Основные нозологии у беременных

• Клинические рекомендации – Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) у взрослых – 2021-2022-2023

• Внебольничная пневмония: диагностика, лечение. Особенности ведения беременных — Учебное пособие, Е.В. Болотова, А.В. Дудникова, З.С. Юсупова. 2021

• Клинические рекомендации – Туберкулез у взрослых – 2022-2023- 2024 (04.03.2022) – Утверждены Минздравом РФ

• Проблемы репродукции 2021, Т. 27, No3

• Немедикаментозное

• • Питьевой режим (2000–2500 мл/сут)
  • Опорожнение мочевого пузыря каждые 3 часа

• Медикаментозное

• • Антибактериальная терапия
    • Пероральные: Фосфомицин (Монурал) — порошок или гранулы для приготовления раствора для приема внутрь 3,0 гр однократно, Нитрофурантоин (Фурадонин) 100 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней
    • Парентеральные: Фосфомицин (порошок для приготовления раствора для внутривенного введения), Цефалоспорины III (Цефотаксим — 2000 мг каждые 1 р/д 7 – 10 дней, Цефтазидим) и IV поколения (Цефепим — 500 мг-1000 мг 2 р/д 7 – 10 дней)
    • При неэффективности эмпирической стартовой терапии через 48 часов рекомендовано назначение препаратов из группы цефалоспоринов 1-го, 2-го, 3-го или 4-го поколений для улучшения эффекта лечения и предотвращения рецидивов
    • Беременным со стойкой ББ и положительным результатом микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробный и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы после терапии (рост бактерий того же вида ≥105 КОЕ/мл), рекомендован повторный курс антибактериальной терапии на 7 дней (с учетом данных о чувствительности микроорганизма) с целью эрадикации возбудителя
    • Беременным, с сохраняющейся бактериурией после двух или более курсов терапии, рекомендована пролонгированная антибиотикотерапия в течение беременности до 37 недель для подавления инфекции и профилактики рецидивов
    • При почечной недостаточности (скорость клубочковой фильтрации менее 40 мл/мин) рекомендована терапия препаратами, имеющими печёночный или двойной (печень + почки) путь выведения для предотвращения побочных эффекто: цефалоспорины II-III поколений (Цефтриаксон, Цефоперазон)

• • • В случае высокого риска преждевременного родоразрешения в ближайшие 2 недели, не рекомендовано использовать антибактериальную терапию амоксициллином+клавулановая кислота ввиду возможного развития некротизирующего энтероколита у новорожденных

• • • Меропенем (500 мг в/в 3 р/д), эртапенем (1000 мг  в/в 1 р/д) — препараты резерва

• Хирургическое

• • Установка мочеточникового стента 
  • Чрескожная пункционная нефростомия 
  • Нефрэктомия 

• При 1-м визите беременной — микробиологическое (культуральное) исследование средней порции мочи 
• Через 1-2 недели после окончания курса антибактериальной терапии — микробиологическое (культуральное) исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы
• Местное антибактериальное лечение бактериального вагиноза у беременных женщин с целью профилактики мочевой инфекции

• Показания для плановой госпитализации в стационар:
  • Коррекция всех анатомических и функциональных нарушений мочевыводящих путей
  • Удаление дренажей и катетеров в мочевыводящих путях
  • Лечение сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, почечная недостаточность)
• Показания для экстренной госпитализации в стационар:
  • Наличие осложняющих факторов в анамнезе (мочекаменная болезнь, сахарный диабет, нарушения уродинамики мочевыводящих путей, наличие дренажей и катетеров в мочевыводящих путях)
  • Тяжелое состояние пациента (лихорадка с ознобом, рвота, тахикардия, одышка)

• Пациенткам с диагностированной во время данной беременности ББ, вызванной СГВ, необходимо проводить антибиотикопрофилактику в родах, даже в случаях пролеченной бактериурии и наличия контрольного отрицательного посева мочи для профилактики раннего начала неонатальной стрептококковой инфекции группы В

• Инфекция мочевыделительной системы

• • Антибактериальная терапия
    • Фосфомицин (Монурал) 3,0 гр однократно
    • Амоксициллин/клавунат 500 мг/таб 3 р/сут в течении 5 дней
  • Фитоуросептики
    • Канефрон, Фитолизин и др. 

• Пиелонефрит

• • Антибактериальная терапия
    • Цефтриаксон в/м, в/в 1-2 гр 1 р/сут в сочетании с метронидазолом 0,5г — 100,0 3 р/сут
    • Амоксициллин/клавунат — 1,2 р в/в 3 р/д
    • Ампициллин/сульбактам 1,5 гр в/в 3 р/д
  • Фитоуросептики 
    • Канефрон, Фитолизин и др. 
  • Позиционная терапия — коленно-локтевое положение
  • Питьевой режим

1. Клинические рекомендации МЗ РФ
2. Передовые клинические практики и технологии в акушерстве. Клиническое руководство(алгоритмы диагностики и лечения)  под общ. ред. проф. В.Ф. Беженаря

1 фаза

• Проводится при первом обращении беременной к врачу любой специальности на сроке до 24 недель и определяется:
  • Глюкоза венозной плазмы натощак проводится после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов
  • HbA1c
  • Глюкоза венозной плазмы в любое время дня вне зависимости от приема пищи
• Критерии диагностики ГСД: глюкоза венозной плазмы натощак при первичном обращении >= 5,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л
• Критерии диагностики манифестного СД:
  • Пороговые значения глюкозы венозной плазмы натощак >=7,0 ммоль/л
  • HbA1c (гликированный гемоглобин) >=6,5
  • Пороговые значения глюкозы венозной плазмы вне зависимости от времени суток и приема пищи при наличии симптомов гликемии >=11,1 ммоль/л

2 фаза

• Проводится на 24-28 неделе беременности
• Пероральный глюкозотолерантный тест ПГТТ с 75 г глюкозы
• В исключительных случаях допустимо проведение до 32 недели беременности
  • Высоком риске ГСД
  • Когда размеры плода по данным УЗ-таблиц внутриутробного роста>=75 перцентиля
  • УЗ-признаки диабетической фетопатии
• Противопоказания к проведению ПГТТ
  • Индивидуальная непереносимость глюкозы
  • Манифестный СД
  • Заболевания ЖКТ, сопровождающиеся нарушением всасывания глюкозы (демпинг-синдром или синдром резецированного желудка, обострение хронического панкреатита и т.д.)
• Временные противопоказания к проведению ПГТТ

• • Ранний токсикоз беременных (рвота, тошнота)
  • Необходимость соблюдения строгого постельного режима (тест не проводится до момента расширения двигательного режима)
  • Острое воспалительное или инфекционное заболевание
• Пороговые значения глюкозы венозной плазмы (ммоль\л) для диагностики ГСД при проведении ПГТТ
  • Натощак >= 5,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л
  • Через 1 час >= 10,0 ммоль/л
  • Через 2 часа >= 8,5 ммоль/л

• Консультация эндокринолога
• Ежедневный самоконтроль гликемии не менее 4 раз в день с помощью портативных приборов (глюкометров) натощак, перед и через 1 час после основных приемов пищи
• При ГСД на инсулинотерапии самоконтроль гликемии проводится ежедневно не менее 8 раз в день натощак, перед едой, через 1 час после еды, перед сном, в 03.00 и при плохом самочувствии
• Оценка кетонурии или кетонемии утром натощак
• Дозированные аэробные физические нагрузки в виде ходьбы не менее 150 минут в неделю
• Ведение беременной пищевого дневника и дневника самоконтроля, включающего в себя:
  • Гликемический профиль
  • Дневник АД
  • Шевелений плода
  • Контроль массы тела
• Оценка состояния плода:
  • УЗИ в 28-29 нед., далее не реже 1 раза в 4 нед. При наличии фетопатии — не реже 1 раз в 3 нед. или чаще по показаниям
  • КТГ с 32 нед. не реже 1 раза в 7-10 дней, с 37 нед — не реже 1 раза в 7 дней или чаще по показаниям
• Целевые показатели
  • Глюкоза натощак, перед едой, перед сном, в 03:00 <5,1 ммоль/л
  • Глюкоза через 1 час после еды <7,0 ммоль/л
  • Гипогликемии нет
  • Кетоновых тел в моче нет
  • АД < 130/80 мм рт ст

Немедикаментозное: диетотерапия

• Исключение легко усваиваемых углеводов, углеводов с высоким гликемическим индексом, транс-жиров
• Равномерное распределение суточного объема пищи на 4-6 приемов — 3 основных приема пищи и 2-3 дополнительных
  • Питание с количеством углеводов в среднем 175 г в сутки или не менее 40% от расчетной суточной калорийности питания для предупреждения «голодного» кетоза
  • Распределение содержания углеводов в течение дня:
    • Завтрак 15-30 г
    • Второй завтрак 15-30 г
    • Обед 30-60 г
    • Полдник 15 45 г
    • Ужин 30- 60 г
    • Второй ужин 10-15 г
  • Белки 20-25% (1,3 г/кг)
  • Жиры — до 30% от суточной калорийности пищи
• У беременных с ожирением рекомендовано ограничить насыщенные жиры до 10% от суточного употребления жиров
• Каждый прием пищи должен содержать медленноусваиваемые углеводы, белок, моно- и полиненасыщенные жиры, пищевые волокна
• Суточное количество пищевых волокон должно быть не менее 28 г суммарно из клетчатки, разрешенных овощей, фруктов, листовых салатов, злаковых и отрубей
• Рекомендуемая суточная калорийность пищи
  • При ИМТ 18 — 24,99 кг/кв. м — 30 ккал/кг
  • При ИМТ 25 — 29,99 кг/кв. м — 25 ккал/кг
  • При ИМТ > 30 — 12-15 ккал/кг
  • Ограничение калорийности питания рекомендуется беременным с ожирением (по ИМТ до беременности) и с патологической прибавкой массы тела во время беременности, но не менее 1800 ккал в сутки для предотвращения кетонурии
• Перерыв между приемами пищи — 2,5-3 ч, между последним приемом пищи и первым на следующий день — не более 10 ч
• При сохраняющейся гипергликемии после завтрака возможно рекомендовать белково-жировой завтрак с исключением или минимальным содержанием сложных (или трудноусвояемых) углеводов
• В качестве сахарозаменителя могут использоваться разрешенные во время беременности — сукралоза, стевиазит
• При появлении кетонурии или кетонемии введение дополнительного приема 15 г углеводов перед сном или в ночное время

Медикаментозное: инсулинотерапия 

• Показания
  • Невозможность достижения целевых уровней гликемии (два и более нецелевых значений гликемии) в течение 1-2 недель самоконтроля
  • Наличие признаков диабетической фетопатии по данным УЗИ
    • Крупный плод (диаметр живота плода >= 75 перцентиля)
    • Гепато-спленомегалия
    • Кардиомегалия/кардиопатия
    • Двуконтурность головки плода
    • Отек и утолщение подкожно-жирового слоя
    • Утолщение шейной складки
  • Впервые выявленное или нарастающее многоводие при установленном диагнозе ГСД (в случае исключения других причин многоводия)
• Пероральные сахароснижающие препараты во время беременности и грудного вскармливания противопоказаны

• При наличии акушерских осложнений матери и/или плода или инсулинотерапии у беременных с ГСД плановая госпитализация осуществляется не позднее 38 нед. гестации в акушерский стационар III уровня для определения оптимального срока и метода родоразрешения
• При отсутствии акушерских осложнений матери и/или плода у беременных с ГСД плановая госпитализация осуществляется не позднее 40 нед. гестации в акушерский стационар ІІ- III уровня для профилактики материнских и перинатальных осложнений при родоразрешении (при отсутствии самопроизвольного развития родовой деятельности в более ранние сроки)

• Отмена инсулинотерапии
• Диспансерное наблюдение эндокринолога
• Профилактика инфекционных осложнений:: антибактериальная терапия (по показаниям)
• Определение уровня глюкозы венозной плазмы натощак в течение первых 3-х сут
• Проведение ПІТТ с 75 г глюкозы (исследование уровней глюкозы натощак и через 2 ч после нагрузки) — через 4-12 нед. после родов — всем женщинам с уровнем глюкозы венозной плазмы натощак < 7,0 ммоль/л с целью реклассификации степени нарушения углеводного обмена
• Диета, направленная на снижение массы тела (при ее избытке)
• Модификация образа жизни

1. Клинические рекомендации МЗ РФ
2. Передовые клинические практики и технологии в акушерстве. Клиническое руководство(алгоритмы диагностики и лечения)  под общ. ред. проф. В.Ф. Беженаря 2022

Определение

• Железодефицитная анемия (ЖДА) – это приобретенное заболевание, характеризующееся снижением содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и тканевых депо, в результате чего нарушается образование гемоглобина и эритроцитов, развивается гипохромная анемия и трофические расстройства в тканях
• Латентный железодефицит – это состояние, характеризующееся истощением запасов железа в организме при нормальном уровне гемоглобина

Классификация

• По степени тяжести:
  • Легкой степени Нb 110-90 г/л
  • Средней степени НЬ 89-70 г/л
  • Тяжелой степени Нb < 69 г/л

Этапы формирования

• Прелатентный дефицит железа: снижение запасов депо — клинических проявлений нет, снижение уровня ферритина сыворотки, КАК в норме, лечения не требует
• Латентный дефицит железа: снижение уровня ферритина сыворотки, снижение уровня железа в сыворотке, КАК в норме или с микроцитозом эритроцитов, появляется комплекс сидеропенических симптомов
• Железодефицитная анемия: снижение уровня гемоглобина, сидеропенический, анемический симптомы

Клиническая картина

• Сидеропенический синдром:

• • Симптом «голубых» склер
  • Дистрофические изменения кожи, её придатков (ломкость волос и ногтей) и атрофия слизистых
  • Бледность кожных покровов и слизистых оболочек
  • Общая слабость, астения, психологическая лабильность
  • Мышечные боли
  • Мышечная гипотония (в том числе мочевого пузыря, энурез, недержание мочи при кашле)
  • Субфебрилитет
  • Жидкий стул

• Анемический синдром:
  • Головокружение
  • Шум в ушах
  • Сердцебиение
  • Одышка при физической нагрузке
  • Обморочные (синкопальные) состояния
  • Атрофия сосочков языка
  • Хейлит (т.н. заеды)
  • Сухость кожи и волос
  • Жжение и зуд вульвы

Диагностика

• Снижения уровня гемоглобина (в зависимости от срока гестации):
  • I и III триместры: < 110 г/л
  • II триместр: < 105 г/л
  • После родов: < 100 г/л
• Снижения RBC (количество эритроцитов) < 3,5×10*12/л
• Снижения МСV (средний обьём эритроцита): микроцитоз < 80 fL 
• Снижения МСН (среднее содержание НЬ в эритроците в абсолютных единицах): < 26 мг
• Снижения МСНС (средняя концентрация НЬ в эритроците) < 32 г/дл
• Увеличения RDW (степень анизоцитоза эритроцитов) — «ширина распределения эритроцитов» > 14%
• Снижения уровня ферритина: сывороточный ферритин — это острофазный белок воспаления, который вне воспалительного процесса четко отражает запасы железа в организме; для исключения воспалительных изменений определяется уровень С-реактивного белка (СРБ)
  • Норма: 15-150 мкг/л
  • Латентный дефицит железа: < 30 мкг/л
  • ЖДА: < 15 мкг/л
• Снижения уровня сывороточного железа: < 12 мкмоль/л
• Повышения общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) крови: > 85 мкмоль/д
• Снижения насыщения трансферрина железом: < 16%

Лечение

• Немедекаментозное: 
  • Диета, богатая белком, железом и витаминами
  • Лечебное энтеральное питание (фемилак и др.)
• Медикаментозное: 

• Критерии выбора метода и способа коррекции
  • Энтеральный (пероральные) формы
    • Hb > 90 г/л
  • Парентеральный (в/в) формы
    • Hb < 90 г/л
    • III триместр беременности
    • Неэффективность и некомплаентность пероральных форм
    • Заболевания ЖКТ

Определение

• В12-дефицитная анемия – макроцитарная анемия, обусловленная дефицитом витамина В12, отличительными морфологическими признаками которой являются гиперхромия эритроцитов и мегалобластный эритропоэз; характерны также морфологические аномалии других ростков кроветворения в костном мозге, цитопении и гиперсегментация ядер нейтрофилов в крови, частое развитие психо-неврологических симптомов (фуникулярный миелоз)

Клиническая картина

• Анемический синдром: слабость, быстрая утомляемость, одышка, головокружение, сердцебиение, в результате внутрикостного разрушения патологических клеток возможно повышение непрямого билирубина и желтушное окрашивание кожи, умеренное увеличение печени и селезенки, иногда лихорадка

• Поражение ЖКТ: глоссит, атрофический гастрит 

• Поражение нервной системы (фуникулярный миелоз) в результате демиелинизация нервных волокон, отмечаются дистальные парестезии, периферическая полиневропатия, расстройства чувствительности, повышение сухожильных рефлексов; симптоматика чаще бывает со стороны нижних конечностей: мышечная слабость, ползанье мурашек, «ватные» ноги, шаткость и неуверенность походки (потеря проприоцептивной чувствительности); поражение чаще симметричное; фуникулярный миелоз не развивается при дефиците фолиевой кислоты

Диагностика

• Снижения RBC (количество эритроцитов) < 3,5×10*12/л
• Снижения уровня гемоглобина (в зависимости от срока гестации):
  • I и III триместры: < 110 г/л
  • II триместр: < 105 г/л
  • После родов: < 100 г/л
• Повышение цветового показателя ЦП (выше 1,05)
• Макроцитоз (эритроциты диаметром более 8 мкм)
• Повышение MCV, MCH, MCHC
• Базофильная пунктация эритроцитов, наличие в периферической крови телец Жолли и колец Кебота (остатки ядер эритроцитов) 
• Снижение ретикулоцитов
• Лейкопения
• Тромбоцитопения
• Снижение моноцитов
• Гиперсегментация ядер нейтрофилов
• Пойкилоцитоз, анизоцитоз
• Повышение непрямой фракции билирубина 
• Снижение уровня витамина В12 в крови (менее 140 пг/мл)
• Норма фолиевой кислоты (более 5 нг/мл)
• Пункция костного мозга
  • Мегалобластический тип кроветворения
  • Наличие гигантских миелоцитов, метамиелоцитов и палочкоядерных нейтрофилов

Лечение

• Немедекаментозное: 
  • Диета с ограничение жиров, с повышеным содержанием белков, витаминов и минеральных веществ
• Медикаментозное: 
  • Цианкобаламин

Клиническая картина

• Анемический синдром 
• Ангулярный стоматит, глоссит, диспепсические расстройства
• Желтушность кожи и склер
• Не характерно поражение нервной системы

Диагностика

• Гиперхромной макроцитарной анемии
• Снижении содержания фолиевой кислоты 
• Повышению уровня непрямого билирубина

Лечение

• Медикаментозное
  • Фолиевая кислота

1. Клинические рекомендации МЗ РФ
2. Передовые клинические практики и технологии в акушерстве. Клиническое руководство(алгоритмы диагностики и лечения)  под общ. ред. проф. В.Ф. Беженаря 2022

• Преэклампсия умеренной степени

• • САД 140-159 мм рт ст или ДАД 90-109 мм рт ст, возникшее при сроке беременности > 20 нед. у женщин с нормальным АД в анамнезе
  • Протеинурия > 0,3 г/л в суточной пробе или в двух порциях мочи, взятых с интервалом в 6 часов, но < 3 г/л в двух порциях мочи, взятых с интервалом в 6 часов
• Преэклампсия тяжелой степени

• • САД > 160 мм рт ст, ДАД > 110 мм рт ст, возникшее при сроке беременности > 20 нед. у женщин с нормальным АД в анамнезе
  • Протеинурия >= 5 г/л или >= 3 г/л в двух порциях мочи, взятых с интервалом в 6 ч

• Критерии, свидетельствующие о развитии полиорганной дисфункции/недостаточности

• • HELLP- синдром
    • Внутрисосудистый гемолиз
    • Повышение уровня печеночных ферментов
    • Тромбоцитопения
  • Церебральные и зрительные расстройства
    • Устойчивые головные боли, рвота
    • Отек диска зрительного нерва или др.
  • Нарушение функции почек
    • Олигоурия < 500 мл/сут (<30мл/час)
    • Повышение уровня креатинина более 90 мкмоль/л
  • Острый РДС, отек легких/цианоз
  • Внезапно появившиеся, нарастающие (генерализванные) отки на руках, ногах, лице
  • Нарушение функции печени
    • Повышение АЛТ, АСТ (>=40 МЕ/л), ЛДГ
  • Нарушение кровообращения в органах брюшной полости
    • Боли в эпигастрии/правом верхнем квадранте живота (перерастяжение капсулы печени, интерстициальная ишемия)
  • Тромбоцитопения < 50 х10*9/л и/или ее прогрессирование
  • Нарушение функционального состояния плода
    • ЗРП, маловодие, нарушение гемодинамики по данным допплерометрии и/ или данным КТГ
    • Антенатальная гибель плода
    • Отслойка плацента

Эклампсия – серия судорог, сначала тонических, а затем клонических, которые возникают на фоне тяжелой ПЭ при отсутствии других причин.

• Клиническая картина приступа
  • Предсудорожный период: мелкие фибриллярные подергивания мышц лица с дальнейшем распространением на верхние конечности (20-30 сек)
  • Тонические судороги: тонические сокращения всей скелетной мускулатуры (опистотонус, потеря сознания, апноэ, цианоз, прикус языка)
  • Клонические судороги: с распространением на нижние конечности, дыхание Чейн-Стокса (30-40 сек)
  • Разрешение судорожного припадка: глубокий вдох, восстановление дыхания и сознания, анемия или кома

Алгоритм оказания неотложной помощи

• Не оставлять пациентку одну
• Уложить пациентку на ровную поверхность в положении на левом боку для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови
• Защитить пациентку от повреждений, не удерживая её активно
• Освободить ВДП, открывая рот и выдвигая вперед нижнюю челюсть
• Подготовить оборудование (воздуховоды, отсос, маска и мешок, кислород), дать кислород 4-6 л/мин.
• После окончания судорог при необходимости очистить отсосом ВДП (ротовую полость и гортань)
• Мероприятия по возобновлению (поддержанию) адекватного газообмена: при сохраненном спонтанном дыхании — подача увлажненной кислородной смеси (носо-лицевая маска); при развитии дыхательного апноэ — после индукции тиопенталом натрия и купирования судорог — в/в введение миорелаксантов, интубация трахеи и принудительная ИВЛ мешком Амбу с подачей 100% кислорода на этапе транспортировки в операционную с последующим переводом на аппаратную ИВЛ
• Параллельно: катетеризация периферической вены и немедленное начало магнезиальной терапии: начальная доза — 4-6 г сухого вещества (16-20 мл 25% раствора) в/в в течение 5-10 мин; если судороги повторились — дополнительно 2 г (8 мл 25% раствора) в/в в течение 3-5 мин. Поддерживающая доза сульфата магния 1-2 г/ч в/в через инфузомат

• Ежедневный мониторинг АД с ведением дневника 
• Ежедневный самостоятельный подсчет шевелений плода 
• Беременной пациентке группы высокого риска ПЭ рекомендуется: при низком потреблении кальция (менее 600 мг/день) назначить пероральный прием препаратов кальция на протяжении всей беременности в дозе 1 г/день 
• Ацетилсалициловая кислота с 12 нед. до 36 нед. беременности по 150 мг/день
• При антигипертензивной терапии — УЗ-допплерометрия маточно-плацентарного кровотока каждые 7-10 дней
• При антигипертензивной терапии — КТГ плода каждые 7- 10 дней
• При ПЭ умеренной степени — УЗИ плода каждые 3-4 недели для контроля динамики роста плода
• При ПЭ умеренной степени — КТГ плода с 26 нед. беременности один раз в неделю
• При ПЭ тяжелой степени — КТГ плода ежедневно

• Маршрутизация 
  • ОРИТ: Тяжелая ПЭ, HELLP- синдром
  • Родильное отделение, в т.ч. операционная: I и II период родов при умеренной или тяжелой ПЭ, эклампсия
  • ОПБ: Хроническая или гестационная АГ (умеренная степень); умеренная ПЭ, стабильное состояние беременной и удовлетворительное состояние плода
• Консультация
  • Терапевта
  • Офтальмолог
  • Невролог
  • Хирург (при высоком риске развития подкапсульного разрыва печени)
• Противосудорожная терапия 
  • MgSO4
    • Стартовая доза: 4 гр — 16 мл  25% р-ра в/в медленно в течении 10-15 мин
    • Поддерживающая доза: 
      • ПЭ: 1 гр — 4 мл/ч  25% р-ра в/в в течении 24 часов (24 гр — 96 мл на курс
      • Эклампсия: 6 — 8 мл/ч  25% р-ра в/в в течении 24 часов (36 — 48 гр 144 -192 мл) на курс
• Антигипертензивная терапия
  • Экстренная помощь
    • Нифедипин 5-10 мг
  • Первая линия 
    • Метилдопа (Допегит) 250 мг/таб (max  суточная дозировка 3000 мг)
    • Клонидин (Клофелин) до 300 мкг/сут в/м или per os 0,075-0,15 мг/таб 2-3 р/сут )
  • Вторая линия 
    • Нифедипин 20-40 мг/таб. 2 р/день  или 30-60 мг 1 р/день (max  суточная дозировка 120 мг) per os
    • Амлодипин 5-10 мг 1 р/день per os (max  суточная дозировка 10 мг)
    • Метопролол (Эгилок) 50-100 мг/таб 1-2 р/день (max  суточная дозировка 200 мг)
  • Препараты при резистентной АГ
    • Урапидил (Эбрантил) 5 мл — 0,5% раствора (25 мг) в 20 мл 0,9% NaCl в/в со скоростью 2 мг/мин по эффекту снижения АД; поддерживающая доза 100 мг — в 0,9% NaCl до 500 мл в/в со скоростью 2 -4,5 мг/час по эффекту поддержания АД на безопасном уровне
  • Профилактика РДС плода
    • Дексаметазон 8 мг в/м №3 с интервалом в 8 часов

• Хроническая АГ, гестационная АГ и умеренная ПЭ
  • Возможно пролонгирование беременности (выжидательная тактика) до 37 6/7 нед. при стабильно-удовлетворительном состоянии беременной и плода. Возможно в случаях наличия маловероятных серьезных последствий для матери с ожиданием явных преимуществ для плода; при ухудшении состояния матери или плода — родоразрешение
  • После 38 нед. — индукция родов через естественные родовые пути
  • ОКС — по акушерским показаниям
• Тяжёлая ПЭ
  • 22-24 нед. — прекращение жизнеугрожающей беременности, при отсутствии жизнеугрожающей ситуации — родоразрешение через естественные родовые пути
  • 25-34 нед — пролонгирование беременности при отсутствии неконтролируемой АГ, прогрессирования органной дисфункции у матери, дистресса-синдрома плода, а также ЗРП <5 перцентиля; ОКС по акушерским показаниям 
  • Более 34 нед — терапия, подготовка, родоразрешение; ОКС — по акушерским показаниям.
• Условия и принципы ведения родов через естественные родовые пути
  • Роды ведутся совместно врачом акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом в условиях лечебно-охранительного режима.
  • Противосудорожная и антигипертензивная терапия на протяжении всего периода родоразрешения с достижением целевых уровней САД < 160 мм рт. ст. и ДАД < 110 мм рт. ст. 
  • Для профилактики ранней послеродовой эклампсии во время и по окончании родоразрешения — инфузия сульфата магния в дозе 1,0 г/ч (в зависимости от показателей почасового диуреза) в течение не менее 24 ч 
  • Адекватное обезболивание родов — нейроаксиальная аналгезия (эпидуральная аналгезия), раннее введение эпидурального катетера.
  • Ранняя амниотомия.
  • Перманентное КТГ-мониторирование
  • Рутинно продолжительность II периода при стабильном состоянии матери и плода не ограничивать
  • Профилактика акушерского кровотечения в послеродовом периоде

• Умеренная ПЭ
  • Перевод в послеродовое отделение/ ОРИТ: до стабилизации общего состояния, продолжение курса магнезиальной терапии методом микроперфузии (по показаниям)
• Тяжелая ПЭ/HELLP-синдром
  • ОРИТ (не менее 24 часов) 
  • До стабилизации общего состояния, продолжение курса магнезиальной терапии методом микроперфузии (в дозе 1,0 г/ч не менее 24 ч)
• Выписка из акушерского стационара после стабилизации состояния и нормализации основных клинико-лабораторных показателей витальных функций:
  • Умеренная ПЭ  4 5 сут.
  • Тяжелая ПЭ не ранее 7 сут.
  • HELLP-синдром 7-9 сут.
• Проявлять бдительность — возможность экламптических судорог после родов в течение 3-х суток (!).
• При возникновении экстрагенитальных осложнений — перевод в профильное отделение (неврологическое, нефрологическое и др.)
• Ранняя нутритивная поддержка (до 2000 ккал/сут.)
• Консультация терапевта с целью коррекции антигипертензивной терапии с учетом противопоказаний в период лактации:
  • Метилдопа (Допегит) 250 мг/таб (max  суточная дозировка 3000 мг)  per os
  • Нифедипин 20-40 мг/таб. 2 р/день  или 30-60 мг 1 р/день (max  суточная дозировка 120 мг) per os
  • Атенолол 50-100 мг/таб 1-2 р/сут  (max  суточная дозировка 200 мг)  per os
  • Эналаприл 5-20 мг/таб 2 р/сут  per os, после кормления грудью
• Профилактика ВТЭО
  •  Эластический компрессионный трикотаж.
  • НМГ
    • Применение НМГ начинается не ранее чем через 4-6 ч после самопроизвольных естественных родов и через 8-12 ч после ОКС
    • Проводится до выписки из стационара с рекомендацией её продолжения после выписки (в зависимости от степени риска ВТЭО:  при наличии умеренного риска — в течение 7-10 дней; при наличии высокого риска — в течение 6 нед. после родов
• При выписке всем женщинам проводится консультирование по послеродовому периоду, об отдаленных последствиях АГ и ПЭ, режимах профилактики и наблюдения:
  • Диспансерное наблюдение терапевта/кардиолога;
  • Самоконтроль уровня АД;
  • Приём гипотензивных ЛС (по рекомендации терапевта/кардиолога);
  • Контрольный осмотр терапевта/кардиолога не позднее 2-х нелель после родов
  • При сохранении протеинурии — консультация нефролога
  • Профилактика ВТЭО
  • Необходимость проведения специфических исследований при ПЭ и эклампсии — антифосфолипидные антитела, волчаночный коагулянт, генетический скрининг на маркеры тромбофилии/носительство генов, ассоциированных с патологией гемостаза

1. Клинические рекомендации МЗ РФ
2. Передовые клинические практики и технологии в акушерстве. Клиническое руководство(алгоритмы диагностики и лечения)  под общ. ред. проф. В.Ф. Беженаря 2022

1. Клинические рекомендации МЗ РФ
2. Передовые клинические практики и технологии в акушерстве. Клиническое руководство(алгоритмы диагностики и лечения)  под общ. ред. проф. В.Ф. Беженаря 2022

Определение

• Гипотиреоз
  • Симптомокомплекс, который возникает при значительном ограничении поступления в организм тиреоидных гормонов из щитовидной железы

Классификация

• Первичный, развившейся в результате поражения самой щитовидной железы
  • Врожденный
  • Приобретенный
    • Клинически выраженный (сочетание повышения уровня ТТГ и снижение уровня свободного Т4)
    • Субклинический (изолированное повышение уровня ТТГ при нормальном уровне свободного Т4)
• Вторичный, возникающий в результате дефицита ТТГ гипофиза или тиреотропин-рилизинг гормона гипоталамуса

Клиническая картина

• Вялость
• Снижение работоспособности
• Медлительность
• Сонливость
• Прибавка массы тела
• Упорные запоры
• Апатия
• Снижение памяти и внимания
• Ухудшение слуха
• Сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос
• Склонность к частым инфекциям 
• Постоянные головные боли 
• Запоры
• Замедление ритма сердца (менее 60 в минуту)

Диагностика

Жалобы и анамнез 

• Некоторые больные перенесли в прошлом операцию на щитовидной железе по поводу узлового зоба или диффузного токсического зоба

Физикальное обследование 

•  Осмотр
  • Выражение лица больного
  • Передняя поверхность шеи
  • Распределение подкожно-жирового слоя
•  Пальпация щитовидной железы
•  Аускультация щитовидной железы
•  Измерение АД

Лабораторная диагностика

• Определение уровня ТТГ, Т4 и Т3 свободного в крови ежемесячно
• Биохимический анализ крови
• Клинический анализ крови
• Определение свертывающей системы крови в каждом триместре
• Определение белковосвязанного йода в крови
• При явном первичном гипотиреозе содержание в крови свободного Т4 не превышает 10 пмоль/л, свободного Т3 — 4 пмоль/л, концентрация ТТГ в крови адекватно повышена — более 10 мМЕ/л 
• При субклиническом гипотиреозе содержание тиреоидных гормонов может не выходить за пределы физиологических колебаний, тогда как концентрация ТТГ повышена от 4 до 10 мМЕ/л

Инструментальная диагностика

• УЗИ щитовидной железы — определение объёма щитовидной железы (в норме у женщин не более 18 мл), количества, размеров и эхоструктуры узловых образований
• Динамическая оценка функции щитовидной железы и её объёма проводят каждые 8 нед (не реже 1 раза в триместр)
• ЭКГ
• Эхокардиография

Лечение

• Медикаментозное лечение
• • Начальная доза левотироксина натрия составляет 50 мкг/сут
  • Каждые 3–4 дня дозу увеличивают на 25 мкг/сут
  • При появлении симптомов передозировки (тахикардия, тремор, раздражительность) интервал между изменениями дозы левотироксина натрия увеличивают до 1 нед
  • Определение свободного Т4 и ТТГ проводят каждые 2 нед
  • Адекватная доза должна удерживать содержание ТТГ в крови ниже 1,5–2 мМЕ/л, обычно она составляет 100–175 мкг/сут 
  • Сразу же после подтверждения диагноза врождённого гипотиреоза начинают заместительную терапию левотироксином натрия
  • Начальная доза составляет 10–15 мкг/кг

• Хирургическое лечение
  • Хирургическое лечение не требуется

Определение

• Аутоимунный тиреоидит 
  • Хроническое органоспецифическое заболевание щитовидной железы, характеризующееся лимфоидной инфильтрацией её ткани, возникающей за счёт аутоиммунных факторов

Классификация

Клиническая картина

• Плотная, безболезненная, увеличенная или не увеличенная щитовидная железа 
• В гипертиреоидной фазе заболевания наблюдают признаки лёгкого тиреотоксикоза
• Исход аутоиммунного тиреоидита — стойкий гипотиреоз 
• Наиболее типично для аутоиммунного тиреоидита наличие симптоматики гипотиреоза, реже — тиреотоксикоза

Диагностика

Жалобы и анамнез 

• Иногда больные указывают на наличие заболеваний щитовидной железы у близких родственников

Физикальное обследование 

• При пальпации железа
  • “Деревянистой” плотности
  • Подвижная при глотании
  • Увеличенная при гипертрофической и не увеличенная при атрофической форме аутоиммунного тиреоидита

Лабораторная диагностика

• В крови больных аутоантитела к тиреоглобулину и/или тиреопероксидазе
• Отмечается повышенный уровень АТ к тиреоглобулину, тиреопероксидазе и редко — повышенный уровень антител к рецептору ТТГ
• Одновременно определять антитела к тиреоглобулину и тиреопероксидазе

 Инструментальная диагностика

• По УЗИ  диффузное снижение эхогенности ткани
• Тонкоигольная пункционная биопсия щитовидной железы
  • В пунктате в большом количестве обнаруживают лимфоциты и плазматические клетки

Лечение

• Немедикаментозное лечение отсутствует
• Медикаментозное лечение
  • Несупрессивные дозы левотироксина натрия (50–75 мкг/сут)
  • Ежемесячный контроль содержания ТТГ в крови и при его повышении более 2 мМЕ/л суточную дозу левотироксина натрия увеличивают на 25 мкг
  • При гипофункции железы проведение заместительной терапии препаратами Т4

• Хирургическое лечение
  • Показание к резекции щитовидной железы при аутоиммунном тиреоидите 
    • Большие размеры железы с выраженными симптомами сдавления соседних тканей и органов

• Гинекология : национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Г. М. Савельева, Г. Т. Сухих, В. Н. Серов, В. Е. Радзинский, И. Б. Манухин. — 2-е изд., перераб. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 1056 с. — DOI: 10.33029/9704-5739-9-GIN-2020-1-056. — ISBN 978-5-9704-5739-9.

1. Гинекология : национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Г. М. Савельева, Г. Т. Сухих, В. Н. Серов, В. Е. Радзинский, И. Б. Манухин. — 2-е изд., перераб. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 1056 с. — DOI: 10.33029/9704-5739-9-GIN-2020-1-056. — ISBN 978-5-9704-5739-9.

• Геморрагические диатезы 
  • Болезнь фон Виллебранда
  • Наследственные тромбоцитопатии 
    • Тромбастения Глянцманна–Негели
    • Синдром Бернара–Сулье
    • Болезни пула накопления
    • Синдром серых тромбоцитов и другие
  • Наследственные тромбоцитопении
  • Гемофилия A (дефицит фактора VIII)
  • Гемофилия B (дефицит фактора IX) — болезнь Кристмаса
  • Гемофилия C (дефицит фактора XI) — синдром Розенталя
  • Парагемофилия (дефицит фактора V)
  • Дефицит фактора X (синдром Стюарта–Прауэр)
  • Недостаточность фактора VII (болезнь Александера)
  • Недостаточность фактора XIII (болезнь Лаки–Лорана)
  • Афибриногенемия
  • Дисфибриногенемии
  • Гипопротромбинемия 
  • Недостаточность высокомолекулярного кининогена
  • Недостаточность прекалликреина (фактора Флетчеров)
  • Недостаточность α2 -антиплазмина
• Врожденная тромбофилия
  • Мутация фактора V (лейденовская мутация)
  • Мутация G20210А в гене протромбина
  • Полиморфизм 455G/A в гене фибриногена
  • Наследственный дефицит протеина C
  • Наследственный дефицит протеина S
  • Наследственный дефицит антитромбина III
  • Полиморфизм C677T в гене N(5,10)-метилентетрагидрофолат редуктазы
  • Мутация гена цистатион(он) β-синтетазы 
  • Полиморфизм PlА1/А2 в гене GpIIIa
  • Наследственный дефицит tPA 
  • Полиморфизм 4G/5G в гене PAI-1

• Для болезни фон Виллебранда характерны
  • Петехиальная сыпь 
  • Синяки
  • Носовые, десневые, маточные, желудочно-кишечные кровотечения 
  • Гематурия
  • Кровоизлияния в полость крупных суставов 
• У носителей гена гемофилии, клинические проявления отсутствуют, но послеродовое коагулопатическое кровотечение может развиться при акушерских осложнениях и экстрагенитальной патологии
•  Клиническими проявлениями наследственной тромбофилии служат 
  • Тромбоэмболические осложнения в молодом возрасте
  • Венозные тромбозы у лиц без видимых факторов риска 
    • Травма
    • Операция
    • Длительная иммобилизация 
  • Артериальные тромбозы
  • Атипичная локализация тромбозов 
    • Мезентериальные
    • Каротидные
    • В головном мозге
  • Тромбозы мелких вен кожи
  • Мигрирующие и рецидивирующие тромбозы
  • Инсульты и инфаркты в молодом возрасте
  • Тромбозы на фоне приёма гормональных контрацептивов и при беременности

Жалобы и анамнез 

• Обращают внимание на 
  • Семейный характер заболевания
  • Ранний возраст появления симптомов
  • Связь выраженности клинической картины с травмами, операциями, менархе, приёмом оральных контрацептивов и беременностью

Физикальное обследование 

• Особенностей нет

Лабораторная диагностика

• У беременных с геморрагическими диатезами отмечают следующие изменения
  • Снижение количества тромбоцитов ниже 150×109 /л, обнаружение их аномальных форм
  • Увеличение времени кровотечения по Айви
  • Нарушение индуцированной агрегации тромбоцитов с использованием различных индукторов: АДФ, адреналина и ристомицина
  • Снижение содержания и активности фактора фон Виллебранда
  • Увеличение АЧТВ (при дефиците фибриногена, протромбина, VIII, IX, X, XI, XII факторов свертывания крови)
  • Удлинение протромбинового времени, что характерно для дефицита фибриногена, протромбина, V, VII, X факторов свертывания крови
  • Снижение концентрации фибриногена в крови 
  • Снижение содержания различных факторов свертывания крови
• Характерные признаки
  • Гиперфибриногенемия 
  • Укорочение коагуляционных тестов, активированное время рекальцификации, АЧТВ
  • Тромбоцитопения, увеличение индуцированной агрегации тромбоцитов (с АДФ, адреналином)
  • Повышение содержания β-тромбоглобулина, фактора IV тромбоцитов в крови 
  • Уменьшение уровня антитромбина и протеина C в крови
  • Снижение концентрации плазминогена, тканевого активатора плазминогена, увеличение содержания ингибитора тканевого активатора плазминогена I типа в крови
  • Увеличение содержания маркёров дисфункции эндотелия (фактора фон Виллебранда, фибронектина и др.) в крови
  • Микроангиопатическая гемолитическая анемия

 Инструментальная диагностика

• При подозрении на кровоизлияние в головной мозг МРТ, на внутрисуставное кровотечение — артроскопию
• При тромбозах глубоких вен нижних конечностей, тромбозах вен таза, ТЭЛА необходимо
  • УЗИ в допплеровском режиме
  • Рентгенологическое исследование лёгких
  • Ангиопульмонография
  • ЭКГ

• Компрессионные трикотажные изделия.
• Борьба с гиподинамией
• Медикаментозное лечение
  • Легкая форма болезни фон Виллебранда — десмопрессин (синтетический аналог вазопрессина)
  • Врождённая тромбофилия: для ликвидации венозного застоя — диосмин и антистакс
  • Гиперкоагуляционный синдром на фоне врождённой тромбофилии — низкомолекулярные гепарины. Применение варфарина возможно во II триместре беременности у женщин с искусственными клапанами сердца
  • Для лечения тромбофилий и профилактики тромбоэмболических осложнений применяют антиагреганты
  • С целью профилактики тромбоэмболических осложнений назначают дипиридамол в дозе 25 мг 3 раза в сутки курсом 21 сутки при врождённой тромбофилии и при АФС

• Гинекология : национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Г. М. Савельева, Г. Т. Сухих, В. Н. Серов, В. Е. Радзинский, И. Б. Манухин. — 2-е изд., перераб. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 1056 с. — DOI: 10.33029/9704-5739-9-GIN-2020-1-056. — ISBN 978-5-9704-5739-9.

• Гинекология : национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Г. М. Савельева, Г. Т. Сухих, В. Н. Серов, В. Е. Радзинский, И. Б. Манухин. — 2-е изд., перераб. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 1056 с. — DOI: 10.33029/9704-5739-9-GIN-2020-1-056. — ISBN 978-5-9704-5739-9.