Очаговая травма головного мозга

Определение

Черепно-мозговая травма (ЧМТ)
- Повреждения черепа, головного мозга, мозговых оболочек, сосудов и черепно-мозговых нервов
- Сопровождающиеся клинической симптоматикой
- В большинстве случаев — морфологическими изменениями
  - Важно наличие четкого травматического анамнеза
Тяжелая черепно-мозговая травма
- Остро развившееся нарушение функции мозга
- Вследствие воздействия механической энергии
- При котором пострадавший при поступлении в стационар находится в тяжелом или крайне тяжелом состоянии
- Со снижением уровня бодрствования
  - От 8 до 3 баллов по шкале комы Глазго
- И/или с выраженными повреждениями головного мозга
  - Очагового, диффузного или смешанного характера

Этиология и патогенез

Травма, в т. ч. ЧМТ
- Входит в топ-3 основных фактора смертности населения в мире
  - Наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями
- Ведущая причина летальных исходов для трудоспособного населения
- Дорожно-транспортный травматизм
  - Ведущая причина смертности у детей и молодых людей от 5 до 29 лет
Концепция развития ЧМТ
- Первичные повреждения
  - Возникают в результате непосредственного воздействия механической энергии
  - Включают контактные повреждения черепа, оболочек, сосудов и вещества мозга
  - При травме высоких скоростей (автоаварии, падение с высоты) — линейные и угловые ускорения, смещение и ротация мозга, кавитация
- Вторичные повреждения
  - Следствие механизмов, «включающихся» в момент травмы
Биомеханика травмы
- Локальные повреждения
  - Результат прямого воздействия силы или контрудара
- Диффузные повреждения (аксональное и сосудистое)
  - Результат ускорения/торможения и ротационных механизмов
- Сочетание локальных и диффузных повреждений
Патогенез ЧМТ
- При первичном повреждении
  - Нарушение структуры нейронов и глиальных клеток, синаптические разрывы
  - Тромбоз сосудов и нарушение целостности сосудистой стенки
- Формирование перифокальной зоны вокруг очага
  - Клетки сохраняют жизнеспособность
  - Крайняя чувствительность к изменениям доставки кислорода и питательных веществ (зона пенумбры)

Вторичные повреждения мозга
- Индуцируются в момент травмы и развиваются с течением времени
- Представляют собой воспалительную реакцию на первичное повреждение
Биохимические и иммунологические деструктивные процессы
- Нарушение окислительного фосфорилирования в митохондриях
- Увеличение концентрации внутриклеточного кальция
- Освобождение свободных радикалов и метаболитов арахидоновой кислоты
- Активация комплементного каскада и перекисного окисления липидов
Эксайтотоксичность
- Накопление «возбуждающих» аминокислот (глутамат, аспартат)
- Повреждение мембран нейронов и эндотелия мозговых капилляров
Метаболические нарушения и кальциевый каскад
- Истощение АТФ и нарушение функции кальциевого насоса
- Массивное поступление ионов кальция в клетку
- Последствия перегрузки кальцием
  - Активация фосфолипаз, протеаз и нуклеаз
  - Лизис структурных белков клетки
Апоптоз
- Запускается прямым воздействием на геном
- Опосредованно через медиаторы воспаления
Последствия вторичного повреждения
- Нарушение доставки и утилизации кислорода и питательных веществ
  - Особенно страдают клетки зоны пенумбры
- Развитие отека мозга и ишемии
- Частота вторичных ишемических повреждений
  - 36–42,6% при ЧМТ средней тяжести
  - 81–86,4% при тяжелой ЧМТ
- Клиническое значение
  - Усугубление тяжести состояния и ухудшение прогноза
  - Необходимость предупреждения и своевременной коррекции

Эпидемиология

Статистика по Москве (данные НИИ СП им. Н.В. Склифосовского)
- Число госпитализированных с ЧМТ составляет от 10000 до 13000 в год
Характеристика пациентов
- Преимущественно мужчины
- Средний возраст до 43 лет
- Сочетанные повреждения имеют от 15 до 25% пациентов
Тяжелая ЧМТ (наиболее сложная группа)
- Пострадавшие с угнетением сознания до уровня комы
  - 8 баллов и менее по шкале комы Глазго
Факторы снижения летальности и инвалидизации
- Адекватная диагностика первичных повреждений мозга
- Своевременное предупреждение и лечение вторичных реакций
Возрастная структура
- Дети, молодые люди до 30 лет, пожилые пациенты
Гендерное распределение
- Доля мужчин в различных исследованиях колеблется от 70 до 81%
- Соотношение мужчин и женщин
  - От 1.2:1 (Швеция) до 4.8:1 (развивающиеся страны)

МКБ

Внутричерепная травма S06
- S06.1 Травматический отек головного мозга
- S06.2 Диффузная травма головного мозга
- S06.3 Очаговая травма головного мозга
- S06.4 Эпидуральное кровоизлияние
- S06.5 Травматическое субдуральное кровоизлияние
- S06.6 Травматическое субарахноидальное кровоизлияние
- S06.7 Внутричерепная травма с продолжительным коматозным состоянием

Классификация

Классификация ЧМТ основана на биомеханике, виде, типе, характере, форме, тяжести, фазе, периоде и исходе
По клиническим формам
- Сотрясение мозга
- Ушиб мозга легкой степени
- Ушиб мозга средней степени
- Ушиб мозга тяжелой степени
- Диффузное аксональное повреждение
- Сдавление мозга
- Сдавление головы
По биомеханике
- Ударно-противоударная
- Ускорения-замедления
- Сочетанная
По виду повреждения
- Очаговая
- Диффузная
- Сочетанная
По генезу повреждения
- Первичные повреждения
  - Возникают в результате непосредственного воздействия (ушибы, размозжения, ДАП, гематомы)
- Вторичные интракраниальные повреждения
  - Результат воздействия факторов (нарушение ГЭБ, отек, ВЧГ, смещения, гематомы, инфекции)
- Вторичные экстракраниальные факторы
  - Артериальная гипотензия, гипоксемия, гиперкапния, анемия
По течению травматической болезни
- Острый
- Промежуточный
- Отдаленный
Острый период – это промежуток времени от момента воздействия до стабилизации функций либо смерти
- Временная протяженность от 2 до 10 недель
- При сотрясении мозга – до 2 недель
- При легком ушибе – до 3 недель
- При средне-тяжелом ушибе – до 4–5 недель
- При тяжелом ушибе – до 6–8 недель
- При диффузном аксональном повреждении – до 8–10 недель
- При сдавлении мозга – от 3 до 10 недель
Промежуточный период – это промежуток времени от стабилизации функций до их восстановления или компенсации
- При легкой ЧМТ – до 2 месяцев
- При среднетяжелой ЧМТ – до 4 месяцев
- При тяжелой ЧМТ – до 6 месяцев

Отдаленный период
- Период клинического выздоровления
- Либо максимально достижимой реабилитации нарушенных функций
- Либо возникновения и/или прогрессирования обусловленных перенесенной ЧМТ новых патологических состояний
- Временная протяженность
  - При клиническом выздоровлении – до 2 лет
  - При прогредиентном течении – не ограничена
По наличию повреждений мягких тканей
- Закрытая тяжелая ЧМТ
  - С повреждением мягких тканей до апоневроза
- Открытая тяжелая ЧМТ
  - С повреждением мягких тканей глубже апоневроза
По наличию повреждений ТМО (твердой мозговой оболочки)
- Проникающая
  - ТМО повреждена
- Непроникающая
  - ТМО не повреждена
По типу ЧМТ
- Изолированная
  - Если отсутствуют какие-либо внечерепные повреждения
- Сочетанная
  - Если механическая энергия одновременно вызывает внечерепные повреждения
- Комбинированная
  - Если одновременно воздействуют различные виды энергии (механическая и термическая или лучевая, или химическая)
По субстрату повреждения
- Интракраниальные повреждения
  - ДАП, очаги ушибов, оболочечные гематомы, наличие или отсутствие субарахноидального кровоизлияния
- Повреждения костных структур
- Повреждение мягких тканей и экстракраниальных структур
  - Грудная/брюшная полость, шейный отдел позвоночника, скелетная травма, таз
Используемые шкалы для оценки состояния пациента
- В остром периоде ЧМТ
  - Шкала комы Глазго (основная)

Используемые шкалы для оценки состояния пациентов с исходами ЧМТ:
- Шкала исходов Глазго (в том числе расширенная, модифицированная)

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

Алгоритмы действий врача

Реабилитация

Профилактика и ДН

Организация медицинской помощи

Дополнительная информация

Критерии оценки качества

Информация для пациента

О рекомендации

Оригинальная версия — Очаговая травма головного мозга
Кодирование по МКБ: S06.1, S06.2, S06.3, S06.4, S06.5, S06.6, S06.7
Год утверждения (частота пересмотра): 2025
Пересмотр не позднее: 2027
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация нейрохирургов России

Список сокращений

МКБ 10 – Международная классификация 10 пересмотра
ЧМТ– черепно-мозговая травма
АТФ – аденозинтрифосфат
СКТ – спиральная компьютерная томография
ШКГ – шкала комы Глазго
ВЧД – внутричерепное давление
ДТЧ – декомпрессивная трепанация черепа
ВЧГ – внутричерепная гипертензия
ЦПД – церебральное перфузионное давление
СКТ– спиральная компьютерная томография
МДРК – междисциплинарная реабилитационная команда
ККС – каротидно-кавернозное соустье

Очаговая травма головного мозга

Определение

Этиология и патогенез

Эпидемиология

МКБ

Классификация

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

Алгоритмы действий врача

Реабилитация

Профилактика и ДН

Организация медицинской помощи

Дополнительная информация

Критерии оценки качества

Информация для пациента

О рекомендации

Список сокращений

Связаться с нами

Выберите тарифный план