Офтальмология

Гордеолум (ячмень) Жалобы : на боль в области века, покраснение века, отек века Анамнез заболевания : вышеописанные жалобы отмечает в течение (указать продолжительность симптомов). Терапию самостоятельно принимал/не принимал. Обратился в поликлинику по м/ж Анамнез жизни : не отягощен, без особенностей/ описать. ВИЧ, Гепатит В/С, сифилис, туберкулез отрицает. Операции, гемотрансфузии отрицает Эпидемиологический анамнез : выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился Аллергологический анамнез : не отягощен/ перечислить возможные аллергические реакции на пищевые продукты, препараты и т. п., указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и т.д Лекарственная непереносимость : отрицает/ да (перечислить лекарственные препараты и указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и т.д) Хронические заболевания : отрицает/ перечислить если есть Наследственный анамнез : отягощен/ не отягощен Вредные привычки : отрицает / употребляет алкоголь(как часто)/ курение (стаж курения и сколько выкуриваемых сигарет в день) Страховой анамнез : работает / не работает (кем) Инвалидность : нет/ есть (указать группу) Объективный осмотр : Общее состояние : средней степени тяжести/относительно удовлетворительное. Сознание: ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски/акроцианоз. Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно. Опорно-двигательный аппарат без патологии. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Грудные/ молочные железы без новообразований Дыхательная система : дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Sp02- 98% Сердечно-сосудистая система : тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных качеств. АД 120/80 мм.рт.ст Нервная система : сознание ясное. Ориентирован в месте, пространстве, времени, личности. Менингеальные знаки отрицательные Пищеварительная система : язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень, селезенка не пальпируются. Стул регулярный, оформленный (со слов) Мочеполовая система : Симптом “поколачивания” отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное (со слов) Локальный статус : Орбита: Положение глазного яблока в орбите правильное. Края орбиты гладкие, пальпация безболезненная Глазное яблоко: обычного размера, шаровидной формы, движения его в полном объеме и безболезненны; конвергируют симметрично Веки: Глазная щель обычной формы. Положение век правильное, веки плотно прилегают к глазному яблоку. Край века шириной 2 мм. Кожа век гиперемирована, отек век, на нижнем/верхнем веке припухлость (с гнойным содержимым), болезненная при пальпации. Положение век правильное; смыкание век полное, рост ресниц правильный. Чувствительность век не нарушена Слезные органы: слезная железа не пальпируется. Слезостояния нет, слезные точки выражены хорошо, погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка отделяемого из слезных точек нет Конъюнктива: бледно-розовая, прозрачная, гладкая. Отека конъюнктивы нет. Пленок на конъюнктиве нет Склера: белая, поверхность гладкая, передние цилиарные сосуды не изменены Роговица: сферичная, прозрачная, блестящая, чувствительность сохранена Передняя камера: средней глубины, равномерная, влага прозрачная Радужка: коричневого (серого, голубого) цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена Зрачок: округлый, в центре радужки, 3 мм в диаметре; прямая и содружественная реакции зрачка на свет живые, реакция зрачков на конвергенцию живая Хрусталик: прозрачный, положение правильное. Рефлекс с глазного дна розовый Стекловидное тело: прозрачное Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие. Э/Д = 0,3. Калибр и ход сосудов не изменены. В макуле и на периферии сетчатки патологические изменения не определяются Глазное яблоко при пальпации в проекции цилиарного тела безболезненное, внутриглазное давление при пальпаторном исследовании в пределах нормы Острота зрения: Visus OD = 1,0 Visus OS = 1,0 Примеры формулировок диагноза: Ячмень верхнего века правого глаза МКБ Блефарит Н10 H00 Гордеолум и халазион H00.0 Гордеолум и другие глубокие воспаления век H00.1 Халазион H01 Другие воспаления век H01.0 Блефарит H01.1 Неинфекционные дерматозы века H01.8 Другие воспаления века уточненные H01.9 Воспаление века неуточнённое План обследований: Сбор анамнеза и жалоб Проведение микробиологического исследования мазка содержимого конъюнктивальной полости / Проведение микроскопического исследования соскоба с кожи на клещей для выявления/подтверждения инвазии демодексом По решению врача-офтальмолога Визометрия Наружный осмотр глаза Биомикроскопия век и переднего отдела глаза Офтальмотонометрия Теста на время разрыва слезной пленки Постановка теста Ширмера План лечения: Консервативное лечение Антибиотики для местного применения Моксифлоксацин: по 1-2 капле 3 - 8 раз/сут. Курс лечения 5-10 дней Тобрамицин по 1-2 капле 3 - 8 раз/сут. Курс 5-10 дней Противомикробные препараты для местного применения Пиклоксидин: по 1 капле 2 - 6 раз/сут. Курс лечения 10 дней Противоаллергические препараты Олопатадин 0,1%; 0,2%: по 1 капле 2 раз/сут с интервалом 6-8 час. Курс лечения – 14-45 дней Дексаметазон 0,1%: по 1 кап 3-5 раз/сут до исчезновения клинических симптомов. Курс лечения - не более 3 недель (необходим контроль внутриглазного давления) Комбинированные препараты Дексаметазон 0,1%+тобромицин 0,3% по 1 капле 4 раз/сут. Курс лечения от 5 дней, не более 2 недель Дексаметазон 0,1%+гентамицин 0,5% по 1 капле 4-6 раз/сут. Курс лечения от 5 дней, не более 2-3 недель Увлажняющие препараты Оптинол, гилан, хилокомод Хирургическое лечение Вскрытие ячменя (в стадии нагноения) Лист нетрудоспособности В выдаче ЭЛН не нуждается/ нуждается (ЭЛН выдан № с (указать дату) по (указать дату)) Повторная явка к офтальмологу (указать дату) Критерии оценки качества № Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнена визометрия Да/Нет 2 Выполнена биомикроскопия глаза Да/Нет 3 Назначено медикаментозное лечение: 4 S01А Противомикробные препараты для местного применения с антибактериальной целью: антибактериальные препараты группы фторхинолонов (офлоксацин**, левофлоксацин** взрослым и детям с 1 года при бактериальных блефаритах и/или антибактериальные препараты группы антибиотиков-аминогликозидов - неттилмицин и тобрамицин**, взрослым и детям с 3 лет при бактериальных блефаритах и/или антибактериальные препараты группы антибиотиков тетрациклина - тетрациклин** взрослым и детям с 8 лет при бактериальных блефаритах и ячменях и/или антибактериальные препараты группы антибиотика- макролида - эритромицин взрослым и детям от 0 лет при бактериальных блефаритах Да/Нет 5 S01СА Кортикостероиды в комбинации с противомикробными средствами дексаметазон + тобрамицин взрослым и детям с 2 лет или дексаметазон + неомицин + полимиксин B взрослым и детям при блефаритах с противовоспалительной и антибактериальной целью Да/Нет 6 S01GX Противоаллергический препарат (#олопатадин 0,1 %) с противоаллергической целью всем взрослым и детям при неинфекционных блефаритах (аллергических) Да/Нет 7 S01BA Кортикостероиды (дексаметазон, гидрокортизон**) с противовоспалительной и противоаллергической целью всем взрослым и детям при неинфекционных блефаритах (аллергических) Да/Нет 8 При неинфекционных блефаритах (дисфункциях мейбомиевых желез) и клинических проявлениях синдрома «сухого глаза» S01XA20 Искусственные слезы и другие индифферентные препараты (гипромеллоза**) для увлажнения глазной поверхности Да/Нет Источник: Клинические рекомендации “Воспалительные заболевания век” 2026 г Катаракта Жалобы : на затуманивание зрения, постепенное снижение остроты зрения на правый/левый/оба глаза Анамнез заболевания : вышеописанные жалобы отмечает в течение (указать продолжительность симптомов). Терапию самостоятельно принимал/не принимал. Обратился в поликлинику по м/ж Анамнез жизни : не отягощен, без особенностей/ описать. ВИЧ, Гепатит В/С, сифилис, туберкулез отрицает. Операции, гемотрансфузии отрицает Эпидемиологический анамнез : выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился Аллергологический анамнез : не отягощен/ перечислить возможные аллергические реакции на пищевые продукты и т. п., указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и т.д Лекарственная непереносимость : отрицает/ да (перечислить лекарственные препараты и указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и т.д) Хронические заболевания : отрицает/ перечислить если есть Наследственный анамнез : отягощен/ не отягощен Вредные привычки : отрицает / употребляет алкоголь(как часто)/ курение (стаж курения и сколько выкуриваемых сигарет в день) Страховой анамнез : работает / не работает (кем) Инвалидность : нет/ есть (указать группу) Объективный осмотр : Общее состояние : удовлетворительное/средней степени тяжести/относительно удовлетворительное. Сознание: ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски/акроцианоз. Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно. Опорно-двигательный аппарат без патологии. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Грудные/ молочные железы без новообразований Дыхательная система : дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Sp02- 98% Сердечно-сосудистая система : тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных качеств. АД 120/80 мм.рт.ст Нервная система : сознание ясное. Ориентирован в месте, пространстве, времени, личности. Менингеальные знаки отрицательные Пищеварительная система : язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень, селезенка не пальпируются. Стул регулярный, оформленный (со слов) Мочеполовая система : Симптом “поколачивания” отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное (со слов) Локальный статус : Орбита: Положение глазного яблока в орбите правильное. Края орбиты гладкие, пальпация безболезненная Глазное яблоко: обычного размера, шаровидной формы, движения его в полном объеме и безболезненны; конвергируют симметрично Веки: Глазная щель обычной формы. Положение век правильное, веки плотно прилегают к глазному яблоку. Край века шириной 2 мм. Кожа век нормальной окраски, положение век правильное; смыкание век полное; ресничный край век не изменен рост ресниц правильный. Чувствительность век не нарушена Слезные органы: слезная железа не пальпируется. Слезостояния нет, слезные точки выражены хорошо, погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка отделяемого из слезных точек нет Конъюнктива: бледно-розовая, прозрачная, гладкая.. Отека конъюнктивы нет. Пленок на конъюнктиве нет Склера: белая, поверхность гладкая, передние цилиарные сосуды не изменены. Роговица: сферичная, прозрачная, блестящая, чувствительность сохранена Передняя камера: средней глубины, равномерная, влага прозрачная Радужка: коричневого (серого, голубого) цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена / псевдоэксфолиации по зрачковому краю Зрачок: округлый, в центре радужки, 3 мм в диаметре; прямая и содружественная реакции зрачка на свет живые, реакция зрачков на конвергенцию живая Хрусталик: начальные помутнения/ выраженные помутнения в коре/ядре/ бурые помутнения/ тотальное помутнение хрусталика/корковое вещество молочного цвета. Рефлекс с глазного снижен/не определяется Стекловидное тело: прозрачное Глазное дно: не офтальмоскопируется / диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие. Э/Д = 0,3. Калибр и ход сосудов не изменены; в макуле и на периферии сетчатки патологические изменения не определяются Глазное яблоко при пальпации в проекции цилиарного тела безболезненное, внутриглазное давление при пальпаторном исследовании в пределах нормы Острота зрения: Visus OD = 0,3 н/к Visus OS = 0,5 sph -1.0 cyl -0.5 ax 55 = 0,7 Примеры формулировок диагноза: Катаракта, двусторонняя, задняя субкапсулярная, незрелая, с сопутствующим псевдоэксфолиативным синдромом (ПЭС) МКБ H25.0 - начальная старческая катаракта H25.1 - старческая ядерная катаракта H25.2 - старческая морганиева катаракта H25.8 - другие старческие катаракты H25.9 - старческая катаракта неуточненная План обследований: Сбор жалоб и анамнеза Наружный осмотр глаза Визометрия, рефрактометрия Биомикроскопия Офтальмоскопия Офтальмотонометрия Биометрия, кератометрия (для расчета ИОЛ) ЭФИ (для оценки состояния сетчатки и ЗН) Ультразвуковое исследование глазного яблока (В-сканирование) ОКТ Зеркальная микроскопия и измерения толщины роговицы (для тактики лечения и прогноза зрительных функций) Консультация смежных специалистов (для определения противопоказаний для хирургического лечения) План лечения: Хирургическое лечение ФЭК+ИОЛ Лист нетрудоспособности В выдаче ЭЛН не нуждается/ нуждается (ЭЛН выдан № с (указать дату) по (указать дату)) Повторная явка к офтальмологу (указать дату) Критерии оценки качества № п/п Критерии качества оказания медицинской помощи Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций 1 Выполнена визометрия с определением коррекции остроты зрения C 4 2 Выполнена биомикроскопия глаза C 4 3 Выполнена офтальмоскопия глазного дна C 4 4 Выполнен расчет диоптрийности интраокулярной линзы B 3 5 Проведена профилактика инфекционных осложнений антибактериальными препаратами (АТХ- G01AA) и/или противомикробными препаратами (АТХ- S01A) до хирургического вмешательства (при отсутствии медицинских противопоказаний) C 5 6 Проведена терапия лекарственными препаратами: антихолинергическими средствами (АТХ- S01FA) (в течение 1 часа до хирургического вмешательства (при отсутствии медицинских противопоказаний) C 5 7 Выполнена факоэмульсификация или экстракапсулярная экстракция катаракты или интракапсулярная экстракция катаракты (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) B 4 8 Проведена антибактериальная терапия и/или терапия лекарственными препаратами группы нестероидные противовоспалительные и/или группы глюкокортикостероиды (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) C 5 9 Достигнута стабилизация или повышение корригированной остроты зрения на момент выписки из стационара C 5 10 Артифакия глаза на момент выписки из стационара C 4 Источник : Клинические рекомендации “Катаракта старческая” 2024 г Кровоизлияние в стекловидное тело Жалобы : на появление плавающего красного/чёрного пятна, «летающих мушек» перед глазами, облаковидных теней в поле зрения, вспышки, снижение зрения, боли в глазу Анамнез заболевания : вышеописанные жалобы отмечает в течение (указать продолжительность симптомов). Терапию самостоятельно принимал/не принимал. Обратился в поликлинику по м/ж Анамнез жизни : не отягощен, без особенностей/ описать. ВИЧ, Гепатит В/С, сифилис, туберкулез отрицает. Операции, гемотрансфузии отрицает Эпидемиологический анамнез : выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился Аллергологический анамнез : не отягощен/ перечислить возможные аллергические реакции на пищевые продукты, препараты и т. п., указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и т.д Лекарственная непереносимость : отрицает/ да (перечислить лекарственные препараты и указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и т.д) Хронические заболевания : отрицает/ перечислить если есть Наследственный анамнез : отягощен/ не отягощен Вредные привычки : отрицает / употребляет алкоголь(как часто)/ курение (стаж курения и сколько выкуриваемых сигарет в день) Страховой анамнез : работает / не работает (кем) Инвалидность : нет/ есть (указать группу) Объективный осмотр : Общее состояние : средней степени тяжести/относительно удовлетворительное. Сознание: ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски/акроцианоз. Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно. Опорно-двигательный аппарат без патологии. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Грудные/ молочные железы без новообразований Дыхательная система : дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Sp02- 98% Сердечно-сосудистая система : тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных качеств. АД 120/80 мм.рт.ст Нервная система : сознание ясное. Ориентирован в месте, пространстве, времени, личности. Менингеальные знаки отрицательные Пищеварительная система : язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень, селезенка не пальпируются. Стул регулярный, оформленный (со слов) Мочеполовая система : Симптом “поколачивания” отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное (со слов) Локальный статус : Орбита: Положение глазного яблока в орбите правильное. Края орбиты гладкие, пальпация безболезненная Глазное яблоко: обычного размера, шаровидной формы, движения его в полном объеме и безболезненны; конвергируют симметрично Веки: Глазная щель обычной формы. Положение век правильное, веки плотно прилегают к глазному яблоку. Край века шириной 2 мм. Кожа век нормальной окраски, положение век правильное; смыкание век полное; ресничный край век не изменен рост ресниц правильный. Чувствительность век не нарушена Слезные органы: слезная железа не пальпируется. Слезостояния нет, слезные точки выражены хорошо, погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка отделяемого из слезных точек нет Конъюнктива: бледно-розовая, прозрачная, гладкая. Отека конъюнктивы нет. Пленок на конъюнктиве нет Склера: белая, поверхность гладкая, передние цилиарные сосуды не изменены Роговица: сферичная, прозрачная, блестящая, чувствительность сохранена Передняя камера: средней глубины, равномерная, влага прозрачная Радужка: коричневого (серого, голубого) цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена Зрачок: округлый, в центре радужки, 3 мм в диаметре; прямая и содружественная реакции зрачка на свет живые, реакция зрачков на конвергенцию живая Хрусталик: прозрачный, положение правильное. Рефлекс с глазного дна розовый Стекловидное тело: определяется гем Глазное дно: не офтальмоскопируется (Если норма: диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие. Э/Д = 0,3. Калибр и ход сосудов не изменены. В макуле и на периферии сетчатки патологические изменения не определяются) Глазное яблоко при пальпации в проекции цилиарного тела безболезненное, внутриглазное давление при пальпаторном исследовании в пределах нормы Острота зрения: Visus OD = 0,4 н/к Visus OS = 1,0 Примеры формулировок диагноза: Травматический тотальный смешанный гемофтальм левого глаза с внутриглазным инородным телом, свежая гематома МКБ H43.1 – кровоизлияние в стекловидное тело План обследований: Сбор анамнеза и жалоб Исследование показателей крови: Общий клинический анализ крови Биохимический анализ крови общетерапевтический Коагулограмма Общий анализ мочи Исследование крови на инфекции (антитела к бледной трепонеме, антиген вируса гепатита B, антитела к вирусу гепатита С, ВИЧ-инфекции) Визометрия Рефрактометрия Офтальмотонометрия Биомикроскопия глаза и биомикроскопия глазного дна Ультразвуковая биометрия глаза ОКТ, ОКТ в режиме ангиографии Ультразвуковое исследование глазного яблока (В-скан) Статическая (компьютерная) периметрия Электрофизиологическое исследование Регистрация электрической чувствительности и лабильности зрительного анализатора Электроретинография) Биомикрофотография глазного дна с использованием фундус-камеры Регистрация электрокардиограммы План лечения: Консервативное лечение Ангиопротекторы Кальция добезилат Гемостатические средства Этамзилат Препараты, снижающие проницаемость капилляров Метилэтилпиридинол Пентагидроксиэтилнафтохинон Ферментные препараты Проурокиназа Хирургическое лечение Микроинвазивная витреоэктомия Витреошвартэктомия ИАГ-лазерное рассечение задней гиалоидной мембраны (при субгиалоидном кровоизлиянии) Лист нетрудоспособности В выдаче ЭЛН не нуждается/ нуждается (ЭЛН выдан № с (указать дату) по (указать дату)) Повторная явка к офтальмологу (указать дату) Критерии оценки качества № п/п Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнена визометрия без коррекции и с полной коррекцией при постановке диагноза и при каждом повторном осмотре Да/Нет 2 Выполнена рефрактометрия при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением Да/Нет 3 Выполнена офтальмотонометрия (в том числе, под местной анестезией с использованием раствора местного анестетика) при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением Да/Нет 4 Выполнена биомикроскопия глаза на всех визитах Да/Нет 5 Выполнена биомикроскопия глазного дна и/или офтальмоскопия в том числе в условиях медикаментозного мидриаза на всех визитах Да/Нет 6 Выполнено ультразвуковое исследование глазного яблока в варианте В-сканирования при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением Да/Нет 7 Проведено консервативное лечение и/или выполнено интравитреальное введение лекарственных препаратов (A16.26.086.001) из группы ферментных препаратов и/или ИАГ-лазерное лечение и/или хирургическое вмешательство микроинвазивная субтотальная витрэктомия (A16.26.089)/ витреошвартэктомия (A16.26.090) при наличии показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний Да/Нет Источник: Клинические рекомендации “Кровоизлияние в стекловидное тело” 2025 г