Обсессивно-компульсивное расстройство

• Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР)
  • Психическое расстройство, характеризующееся наличием повторяющихся навязчивых феноменов
  • Обсессии
    • Повторяющиеся навязчивые мысли, образы, импульсы или идеи
    • Обычно вызывают выраженное беспокойство или страдание (дистресс)
  • Компульсии
    • Повторяющиеся идеаторные (мыслительные) или поведенческие акты
    • Сопровождаются ощущением необходимости их выполнения
    • Осуществляются в соответствии с обсессиями или согласно индивидуально значимым правилам, которые необходимо соблюсти
    • Целью является не удовольствие, а именно субъективное ощущение завершенности, правильности или «так, как надо»
    •  Чувства «завершённости действия»

• Общие факторы влияния на развитие ОКР
  • Патофизиологические механизмы
    • Участие кортико-стриато-таламо-кортикальной системы (КСТКС) в развитии расстройства
    • Вовлечение других отделов головного мозга в патогенез
  • Генетические факторы
    • Наличие значительного наследственного компонента (подтверждено близнецовыми и семейными исследованиями)
    • Бо́льшая роль генетики при манифесте ОКР в детском возрасте
    • Конкретные гены-кандидаты на данный момент окончательно не верифицированы (исследования продолжаются)
• Факторы окружающей среды
  • Влияют на вероятность развития ОКР, но причинно-следственные связи надежно не верифицированы

• Конкретные факторы окружающей среды и триггеры
  • Аутоиммунные механизмы (PANDAS)
    • Связь манифеста или обострения у детей со стрептококковой инфекцией типа А (β-гемолитический стрептококк)
    • Повреждение базальных ганглиев вследствие аутоиммунной реакции на бета-гемолитические стрептококки
  • Педиатрический острый нейропсихиатрический синдром (PANS)
    • Сходные состояния, вызванные другими (нестрептококковыми) инфекционными агентами
  • Гормональные факторы
    • Влияние предменструального и послеродового периодов на манифест или обострение симптоматики
    • Вероятная этиологическая роль резких гормональных колебаний
  • Психосоциальные факторы у взрослых
    • Развитие ОКР после травматических событий у взрослых пациентов как острая реакция на стресс («пусковой фактор»)
  • Неврологические повреждения
    • Развитие ОКР после неврологических повреждений (ОНМК, ЧМТ), повреждения, затрагивающие кортико-стрио-таламо-кортикальные связи (КСТКС)
    • Для понимания органической природы симптомов
  • Нейрохирургические вмешательства в областях КСТКС у взрослых уменьшают симптомы ОКР
  • Для подтверждения  были проведены эксперименты на животных: нарушение работы КСТКС вызывает поведение, схожее с ОКР
  • Анатомические аномалии в КСТКС по данным нейровизуализационных исследований
    • Наиболее часто отмечаются изменения в орбитофронтальной коре (ОФК), передней поясной извилине (ППИ) и стриатуме
    • Дополнительные нарушения в дорсомедиальной префронтальной коре, нижней лобной извилине и мозжечке
    • Различия у взрослых и детей (метаанализ):
    • У взрослых: аномалии в бледном шаре и гиппокампе
    • У детей: аномалии в зрительном бугре (таламусе)
    • Для выявления структурных субстратов болезни
  • Аномальная функциональная активность в участках КСТКС (ОФК, ППИ, стриатум)
    • Аномальная активность в ОФК, ППИ и стриатуме
    • Активность усиливается при провоцировании симптомов и нормализуется при успешном лечении
    • Нарушения работы КСТКС при когнитивных задачах (например, задачи на последовательное обучение): у здоровых: активность в стриатуме, у пациентов с ОКР: активность в гиппокампе
• Нейрохимические гипотезы
  • Существуют предположения о роли серотониновой и/или дофаминовой системы
    • Результаты фармакологических и нейровизуализационных исследований противоречивы
  • Глутаматергическая система
• Современные модели предполагают нарушения глутаматергической нейротрансмиссии
  • Локализация: кортико-стриарные пути

• Распространенность ОКР в популяции
  • Показатели около 1-3% (согласно разным оценкам)
    • Для оценки масштаба заболеваемости в общих группах
• Половозрастные особенности распространенности
  • Более высокая частота у женщин во взрослом возрасте
  • Более высокая частота у лиц мужского пола в детском возрасте
    • Для выявления групп риска в зависимости от возраста
• Возрастные характеристики начала заболевания
  • Средний возраст манифестации 19-20 лет
  • Развитие расстройства у 25% больных к 14-летнему возрасту
  • Редкие случаи начала заболевания после 35 лет
    • Для прогнозирования периода возникновения первых симптомов
• Особенности манифестации у мужчин
  • Более раннее начало заболевания (у 25% пациентов к 10 годам)
    • Для ранней диагностики в детской психиатрической практике

• Коморбидность (сопутствующие расстройства
  • Тревожный спектр в анамнезе у 76% пациентов включают:
    • Паническое расстройство
    • Социальная фобия
    • Генерализованное тревожное расстройство
    • Изолированные фобии
    • Для комплексной оценки психического статуса
  • Аффективные расстройства у 63% пациентов
    • Рекуррентное депрессивное расстройство (41% случаев)
    • Для своевременной коррекции депрессивной симптоматики
  • Расстройства личности у 23-32% пациентов
    • Преимущественно ананкастные черты
    • Для подбора индивидуальной психотерапевтической тактики
  • Тикозные расстройства у 29% лиц с ОКР
    • Группа лиц мужского пола с началом ОКР в детском возрасте
    • Для дифференциальной диагностики соматоформных нарушений
  • Специфические симптомокомплексы при ОКР включают:
    • Дисморфофобия
    • Трихотилломания
    • Невротические экскориации (компульсивное расчесывание)
    • Для верификации сопутствующих поведенческих нарушений

• Расстройства, при которых обсессивно-компульсивный синдром встречается чаще, чем в общей популяции
  • Шизофрения и шизоаффективное расстройство (12% случаев)
  • Биполярное аффективное расстройство
  • Нарушения пищевого поведения (нервная анорексия и булимия)
  • Синдром Туретта
  • Для исключения вторичного характера симптоматики при тяжелых психозах

• F42.0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления
• F42.1 Преимущественно компульсивные действия (навязчивые ритуалы)
• F42.2 Смешанные навязчивые мысли и действия
• F42.8 Другие обсессивно-компульсивные расстройства
• F42.9 Обсессивно-компульсивное расстройство неуточненное

• Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) в МКБ 10
  • Рубрика F42
  • Кластер невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств (F40-F48)
  • Адаптирована для практики в Российской Федерации (1995, 1999)

• Обсессивно-компульсивное расстройство (F42)
  • Существенная особенность состояния
    • Наличие повторяющихся навязчивых мыслей или вынужденных действий
    • Для определения существенной особенности состояния
  • Навязчивые мысли
    • Идеи, образы или побуждения, которые вновь и вновь приходят больному в голову в стереотипном виде
    • Почти всегда огорчительны
    • Принадлежность мыслей самому больному (даже при их непроизвольности и отвратительности)
    • Пациент часто безуспешно пытается сопротивляться им
    • Для идентификации обсессивного компонента
  • Навязчивые действия (компульсии, ритуалы)
    • Стереотипные манеры, повторяемые вновь и вновь
    • Отсутствие получения удовольствия или полезности при выполнении задач
    • Осознание поведения как бессмысленного или неэффективного 
    • Для идентификации компульсивного компонента
      • Являются способом предотвратить возможность наступления неприятного события, которое, как опасается больной, в противном случае может произойти, нанеся вред ему или другому лицу
  • Связь с тревожностью
    • Выраженное усиление при подавлении компульсивных действий
    • Для оценки эмоционального фона пациента
  • Включенные диагностические термины
    • Ананкастический невроз
    • Обсессивно-компульсивный невроз
  • Исключенные состояния
    • Обсессивно-компульсивное расстройство личности (расстройство) (F60.5)

Подтипы ОКР по МКБ-10

• F42.0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления
  • Формы идей, мысленных образов или побуждений к действию
  • Незаконченные идеи и бесконечное рассмотрение альтернатив
  • Неспособность принять обычное решение в повседневной жизни
  •  Почти всегда причиняют страдание пациенту
    • Для диагностики при условии отсутствия депрессивного эпизода

• Дифференциальная диагностика с депрессией
  • Связь между навязчивыми размышлениями и депрессией является особенно тесной
  • Диагнозу обсессивно-компульсивного расстройства следует отдать предпочтение лишь только в том случае, если навязчивые мысли возникают или удерживаются при отсутствии депрессивного эпизода

• F42.1 Преимущественно компульсивные действия (навязчивые ритуалы)
  • Основные типы компульсивных действий
    • Действия по очистке от загрязнения (мытье рук)
    • Повторные проверки безопасности ситуации
    • Соблюдение избыточной аккуратности и опрятности
  • В основе явного поведения обычно лежит боязнь опасности
    • Опасность, которой может подвергнуться сам пациент
    • Опасность, которой пациент может подвергнуть другого
    • С целью символической попытки предотвращения угрозы
  • Ритуальные действия являются безрезультатной или символической попыткой предотвратить опасность

• Другие категории
  • F42.2 Смешанные навязчивые мысли и действия
  • F42.8 Другие обсессивно-компульсивные расстройства
  • F42.9 Обсессивно-компульсивное расстройство неуточненное

Дефиниции симптоматических дименсий (разнообразные варианты содержания обсессий и ритуалов)

• Очищение
  • Страхи загрязнения или заражения
  • Ритуалы очищения
    • Для купирования навязчивых опасений
• Симметрия
  • Обсессии по поводу симметрии
  • Ритуалы «правильного» выполнения действий и раскладывания предметов
  • Счет (арифмомания)
    • Для достижения чувства упорядоченности
• Табуированные мысли
  • Агрессивные, сексуальные или богохульные обсессии
  • Связанные с ними компульсии
    • Для нейтрализации неприемлемых импульсов
• Причинение вреда
  • Мысли или представления о причинении вреда себе или окружающим (контрастные навязчивости)
  • Ритуалы перепроверки и повторного контроля
    • Для снижения уровня тревоги за безопасность
• Хординг
  • Обсессии и компульсии по поводу собирания предметов
  • Накопление различных вещей
    • Для патологического сохранения объектов

• Оригинальная версия — Обсессивно-компульсивное расстройство
• Кодирование по МКБ: F42, F42.0, F42.1, F42.2, F42.8, F42.9
• Год утверждения (частота пересмотра):
• Пересмотр не позднее: 2025
• Возрастная категория: 2027
• Разработчик клинической рекомендации: Общественная организация «Российское общество психиатров»

• АВП — антипсихотические средства второго поколения (#амисульприд, #арипипразол, #кветиапин**, #клозапин, #оланзапин**, #палиперидон**, #рисперидон** и др)
• АД — антидепрессанты
• АПП — антипсихотические средства первого поколения (#галоперидол**, #сульпирид** и др)
• ГСМ — глубокая стимуляция мозга
• ГРЛС — государственный реестр лекарственных средств
• ИМАО-А — ингибиторы моноаминоксидазы типа А
• ИОЗС — ингибиторы обратного захвата серотонина (кломипрамин** и СИОЗС)
• КПТ — когнитивно-поведенческая терапия
• КСТКС — кортико-стриато-таламо-кортикальная система
• ОКР — обсессивно-компульсивное расстройство
• ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения
• ОФК — орбитофронтальная кора
• ППИ — передняя поясная извилина
• ПФТ — психофармакотерапия
• ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография (позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией головного мозга)
• РКИ — рандомизированное контролируемое исследование
• СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (эсциталопрам, флувоксамин, пароксетин**, флуоксетин**, сертралин**, циталопрам)
• СИОЗСН — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (в соответствии с АТХ — другие антидепрессанты): #венлафаксин, #дулоксетин,
• СОПА — синдром отмены приема антидепрессантов
• ТЦА — трициклические антидепрессанты (в соответствии с АТХ — неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов, кломипрамин** и др)
• УДД — уровень достоверности доказательств
• УУР — уровень убедительности рекомендаций
• МРТ — магнитно-резонансная томография (магнитно-резонансная томография головного мозга)
• фМРТ — функциональная магнитно-резонансная томография (магнитно-резонансная томография головного мозга функциональная)
• цТМС — циклическая (импульсная) транскраниальная магнитная стимуляция
• ЧМТ — черепно-мозговая травма
• ЭКГ — электрокардиография (регистрация электрокардиограммы)
• ЭПС — экстрапирамидные симптомы
• ЭСТ — электросудорожная терапия
• ЭЭГ — электроэнцефалография
• EMDR —  десенсибилизация и  переработка движений  глаз  (Eye_movement_desensitization_and_reprocessing)_
• ERP — экспозиционная терапия (exposure and response prevention)
• FLY-BOCS — Флоридская шкала обсессивно-компульсивных расстройств Йела-Брауна (Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale)
• NMDA-рецептор — ионотропный рецептор глутамата, селективно связывающий N- метил-D-аспартат (NMDA)
• PANDAS — ПАНДАС, педиатрические аутоиммунные нейропсихиатрические расстройства, связанные со стрептококковой инфекцией (PediatricAutoimmuneNeuropsychiatricDisordersAssociatedwithStreptococcalinfections)