Основные нозологии у беременных

Жалобы/клинические проявления

• Общее недомогание
• Повышение температуры тела
• Утомляемость
• Слабость
• Снижение аппетита
• Головные боли
• Боли в горле
• Затруднение носового дыхания
• Ринорея
• Осиплость голоса
• Кашель (сухой и влажный)
• Увеличение лимфоузлов
• Иногда тошнота, рвота, ощущение сердцебиения или перебоев в работе сердца, что является проявлением общего интоксикационного синдрома

Диагностика

I) Сбор анамнеза:

• Выявить длительность заболевания
• Факторы, которые препятствуют немедленному началу лечения или, требующие коррекции лечения в зависимости от сопутствующих заболеваний
• Сведения эпидемиологического анамнеза

II) Физикальное обследование:

1. Общий осмотр

• Оценка состояния кожных покровов и видимых слизистых оболочек
• Гиперемия дужек и/или задней стенки ротоглотки, рыхлость и зернистость слизистой задней стенки
• Увеличение лимфоидных фолликулов по задней стенке, реже миндалин

2.Пальпация

• Лимфоузлов головы и шеи для выявления увеличения и болезненности
• Грудной клетки — оценка подвижности грудной клетки и голосового дрожания

3. Перкуссия легких

• Выявление возможного изменения перкуторного звука
• Оценка экскурсии грудной клетки

4. Аускультация легких

• Оценка частоты дыхательных движений
• Выявление патологических  дыхательных шумов
• Оценка проводимости дыхания в различные отделы лёгких
• Выявление сухих и влажных хрипов, крепитации (при возникновении осложнения в виде пневмонии)

5. Аускультация сердца

• Выявление тахикардии, сердечных шумов

6. Измерение АД, пульса, температуры

III) Лабораторные методы (взятые на первом приеме врача/стационаре при подозрении на ОРВИ):

• Клинический анализ крови

• • Лейкопения или нормоцитоз, увеличение % соотношения различных форм лейкоцитов в пользу лимфоцитов и моноцитов
  • Возможен лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ
• Общий анализ мочи
  • При неосложненном течении ОРВИ патологических изменений нет
• СРБ
• Молекулярно-биологическое исследование мазков со слизистой оболочки носо — и ротоглотки на
  • Вирус гриппа (Influenza virus)
  • Парагриппа (Human Parainfluenza virus)
  • Риновирусы (Human Rhinovirus)
  • Аденовирус (Human Adenovirus)
  • Респираторно-синцитиальный вирус (Human Respiratory Syncytial virus)
  • Коронавирусы 229E, OC43, NL63, HKUI (Human Coronavirus)
  • Бокавирус (Human Bocavirus)
  • Метапневмовирус (Human Metapneumo virus)

• Молекулярно–генетического исследования методом (ПЦР) на возбудителя COVID-19 или экспресс-тест на COVID-19

• Методом ПЦР определение РНК вируса гриппа A (Influenza virus A) и гриппа B (Influenza virus B) в мазках со слизистой оболочки носоглотки
  • Позволяет обнаружить нуклеиновые кислоты вируса до 7- 14 дней от начала заболевания (при условии сохранении признаков поражения верхних дыхательных путей)
  • Результаты получают в течение 4–6 часов после представления образца

IV) Инструментальное исследование:

• Пульсоксиметрия
• Рентгенография ОГК В тяжелых или осложненных случаях, рутинно рентген беременным не проводится

V) Лечение

Амбулаторное

1. Немедикаментозное

• Постельный режим
• Обильное питье
• Промывание носа и горла средствами с морской водой
• Сбалансированное питание
• Полоскание горло (отвар ромашки)
• Диета Нежирные сорта мяса, рыбы, молочные продукты, фрукты, овощи, соки, компоты. Запрещается алкоголь в любых видах

2. Медикаментозное (симптоматическое)

• Парацетамол  — 500 мг при повышение температуры тела выше 38,5 Разрешен на протяжении всей беременности, проникает через плацентарный барьер
• Гриппферон — интерферон альфа-2b — по 3 капли в каждый носовой ход 5–6 раз в день (разовая доза — 3000 ME, суточная доза — 15000–18000 ME) Разрешен на протяжении всей беременности
• Тонзилгон Н таблетки 96 мг (2 таб.) 5-6 раз день до исчезновения острых симптомов (боль в горле) далее еще 1 неделю 96 мг (2 таб.) 3 раза в день При боли в горле в покое и при глотании, гиперемии слизистой и миндалин, гипертрофии миндалин
• Умифеновир 200 мг 4 раза в сутки в течение 5 дней Подавляет invitro вирусы гриппа А и В. Противопоказан в первом триместре беременности
• Мукалтин по 1–2 таблетки 2–3 раза в день перед едой

Госпитализация в стационар:

• При ухудшении состояния
• При температуре выше 38,5, не сбивающаяся жаропонижающими средствами
• Выраженная интоксикация
• Одышка, затрудненное дыхание (тахипноэ более 24 дыханий в минуту), боль в груди
• Нарушение сознания (заторможенность, дезориентация)
• Гипоксемия (сатурация менее 95%)
• При появлении осложнений (пневмония, обострение хронических заболеваний)
• При ухудшении состояния плода (снижение или отсутствие шевелений, патологический тип КТГ)

Жалобы/клинические проявления:

• Острый кашель
• Одышка
• Отделение мокроты
• Боли в грудной клетке, связанные с дыханием
• Лихорадка
• Немотивированная слабость
• Утомляемость
• Ознобы
• Сильное потоотделение по ночам

Критерии установления диагноза/состояния:

Диагноз ВП является определенным при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, 2 клинических симптомов и признаков из числа следующих:

• Остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t > 38,0°С)
• Кашель с мокротой
• Физические признаки:
  • Фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов
  • Бронхиальное дыхание
  • Укорочение перкуторного звука

• Лейкоцитоз > 10х10*9/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%)

Диагностика:

I) Сбор анамнеза

• Выявить длительность заболевания
• Оценить социальный статус и семейно-бытовые условия Важны для уточнения факторов риска инфицирования определенными возбудителями ВП
• Собрать полный медицинский, эпидемиологический и профессиональный анамнез

II) Физикальное обследование

• Провести общий осмотр
• Измерить показатели жизненно-важных функций
  • АД, ЧСС, ЧДД, температура тела
• Выполнить детальное обследование грудной клетки
  • Отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании
  • Усиление голосового дрожания
  • Укорочение (притупление) перкуторного звука над пораженным участком легкого
  • Появление бронхиального дыхания
  • Наличие фокуса мелкопузырчатых хрипов или крепитации
  • Усиление бронхофонии

III) Лабораторные методы

• Клинический анализ крови

• • Лейкоцитоз >10-12´10*9/л с повышением уровня нейтрофилов
  • И/или Палочкоядерный сдвиг >10%, нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение > 20
  • Неблагоприятные прогностические признаки:
    • Лейкопения <4´10*9/л
    • Тромбоцитопения <100´10*12/л
    • Гематокрит <30%
• Общий анализ мочи
• Биохимический анализ крови
  • Мочевина
  • Креатинин
  • Общий билирубин
  • Глюкоза
  • Альбумин
  • Натрий, калий, хлориды
  • АСТ, АЛТ

• СРБ
  • При концентрации >100 мг/л его специфичность в подтверждении диагноза превышает 90%
  • При концентрации <20 мг/л диагноз пневмонии является маловероятным
  • Отсутствие значимого снижения уровня СРБ на фоне АБТ у госпитализированных пациентов с ВП – предиктор более высокой летальности
• Исследование уровня прокальцитонина (ПКТ) в крови (количественный тест)
• При наличии ОДН: SрO2 < 90% по данным пульсоксиметрии
  • Кислотно-основное состояние
  • Газы крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов
  • Лактат
• Коагулограмма: При тяжелом течении внебольничной пневмонии
  • Протромбинового времени
  • Международного нормализованного отношения (МНО)
  • Активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ)

IV) Микробиологическое исследование:

• Амбулаторным пациентам не проводится
• Всем госпитализированным пациентам:
  • Микробиологическое (культуральное) исследование мокроты или других респираторных образцов При неэффективности стартовой АБТ, подозрении на инфицирование конкретным возбудителем c учетом клинических, эпидемиологических факторов риска
  • Микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата мокроты (по Граму) и микробиологическое (культуральное) исследование мокроты (ТА у пациентов, находящихся на ИВЛ) на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы
  • При наличии плеврального выпота и показаний к плевральной пункции – микробиологическое (культуральное) исследование плевральной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы
  • Микробиологическое (культуральное) исследование двух образцов венозной крови на стерильность
  • Определение чувствительности к АБ При выявлении клинически значимых бактериальных возбудителей из респираторных образцов
  • Определение в мазках со слизистой оболочки носоглотки и ротоглотки методом ПЦР:
    • РНК вируса гриппа A (Influenza virus A)
    • РНК вируса гриппа B (Influenza virus B) и/или
  • Иммунохроматографическое экспресс-исследование носоглоточного мазка, эндотрахеального аспирата, бронхоальвеолярной лаважной жидкости на вирус гриппа A и В

V) Инструментальное исследование:

• Пульсоксиметрия
• Рентгенография
• Ультразвуковое исследование плевральной полости
• Электрокардиографическое исследование (ЭКГ)

V) Лечение

Общие принципы:

• Наблюдение в стационаре
• Контроль газов крови: поддержание РаО2>60-70 мм рт ст при наименьшем уровне FiO2/
• Мониторинг состояния плода
• Ограничение лучевой нагрузки и медикаментозных назначений

Амбулаторное

• Немедикаментозное:
  • Обильное питье
  • Промывание носа и горла средствами с морской водой
  • Сбалансированное питание
  • Полоскание горла (отвар ромашки)
  • Диета Нежирные сорта мяса, рыбы, молочные продукты, фрукты, овощи, соки, компоты. Запрещается алкоголь в любых видах

• Антибактериальная терапия:
  • При нетяжелых бактериальных пневмониях
    • Амоксициллин
    • Амоксициллина клавуланат
  • При атипичных пневмониях
    • Макролиды
  • При пневмониях тяжелого течения или факторов риска (бронхоэктазы, муковисцидоз)
    • Защищенные пенициллины
    • Цефалоспорины III поколения
    • Ванкомицин
    • Меропенем

• Медикаментозное (симптоматическое)
  • Парацетамол  — 500 мг при повышение температуры тела выше 38,5 Разрешен на протяжении всей беременности, проникает через плацентарный барьер
  • Гриппферон — интерферон альфа-2b — по 3 капли в каждый носовой ход 5–6 раз в день (разовая доза — 3000 ME, суточная доза — 15000–18000 ME) Разрешен на протяжении всей беременности
  • Тонзилгон Н таблетки 96 мг (2 таб.) 5-6 раз день до исчезновения острых симптомов (боль в горле) далее еще 1 неделю 96 мг (2 таб.) 3 раза в день При боли в горле в покое и при глотании, гиперемии слизистой и миндалин, гипертрофии миндалин
  • Умифеновир 200 мг 4 раза в сутки в течение 5 дней Подавляет invitro вирусы гриппа А и В. Противопоказан в первом триместре беременности
  • Мукалтин по 1–2 таблетки 2–3 раза в день перед едой

Диагностика

• В процессе выявления туберкулезной инфекции решаются следующие задачи
  • Диагностика латентной туберкулезной инфекции
  • Диагностика активного туберкулеза (рецидива или впервые выявленного процесса)
  • Уточнение активности посттуберкулезных остаточных изменений

Лабораторные методы исследования 

• Беременным с высоким риском развития туберкулеза Мигранты, женщины, не обследованные на туберкулез два и более года, из контакта с больными туберкулезом, с жалобами, подозрительными на туберкулез 
  • Кожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (проба с АТР) или лабораторные иммунологические пробы на туберкулез – тесты IGRA
  • Варианты кожных проб
    • Кожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным — Диаскинтест, тесты Т-СПОТ ТБ и квантифероновый тест
    • Диаскинтест — является безопасным методом диагностики на любом сроке беременности
  • Проба Манту не информативна во время беременности

• Наиболее чувствительным и специфичным является молекулярно-генетическое исследование мокроты (метод ПЦР) на наличие ДНК микобактерии туберкулеза
• Микробиологическое (культурального) исследование мокроты или иного диагностического материала на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex)
  • В течение 2-3 последовательных дней как минимум двукратное

• Микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии
  • Не менее двух проб  При скудности мокроты обязательны провоцирующие ингаляции

• Определение лекарственной чувствительности возбудителя молекулярногенетическим методом
• Определение лекарственной чувствительности МБТ при получении положительного роста культуры в материале
• Иммунологические методы не обладают достаточной информативностью
• Целесообразно исследовать на МБТ также кал и мочу
  • Даже в случае отсутствия признаков, подозрительных на наличие туберкулеза внелегочной локализации С учетом склонности к лимфогематогенному прогрессированию туберкулеза у беременных 

•  Беременным с ВИЧ-инфекцией, особенно на фоне низкого иммунного статуса Уровень СД4 Т-лимфоцитов менее 350 кл/мкл вместо постановки кожной пробы с АТР более информативно проводить исследование венозной крови с помощью лабораторного метода Т-СПОТ ТБ  Которое стандартизирует количество лимфоцитов для исследования

Инструментальные методы исследования 

• Рентгенологическое исследование ОГК
  • Проводят независимо от срока беременности
  • При подозрении на активный туберкулез органов дыхания
  • С использованием средств защиты — экранированием органов малого таза
  • На 1-3 сутки после родоразрешения
  • Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 18 февраля 2003 г. N 8 «О введении в действие СанПиН 2.6.1.1192-03
    • Исследования должны, по возможности, проводиться во вторую половину беременности, за исключением случаев, когда должен решаться вопрос о прерывании беременности или необходимости оказания скорой или неотложной помощи
    • При подозрении на беременность вопрос о допустимости и необходимости рентгенологического исследования решается исходя из предположения, что беременность имеется
    • Рентгенологические исследования беременных проводятся с использованием всех возможных средств и способов защиты таким образом, чтобы доза, полученная плодом, не превысила 1 мЗв за два месяца невыявленной беременности
    • В случае получения плодом дозы, превышающей 100 мЗв, врач обязан предупредить пациентку о возможных последствиях и рекомендовать прервать беременность Средняя лучевая нагрузка при КТ ОГК до 3 м3в

• Компьютерная томография
  • С контрастным болюсным усилением на фоне беременности применяется только в срочных случаях с целью дифференциальной диагностики с новообразованием или тромбоэмболией легочной артерии
  • При подозрении на наличие внелегочных локализаций туберкулеза
  • В течение первых 2–3 суток после родов обязательно до контакта с новорожденным

• МРТ
  • При подозрении на внелегочные локализации туберкулеза
• Видеотрахеобронхоскопия с биопсией патологического участка
  • Беременность не является противопоказанием для проведения видеотрахеобронхоскопии, но в сроке после 33–34 недель больные тяжелее переносят процедуру из-за одышки, поэтому целесообразно провести ее в плановом порядке после родов

• УЗИ плевральных полостей и периферических лимфоузлов
  • На фоне беременности при подозрении на туберкулез периферических лимфоузлов и наличии гидроторакса
• Противопоказания для планового обследования беременной на туберкулез
  • акушерские осложнения, угрожающие жизни женщины или плода

• В случае наличия у беременной ключевых факторов риска  заболевания туберкулезом Наличие латентной инфекции, перенесенный туберкулез в прошлом, контакт с больным туберкулезом необходимо повторное обследование через 2 месяца после родов

Показания к прерыванию беременности 

• Активный туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически
• Активный туберкулез органов дыхания, не подтвержденный бактериологически и гистологически
• Активный туберкулез других органов и систем
  • Туберкулез костей и суставов
  • Туберкулез мочеполовых органов (у женщин)
  • Туберкулез кишечника и брыжеечных лимфатических узлов
  • Туберкулез нервной системы
• Милиарный туберкулез
  • Вследствие высокой вероятности опасного для жизни прогрессирования специфического процесса при туберкулезном менингоэнцефалите, милиарном туберкулезе перед прерыванием беременности требуется предварительная противотуберкулезная терапия Указанные формы туберкулеза отнесены к относительным показаниям для прерывания беременности и требуют решения вопроса о сроках прерывания консилиумом в связи с особо высоким риском прогрессирования процесса

Лечение

Осуществляется совместное ведение беременной врачом акушером-гинекологом и врачом фтизиатром

• При ограниченных формах туберкулеза без распада и бактериовыделения начало противотуберкулезной терапии целесообразно отложить до его окончания I триместра Противотуберкулезные препараты в I триместре беременности неблагоприятны для плода 
• При распространенных, остропрогрессирующих, деструктивных и/или осложненных формах туберкулеза, а также в случаях сочетания туберкулеза с тяжелой соматической патологией лечение следует начинать сразу после установления диагноза вне зависимости от срока беременности
• При развитии туберкулеза у беременной, инфицированной ВИЧ, противотуберкулезную терапию следует начинать как можно раньше Из-за высокого риска прогрессирования туберкулеза в отсутствие лечения
• Противотуберкулезная терапия на фоне беременности проводится под еженедельным контролем биохимического и клинического анализов крови

Показания для госпитализации беременных в противотуберкулезный стационар

• Туберкулез органов дыхания с бактериовыделением
• Туберкулез с распадом легочной ткани
• Распространенный туберкулез органов дыхания (поражение более 2 сегментов легкого, плеврит, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов)
• Распространенный туберкулез внеторакальных локализаций
• Туберкулез мозговых оболочек и головного мозга
• Осложнения туберкулеза
• Множественная лекарственная устойчивость  возбудителя вне зависимости от локализации и распространенности туберкулезного процесса
• Необходимость применения специальных методов лечения туберкулеза, в том числе хирургических
• Необходимость индивидуального подбора режима химиотерапии в связи с высоким риском нежелательных побочных реакций
• ВИЧ-инфекция
• Необходимость применения специальных методов, в том числе хирургических, для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза внеторакальных локализации
• Эпидемиологические и социальные показаний для госпитализации
  • Лица БОМЖ
  • Проживание в одной квартире с детьми до 14 лет — на срок интенсивной фазы химиотерапии туберкулеза или до момента снятия диагноза туберкулеза
  • Проживание в коммунальной квартире или общежитии — на срок интенсивной фазы химиотерапии до момента подтверждения абациллирования мокроты или другого диагностического материала

Классификация тяжести БА:

• Интермиттирующая БА
  • Симптомы реже 1 раза в неделю
  • Обострения кратковременные
  • Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц
  • ОФВ1 или ПСВ ≥80%
  • Вариабельность ОФВ1 или ПСВ <20%

• Легкая персистирующая
  • Симптомы чаще 1 раза в неделю, но не реже 1 раза в день
  • Обострения могут нарушать активность и сон
  • Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц
  • ОФВ1 или ПСВ ≥80%
  • Вариабельность ОФВ1 или ПСВ ≤30%

• Персистирующая средней тяжести
  • Симптомы ежедневно
  • Обострения могут нарушать активность и сон
  • Ночные симптомы > 1 раза в неделю
  • ОФВ1 или ПСВ 60-80%
  • Вариабельность ОФВ1 или ПСВ >30%

• Тяжелая персистирующая
  • Симптомы ежедневно. Частые обострения
  • Частые ночные симптомы. Ограничение физической активности
  • ОФВ1 или ПСВ ≤60%
  • Вариабельность ОФВ1 или ПСВ >30%

Диагностика:

• Спирометрия
• Уровень специфического иммуноглобулина (Ig) к аллергенам клещей домашней пыли, домашних животных, плесневых грибов, пыльцы
• Бронхопровокационные тесты, кожные пробы во время беременности не проводятся

Ведение беременных с бронхиальной астмой:

• Оценить уровень контроля БА
• При хорошо контролируемой БА — контроль 1 раз в месяц
• При плохо контролируемой БА — не реже 1 раза в неделю до достижения необходимого уровня
• КТГ плода
• Измерение сатурации (>95%)

Показания к госпитализации:

• При SaO2 <95%
• ОФВ1 или ПСВ <70%
• Угроза жизни плода

Лечение БА:

• При хорошо контролируемой БА — терапию не меняют
• При частично контролируемой БА — уровень терапии повышаем на 1 ступень
• При плохо контролируемой БА — на 2 ступени

Родоразрешение:

• Постоянное КТГ
• ЭДА
• Базисную терапию во время родов продолжаем
  • При приеме сГКС — во время родов парентеральное введение преднизолона или гидрокортизона

• Метилэргометрин противопоказан (риск бронхоспазма)
• Показания кесарево сечение:
  • Сердечно-легочная недостаточность после длительного тяжелого обострения или астматического статуса
  • Акушерские показания

• При кесаревом сечении предпочтительна СА или ЭДА, анальгетик — фентанил
• При общем наркозе — перед интубацией ингаляция 2 доз сальбутомола
• Противопоказано применение в связи с угнетением дыхательного центра:
  • Тиопентал натрия
  • Атракурия Безилат
  • Векурония бромид
  • Суксаметоний
  • Морфин

Грудное вскармливание:

• Препараты для лечения БА попадают в молоко матери
• Теофиллин может вызывать тахиаритмию
• СГКС принимают не ранее чем за 4 ч до кормления

Определение

• Бессимптомная бактериурия – обнаружение бактерий в диагностически значимом титре в двух последовательных микробиологических (культуральных) исследованиях средней порции мочи (с разницей не более 14 дней), полученной при мочеиспускании, в отсутствии клинических симптомов
• Инфекция мочевых путей при беременности – это острый неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, характеризующийся одновременным или последовательным поражением мочевого пузыря, мочеточников, чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек (преимущественно интерстициальная ткань)

Классификация

• Цистит
  • Острый неосложненный – учащенное мочеиспускание, ургентность мочеиспускания, дизурия
  • Острый осложненный – учащенное мочеиспускание, ургентность мочеиспускания, дизурия, лихорадка и тазовая боль
  • Хронический рецидивирующий – три эпизода цистита за последние 12 месяцев или два эпизода за последние 6 месяцев
  • Первичный̆ цистит – возникающий в отсутствие нарушений пассажа мочи у женщин репродуктивного возраста без сопутствующих заболеваний мочевой системы
  • Вторичный̆ цистит – возникающий на фоне нарушения уродинамики как осложнение другого заболевания: туберкулёз, камень, опухоль мочевого пузыря
  • По характеру морфологических изменений
    • Катаральный

• • • Язвенно-фибринозный

• • • Геморрагический

• • • Гангренозный

• • • Интерстициальный

• Пиелонефрит

• • Острый
  • Хронический
  • По условиям возникновения

• • • Первичный острый пиелонефрит (неосложненный) – пиелонефрит интактной почки (без аномалий развития и видимых нарушений уродинамики верхних мочевых путей)
    • Вторичный острый пиелонефрит (осложненный) – пиелонефрит, возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи: аномалии развития почек и мочевыводящих путей; мочекаменная болезнь; стриктуры мочеточника различной этиологии; болезнь Ормонда; пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия; склероз шейки мочевого пузыря; нейрогенный мочевой пузырь (особенно гипотонического типа); опухоли мочевыводящих путей
  • По локализации
    • Односторонний
    • Двусторонний
  • Стадии острого пиелонефрита
    • Серозное воспаление
    • Гнойное воспаление (апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки)

Клиническая картина

• Цистит

• • Дизурия (учащенное мочеиспускание, мочеиспускание малыми порциями, повелительные позывы к мочеиспусканию)
  • Субфебрильная температура тела
  • Боль над лоном
  • Наличие крови в моче
  • Болезненность костовертебрального угла

• Пиелонефрит

• • Дизурия
  • Повышение температуры тела >38°C (иногда с ознобом)
  • Болезненность при пальпации в области почки с пораженной стороны
  • Положительный симптом поколачивания с пораженной стороны
• Острое почечное повреждение (ОПП), клиническим симптомом которого является олиго/анурия (уменьшение суточного диуреза менее 5 мл/кг массы тела)

Диагностика

• Критерии диагноза
  • Любые симптомы инфекции мочевых путей
  • И/или обнаружении лейкоцитурии
  • И/или бактериального роста в культуре мочи

• Инфекция мочевых путей
  • Общий анализ мочи (ОАМ)
    • Лейкоцитурия
    • Бактериурия
  • Микробиологическое (культуральное) исследование
    • Однократного обнаружения бактериурии не более двух видов бактерий, один из которых ≥10^5 КОЕ/мл в средней порции мочи

• Бессимптомная бактериурия
  • Рост бактерий не более двух видов, один из которых ≥10^5 КОЕ/мл в двух последовательных порциях мочи с выделением одних и тех же видов бактерий при повторном исследовании
  • Исключение: ББ, вызванная стрептококком группы B (СГВ), диагностируется путем выявления СГВ бактериурии ≥10^4 КОЕ/мл
• Пиелонефрит
  • Ранняя диагностика острого повреждения почек (ОПП)
    •  Оценка объема мочи (Суточный диурез в норме более 500-800 мл)
    • Уровень креатинина
  • Клинический анализ крови (КАК)
  • Биохимический анализ крови (БХ)
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек
  • При невозможности уточнения диагноза
    • Магнитно-резонансная томография (МРТ) почек
  •   При хронической болезни почек (ХБП)
    • Исследование функции нефронов по клиренсу креатинина Проба Реберга
  •  Острый вторичный пиелонефрит
    • Чрескожная пункционная нефростомия с забором мочи из лоханки для микробиологического исследования с чувствительностью к антибиотикам
  •  Оценка эффективности эмпирической антибактериальной терапии
    • Не позднее 48-72 ч. от момента начала лечения
    • ОАМ
    • КАК
    • При отсутствии положительной клинико-лабораторной динамики – повторное УЗИ или МРТ почек
  • Консультация уролога При наличии осложнений
  • Контрольное микробиологической исследование мочи через 1-2 недели от начала терапии

Диагностика

1 фаза

• Проводится при первом обращении беременной к врачу любой специальности на сроке до 24 недель и определяется:
  • Глюкоза венозной плазмы натощак проводится после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов
  • HbA1c
  • Глюкоза венозной плазмы в любое время дня вне зависимости от приема пищи
• Критерии диагностики ГСД: глюкоза венозной плазмы натощак при первичном обращении >= 5,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л
• Критерии диагностики манифестного СД:
  • Пороговые значения глюкозы венозной плазмы натощак >=7,0 ммоль/л
  • HbA1c (гликированный гемоглобин) >=6,5
  • Пороговые значения глюкозы венозной плазмы вне зависимости от времени суток и приема пищи при наличии симптомов гликемии >=11,1 ммоль/л

2 фаза

• Проводится на 24-28 неделе беременности
• Пероральный глюкозотолерантный тест ПГТТ с 75 г глюкозы
• В исключительных случаях допустимо проведение до 32 недели беременности
  • Высоком риске ГСД
  • Когда размеры плода по данным УЗ-таблиц внутриутробного роста>=75 перцентиля
  • УЗ-признаки диабетической фетопатии
• Противопоказания к проведению ПГТТ
  • Индивидуальная непереносимость глюкозы
  • Манифестный СД
  • Заболевания ЖКТ, сопровождающиеся нарушением всасывания глюкозы (демпинг-синдром или синдром резецированного желудка, обострение хронического панкреатита и т.д.)

• Временные противопоказания к проведению ПГТТ

• • Ранний токсикоз беременных (рвота, тошнота)
  • Необходимость соблюдения строгого постельного режима (тест не проводится до момента расширения двигательного режима)
  • Острое воспалительное или инфекционное заболевание

Пероральный глюкозотолерантный тест

• Проводится на 24-28 неделе беременности (можно и до 32 недели)
• Противопоказания к проведению ПГТТ
  • ГСД/манифестный СД, установленные до 24 нед беременности
  • Синдром мальабсорбции:
    • Синдром резецированного желудка
    • Бариатрические операции
    • Демпинг-синдром
  • Тошнота/рвота
  • Острое воспалительное или инфекционное заболевание
  • Обострение заболеваний ЖКТ
  • Строгий постельный режим в стационаре из-за акушерских осложнений (угроза прерывания беременности, наложение швов на шейку матки, инфузии b2-адреномиметиков, профилактика дистресс-синдрома новорожденного)

• Пороговые значения глюкозы венозной плазмы (ммоль\л) для диагностики ГСД при проведении ПГТТ
  • Натощак >= 5,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л
  • Через 1 час >= 10,0 ммоль/л
  • Через 2 часа >= 8,5 ммоль/л

Ведение беременности

• Консультация эндокринолога
• Контроль уровня глюкозы:
  • Самостоятельно с помощью глюкометра
  • Если беременная на диетотерапии, то 4 раза в день:
    • Утром натощак
    • Через 1 час после основных приемов пищи
  • Если беременная на инсулинотерапии, то от 4 до 8 раз в сутки:
    • Утром натощак
    • Перед основными приемами пищи (для расчета болюсного инсулина)
    • Через 1 час после основных приемов пищи
    • Вечером перед сном
    • В 03:00
    • При плохом самочувствии
  • Дополнительный контроль гликемии через 2 часа от начала приема пищи при:
    • Гастропатии, прием пищи с большим количеством жира и белка, использование инсулина короткого действия
    • Наличие признаков макросомии при нормальном уровне глюкозы крови натощак и через 1 час от начала приема пищи, морбидное ожирение
    • Оценка кетонурии или кетонемии утром натощак
    • Дозированные аэробные физические нагрузки в виде ходьбы не менее 20-50 минут 2 раза в неделю
    • Оценка состояния плода:
      • УЗИ в 28-29 нед., далее не реже 1 раза в 4 нед. При наличии фетопатии — не реже 1 раз в 3 нед. или чаще по показаниям
    • КТГ с 32 нед. не реже 1 раза в 7-10 дней, с 37 нед — не реже 1 раза в 7 дней или чаще по показаниям
  • Целевые показатели самоконтроля гликемии:

Лечение

• Немедикаментозное: диетотерапия
• Медикаментозное: инсулинотерапия
  • Показания
    • Невозможность достижения целевых уровней гликемии (два и более нецелевых значений гликемии) в течение 1-2 недель самоконтроля

Немедикаментозное: диетотерапия

• Исключение легко усваиваемых углеводов, углеводов с высоким гликемическим индексом, транс-жиров
• Равномерное распределение суточного объема пищи на 4-6 приемов — 3 основных приема пищи и 2-3 дополнительных
  • Питание с количеством углеводов в среднем 175 г в сутки или не менее 40% от расчетной суточной калорийности питания для предупреждения «голодного» кетоза
  • Распределение содержания углеводов в течение дня:
    • Завтрак 15-30 г
    • Второй завтрак 15-30 г
    • Обед 30-60 г
    • Полдник 15 45 г
    • Ужин 30- 60 г
    • Второй ужин 10-15 г
  • Белки 20-25% (1,3 г/кг)
  • Жиры — до 30% от суточной калорийности пищи
• У беременных с ожирением рекомендовано ограничить насыщенные жиры до 10% от суточного употребления жиров
• Каждый прием пищи должен содержать медленноусваиваемые углеводы, белок, моно- и полиненасыщенные жиры, пищевые волокна
• Суточное количество пищевых волокон должно быть не менее 28 г суммарно из клетчатки, разрешенных овощей, фруктов, листовых салатов, злаковых и отрубей
• Рекомендуемая суточная калорийность пищи
  • При ИМТ 18 — 24,99 кг/кв. м — 30 ккал/кг
  • При ИМТ 25 — 29,99 кг/кв. м — 25 ккал/кг
  • При ИМТ > 30 — 12-15 ккал/кг
  • Ограничение калорийности питания рекомендуется беременным с ожирением (по ИМТ до беременности) и с патологической прибавкой массы тела во время беременности, но не менее 1800 ккал в сутки для предотвращения кетонурии
• Перерыв между приемами пищи — 2,5-3 ч, между последним приемом пищи и первым на следующий день — не более 10 ч
• При сохраняющейся гипергликемии после завтрака возможно рекомендовать белково-жировой завтрак с исключением или минимальным содержанием сложных (или трудноусвояемых) углеводов
• В качестве сахарозаменителя могут использоваться разрешенные во время беременности — сукралоза, стевиазит
• При появлении кетонурии или кетонемии введение дополнительного приема 15 г углеводов перед сном или в ночное время

Медикаментозное: инсулинотерапия 

• Показания
  • Невозможность достижения целевых уровней гликемии (два и более нецелевых значений гликемии) в течение 1-2 недель самоконтроля
  • Наличие признаков диабетической фетопатии по данным УЗИ
    • Крупный плод (диаметр живота плода >= 75 перцентиля)
    • Гепато-спленомегалия
    • Кардиомегалия/кардиопатия
    • Двуконтурность головки плода
    • Отек и утолщение подкожно-жирового слоя
    • Утолщение шейной складки
  • Впервые выявленное или нарастающее многоводие при установленном диагнозе ГСД (в случае исключения других причин многоводия)
• Пероральные сахароснижающие препараты во время беременности и грудного вскармливания противопоказаны

Сроки госпитализации:

• В 38 недель — при наличии акушерских осложнений матери и/или плода или инсулинотерапии
• В 40 недель — при отсутствии акушерских осложнений матери и/или плода у беременных с ГСД

Послеродовый период:

• Отмена инсулинотерапии после родов у пациенток с ГСД
• Измерение глюкозы венозной плазмы натощак в течение первых 2 дней после родов
• ПГТТ через 4-12 недель после родов

• Артериальная гипертензия (АГ) — состояние, при котором отмечается повышение систолического артериального давления (САД) ≥140 мм рт.ст., диастолического АД (ДАД) ≥90 мм рт.ст., определенное как среднее в результате, как минимум, 2-х измерений, проведенных на одной руке с интервалом в 15 минут. Артериальная гипертензия «белого халата» определяется в случаях офисной регистрации САД ≥140 мм рт. ст и/или ДАД ≥90 мм рт. ст. однократно
• Гестационная (индуцированная беременностью) АГ (ГАГ) – повышение АД, впервые зафиксированное после 20-й недели беременности и не сопровождающееся значимой протеинурией (<0,3 г/л)
• Преэклампсия (ПЭ) — осложнение беременности, родов и послеродового периода, характеризующееся повышением после 20-й недели беременности САД ≥140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥90 мм рт. ст. независимо от уровня АД в анамнезе в сочетании с протеинурией или хотя бы одним другим параметром, свидетельствующим о присоединении полиорганной недостаточности
• Тяжелая ПЭ — осложнение беременности, родов и послеродового периода, характеризующееся повышением после 20-й недели беременности САД ≥160 мм рт. ст. и/или ДАД ≥110 мм рт. ст. независимо от уровня АД в анамнезе в сочетании с протеинурией ≥5 г в сутки или ≥ 3 г/л в 2-х порциях мочи, взятых с интервалом в 6 час, или хотя бы одним другим параметром, свидетельствующим о присоединении полиорганной недостаточности
• HELLP-синдром – осложнение тяжелой ПЭ, характеризующееся гемолизом, повышением печеночных трансаминаз (АЛТ, АСТ) и тромбоцитопенией

Определение

• Внутрипеченочный холестаз при беременности (ВХБ) – это обратимое, часто наследственное, холестатическое заболевание печени, характерное только для беременности, проявляющееся появлением кожного зуда, повышением уровня общих желчных кислот в крови, манифестирующее в конце второго или в начале третьего триместра беременности и спонтанно прекращающееся через 2-3 недели после родоразрешения.

Клиническая картина

• Дебют заболевания во II-III триместре, чаще на 30–32-й неделе беременности
• Кожный зуд, первоначально локализующийся преимущественно на стопах и ладонях, затем приобретает генерализованный характер; усиливается в ночное время, приводит к бессоннице, повышенной утомляемости, эмоциональным расстройствам
• Экскориация кожных покровов
• Желтушная окраска кожи и слизистых оболочек (отмечается при повышении билирубина более 30 ммоль/л)

Диагностика

Критерии установления диагноза:

• Кожный зуд (дебют заболевания во II-III триместре, чаще на 30–32-й неделе беременности)
  • Первоначально локализуется преимущественно на стопах и ладонях
  • Затем приобретает генерализованный характер
  • Усиливается в ночное время
• Повышение уровня общих ЖК в крови >19 мкмоль/л

Шкала оценки степени тяжести ВПХ беременных

Лечение

• Медикаментозная
  • Препараты урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан, Урсофальк) — в дозе 10-15 мг/кг в сутки
    • Суточную дозу можно принимать 2 раза в день или однократно на ночь
    • Препарат предпочтительнее принимать во второй половине дня
    • Курс — 2 недели с контрольным определением ЖК, АЛТ, АСТ
    • При нормализации лабораторных показателей — отмена терапии; при сохранении лабораторных признаков холестаза — прием терапии до родоразрешения

• При неэффективности УДХК — комбинация УДХК (250 мг 3 раза в день)+ Адеметионин (500 мг 2 раза в день в/в)
• При выраженном зуде в ночное время — антигистаминные средства системного действия
• Препараты витамина К — при стеатореи и при удлинении протромбинового времени

• Эфферентные методы терапии (экстракорпоральная детоксикация — плазмаферез)
  • Показания
    • Выраженная клиническая картина ВХБ
    • Отсутствие стойкого клинического эффекта от традиционных медикаментозных методов терапии
    • Значительное повышение уровня печеночных ферментов: АЛТ, АСТ, ЩФ; ЖК, холестерина, билирубина
    • Нарушения в системе гемостаза, проявляющиеся в активации внутрисосудистого свертывания

Ведение беременности

• Ежедневный самоподсчет количества и характера шевелений плода
• КТГ с 30 нед. беременности 2 раза в неделю
• УЗИ-допплерография маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока с 24 нед. беременности
• Еженедельный контроль ЖК, АЛТ, АСТ, билирубина и состояния плода по тестам функциональной диагностики
• При спорной картине — МРТ/КТ , биопсия печени
• Консультация:
  • Врача-дерматовенеролога
  • Врача-инфекциониста (при активности печеночных аминотрансфераз, концентраций билирубина более чем в 2-3 раза с целью исключения вирусного гепатита)
  • Врача-терапевта (при всех проявления ВПХ беременных с целью исключения других заболеваний гепатобилиарной системы)

Госпитализация

• Ранний (менее 26 недель) дебют заболевания
• Неэффективность консервативной терапии в течение 7 дней
• Проведение терапии эфферентными методами
• Возникновение осложнений беременности
• Сохраняющиеся симптомы холестаза или его рецидив после лечения в 36 и более недель для родоразрешения

Родоразрешение

• В родах непрерывный интранатальный мониторинг
• Досрочное родоразрешение (до 37 нед.) показано
  • В случае тяжелого течения ВПХ с нарастанием интенсивности зуда, желтухи и содержания желчных кислот в сыворотке крови, при нарушении состояния плода и неэффективности терапии
  • В случае раннего развития ВПХ, показано проведение профилактики РДС плода в сроках 24-34 нед. беременности по стандартной схеме
  • Метод родоразрешения — индивидуален, родоразрешение путем ОКС — по перинатальным показаниям
• При положительном эффекте от проводимой терапии, а также удовлетворительном состоянии плода:
  • Родоразрешение показано в срок 37-38 нед
  • Предпочтительно родоразрешение через естественные родовые пути
  • ОКС выполняется по общим акушерским показаниям
  • Преиндукция и индукция родов проводится согласно принятым протоколам

Родоразрешение

• Не более 40 недель — при легком течении ВХБ
• В 38-39 недель — при средней степени ВХБ и отсутствием других факторов
• В 35-36 недель — при тяжелой степени ВХБ

Ведение послеродового периода

• В течение 7 — 10 дней после родов купируется кожный зуд
• Через 10 дней после родов — определение уровня общих ЖК, AСT, AЛT, общего и прямого билирубина
• При сохранении аномальных показателей — необходима консультация  гастроэнтеролога
• При приеме препарата УДХК — грудное вскармливание противопоказано

Определение

• Варикозная болезнь вен нижних конечностей
  • Расширение и удлинение подкожных вен ног в результате патологического изменения их стенок и клапанного аппарата, носящие стойкий и необратимый характер

Классификация

• Международная классификация для оценки состяния венозной системы СЕАР
  • «C» (Clinical signs — клиническая классификация) – основана на объективных клинических признаках с дополнением
    • А – для асимптоматического течения
    • С – для симптоматического
  • «Е» (Etiologic classification — этиологическая классификация) – учитывает врожденные первичные и вторичные нарушения
  • «А» (Anatomic distribution — анатомическая классификация) – характеризует анатомическую локализацию поражения вен (поверхностные, глубокие или перфорантные вены)
  • «Р» (Pathophysiologic dysfunction – патофизиологическая классификация) – основана на оценке венозной дисфункции – обусловленной рефлюксом, обструкцией или комбинацией этих факторов

Клиническая картина

• К основным клиническим проявлениям относят
  • Тянущие и ноющие боли в ногах
  • Быстрая утомляемость при ходьбе
  • Чувство тяжести в ногах
  • Судорожные подергивания мышц ног
  • Отёки
  • Трофические кожные расстройства

Диагностика

• Тромбофлебит:
  • Боль по ходу тромбированной вены, ограничение движения конечности
  • Полоса гиперемии в проекции пораженной вены
  • При пальпации — шнуровидный, плотный, резко болезненный тяж
  • Местное повышение t кожных покровов
  • Повышение t не >38
  • Недомогание, озноб

• Тромбофлебит вен таза:
  • Вздутие живота
  • Дизурия
  • Тенезмы
  • Ноющие боли в области таза
  • Субфебрильная температура

• Флеботромбоз:
  • Отек всей конечности или части
  • Цианоз кожи
  • Усиление рисунка подкожных вен
  • Наличие распирающей боли при опущенной конечности
  • Боль при пальпации икроножных мышц и по ходу сосудисто-нервного пучка
  • Симптом Хоманса — тыльное сгибание стопы в голеностопном суставе -> боль в икроножной мышце
  • Симптом Мозесе — появление боли при сдавление икроножной мышцы

• ТЭЛА:
  • Одышка
  • Потеря сознания
  • Коллапс
  • Тахикардия и тахипноэ
  • Боли за грудиной
  • Бледность/цианоз кожных покровов
  • Набухание шейных вен
  • Снижение АД

Жалобы и анамнез 

• В анамнезе у беременных с варикозной болезнью нижних конечностей чаще всего имеют место:
  • Профессия, связанная с длительным пребыванием на ногах
  • Нарушение жирового обмена
  • Сердечно-сосудистые заболевания
  • Нарушения свертывающей системы крови
  • Инфекционные заболевания
  • Длительный приём оральных контрацептивов
  • Прием глюкокортикостероидов
  • Осложнения беременности (гестоз, анемия)
  • Длительный постельный режим

Физикальное обследование 

• Осмотр и пальпация варикозно-расширенных, глубоких и магистральных вен ног

Лабораторная диагностика

• Коагулограмма(АЧТВ, фибриноген, протромбиновое время  и количество тромбоцитов) при первом визите и после 37 недели
• Обследования на врожденные и приобретенные тромбофилии
• Исследование количества тромбоцитов в крови при проведении антикоагулянтной терапии (через неделю от начала терапии для исключения индуцированной тромбоцитопении)
• Определение уровня АЧТВ при назначении гепарина натрия в лечебных дозах

 Инструментальная диагностика

• Дуплексное сканирование вен нижних конечностей
• При подозрении на ТЭЛА — триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей, ЭКГ, рентген грудной клетки, КТ органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием, ангиография легочной артерии и ее ветвей

• Эхографическое исследование вен ног с определением:
  • Величины просвета основных венозных сосудов
  • Проходимости вен
  • Характера венозного кровотока
  • Наличия или отсутствия рефлюкса

•  Допплерография:
  • Для оценки проходимости глубоких вен
  • Для определения состоятельности клапанного аппарата
  • Для выявления наличия и локализации тромбов
  • Для установления участков рефлюкса в перфорантных венах и соустьях
• ЭКГ
• Рентген легких
• КТ органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием (при подозрение на ТЭЛА)
• СКТ органов малого таза у женщин с болюсным контрастированием( при подозрении на тромбоз глубоких вен сосудов малого таза)

Ведение беременной

• Консультация ССХ и госпитализация в стационар III уровня

Лечение

• Немедикаментозное лечение:
  • Лечебная физкультура
  • Массаж
  • Использование компрессионного трикотажа I–II класса компрессии (эластичные бинты, чулки или колготки) ежедневно на протяжении беременности, в родах и в послеродовом периоде
• Медикаментозное лечение
  • По шкале ВТЭО рассчитываем риск:
    • 2б — НМГ в течение 10 дней после родов
    • 3б — НМГ с 28 недель беременности по 42 день послеродового периода
    • 4б — НМГ с начала беременности по 42 день послеродового периода
  • Профилактические дозы гепарина натрия:
    • 5000-7000 ЕД подкожно каждые 12 часов в первом триместре гепарин натрия
    • 7500-10000 ЕД подкожно  каждые 12 часов во втором триместре
    • 10000 ЕД подкожно каждые 12 часов в третьем триместре (если АЧТВ повышен)
  • Терапевтические дозы гепарина натрия:
    • 10000 ЕД подкожно каждые 12 часов или в более в дозах, рекомендованных для целевых значений АЧТВ в терапевтическом диапазоне (1,5 2,5х контроль) через 6 часов после инъекции
  • Варфарин:
    • Не рекомендован для лечения и профилактики ВТЭО во время беременности
    • В исключительных случаях можно у женщин с механическими клапанами сердца из-за высокого риска тромбоза даже при терапии НМГ
    •  Если женщина все же получает Варфарин: с 6 недели до 13 недель — НМГ или гепарин натрия, затем варфарин,  с 29 недели беременности — переход на НМГ. В послеродовом периоде на 2-3 сутки с постепенным переходом на варфарин
• Фондапаринукс натрия:
  • При непереносимости препаратов из группы гепаринов или гепарин-индуцированная тромбоцитопения

• Хирургическое лечение
  • Проводят при развитии тромбоэмболических осложнений

Шкала ВТЭО 

Определение

• Наследственные геморрагические диатезы
  • Группа врождённых заболеваний, проявляющихся количественной либо качественной патологией сосудисто-тромбоцитарного или коагуляционного звеньев гемостаза, результатом которой бывает повышенная кровоточивость

Классификация

• Геморрагические диатезы 
  • Болезнь фон Виллебранда
  • Наследственные тромбоцитопатии
    • Тромбастения Глянцманна–Негели
    • Синдром Бернара–Сулье
    • Болезни пула накопления
    • Синдром серых тромбоцитов и другие
  • Наследственные тромбоцитопении
  • Гемофилия A (дефицит фактора VIII)
  • Гемофилия B (дефицит фактора IX) — болезнь Кристмаса
  • Гемофилия C (дефицит фактора XI) — синдром Розенталя
  • Парагемофилия (дефицит фактора V)
  • Дефицит фактора X (синдром Стюарта–Прауэр)
  • Недостаточность фактора VII (болезнь Александера)
  • Недостаточность фактора XIII (болезнь Лаки–Лорана)
  • Афибриногенемия
  • Дисфибриногенемии
  • Гипопротромбинемия
  • Недостаточность высокомолекулярного кининогена
  • Недостаточность прекалликреина (фактора Флетчеров)
  • Недостаточность α2 -антиплазмина
• Врожденная тромбофилия
  • Мутация гена фактора V (мутация Лейден —  F5 G1691A)
  • Мутация гена фактора II (протромбина) F2 G20210А
  • Дефицит антитромбина (АТ)
  • Дефицит протеина С
  • Дефицит протеина S
• Приобретенная тромбофилия
  • Антифосфолипидный синдром (АФС)

Классификация тромбофилии по степеням риска

• Тромбофилия высокого риска
  • АФС
  • Гомозиготная мутация гена фактора V (мутация Лейден F5 G1691A) или rs 6025 (далее – мутация F5)
  • Гомозиготная мутация гена фактора II  (протромбина) F2 G20210А или rs 179996 (далее – мутация F2)
  • Сочетание гетерозиготных мутаций факторов V (Лейден) и II (протромбина)
  • Дефицит АТ
  • Дефицит протеина
  • Дефицит протеина S

• Тромбофилия низкого риска
  • Гетерозиготная мутация гена  фактора V (мутация Лейден F5 G1691A)
  • Гетерозиготная мутация гена фактора II (протромбина)  F2 G20210А

Клиника

• Для болезни фон Виллебранда характерны
  • Петехиальная сыпь
  • Синяки
  • Носовые, десневые, маточные, желудочно-кишечные кровотечения
  • Гематурия
  • Кровоизлияния в полость крупных суставов
• У носителей гена гемофилии, клинические проявления отсутствуют, но послеродовое коагулопатическое кровотечение может развиться при акушерских осложнениях и экстрагенитальной патологии
•  Клиническими проявлениями наследственной тромбофилии служат
  • Тромбоэмболические осложнения в молодом возрасте
  • Венозные тромбозы у лиц без видимых факторов риска
    • Травма
    • Операция
    • Длительная иммобилизация
  • Артериальные тромбозы
  • Атипичная локализация тромбозов
    • Мезентериальные
    • Каротидные
    • В головном мозге
  • Тромбозы мелких вен кожи
  • Мигрирующие и рецидивирующие тромбозы
  • Инсульты и инфаркты в молодом возрасте
  • Тромбозы на фоне приёма гормональных контрацептивов и при беременности

Диагностика

• Коагулограмма при первом визите и перед родами (после 37 недель беременности) Принято в отечественной практике, но не имеет доказательной базы
• Обследования на врожденные и приобретенные тромбофилии высокого риска на этапе планирования беременности
  • Всем пациенткам с ВТЭО в анамнезе, возникшим без большого фактора риска (операция, тяжелая травма)
  • У женщин с наличием семейного анамнеза ВТЭО у родственника первой степени родства (мама, папа, брат, сестра)  в возрасте до 50 лет
    • Молекулярно-генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейден в факторе V свертывания)
    • Полиморфизм G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови
    • Активность антитромбина
    • Уровень протеина C
    • Активность протеина S
    • Наличие антител к кардиолипину в крови, определение волчаночного антикоагулянта
• Проведение скрининга на тромбофилии, обусловленные дефицитом естественных антикоагулянтов, после эпизода ВТЭО через 12 недель при отсутствии антикоагулянтной и гормональной терапии и до наступления беременности
  • Активность антитромбина
  • Уровень протеина C
  • Активность протеина S
• При отсутствии проведенного скрининга на тромбофилии после эпизода ВТЭО вне беременности, при наступлении беременности
  • Молекулярно-генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейден в факторе V  свертывания)
  • Полиморфизм G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови
  • Активность  АТ
  • Уровень протеина C в крови
  • Активность протеина S
    • Во время беременности нет точных данных, какое значение количества протеина S является диагностически значимым, но могут использоваться пороговые значения свободного протеина S менее 30% и менее 24% во втором и третьем триместрах
• При возникновении ВТЭО во время беременности
  • Молекулярно-генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейден в факторе V свертывания)
  • Полиморфизм G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови
  • Активность АТ
  • Антитела к кардиолипину и к бета-2-гликопротеину в крови
    • Необходимо исследование на АФС
    • Не рекомендовано исследование на волчаночный антикоагулянт
  • Тест генерации тромбина, тромбоэластографии, тромбодинамики
    • При наличии противоречивых факторов риска (геморрагических и тромботических) или развитие геморрагического синдрома на фоне антикоагулянтной терапии по поводу диагностированного тромбоза
• Тромбоциты на 3-5 сутки применения группы гепарина
  • Снижение более чем на 50% от исходного
  • Своевременная диагностика гепарин-индуцированной тромбоцитопении

Возможность тестирования  на наследственные тромбофилии при различных клинических ситуациях

Жалобы и анамнез 

• Обращают внимание на
  • Семейный характер заболевания
  • Ранний возраст появления симптомов
  • Связь выраженности клинической картины с травмами, операциями, менархе, приёмом оральных контрацептивов и беременностью

Физикальное обследование 

• Особенностей нет

Лабораторная диагностика

• У беременных с геморрагическими диатезами отмечают следующие изменения
  • Снижение количества тромбоцитов ниже 150×109 /л, обнаружение их аномальных форм
  • Увеличение времени кровотечения по Айви
  • Нарушение индуцированной агрегации тромбоцитов с использованием различных индукторов: АДФ, адреналина и ристомицина
  • Снижение содержания и активности фактора фон Виллебранда
  • Увеличение АЧТВ (при дефиците фибриногена, протромбина, VIII, IX, X, XI, XII факторов свертывания крови)
  • Удлинение протромбинового времени, что характерно для дефицита фибриногена, протромбина, V, VII, X факторов свертывания крови
  • Снижение концентрации фибриногена в крови
  • Снижение содержания различных факторов свертывания крови
• Характерные признаки
  • Гиперфибриногенемия
  • Укорочение коагуляционных тестов, активированное время рекальцификации, АЧТВ
  • Тромбоцитопения, увеличение индуцированной агрегации тромбоцитов (с АДФ, адреналином)
  • Повышение содержания β-тромбоглобулина, фактора IV тромбоцитов в крови
  • Уменьшение уровня антитромбина и протеина C в крови
  • Снижение концентрации плазминогена, тканевого активатора плазминогена, увеличение содержания ингибитора тканевого активатора плазминогена I типа в крови
  • Увеличение содержания маркёров дисфункции эндотелия (фактора фон Виллебранда, фибронектина и др.) в крови
  • Микроангиопатическая гемолитическая анемия

 Инструментальная диагностика

• При подозрении на кровоизлияние в головной мозг МРТ, на внутрисуставное кровотечение — артроскопию
• При тромбозах глубоких вен нижних конечностей, тромбозах вен таза, ТЭЛА необходимо
  • УЗИ в допплеровском режиме
  • Рентгенологическое исследование лёгких
  • Ангиопульмонография
  • ЭКГ

Лечение

• Компрессионные трикотажные изделия
• Борьба с гиподинамией
• Медикаментозное лечение
  • Легкая форма болезни фон Виллебранда — десмопрессин (синтетический аналог вазопрессина)
  • Врождённая тромбофилия: для ликвидации венозного застоя — диосмин и антистакс
  • Гиперкоагуляционный синдром на фоне врождённой тромбофилии — низкомолекулярные гепарины. Применение варфарина возможно во II триместре беременности у женщин с искусственными клапанами сердца
  • Для лечения тромбофилий и профилактики тромбоэмболических осложнений применяют антиагреганты
  • С целью профилактики тромбоэмболических осложнений назначают дипиридамол в дозе 25 мг 3 раза в сутки курсом 21 сутки при врождённой тромбофилии и при АФС

• При врожденном или приобретенном  дефиците уровня АТ (менее 70%) во время беременности
  • Терапевтические дозы НМГ с применением препарата антитромбин III Для коррекции уровня антитромбина непосредственно перед прерыванием беременности, родоразрешением и в послеродовом периоде
  • Расчет необходимой дозы антитромбина III основан на эмпирических данных о том, что 1 международная единица (МЕ) антитромбина на килограмм массы тела повышает активность антитромбина в плазме примерно на 2%
  • Необходимая доза концентрата антитромбина (МЕ) = масса тела (кг) × (целевой уровень – исходный уровень активности [%]) × 0,5
  • Целевой уровень 80%
  • Препарат вводится внутривенно
  • Максимальная скорость введения 5 мл/мин
  • При наличии острого ТГВ/ТЭЛА при дефиците антитромбина во время беременности доза концентрата антитромбина должна быть рассчитана исходя из целевых значений антитромбина сыворотки не менее 70

Анестезия и антикоагулянтная терапия

• Применение регионарных методов анестезии возможно как минимум через 12 часов после введения предшествующей профилактической дозы НМГ
• Профилактическое введение НМГ может быть продолжено спустя 12 ч после родов, но не ранее, чем 4 ч после удаления эпидурального катетера
• Не рекомендовано выполнять спинальную анестезию  и проводить постановку эпидурального катетера ранее, чем 24 часа после последнего введения терапевтической дозы НМГ
• Если 24 часа не прошло — внутривенное обезболивание или общая анестезия для проведения операции кесарева сечения
• Введение лечебной дозы НМГ рекомендовано через 24 часа после родов, но не раньше, чем через 24 часа после удаления эпидурального  катетера
• НМГ не рекомендовано вводить в течение 4 часов после извлечения эпидурального катетера, а катетер не следует извлекать в течение 12 часов после последней инъекции НМГ
• Профилактическое введение гепарина натрия не раньше, чем через 1 ч после удаления эпидурального катетера
• Лечебная доза НФГ может быть введена через 1 час после родов, но не раньше, чем через 1 час после удаления эпидурального катетера
• Катетер может быть удален через 4-6 часов после введения НФГ

Профилактика ВТЭО у женщин с наследственными и приобретенной тромбофилиями

• Тромбопрофилактика антенатальная и в течении 6 недель после родоразрешения рекомендована беременным с
  • Наследственными  тромбофилиями  высокого риска
  • Бессимптомным дефицитом антитромбина
  • Гомозиготной мутации фактора V (мутация Лейден)
  • Гомозиготной мутации гена протромбина
  • Наличием более чем одного варианта тромбофилии
    • Включая и сочетание гетерозиготных мутаций фактора V Лейден и гена протромбина

• При бессимптомном (нет тромботических событий в личном анамнезе) гетерозиготном носительстве мутации Лейден и мутации гена протромбина вопрос о тромбопрофилактике решать при оценке дополнительных факторов риска
  • При наличии трех дополнительных факторов риска тромбопрофилактика с момента регистрации факта беременности
  • При выявлении двух факторов риска —  с 28 недель
  • При наличии только одного фактора риска — только в послеродовом периоде 10 дней
• Тромбопрофилактика рутинно не показана
  • При тромбофилиях низкого риска
  • При наличии полиморфизма генов метилентетрагидрафолатредуктазы (MTHFR) и повышенном уровне гомоцистеина
  • При бессимптомном носительстве антифосфолипидных антител без предшествующего ВТЭО и (или) акушерских осложнений

• Наблюдение совместно с гематологом и/или ревматологом
  • ВТЭО или артериальный тромбоз в анамнезе, связанные с АФС или дефицитом антитромбина

• ВТЭО в анамнезе с АФС
  • При длительном приеме пероральных антитромботических средств  с предшествующим необходима тромбопрофилактика повышенной дозой НМГ (75% от терапевтической дозы, либо полная терапевтическая доза)
  • Антенатально и на протяжении 6 недель после родов или вплоть до возобновления пероральной антикоагулянтной терапии после родов

• ВТЭО и дефицит АТ
  • Контроль и коррекция уровня AT
  • Тромбопрофилактика НМГ антенатально и на протяжении 6 недель после родов или вплоть до возобновления пероральной антикоагулянтной терапии после родов
• ВТЭО и дефицит протеина С и S
  • Тромбопрофилактика НМГ на протяжении по меньшей мере 6 недель после родов независимо от способа родоразрешения
  • Использование варфарина не рекомендовано  в связи с риском развития варфарин-индуцированного некроза кожи

Тромбопрофилактика после родов 

• Показана коррекция дозировки НМГ с целью профилактики ВТЭО в соответсвии с массой тела на протяжении 10 дней после родов
  • У всех женщин с ожирением 3 степени (ИМТ, рассчитанный по начальному весу пациентки, выше или равен 40 кг/м2)
  • У женщин с двумя или более персистирующими факторами риска (кроме перенесенного ВТЭО или наличия тромбофилии высокого риска)

• Терапию НМГ следует прекратить или временно отменить у женщин с кровотечением, тщательно оценив при этом баланс между риском развития кровотечения и тромбоза

Антенатальная и постнатальная оценка факторов риска и тактика ведения беременности

• • Если общая сумма баллов антенатально составляет ≥4, рассмотреть возможность тромбопрофилактики с первого триместра
  • Если общая сумма баллов антенатально составляет 3, рассмотреть возможность тромбопрофилактики с 28 недели
  • Если общая сумма баллов постнатально составляет ≥2, рассмотреть возможность тромбопрофилактики продолжительностью, по меньшей мере, 10 дней
  • При антенатальном поступлении в стационар рассмотреть возможность тромбопрофилактики
  • В случае продления пребывания в стационаре (более 3 дней) или повторного поступления в стационар в послеродовом периоде, рассмотреть возможность тромбопрофилактики
  • В послеродовом периоде умеренный риск (2 балла) – компрессионный трикотаж или перемежающаяся пневмокопрессия, НМГ в течении 10 дней, высокий и очень высокий риск (3 балла и более) — компрессионный трикотаж или перемежающаяся пневмокопрессия, НМГ в течении 6 недель

У пациентов с выявленным риском кровотечения следует обсудить баланс рисков кровотечения и тромбоза при консультации с гематологом, имеющим опыт в отношении тромбоза и кровотечения при беременности

Тромбопрофилактика у женщин с предшествующим ВТЭО и/или тромбофилией

Противопоказания к применению НМГ / меры предосторожности при их  использовании