальцевая травма (ковыряние в носу)
  - Интенсивное сморкание
- Соблюдение гигиены носа
- Увлажнение слизистой
  - Назальные спреи с морской водой или Гиалуроновой кислотой
  - Использование увлажнителя воздуха (особенно во время сна)
- Психологический настрой
  - Сохранять спокойствие для предотвращения усиления кровотечения
Алгоритм действий при кровотечении
- Положение тела
  - Наклониться вперед
- Механическая остановка
  - Зажать крылья носа минимум на 5 минут
  - При продолжении кровотечения удерживать 15 минут
- Применение лекарственных средств
- Спреи из группы cимпатомиметиков
  - Высморкаться для удаления сгустков
  - Распылить 2 дозы спрея в кровоточащую ноздрю
  - Прижать крыло носа на 5 минут (можно повторить 1 раз)
- Тампонада
  - Установить ватный тампон, смоченный cимпатомиметиком
- Важные правила
  - Не глотать кровь (выплевывать)
  - Обратиться к врачу при неэффективности методов
Показания для экстренной помощи (Скорая помощь 103 / Приемное отделение)
- Сильное кровотечение
- Длительность более 15 минут
- Ощущение слабости или головокружения
Режим после медицинского вмешательства
- Период ограничений
  - Минимум 1 неделя
- Запрещенные действия
  - Сморкание
  - Физические нагрузки и поднятие тяжестей
  - Закладывание в нос ватных дисков или салфеток
- Уход
  - Физиологический раствор NaCl или увлажняющие средства 1-3 раза в день
Пациентам, принимающим препараты для разжижения крови
- Консультация с врачом для коррекции назначения
- Запрет на прием дополнительных доз при сильном НК до осмотра
- Неотложное медицинское обследование

О рекомендации

Оригинальная версия — Носовое кровотечение
Кодирование по МКБ: R04.0
Год утверждения (частота пересмотра): 2025
Пересмотр не позднее: 2027
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик клинической рекомендации: Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов

Список сокращений

НК – носовое кровотечение
РНК – рецидивирующие НК
ОНП – околоносовые пазухи
СТ – слуховая труба
ОЦК – объем циркулирующей крови
МНО – международное нормализованное отношение
АД – артериальное давление
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЧДД – частота дыхательных движений
НГТ – наследственная геморрагическая телеангиоэктазия