Онконастороженность

Симптомы

• Рак легкого развивается только из эпителия бронхиального дерева и его желез
  • Легочная ткань не имеет болевых окончаний, поэтому боль как симптом будет проявляться только при распространении процесса с вовлечением плевры, нервных стволов
• Основные симптомы:
  • Кашель – присутствует у 50-75%
    • По началу сухой кашель, который по мере прогрессирования заболевания переходит во влажный с отделением чаще светлой мокроты, часто с прожилками крови
  • Одышка — у 25-40%
  • Кровохарканье — у 15-30%
  • Боль в груди – 20-40%
    • Чаще бывает у молодых пациентов
  • Охриплость голоса
    • У курильщиков может встречаться как при РЛ, так и при раке гортани
  • Вовлечение плевральной полости
    • Может проявляться появлением узелков и утолщением плевры
    • Также появлением злокачественных выпотов
  • Синдром верхней полой вены
    • Клиническое течение СВПВ может быть острым или медленно прогрессирующим
    • Жалобы больного крайне разнообразны: головная боль, тошнота, головокружение, изменение внешности, осиплость голоса, кашель, дисфагия, боли в грудной клетке, затрудненное дыхание, одышка, сонливость, обмороки, судороги
    • При физикальном обследовании выявляются наиболее характерные признаки СВПВ: расширение, набухание вен шеи, грудной стенки и верхних конечностей, отек лица, шеи или верхнего плечевого пояса, цианоз или полнокровие лица, тахипноэ
  • Так же может проявляться общими для ЗНО гематологическими признаками:
    • Анемия
    • Лейкоцитоз
    • В гораздо меньшей степени тромбоцитозом
    • Эозинофилией (характерно для крупноклеточной карциномы)

Исследования, используемые для скрининга рака легкого:

• Единственным методом скрининга на данный момент является низкодозная компьютерная томография (НДКТ) легких (в России повсеместно не используется, только в рамках скрининговых программ или исследований (чаще в Санкт-Петербурге или Москве), имеет смысл ежегодного прохождения только для группы лиц высокого риска по РЛ)
• Остальные методы (флюорография, рентгенография) имеют низкую эффективность и не используются именно для скрининга данной патологии

Ведение пациента с подозрением на РЛ

• Указание в анамнезе на длительный стаж курения (ИК более 15), даже если пациент бросил курить. В основном риску подвержены мужчины старше 50-55, курящие минимум 15 лет по пачке в день, так же есть сведения об облучении, работа на вредных предприятиях (особенно асбест, мышьяк). А также стандартную настороженность при любых формах ЗНО – изменение аппетита, потеря массы тела, повышенную утомляемость, слабость, появление субфебрильной температуры
  • На ранних этапах РЛ имеется неспецифическую симптоматику и часто на уровне первичного звена нужно проводить диф. диагностику с туберкулезом, пневмонией
• Изменение характера кашля за последнее время (для курильщиков), рецидивирующая пневмония (характерна для центрального рака легкого). Периферический РЛ отличается скудной симптоматикой, практически отсутствует, и данная форма рака может быть случайной находкой на Rg ОГК/КТ
• В рамках диагностики в первичном звене необходимо выполнить следующие исследования: 

• • Лабораторные методы:
    • ОАК развернутый
    • ОАМ
    • Б/Х анализ крови (глюкоза, креатинин, общий билирубин, альбумин, АЛТ, АСТ, ЩФ, ЛДГ, СРБ)
    • Исследование свертывающей системы крови (включая оценку АЧТВ, фибриноген, МНО, протромбиновое время)
  • Инструментальные обследования:
    • Рентгенография ОГК/КТ
    • ФБС при центральном расположении опухолевого узла в легком или периферическом расположении новообразования, но с наличием «дренирующего» бронха

Легочный узел и тактики ведения

“Красные” флаги колоректального рака (КРР)

• Существует три варианта, благодаря которым можно заподозрить рак толстой кишки:
  • Экстренная госпитализация: острая кишечная непроходимость, перфорация кишки или желудочно-кишечное кровотечение
  • Бессимптомное течение и новообразование обнаружено с помощью скрининговых методов
  • Жалобы пациента при появлении симптомов, указанных ниже:
    • Нарушения стула — диарея или запор (отмечается эпизодически или постоянно, например, длительный запор с эпизодами жидкого стула) — частота встречаемости 74%
    • Появление крови в кале либо изменение его цвета (более темный, чем обычно, вплоть до черного) — частота встречаемости 72.1%, а в комбинации с нарушениями стула — 51% При длительном потере крови клиническая картина усугубляется признаками железодефицитной анемии, частота встречаемости которой 9.6%

• • • Боль, включая дискомфорт в животе — частота встречаемости 3.8%
    • Образование в прямой кишке, пальпируемое при пальцевом ректальном исследовании — частота встречаемости 24.5%
    • Пальпируемое образование в брюшной полости — частота встречаемости 12.5%

• • Особенности симптомов в зависимости от локализации опухоли представлены на картинке

• • Для метастатического КРР (наличие отдаленных очагов в печени, легких, лимфатических узлах, по брюшине) присуще боли в правом подреберье, вздутие живота, раннее чувство сытости, увеличение лимфатических узлов (например, надключичных) или околопупочных узелков

Скрининг рака толстой кишки

• Наиболее распространенными и доступными методами скрининга при колоректальном раке являются:
  • Кал на скрытую кровь
    • При прохождении диспансеризации — С 40 до 64 лет включительно – 1 раз в 2 года, с 65 до 75 лет включительно – ежегодно
    • При положительном результате на скрытую кровь пациенту показана колоноскопия
  • Колоноскопия
    • У пациентов группы среднего риска начиная с 45-50 лет раз в 5-10 лет
    • Скрининг может начинаться с 40 лет в виде колоноскопии, при отсутствии изменений — исследование выполняют раз в 5 лет

“Красные флаги” рака желудка

• Рак желудка может скрываться под следующими неспецифичными симптомами:
  • Может протекать бессимптомно
  • Слабость, усталость
  • Диспепсия
  • Изжога
  • Быстрое насыщение или снижение/отсутствие аппетита
  • Легкая боль или чувство жжения в эпигастрии
  • Тошнота
  • Анорексия

• Тревожные признаки или симптомы, указывающие на инвазивное заболевание или распространение на другие органы или ткани: Наиболее распространенными метастатическими очагами являются печень, брюшина и нерегионарные/отдаленные лимфатические узлы (метастаз в левый надключичный л/у — метастаз Вирхова, подмышечные л/у — метастазы Айриша). Реже — метастазы в яичники (метастаз Крукенберга), ЦНС (головной мозг или лептоменингеально), кости, внутригрудные (плевральные или паренхиматозные) л/у или мягкие ткани (метастаз в пупок — метастаз сестры Джозеф, в параректальную клетчатку — метастаз Шницлера)

• • Дисфагия
  • Анемия Анемия встречается у 5-15% пациентов
  • Потеря веса Снижение массы тела наблюдается от 4 до 40% пациентов. При прогрессирующем онкологическом заболевании желудка потеря веса можно обнаружить более чем у 60 процентов пациентов
  • Скрытые желудочно-кишечные кровотечения
  • Мелена или гематемезис наблюдаются менее чем в 20 процентах случаев
  • Наличие пальпируемого образования в брюшной полости Встречается редко, но является наиболее распространенным физическим признаком и обычно указывает на прогрессирующее заболевание
  • Наличие увеличенного левого надключичного лимфоузла, подмышечных л/у слева, л/у в пупочной области, новообразования печени при пальпации
  • Физикальные признаки асцита

Скрининг рака желудка

• Основным инструментальным методом скрининга является эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) + биопсия подозрительных участков
• В России по данным приказа “Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения”:
  • Скрининг на выявление злокачественных новообразований пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки:
    • В возрасте 45 лет — ЭГДС (при необходимости может проводиться с применением анестезиологического пособия, в том числе в медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь, в условиях дневного стационара)
  • Направление на ЭГДС возможно на 2 этапе диспансеризации при наличии медицинских показаний в соответствии с клиническими рекомендациями по назначению врача-терапевта, врача-дерматовенеролога, врача-хирурга или врача-колопроктолога
• ЭГДС показана группе высокого риска, начиная с 30-35 лет:
  • Аденомы желудка
  • Атрофический гастрит
  • Пернициозная анемия
  • Желудочно-кишечная метаплазия
  • Семейный аденоматозный полипоз
  • Синдром Линча
  • Синдром Пейтца-Егерса
  • Синдром ювенильного полипоза
  • Наличие резекции желудка в анамнезе или семейного анамнеза рака желудка

“Красные” флаги рака молочной железы

• Подозрение на рак молочной железы возникает при появлении следующих симптомов:
  • Любое изменение внешнего вида молочной железы, увеличение или уменьшение размера, асимметрия молочных желез
  • Впервые возникшие или появившиеся изменения кожи молочных желез.
  • Инверсия/втянутость соска
  • Выделения из сосков, будь то двусторонние, односторонние, возможно выделения из одного конкретного протока. Важно учитывать время появления, цвет, частоту и спонтанность выделений
  • Характеристика любой боли в молочной железе, связь симптомов с менструальным циклом (циклические или нециклические), локализация в молочной железе (или в обеих молочных железах), продолжительность, усиление или улучшение из-за каких-либо действий или лекарств
  • Наличие новообразования в молочной железе, точное его расположение и развитие, включая его обнаружение (случайно, при самообследовании молочной железы, клиническом обследовании молочной железы или маммограмме), как долго оно присутствует и оценка динамики в размере (увеличение или уменьшение, связь с менструальным циклом) Доброкачественные кисты могут быть более заметными в предменструальный период и уменьшаться в размерах во время фолликулярной фазы
    • Травма молочной железы:
      • Например, автомобильная авария с пристегнутым ремнем безопасности, прямое повреждение твердым предметом может привести к появлению образования в молочной железе из-за развития жирового некроза или гематомы.
      • Травма может быть фактором, ускоряющим выявление существующего доброкачественного образования
      • Любое образование после травмы, которое не проходит, требует полной оценки
      • Яркая иллюстрация изменений представлена на примере лимонов:

• При выявлении тех или иных изменений, учитывая возраст пациентки, важным этапом оценки новообразования будет не только сбор жалоб, анамнеза, но и осмотр, пальпация молочных желез, регионарных лимфатических узлов (шейные, надключичные, подключичные, подмышечные  лимфатические узлы), направление на маммографию и/или УЗИ молочных желез и подмышечных областей.

Скрининг рака молочной железы

• В Российской Федерации онконастороженность рака молочной железы проводится в возрасте от 40 до 75 лет включительно — маммография обеих молочных желез в двух проекциях 1 раз в 2 года (за исключением случаев невозможности проведения исследования по медицинским показаниям в связи с мастэктомией.
  • Маммография не проводится, если в течение предшествующих 12 месяцев проводилась маммография или компьютерная томография молочных желез.

«Красные» флаги рака предстательной железы

• Чаще всего клинические признаки опухоли отсутствуют
• Симптомы появляются при увеличении железы, сдавлении уретры и других близлежащих структур: Симптомы являются неспецифическими, так как могут наблюдаться при воспалительных/инфекционных заболеваниях мочевыводящих путей (цистит), предстательной железы (простатит), доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), а также синдроме хронической тазовой боли

• • Трудности с мочеиспусканием: частые позывы (особенно ночью), чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, прерывистое мочеиспускание, вялая струя мочи.
  • Недержание мочи.
  • Задержка мочеиспускания.
  • Гематурия, гематоспермия.
  • Воспалительный процесс: инфекции мочевыводящих путей, которые часто рецидивируют.
  • Болевой синдром: во время или перед началом мочеиспускания. 
    • При появлении боли в костях можно предположить наличие костных метастазов (чаще при поражении костей таза, позвоночника при сдавлении спинного мозга) На момент постановки диагноза метастатический процесс наблюдается примерно у 6% пациентов

• • Нарушение эректильной дисфункции

• Для диагностики онкологического заболевания необходимо выполнить пальцевое ректальное исследование (асимметрия, уплотнение, узловое образование предстательной железы), узнать уровень простат-специфического антигена (ПСА). При уровне ПСА выше референса лаборатории (чаще более 4 нг/мл) лучше анализ пересдать, исключив факторы повышения ПСА Факторы, которые повышают уровень ПСА: ДГПЖ, простатит, травмы промежности, сексуальная активность, массаж предстательной железы, выполнение биопсии предстательной железы, трансуретральная резекция (ТУР) простаты. Пальцевое ректальное исследование и интенсивная поездка на велосипеде клинически не значимо повышают уровень ПСА

• • При наличии вышеперечисленных признаков необходимо направить пациента к врачу-урологу.

Скрининг рака предстательной железы

• При онконастороженности рака предстательной железы в рамках диспансеризации используется:
  • Определение ПСА в крови в возрасте 45, 50, 55, 60 и 64 лет 
    • При повышении ПСА более 4 нг/мл необходима консультация врача-уролога или врача-хирурга

Определение

• Онкомаркеры — вещества и генетические изменения (генные мутации и др.), обнаруживаемые в тканях, которые могут свидетельствовать о ЗНО  Многие опухолевые маркеры – белки, вырабатываемые как нормальными клетками, но в больших количествах они вырабатываются опухолевыми клетками
  • Имеют ограниченное применение для скрининга (часто неспецифичны), широко используются для дифф диагноза, мониторинга терапии, прогноза (хотя и нормальные уровни маркеров не исключают ЗНО/метастазирования).
    • Поэтому в практике используются только в совокупности с другими исследованиями

Виды онкомаркеров

• Колоректальный рак (КРР)
  • CEA (carcinoembryonic antigen, раковый эмбриональный антиген, РЭА)
    • Не для скрининга. Может быть повышен при добро- и других злокачественных опухолях, панкреатите, ВЗК, у курильщиков (для них верхний референтный предел в 2 разы выше, чем для некурящих) и больных ХОБЛ
    • Может быть полезен при высокой вероятности КРР и невозможности инвазивных исследований 
    • Уровень в сыворотке >40 мкг/л часто свидетельствует о метастазировании
    • Важен скрининг CEA после оперативного лечения для раннего выявления метастазов: II, III и IV стадии КРР сдают кровь каждые 3-6 месяцев первые 2 года, затем каждые 6 месяцев еще 3 года Надо помнить, что и при нормальном уровне CEA тоже возможно метастазирование
• Рак молочной железы
  • Рутинно не используются, мало пользы. Но стоит упомянуть следующие моменты
    • Люминальный и нелюминальный (гормональный и негормональный) – гормонозависимые опухоли имеют более благоприятный прогноз
    • HER2/neu (human epidermal growth factor receptor-2) экспрессия – при положительной экспрессии более неблагоприятный прогноз
    • Ki-67 – маркер пролиферативной активности опухолевой клетки. Чем ниже, тем менее агрессивная опухоль. Чем выше, тем больше ответ на химиотерапию
  • CA15-3 (carcinoma antigen 15-3, Mucin-1, раковый антиген 15-3)
    • Не для скрининга (может быть повышен при других добро- и злокачественных опухолях)
    • Может быть использован для мониторинга заболевания. Чем больше размер опухоли или стадия заболевания, тем больше уровень маркера в крови
    • Оценка ответа на химиотерапию: измерять перед каждым циклом. Снижение более 50% предыдущего значения считается удовлетворительным ответом
• Рак щитовидной железы
  • Тиреоглобулин, (Thyroglobulin, TG) – дифференцированный РЩЖ
    • После лечения как компонент оценки остаточного (например, недобрали ткань интраоперационно), рецидивирующего или метастатического заболевания. При тенденции к повышению – дообследование. Помнить об аутоиммунных заболевания ЩЖ – оценивать ТГ вместе с антителами к ТГ
    • Для выстраивания тактики лечения: при послеоперационном не стимулированном ТГ более 5-10 нг/мл – радиойодтерапия
  • Кальцитонин и CEA (в меньшей степени) – медуллярный РЩЖ
    • Компонент диагностики, прогнозировании, оценке ответа на лечение и выявлении рецидива/остаточного заболевания (не скрининг). При тенденции к повышению – дообследование
    • Уровень кальцитонина >400 нг/л – повышенный риск метастазов
• Гепатоцеллюлярный рак
  • АФП (альфа-фетопротеин, alpha-fetoprotein, AFP)
    • Скрининг: повышенный уровень – повод для КТ/МРТ независимо от результатов УЗИ
    • Для стадирования процесса. Мониторинг после лечения: должен нормализоваться после адекватной операции
• Рак желчного пузыря и других желчевыводящих путей
  • CEA и CA 19-9 
    • Скрининг (но сами по себе не подтверждают диагноз)
    • Стадирование процесса. Послеоперационный контроль: каждые 3–6 месяцев в течение первых 2 лет и каждые 6–12 месяцев до 5 лет
• Рак поджелудочной железы
  • CEA 19-9 
    • Не подходит для скрининга у бессимптомных. Может повышаться при панкреатите, механической желтухе, H. pylori, язвах/полипах желудка, атрофическом гастрите, циррозе печени, др. ЗНО ЖКТ
    • Стадирование процесса ( > 1000 кЕд/л – распространенный процесс), предиктор прогноза
• Рак яичников
  • CA-125 и HE4
    • Не рекомендуется для скрининга
    • Послеоперационный контроль: каждые 2-4 мес в течение двух лет, каждые 3-6 мес в последующие 3 года и затем ежегодно
• Рак яичек
  • β ХГЧ β-hCG
    • Повышен как при семиномах, так и при несеминомах. Уровень более 5000 МЕ/л может указывать на метастазы в головной мозг – МРТ
    • Умеренно повышаются: гипертиреоз, гипогонадизм и употребление марихуаны
  • ЛДГ LDH
    • Полезен для оценки прогноза и стратификации риска у пациентов с диссеминированным несеминоматозным раком яичка, которым предстоит начать химиотерапию первой линии
    • Также этот маркер используется при стадировании метастатической меланомы (М1a-d (1)) и определения неблагоприятного прогноза
  • АФП
    • Обычно повышен при несеминомах
    • Неспецифичный (гепатоцеллюлярный рак, рак желудка)
• Нейроэндокринные опухоли
  • Хромогранин А Chromogranin A
    • Послеоперационный контроль: при повышении после операции – дообследование
    • Прогноз: Уровни выше нормы в 2/ более раз –  более короткая выживаемость у пациентов с метастатическим заболеванием
• Рак предстательной железы 
  • ПСА (простатспецифический антиген, Prostate-Specific Antigen, PSA)
    • Мб повышен: простатит, ДГПЖ, острая задержка мочи, недавнее инструментальное вмешательство, пальцевое исследование, половой акт, велосипед (любое механическое воздействие на ПЖ!!!). Мб в норме при РПЖ. Поэтому: Анамнез—ПСА после подготовки—Пальцевое ректальное исследование—МРТ—Биопсия
    • Скрининг. Ежегодно после 50 лет. Ежегодно после 45 лет при отягощенном анамнезе (у родственников 1 линии РПЖ, РМЖ)
    • Стратификация риска и определение тактики лечения. КРРПЖ – ПСА продолжает расти, несмотря на достижение кастрационного уровня тестостерона – неблагоприятный прогноз
    • Наблюдение после лечения: после радикальной операции – должен быть не более 0,2 нг/дл; после лучевой терапии – не более 2,0 нг/дл.

Сводная таблица по онкомаркерам 

• Злокачественные образования кожи в зависимости от источника происхождения подразделяются на:
  • Немеланомные опухоли кожи (происходящие из эпителиальных клеток)
    • Базальноклеточный рак кожи -развивается из клеток базального слоя эпителия
    • Плоскоклеточный рак — из кератиноцитов кожи
  • Карцинома Меркеля — редкая первичная злокачественная опухоль кожи с эпителиальной и нейроэндокринной дифференцировкой
  • Меланома — высокозлокачественная мезенхимальная опухоль, развивающаяся из меланоцитов

Факторы риска

• Наиболее частые:
  • Длительное и интенсивное воздействие ультрафиолетового излучения
  • Механические и термические травмы кожи, приводящие к образованию рубцов
  • Воздействие ионизирующего излучения, мышьяка и пр.
• Встречаются реже:
  • Врожденные и приобретенные иммунодефициты
  • Наследственные синдромы:
    • Синдром Горлина-Гольтца, синдром Базекса, синдром Ромбо, синдром одностороннего базальноклеточного невуса

Предраковые заболевания кожи подразделяются на

• Облигатный предрак – достаточно часто подвергаются злокачественной трансформации
• Факультативный предрак — трансформируется в злокачественное новообразование относительно редко
  • Пигментная ксеродерма
  • Болезнь Боуэна
  • Болезнь Педжета
  • Эритроплазия КейраК облигатному предраку кожи относятся:
• К факультативному предраку относятся:
  • Старческий кератоз
  • Кератоакантома
  • Трофические язвы
  • Поздние лучевые язвы
  • Мышьяковистый кератоз

• Базальноклеточный рак отличается медленным местным деструирующим ростом, практически не дает метастазов
  • Чаще всего представляет собой эритрематозное образование с четкими краями неправильной формы. Из отличительных признаков можно выделить отсутствие эффекта топической противоспалительной терапии
  • Выделяют следующие формы базальноклеточного рака:
    • Узловую
    • Поверхностную
    • Язвенную
    • Рубцовую
• Плоскоклеточный рак отличается более быстрым прогрессирование, чаще образуются изъязвленные, деформирующие формы
• Карцинома Меркеля
  • Как правило, пациент указывает на появление безболезненного образования на коже розового или краснофиолетового цвета, которое быстро растет

Диагностика

• Тщательный сбор жалоб и анамнеза на выявление факторов риска
• Осмотр всех кожных покровов и видимых слизистых оболочек, периферических ЛУ
  • Необходимо обратить внимание на размер новообразования кожи, изменение цвета и поверхности кожного покрова над образованием, наличие/отсутствие инфильтрации окружающих тканей, подвижности образования по отношению к подлежащим тканям, а также на размер и консистенцию регионарных ЛУ
• При подозрении на ЗНО отправить к онкологу-дерматологу для дальнейшей диагностики)
• При отсутствии жалоб и выраженных симптомов (при отсутствии подозрения на метастазирование), согласно клин. рекам лабораторные и инструментальные диагностические исследования не требуются
• При подозрении на метастатический процесс — минимум:
  • УЗИ регионарных ЛУ и первичной опухоли, КТ ОГК
  • ОАК, ОАМ, БАК

Меланома

• Выделяют 4 наиболее распространенные клинические формы меланомы:
  • Поверхностно-распространяющаяся меланома
  • Узловая (нодуляpная)
  • Лентиго-меланома

• • Акрально-лентигинозная меланома
    • Локализуется на дистальных участках конечностей – коже кистей и стоп, в области ногтевого ложа и проксимального околоногтевого валика
• При диагностике меланом можно ориентироваться на правило ABCDE Правило ABCDE неприменимо для меланомы малых размеров (менее 0,5 см), а также для узловой меланомы

• • А (asymmetry) – поверхностно-распространяющаяся меланома кожи имеет вид пигментного пятна, характеризующегося асимметрией: если провести через образование воображаемую линию, одна его половина по форме не будет соответствовать другой
  • B (border) – границы меланомы кожи имеют неравномерный характер: они могут быть неровными, нечеткими, иметь «географические» очертания
  • С (color) – для поверхностно-распространяющейся меланомы кожи характерна полихромия – наличие нескольких цветов в одном образовании
  • D (diameter) – размеры поверхностно-распространяющейся меланомы кожи чаще всего превышают 0,5 см. 
  • E (evolution или elevation – эволюция или возвышение) – для меланомы кожи всегда характерна какая-либо эволюция с течением времени

• Вторая система — контрольный чек-лист Глазго. Первые три критерия являются основными, а остальные — добавочными
  • Большие критерии:
    • Изменение размеров/новое образование
    • Изменение формы/неровные границы
    • Изменение цвета/неравномерная пигментация
  • Малые критерии:
    • Диаметр ≥7 мм
    • Воспаление
    • Образование корки или кровотечение
    • Зуд
• Дополнительным диагностическим методом является внутрииндивидуальный сравнительный анализ (симптомы «гадкого утенка» и «красной шапочки»)
  • Симптом «гадкого утенка» основан на общей оценке всех имеющихся новообразований кожи и явном отличии меланомы от имеющихся доброкачественных пигментных новообразований

Главные редакторы

• Чиж Григорий Алексеевич
• Вычугжанина Анна Андреевна

Авторы

• Селиверстова Ольга Михайловна
• Нугуманова Диля Ягафаровна
• Загретдинова Дилия Ринатовна
• Миргородская Виктория Алексеевна
• Шелковникова Виктория Руслановна
• Ротенко Полина Владимировна
• Мартиросян Давид Владимирович
• Аитова Гузель Хусниддиновна
• Асланова Айгюн Тарлан кызы
• Заворохина Дарья Дмитриевна
• Мехралызаде Асмар Айюб кызы