Обезболивание в онкологической практике

• Боль — неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или схожее с таковым переживанием»Международная ассоциация изучения боли, 2018г.

Основные принципы обезболивания

• Приверженность к неивазивным формам препаратов
• Стремиться к максимально низким дозам обезболивающих средств
• Учитывать происхождение боли: при висцеральной, соматической – стандартное обезболивание, при ноцицептивной (часто на фоне ХТ) – использование адъювантов (прегабалин, габапентин)
• В принципе не забывать о возможности использовать адъюванты: антиконвульсанты, антидепрессанты, анксиолитики, антигистаминные, местные анестетики, миорелаксанты центрального действия, спазмолитики

Как диагностировать болевой синдром?

1. Спросить у пациента. Если он в сознании и доступен вербальной коммуникации, он ответит.
2. Если пациент без сознания о наличии болевого синдрома могут говорить постанывания, попытки совершить разрозненные действия, гримасы лица

• Настоящие рекомендации более направлены на амбулаторный прием, когда пациент сам пришел к врачу и может рассказать, что у него болит.
• Итак, возвращаясь к вопросу, «как диагностировать боль?» важно быть ПРЕДЕЛЬНО ДОТОШНЫМ и спросить у пациента, как учили на пропедевтике на 3м курсе, следующее:
  • Что болит?
  • Где болит?
  • Как болит?
  • Когда заболело?
  • Что принимает от боли?
  • Помогает ли принимаемый препарат, и если помогает, ТО НАСКОЛЬКО ЧАСОВ ПОМОГАЕТ?
• Пациентам, путающимся при детализации болевого синдрома (эмоциональные пациенты/пожилые пациенты/) может помочь рассказать о боли использование специальных шкал Их много (НОШ – нумерологическая оценочная шкала, ВАШ – визуальная оценочная шкала).
• В клинической практике наибольшее распространение получила ВАШ, когда пациент отмечает на отрезке бумаги (линейке), уровень его боли при этом знает, что слева – нет боли, справа – боль нестерпимая
  • Дальше, когда пациент, показал уровень его боли (поставил отметку), нужно оценить этот уровень. Читай, перевести в мм.
• Степень интенсивности боли по ВАШ согласно ВОЗВ настоящих рекомендациях речь пойдет о слабой, умеренной и сильной боли – как наиболее частых на амбулаторном приеме врача-терапевта
  • Нет боли — 0–4 мм
  • Слабая — 5–44 мм
  • Умеренная — 45–74 мм
  • Сильная — 75–99 мм
  • Нестерпимая — 100 мм
• Лечение боли согласно ВОЗ является трехступенчатым
  • При неэффективности препаратов 1й ступени, необходимо перейти на препараты 2й ступени.
  • В то же время, при очевидно сильной боли (более 75 мм по ВАШ) можно и нужно начинать с препаратов, которые ее купируют препараты 3й ступени

«Лестница обезболивания»  хронической онкологической боли у взрослых 

Непосредственно лечение

• Препараты, которые можно использовать в лечении слабой боли:
  • НПВС – обладают значительным периферическим эффектом, хорошим противовоспалительным потенциалом, хороши при лечении костно-мышечной боли
    • Диклофенак
    • Кетопрофен
    • Лорноксикам
    • Нимесулид
    • Мелоксикам
    • Целекоксиб
  • «Чистые» анальгетики – действие в основном на ЦНС, не оказывают значимого противовоспалительного действия
    • Метамизол натрия
    • Кеторолак
    • Парацетамол
• Лайфхаки:
  • Целекоксиб хорош при суставной боли
  • Начинайте обезболивание с кетопрофена  — макс. суточная доза 300 мг + под прикрытием ИПП (Омепразол 20 мг * 2 раза в день)
  • Наибольший обезболивающий эффект среди НПВС – лорноксикам 8 мг * 2 раза в день
  • Некоторые препараты имеют формы per rectum – хороший способ снять локальный болевой синдром/воспаление после лучевой терапии на область малого таза
  • Например, у пациентов с заболеванием предстательной железы): диклофенак 20 мг на ночь 10 дней

Лечение боли умеренной интенсивности

• Если пациент отметил свой ВАШ в диапазоне от 45 мм до 74 мм, —  у него боль умеренной интенсивности
• Важно уточнить, применяет ли он уже обезболивающие средства
• Если применяет – нужна эскалация обезболивания
• Далее возможно 2 пути

1.Первый – попробовать добавить так называемые адъюванты – лекарства, играющие добавочную роль, но при этом неплохо усиливающий обезболивающий эффект основного ЛП.

• • Антиконвульсанты
  •  Антидепрессанты
  • Анксиолитики
  • Антигистаминные
  • Местные анестетики
  • Миорелаксанты центрального действия
  • Спазмолитики
  • Слабительные, противорвотные, снотворные и др

2.Второй путь – эскалация обезболивания по шкале ВОЗ – то есть переход на вторую ступень

• • Здесь можно использовать такие препараты как:
    • Трамадол 50-100 мг за раз до 400 мг за сутки (для пациентов старше 75 лет, ослабленных, с нарушенной функцией печени – не более 300 мг)
    • Тапентадол  внутрь по 50, 75 или 100 мг каждые 4-6 часов. Высшая суточная доза: 700 мг. Высшая разовая доза: 100 мг. На второй ступени максимальная доза —  200 мг. Препарат несколько мощнее трамадола, не обладает столь выраженными побочными эффектами – тошнота, головокружение, «подгружение» сознания
    • Комбинированный препарат Трамадол 37,5 мг + Парацетамол 325 мг (торг. Название – «Золдиар»). По 1-2 таблетки до 8 таблеток в сутки (макс. доза).  Из минусов препарата – не входит в перечень ЖНВЛП, поэтому нельзя выписать бесплатно
    • Морфин в малых дозах (до 30 мг в сутки при pre os), фентанил в форме ТТС в дозировке 12,5 мкг / ч (на 72 ч)
  • Важно отметить, что согласно рекомендациям RUSSCO:
    • Препаратом выбора (1 линией) обезболивания на 2 ступени является трамадол
    • Во второй линии возможно использовать Морфин внутрь до 30 мг/сут., фентанил ТТС 12,5–25 мкг / ч, тапентадол (табл. пролонг.действия) до 100 мг ± адъюванты

Лечение боли сильной интенсивности

• Препаратом выбора для лечения боли при оценке ВАШ 75 мм и более является морфин. 
  • Морфин есть в таблетках с немедленным высвобождением (для купирования прорывов боли, действие 4-6 часов) и пролонгированным высвобождением (в качестве основного лечения боли, действие 10-12 часов)
  • Максимальной дозы морфина у опиоид-толерантных пациентов не существует.
  • Возможно использовать комбинированный препарат налоксон/оксикодон (торг. Название – «Таргин») в пероральной форме. Максимальная суточная доза таблеток оксикодон / налоксон составляет 160 / 80 мг
  • Пациентам с постоянной потребностью в опиоидах, с нарушениями функции глотания, нарушением моторики ЖКТ препаратом выбора является фетанил в форме ТТС (торг название «Фендивия»)
    • ВАЖНО: не подходит для истощенных, кахексичных пациентов с невыраженной подкожно-жировой клетчаткой 
    • Продолжительность действия ТТС фентанила составляет 3 суток. Поскольку фентанил является чистым агонистом μ-опиатных рецепторов, он не имеет максимальной суточной дозы у опиоид-толерантных пациентов
• При прорывах боли:
• Морфин п\к или в таблетках per os.
  • Подкожное введение морфина отличается более быстрым наступлением эффекта, однако менее предпочтительно ввиду инвазивности. Доза морфина для купирования прорывной раковой боли обычно эквивалентна 10–15 % суточной дозы опиоида
• Как заподозрить нейропатичсекую боль?
  • Пациент пожалуется на ощущение «выкручивания», «жжения», иногда «простреливания»
  • Для диагностики невропатического компонента боли применяют опросник DN4
    • Если сумма баллов составляет ≥ 4, это означает высокую вероятность наличия у пациента невропатического компонента боли

Главные редакторы

• Чиж Григорий Алексеевич
• Вычугжанина Анна Андреевна

Авторы

• Селиверстова Ольга Михайловна
• Нугуманова Диля Ягафаровна
• Загретдинова Дилия Ринатовна
• Миргородская Виктория Алексеевна
• Шелковникова Виктория Руслановна
• Ротенко Полина Владимировна
• Мартиросян Давид Владимирович
• Аитова Гузель Хусниддиновна
• Асланова Айгюн Тарлан кызы
• Заворохина Дарья Дмитриевна
• Мехралызаде Асмар Айюб кызы