Основные документы в практике врача терапевта

Медицинская карта амбулаторного больного ф. 025/у

• Основным документом в поликлинике для взрослых является “медицинская карта амбулаторного больного”, отражающая состояние здоровья пациента и заполняемая на всех впервые обратившихся в данное ЛПУ (ф. №025/у, Приказ № 1338 от 31.12.87 г.)

Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов ф. 025-2/у

• Основным для поликлиники документом статистического учета заболеваний является “статистический талон для регистрации заключительного (уточненного) диагноза” (ф.№025-2/у).
  • Острые заболевания регистрируются при каждом их новом возникновении
  • Хронические заболевания – только при первом обращении в текущем в году
  • Заболевания, обнаруженные у больного впервые в жизни, обозначают в статистических талонах знаком “+”, в остальных случаях – знаком “–”
  • Талон заполняется на все заболевания и травмы, кроме острых инфекционных заболеваний, во всех амбулаторнополиклинических учреждениях (кроме психоневрологических, онкологических и противотуберкулезных) в городах и сельской местности

Контрольная карта диспансерного наблюдения ф.030/у

• Предназначена для контроля за систематичностью наблюдения диспансеризуемых групп населения, явкой пациентов, записи лечебно-профилактических мероприятий и их результатов, учета нетрудоспособности по болезням. По этой же карте ведется учет и слежение за проведением медосмотров лиц, подлежащих обязательному периодическому медосмотру (рабочие вредных производств, работники пищевых, детских учреждений и т.д.)

Талон на прием к врачу ф. 025-4/у

• Выдается регистратурой каждому направленному на прием к врачу. Талон предназначен для регулирования приема, соблюдения порядка очереди. После окончания приема талоны сдаются в регистратуру или кабинет статистики для контроля за приемом больных и централизованного заполнения “Дневника врача” (ф.№039/у)

Книга записи вызовов врача на дом ф. 031/у

• Способствует организации работы по помощи на дому, упорядочивает работу регистратуры и служит для контроля за этим разделом поликлиники. Ведется книга регистратором, а запись о диагнозе делает врач

«Список лиц, подлежащих периодическому целевому медосмотру” (ф.№ 078/у)

• В организации и проведении целевых медосмотров определенную роль играет “список лиц, подлежащих периодическому целевому медосмотру” (ф.№ 078/у)

ф. №089/у и ф.№ 090/у

• При выявлении таких заболеваний как ТВС, злокачественные новообразования, венерические болезни, психические расстройства составляются специальные извещения: “Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания” (ф. №089/у) и “Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования” (ф.№ 090/у), которые отсылаются в 3-х дневный срок в соответствующие диспансеры по месту жительства больного

ф. № 058/у и ф. №060/у

• При выявлении острозаразного заболевания заполняется “Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку” (Ф. № 058/у) и в течении 12 часов отправляется в ЦГСЭН. Для учета и контроля движения извещений, слежения за эпидобстановкой в поликлинике и органах госсанэпиднадзора имеются специальные “Журналы регистрации инфекционных заболеваний” (ф. №060/у), в которых ведется запись всех отправленных и полученных извещений. Он используется для составления ежемесячного отчета об инфекционных заболеваниях.

ф. №036/у

• Для анализа заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ВУТ), организации врачебно-консультативной экспертизы и контроля за выдачей листков нетрудоспособности в поликлинике ведется “книга регистрации выданных листков нетрудоспособности” (ф. №036/у), ведет ее специально выделенный сотрудник регистратуры. По этим записям можно судить о длительности случая ВУТ на различных участках, динамике заболеваний, распределении выдачи больничных листков по специальностям

ф. №034/у

• В поликлинике заполняется также “книга назначенных на госпитализацию” (ф. №034/у), на основании которой можно осуществлять контроль за получением обратных сведений из стационара и составлять сводку о составе госпитализированных больных и потоках госпитализации

“Cтатистическая карта выбывшего из стационара” (ф. №066/у)

• В соответствии с приказом № 60 МЗ РФ от 20.02.2002 г. в амбулаторно-поликлинических учреждениях, имеющих дневной стационар, ведется учетная форма “Cтатистическая карта выбывшего из стационара” (ф. №066/у)

Справка для получения путевки ф. 070/у (приказ № 256)

• Форма 070у-04 закреплена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации No834Н от 05.12.2014. На основании этого документа оформляется направление на санаторно-курортную терапию в подходящее оздоровительнопрофилактическое учреждение

Санаторно-курортная карта 072/у (приказ № 256)

• Санаторно-курортная карта формы 072/у предназначается для людей, которые собираются отправиться на лечение в санаторий. Ее может заполнить как участковый терапевт, так и специалист узкого профиля, который порекомендовал вам пройти лечение в санаторно-курортных условиях.
• Эта форма представляет собой санаторно-курортную карту, которая является обязательной при оформлении санаторного лечения.
  • Для получения этой справки необходимы: осмотр терапевта, осмотр гинеколога + цитология/ уролога + ПСА; ЭКГ, КАК, БХ, ОАМ; ФЛГ.

Форма N 088/у «Направление на медикосоциальную экспертизу медицинской организацией»

• Заполняется врачами — членами врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь.
• См. Приказ Минтруда России N 27н, Минздрава России N 36н от 01.02.2021 «Об утверждении формы направления на медикосоциальную экспертизу медицинской организацией и порядка ее заполнения»

В своей работе участковый врач должен использовать только формы, утвержденные приказами МЗ:

• № 1030 от 04.10.80 г. «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения»
• № 255 от 22.11.04 г. «О порядке оказания первичной медикосанитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» и др.
• В приказах приведены формы первичной документации, правила их заполнения и сроки хранения в лечебном учреждении. В работе терапевты должны использовать следующие формы: