Основные документы в практике врача терапевта

Добавить в избранное В избранном

Лекарства

Калькуляторы

Алгоритмы

Гайды

Основные формы учета

Медицинская карта амбулаторного больного ф. 025/у

Основным документом в поликлинике для взрослых является “медицинская карта амбулаторного больного”, отражающая состояние здоровья пациента и заполняемая на всех впервые обратившихся в данное ЛПУ (ф. №025/у, Приказ № 1338 от 31.12.87 г.)

Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов ф. 025-2/у

Основным для поликлиники документом статистического учета заболеваний является “статистический талон для регистрации заключительного (уточненного) диагноза” (ф.№025-2/у)
- Острые заболевания регистрируются при каждом их новом возникновении
- Хронические заболевания – только при первом обращении в текущем в году
- Заболевания, обнаруженные у больного впервые в жизни, обозначают в статистических талонах знаком “+”, в остальных случаях – знаком “–”
- Талон заполняется на все заболевания и травмы, кроме острых инфекционных заболеваний, во всех амбулаторно-поликлинических учреждениях (кроме психоневрологических, онкологических и противотуберкулезных) в городах и сельской местности

Контрольная карта диспансерного наблюдения ф.030/у

Предназначена для контроля за систематичностью наблюдения диспансеризуемых групп населения, явкой пациентов, записи лечебно-профилактических мероприятий и их результатов, учета нетрудоспособности по болезням. По этой же карте ведется учет и слежение за проведением медосмотров лиц, подлежащих обязательному периодическому медосмотру (рабочие вредных производств, работники пищевых, детских учреждений и т.д.)

Талон на прием к врачу ф. 025-4/у

Выдается регистратурой каждому направленному на прием к врачу. Талон предназначен для регулирования приема, соблюдения порядка очереди. После окончания приема талоны сдаются в регистратуру или кабинет статистики для контроля за приемом больных и централизованного заполнения “Дневника врача” (ф.№039/у)

Книга записи вызовов врача на дом ф. 031/у

Способствует организации работы по помощи на дому, упорядочивает работу регистратуры и служит для контроля за этим разделом поликлиники. Ведется книга регистратором, а запись о диагнозе делает врач

«Список лиц, подлежащих периодическому целевому медосмотру” (ф.№ 078/у)

В организации и проведении целевых медосмотров определенную роль играет “список лиц, подлежащих периодическому целевому медосмотру” (ф.№ 078/у)

Форма №089/у и ф.№ 090/у

При выявлении таких заболеваний как ТВС, злокачественные новообразования, венерические болезни, психические расстройства составляются специальные извещения: “Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания” (ф. №089/у) и “Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования” (ф.№ 090/у), которые отсылаются в 3-х дневный срок в соответствующие диспансеры по месту жительства больного

Форма № 058/у и ф. №060/у

При выявлении острозаразного заболевания заполняется “Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку” (Ф. № 058/у) и в течении 12 часов отправляется в ЦГСЭН. Для учета и контроля движения извещений, слежения за эпидобстановкой в поликлинике и органах госсанэпиднадзора имеются специальные “Журналы регистрации инфекционных заболеваний” (ф. №060/у), в которых ведется запись всех отправленных и полученных извещений. Он используется для составления ежемесячного отчета об инфекционных заболеваниях

Форма №036/у

Для анализа заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ВУТ), организации врачебно-консультативной экспертизы и контроля за выдачей листков нетрудоспособности в поликлинике ведется “книга регистрации выданных листков нетрудоспособности” (ф. №036/у), ведет ее специально выделенный сотрудник регистратуры. По этим записям можно судить о длительности случая ВУТ на различных участках, динамике заболеваний, распределении выдачи больничных листков по специальностям

Форма №034/у

В поликлинике заполняется также “книга назначенных на госпитализацию” (ф. №034/у), на основании которой можно осуществлять контроль за получением обратных сведений из стационара и составлять сводку о составе госпитализированных больных и потоках госпитализации

“Cтатистическая карта выбывшего из стационара” (ф. №066/у)

В соответствии с приказом № 60 МЗ РФ от 20.02.2002 г. в амбулаторно-поликлинических учреждениях, имеющих дневной стационар, ведется учетная форма “Cтатистическая карта выбывшего из стационара” (ф. №066/у)

Учетная форма N 070/у «Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение»

Учетная форма N 070/у «Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение» — это учетный документ медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, подтверждающим наличие медицинских показаний и отсутствие медицинских противопоказаний для санаторно-курортного лечения

1. В строке «Код субъекта Российской Федерации» указывается код субъекта Российской Федерации , в котором проживает пациент:
«01» — Алтайский край «03» — Краснодарский край «04» — Красноярский край «05» — Приморский край «07» — Ставропольский край «08» — Хабаровский край «10» — Амурская область «11» — Архангельская область «12» — Астраханская область «14» — Белгородская область «15» — Брянская область «17» — Владимирская область «18» — Волгоградская область «19» — Вологодская область «20» — Воронежская область «21» — Донецкая народная Республика «22» — Нижегородская область «23» — Запорожская область «24» — Ивановская область «25» — Иркутская область «26» — Республика Ингушетия «27» — Калининградская область «28» — Тверская область «29» — Калужская область «30» — Камчатский край «32» — Кемеровская область — Кузбасс «33» — Кировская область «34» — Костромская область «35» — Республика Крым «36» — Самарская область «37» — Курганская область «38» — Курская область «40» — г. Санкт-Петербург «41» — Ленинградская область «42» — Липецкая область	«43» — Луганская Народная Республика «44» — Магаданская область «45» — г. Москва «46» — Московская область «47» — Мурманская область «49» — Новгородская область «50» — Новосибирская область «52» — Омская область «53» — Оренбургская область «54» — Орловская область «56» — Пензенская область «57» — Пермский край «58» — Псковская область «60» — Ростовская область «61» — Рязанская область «63» — Саратовская область «64» — Сахалинская область «65» — Свердловская область «66» — Смоленская область «67» — г. Севастополь «68» — Тамбовская область «69» — Томская область «70» — Тульская область «71» — Тюменская область «73» — Ульяновская область «74» — Херсонская область «75» — Челябинская область «76» — Забайкальский край «77» — Чукотский автономный округ «78» — Ярославская область «79» — Республика Адыгея (Адыгея)	«80» — Республика Башкортостан «81» — Республика Бурятия «82» — Республика Дагестан «82» — Республика Дагестан «82» — Республика Дагестан «83» — Кабардино-Балкарская Республика «84» — Республика Алтай «85» — Республика Калмыкия «86» — Республика Карелия «87» — Республика Коми «88» — Республика Марий Эл «89» — Республика Мордовия «90» — Республика Северная Осетия — Алания «91» — Карачаево-Черкесская Республика «92» — Республика Татарстан (Татарстан) «93» — Республика Тыва «94» — Удмуртская Республика «95» — Республика Хакасия «96» — Чеченская Республика «97» — Чувашская Республика «98» — Республика Саха (Якутия) «99» — Еврейская автономная область «111» — Ненецкий автономный округ «71 100» — Ханты-Мансийский автономный округ — Югра «71 150» — Ямало-Ненецкий автономный округ
2. В строке «Климат в месте проживания пациента» указывается код климата в месте проживания пациента:
«1» — Влажный субтропический «2» — Континентальный умеренных широт «3» — Морской «4» — Муссонный умеренных широт «5» — Переходный морской — континентальный «6» — Резко континентальный умеренный «7» — Средиземноморский «8» — Субарктический «9» — Сухой субтропический
3. В строке «Климатические факторы в месте проживания пациента» указывается код климатических факторов в месте проживания пациента:
«1» — Горный «2» — Климат полупустынь «3» — Климат пустынь «4» — Лесной «5» — Лесостепной «6» — Морской «7» — Предгорный «8» — Приморский «9» — Степной
4. В строке «Код меры социальной поддержки» указывается код меры социальной поддержки в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг:
«1» — Инвалиды войны «2» — Участники Великой Отечественной войны «3» — Ветераны боевых действий, указанные в подпунктах 1-4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12 января 1995 г. N 5-ФЗ «О ветеранах» «4» — Военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период «5» — Лица, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда», лица, награжденные знаком «Житель осажденного Севастополя», лица, награжденные знаком «Житель осажденного Сталинграда» «6» — Лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств «7» — Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда «8» — Инвалиды «9» — Дети-инвалиды «10» — Лица, подвергшиеся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, а также вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, и приравненные к ним категории граждан

Учетная форма N 072/у «Санаторно-курортная карта»

Учетная форма N 072/у «Санаторно-курортная карта» — это учетный документ медицинской организации, на основании которого осуществляется прием в медицинскую организацию на санаторно-курортное лечение
При оформлении на бумажном носителе бланк Карты состоит из Карты и обратного талона. Бланк Карты заполняет врач амбулаторного звена в поликлинике. Все строки обратного талона Карты заполняются лечащим врачом санаторно-курортной организации

1. В строке «Код субъекта Российской Федерации» указывается код субъекта Российской Федерации , в котором проживает пациент:
«01» — Алтайский край «03» — Краснодарский край «04» — Красноярский край «05» — Приморский край «07» — Ставропольский край «08» — Хабаровский край «10» — Амурская область «11» — Архангельская область «12» — Астраханская область «14» — Белгородская область «15» — Брянская область «17» — Владимирская область «18» — Волгоградская область «19» — Вологодская область «20» — Воронежская область «21» — Донецкая народная Республика «22» — Нижегородская область «23» — Запорожская область «24» — Ивановская область «25» — Иркутская область «26» — Республика Ингушетия «27» — Калининградская область «28» — Тверская область «29» — Калужская область «30» — Камчатский край «32» — Кемеровская область — Кузбасс «33» — Кировская область «34» — Костромская область «35» — Республика Крым «36» — Самарская область «37» — Курганская область «38» — Курская область «40» — г. Санкт-Петербург «41» — Ленинградская область «42» — Липецкая область	«43» — Луганская Народная Республика «44» — Магаданская область «45» — г. Москва «46» — Московская область «47» — Мурманская область «49» — Новгородская область «50» — Новосибирская область «52» — Омская область «53» — Оренбургская область «54» — Орловская область «56» — Пензенская область «57» — Пермский край «58» — Псковская область «60» — Ростовская область «61» — Рязанская область «63» — Саратовская область «64» — Сахалинская область «65» — Свердловская область «66» — Смоленская область «67» — г. Севастополь «68» — Тамбовская область «69» — Томская область «70» — Тульская область «71» — Тюменская область «73» — Ульяновская область «74» — Херсонская область «75» — Челябинская область «76» — Забайкальский край «77» — Чукотский автономный округ «78» — Ярославская область «79» — Республика Адыгея (Адыгея)	«80» — Республика Башкортостан «81» — Республика Бурятия «82» — Республика Дагестан «82» — Республика Дагестан «82» — Республика Дагестан «83» — Кабардино-Балкарская Республика «84» — Республика Алтай «85» — Республика Калмыкия «86» — Республика Карелия «87» — Республика Коми «88» — Республика Марий Эл «89» — Республика Мордовия «90» — Республика Северная Осетия — Алания «91» — Карачаево-Черкесская Республика «92» — Республика Татарстан (Татарстан) «93» — Республика Тыва «94» — Удмуртская Республика «95» — Республика Хакасия «96» — Чеченская Республика «97» — Чувашская Республика «98» — Республика Саха (Якутия) «99» — Еврейская автономная область «111» — Ненецкий автономный округ «71 100» — Ханты-Мансийский автономный округ — Югра «71 150» — Ямало-Ненецкий автономный округ
2. В строке «Климат в месте проживания пациента» указывается код климата в месте проживания пациента:
«1» — Влажный субтропический «2» — Континентальный умеренных широт «3» — Морской «4» — Муссонный умеренных широт «5» — Переходный морской — континентальный «6» — Резко континентальный умеренный «7» — Средиземноморский «8» — Субарктический «9» — Сухой субтропический
3. В строке «Климатические факторы в месте проживания пациента» указывается код климатических факторов в месте проживания пациента:
«1» — Горный «2» — Климат полупустынь «3» — Климат пустынь «4» — Лесной «5» — Лесостепной «6» — Морской «7» — Предгорный «8» — Приморский «9» — Степной
4. В строке «Код меры социальной поддержки» указывается код меры социальной поддержки в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг:
«1» — Инвалиды войны «2» — Участники Великой Отечественной войны «3» — Ветераны боевых действий, указанные в подпунктах 1-4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12 января 1995 г. N 5-ФЗ «О ветеранах» «4» — Военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период «5» — Лица, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда», лица, награжденные знаком «Житель осажденного Севастополя», лица, награжденные знаком «Житель осажденного Сталинграда» «6» — Лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств «7» — Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда «8» — Инвалиды «9» — Дети-инвалиды «10» — Лица, подвергшиеся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, а также вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, и приравненные к ним категории граждан

Строки «Наименование санаторно-курортной организации», «Лечение», «Продолжительность курса лечения», «Путевка N» заполняются на основании представленной путевки на санаторно-курортное лечение

Базовый минимум обследований для оформления санаторно-курортной карты:
- Общий (клинический) анализ крови
- Биохимический анализ крови (при наличии диагноза сахарного диабета — анализ на HbA1c)
- Общий анализ мочи
- ЭКГ
- ФЛГ
- Консультация гинеколога (для женщин) / уролога (для мужчин)
- При наличии онкологического диагноза-консультация онколога с указанием противопоказаний к определенным процедурам при санаторно-курортном лечении
- При наличии диагноза сахарного диабета — консультация эндокринолога
- Справка об эпид. окружении — медицинский документ, подтверждающий отсутствие контактов с инфекционными больными в течение 3 недель

Форма N 088/у «Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией»

Заполняется врачами — членами врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь
См. Приказ Минтруда России N 27н, Минздрава России N 36н от 01.02.2021 «Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией и порядка ее заполнения»

Форма 027/у «Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного» (утвержденная приказом Минздрава ССР от 4 октября 1980г №1030)

Форма 027/у — это медицинская справка, представляющая собой выписку из медицинской карты пациента, которая подтверждает факт прохождения лечения в амбулаторных или стационарных условиях

Для чего нужна справка:
- Подтверждение отсутствия на работе или учебе
- Получение освобождения от физкультуры: после перенесенной болезни
- При переводе в другое медицинское учреждение: данные о проведенных диагностических , лабораторных исследований, консультаций узких специалистов
- Перед плановыми оперативными вмешательствами (по требованию стационара) с указанием основного и сопутствующих диагнозов

Основные пункты для оформления справки:
- Ф.И.О
- Дата рождения
- Адрес регистрации и проживания пациента
- Место работы (если работающий)/учащийся/пенсионер, не работает
- Пункт «Наблюдается в «…» (указать мед организацию, например, СПб ГБУЗ Городская поликлиника №1).Представлена выписка из амбулаторной карты по месту требованию»
- Диагноз: Основной, осложнения , сопутствующий диагноз
- Указание группы здоровья: I, II, IIIa, IIIb
- Рекомендации врача
- Прием лекарственных препаратов (названия, дозировки)
- Дата оформления справки
- Подпись и личная печать врача
- Печать медицинской организации

Справка выдается после прохождения ряда обследований:
- Общий (клинический) анализ крови
- Биохимический анализ крови
- Общий анализ мочи
- Электрокардиография
- Рентгенография органов грудной клетки
- Заключение узкого специалиста (по требованию)

Врач оформляет данную справку после предоставления пациентом заявления в свободной форме на имя главного врача медицинской организации, в которой пациент проходил лечение или состоит на амбулаторном учете

Приложение № 3 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 августа 2011г. №989н «Справка об отсутствии медицинских противопоказаний для работы с использованием сведений, составляющих государственную тайну»

Ссылка
Справка для гостайны (форма 989-Н) – медицинский документ, исключающие противопоказания к работе с секретной информацией в государственных структурах. К государственной тайне могут относиться сведения политического, экономического, военного содержания и др. Справка выдается на основании пройденной врачебной комиссии и предоставляется работодателю при трудоустройстве на соответствующую должность
Для получения данной справки пациент проходит основных профильных специалистов: психиатр, нарколог, невролог. После прохождения врачей справка подписывается председателем ВК
Срок действия справки 12 месяцев с момента выдачи

Оформление электронных листов нетрудоспособности

Приказ Минздрава России от 23.11.2021 N 1089н (ред. от 13.12.2022) «Об утверждении Условий и порядка формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа и выдачи листков нетрудоспособности в форме документа на бумажном носителе в случаях, установленных законодательством Российской Федерации»
Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах
Кто может выдавать листы нетрудоспособности:
- Лечащие врачи медицинских организаций (за исключением врачей структурного подразделения медицинской организации, оказывающего скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь)
- Фельдшеры медицинских организаций — в случаях возложения на них отдельных функций лечащего врача
- Зубные врачи медицинских организаций — при стоматологических заболеваниях в случае отсутствия в медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, или ее структурном подразделении врача-стоматолога

Кто оплачивает больничный лист:
- Работодатель оплачивает первые 3 дня болезни
- Социальный фонд (СФР) — остальные дни
Как рассчитывается пособие
- При стаже больше 8 лет работник получает 100% от среднего заработка
- При стаже от 5 до 8 лет — 80%
- При стаже меньше 5 лет — 60%
В случае, если гражданин на момент наступления страхового случая занят у нескольких страхователей, формируется один листок нетрудоспособности в форме электронного документа
Листок нетрудоспособности при оказании гражданину медицинской помощи в амбулаторных условиях формируется (выдается) медицинской организацией в день признания его временно нетрудоспособным по результатам проведенной экспертизы временной нетрудоспособности
Гражданам, обратившимся за медицинской помощью после окончания их рабочего времени (смены), по их желанию, дата освобождения от работы в листке нетрудоспособности может быть указана со следующего календарного дня после окончания рабочего времени (смены) гражданина

Причины нетрудоспособности (коды):

«01» — Заболевание (в том числе профессиональное и его обострение)
«02» — Травма (в том числе в результате случая на производстве и его последствия). Если работник получил травму на производстве, то оплачивает его полностью СФР. Работодатель предоставляет акт по форме Н-1 и документы для назначения и выплаты пособия. Пособие выплачивает ФСС исходя из 100% средней заработной платы
«03» — Карантин
«05» — Отпуск по беременности и родам
«06» — Протезирование в стационаре
«08» -Лечение в санаторно-курортной организации
«10» — Иное состояние (отравление, проведение сложных урологических, гинекологических, проктологических и других исследований, манипуляций, процедур, медицинских вмешательств
«11» — Социально значимое заболевание в соответствии с перечнем, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации Правительства РФ от 01.12.2004 № 715

Коды нарушения режима:

«23» — Несоблюдение предписанных условий оказания медицинской помощи
«24» — Несвоевременная явка на прием к врачу
«25» — Выход на работу без выписки
«26» — Отказ от направления в учреждение медико-социальной экспертизы
«27» — Несвоевременная явка в учреждение медико-социальной экспертизы
«28» — Другие нарушения

Код «24» выставляется в том случае, когда пациент не пришел на повторный прием для продления/закрытия ЭЛН в назначенный день. Например, пациенту выдан ЭЛН на период с 01.10.2025 по 05.10.2025, явка на прием должна быть 05.10.2025, но пациент пришел на прием 07.10.2025. В данном случае выставляется код «24», дата: 05.10.2025

Последствия заболевания (коды):

«31» — Гражданин продолжает болеть с оформлением нового листка
«32» — Установлена инвалидность из-за несчастного случая на производстве
«33» — Изменена группа инвалидности
«34» — Смерть
«35» — Отказ от МСЭ
«36» — Гражданин не явился на приём, но не признан нетрудоспособным
«37» — Отправлен на лечение в стационар

Когда и как подавать лист нетрудоспособности на врачебную комиссию (ВК):

При продлении ЭЛН более 15 дней

В своем осмотре врач, который подает ЛН на ВК должен указать:

- № ЭЛН и количество дней (Например ЭЛН№ 910312777570 с 01.10.2025 по 15.10.2025 — 15 дней (M42.1) или ЭЛН№ 910312777570 с 01.10.2025 по 25.10.2025 — 25 дней закрыт с кодом «31» (в случае заполнения всех строк в одном ЭЛН))
- Динамику лечения, результаты проведенных обследований
- Указать «Пациент нетрудоспособен. Прошу продлить ЭЛН № 910312777577 с 16.10.2025 по 22.10.2025 на 7 дней для долечивания и дообследования (указать какие обследования пациенту назначены, скорректирована ли терапия)

Выдача ЭЛН за прошедший срок
- Указать причину несвоевременного открытия ЭЛН. Например, пациент экстренно госпитализирован в стационар одним днем без открытия ЭЛН (в отделение скорой мед.помощь), в данном случае прилагается выписка из стационара
- Другая причина, например, по техническим причинам

Выдача дубликата ЭЛН
- Выдача дубликата ЭЛН в случае ошибки в персональных данных пациента (Ф.И.О, дата рождения) или неверно выдан срок ЭЛН
- Указать «Пациент нетрудоспособен. Прошу выдать дубликат ЭЛН № 910312777577 с 01.10.2025 по 05.10.2025 взамен неверно выданному ЭЛН № 910312777570 01.10.2025 по 05.10.2025 по причине ошибки в фамилии пациента (неверно — Ивонов, верно — Иванов)

Оформление рецептурных бланков 148-1/у-88 и 107-1/у

Документы :

Приказ Минздрава России от 24.11.2021 N 1094н «Об утверждении Порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, Порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, форм бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, Порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также Правил оформления бланков рецептов, в том числе в форме электронных документов» (Зарегистрировано в Минюсте России 30.11.2021 N 66124)
Постановление Правительства РФ от 30.06.1998 N 681 (ред. от 11.06.2025) «Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 27.07.2025)
Постановление Правительства РФ от 29.12.2007 N 964 (ред. от 10.04.2023) «Об утверждении списков сильнодействующих и ядовитых веществ для целей статьи 234 и других статей Уголовного кодекса Российской Федерации, а также крупного размера сильнодействующих веществ для целей статьи 234 Уголовного кодекса Российской Федерации»
Для поиска лекарственного препарата использует ГРЛС

Рецептурный бланк по форме 148-1/у-88: наркотические трансдермальные терапевтические системы , психотропные ЛС списка III Перечня; другие ЛС, которые подлежат количественному учету
- Рецептурный бланк должен содержать серию и номер
- В верхнем левом углу штамп лечебно-профилактического учреждения с указанием его наименования, адреса, номера телефона, а также даты выписки (оформления) рецепта
- В графе «Фамилия, инициалы имени и отчества» (последнее при наличии) указывается только фамилия и инициалы (Например: Иванов И.И.)
- В графе «Дата рождения» указывается число, месяц и год рождения пациента (Например: 10.10.1970)
- В графе «Адрес места жительства или № медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» указывается почтовый индекс + полный адрес проживания пациента (Например: 17797, Санкт-Петербург, ул. Ивановская д.3, кв.5) или № медицинской карты пациента (Например: ААФЦ7884)
- В графе «Фамилия, инициалы имени и отчества лечащего врача (фельдшера, акушерки)» указывается только фамилия и инициалы (Например : Федоров И.В.)
- В графе «Rp» указывается наименование лекарственного препарата (МНН, группировочное или химическое наименование, торговое наименование-только по решению ВК, на обороте рецептурного бланка ставится штамп) на латинском или русском языке в родительном падеже, форма выпуска, дозировка, количество
- Способ применения лекарственного препарата обозначается с указанием пути введения, дозы, частоты и времени приема относительно приема пищи/сна
- Подпись врача заверяется личной печатью врача
- Также рецепт заверяется печатью лечебно-профилактического учреждения « Для рецептов» (треугольная печать)
- На 1 бланке — 1 наименование лекарственного препарата
- Рецепт действителен 15 дней со дня выписки препарата
- Для пациентов с хроническими заболеваниями препарат может быть выписан на курс лечения до 60 дней (в данном случае в правом верхнем углу рецепта пишем «по специальному назначению»), рядом ставится подпись врача (без печати врача) и рядом дополнительно печать лечебно-профилактического учреждения «Для рецептов» (треугольная)

Рецептурный бланк по форме 107-1/у: рецептурные препараты ,не принадлежащие списку II и III перечня
- Рецептурный бланк должен содержать серию и номер
- В верхнем левом углу штамп лечебно-профилактического учреждения с указанием его наименования, адреса, номера телефона, а также даты выписки (оформления) рецепта
- В графе « Фамилия, инициалы имени и отчества» (последнее при наличии) указывается только фамилия и инициалы (Например: Иванов И.И.)
- В графе « Дата рождения» указывается число, месяц и год рождения пациента (Например: 10.10.1970)
- В графе «Адрес места жительства или № медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» указывается почтовый индекс + полный адрес проживания пациента (Например: 17797, Санкт-Петербург, ул. Ивановская д.3, кв.5) или № медицинской карты пациента (Например: ААФЦ7884)
- В графе «Фамилия, инициалы имени и отчества лечащего врача (фельдшера, акушерки)» указывается только фамилия и инициалы (Например : Федоров И.В.)
- В графе «Rp» указывается наименование лекарственного препарата (МНН, группировочное или химическое наименование, торговое наименование-только по решению ВК, на обороте рецептурного бланка ставится штамп) на латинском или русском языке в родительном падеже, форма выпуска, дозировка, количество
- Подпись врача заверяется личной печатью врача
- Срок действия рецепта от 60 дней до 1 года указывается путем подчеркивания или зачеркивания
- На одном рецептурном бланке по форме 107-1/у разрешается выписка только одного наименования лекарственного препарата, относящегося по АТХ к антипсихотическим средствам (код N05А), анксиолитикам (код N05В), снотворным и седативным средствам (код N05С), антидепрессантам (код N06А) и не подлежащего предметно-количественному учету, и до 3-х наименований лекарственных препаратов для иных лекарственных препаратов, не отнесенных к вышеуказанным АТХ
- В случае установления срока действия рецепта в пределах до 1 года, для пациентов с заболеваниями, требующих длительного курсового лечения, в рецепте проставляется отметка «По специальному назначению», обозначается срок действия рецепта и периодичность отпуска лекарственного препарата (Например: ежемесячно или другие периоды). Дополнительно данное указанием заверяется подписью медицинского работника, а также печатью медицинского учреждения «Для рецептов» (треугольная)

Примеры выписки некоторых лекарственных препаратов :

Tab. Zopicloni 7.5 mg

D.t.d.: №28

S: Принимать по 1 таблетке * 1 раз в сутки за 1 час до сна, внутрь

(Снотворный препарат. Торговое название «Имован». Выписывается на 148 бланке)

Tab. Tramadoli 100 mg

D.t.d.: №40

S: Принимать по 1 таблетке * 2 раза в сутки независимо от приема пищи, внутрь

(Сильнодействующий наркотический опиоидный анальгетик. Выписывается на 148 бланке)

Sol. Tramadoli 5% -2,0

D.t.d.: №20

S: По 1 ампуле 2,0 мл в/м * 2 раза в сутки

Tapentadoli 50 mg

D.t.d.: №60 in tab. prolong. obd

S: Принимать по 1 таблетке * 2 раза в сутки независимо от приема пищи, внутрь

(Сильнодействующий наркотический опиоидный анальгетик. Торговое название «Палексия ретард». Выписывается на 148 бланке)

5.Caps.Pregabalini 150 mg

D.t.d.: № 56

S: Принимать по 1 капсуле * 2 раза в сутки независимо от приема пищи, внутрь

6.Tab. Bromdihydrochlorphenylbenzodiazepini 1 mg

D.t.d.: № 50

S: Принимать по 1 таблетке * 1 раз в сутки за 1 час до сна, внутрь

(По спец.назначению в верхнем левом углу рецепта)

(Анксиолитик. Торговое название «Фенозепам». Выписывается на 148 бланке)

7.Tab. Hydroxyzini 25 mg

D.t.d.: № 50

S: Принимать по 1 таблетке * 3 раза в сутки независимо от приема пищи, внутрь

(Анксиолитик. Торговое название «Атаракс». Выписывается на 107 бланке)

8.Caps.Duloxetini 30 mg

D.t.d.: 14

S: Принимать по 1 капсуле за 1 час до сна, внутрь

(Антидепрессант. Торговое название «Симбалта». Выписывается на 107 бланке)

Ketoprofeni 150 mg

D.t.d.: 30 in caps.

S: Принимать по 1 капсуле 1 раз в сутки после приема пищи, внутрь

(НПВП. Выписывается на 107 бланке)

Формы, утвержденные приказами МЗ РФ

В своей работе участковый врач должен использовать только формы, утвержденные приказами МЗ:

№ 1030 от 04.10.80 г. «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения»
№ 255 от 22.11.04 г. «О порядке оказания первичной медикосанитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» и др.
В приказах приведены формы первичной документации, правила их заполнения и сроки хранения в лечебном учреждении. В работе терапевты должны использовать следующие формы:

Для оформления полного доступа к клинической рекомендации — оформите подписку Оформить подписку