Остеоартрит

Остеоартрит:

• Хроническое прогрессирующее заболевание
• В основе лежит поражение всех компонентов сустава:
  • В первую очередь хряща, а также субхондральной кости
  • Синовиальной оболочки
  • Связок
  • Капсулы
  • Околосуставных мышц

• ОА является самым распространенным заболеванием суставов, которым страдает более 10% всего населения
• Частота ОА постоянно увеличивается, что объясняется изменением образа жизни (постоянная прогрессия ожирения, низкая физическая активность), увеличением продолжительности жизни

Факторы риска:

• Старение С возрастом хрящевая ткань становится менее эластичной, что существенно увеличивает ее подверженность различным повреждениям
• Наследственность
• Профессиональные факторы Микротравматизация, вибрация и др.
• Ожирение Страдают, как правило, наиболее нагруженные суставы – коленные и тазобедренные
• Коморбидные состояния Такие как СД, АГ и т.д.
• Женский пол
• Аномалии развития костно-мышечной системы Например, дисплазия соединительной ткани, гипотрофия мышц

Основные моменты патогенеза:

• По современным представлениям, в основе ОА лежит хроническое низкоинтенсивное воспаление (low-grade inflammation)
• Сосудистый эндотелиальный фактор роста, ИЛ-6, ИЛ-8 и другие провоспалительные агенты опосредуют костное ремоделирование и потенциально способствуют разрушению суставного хряща
• Трансформирующий фактор роста-B и костный морфогенетический белок-2, продуцируемые синовиальной оболочкой, хрящевой и костной тканью, обусловливают образование остеофитов

• Первичный (идиопатический)
• Вторичный

• • Посттравматический 
  • Метаболический (охроноз, гемохроматоз, болезнь Гоше)
  • Эндокринные заболеваний (акромегалия, гиперпаратиреоз, гипотиреоз, СД)
  • Врожденные заболевания (гипермобильный  синдром, врожденный вывих бедра)

М15-М19 Артрозы

Жалобы:

• Чаще в процесс вовлекаются суставы, подвергающиеся большой нагрузке (коленные, тазобедренные), мелкие суставы кистей (дистальные и проксимальные межфаланговые суставы, первый пястно-запястный сустав) и позвоночник Большое значение имеет поражение тазобедренных и коленных суставов, являющееся основной причиной снижения качества жизни и инвалидизации больных, страдающих ОА
• Стартовые боли, которые возникают после периода покоя
• В покое боль значительно уменьшается
• Утренняя скованность в суставах менее 30 минут
• Ощущение «хруста» при активном движении
• Ограничение подвижности

Объективное обследование:

• Болезненность при пальпации 
• Крепитация и ограничение движений в суставе
• По мере прогрессирования заболевания развиваются деформации (варусная, вальгусная)
• Узелки Гебердена (поражение дистальных межфаланговых суставов) и узелки Бушара (поражение проксимальных межфаланговых суставов)
• Киста Бейкера
• Атрофия окружающих мышц
• Снижение амплитуды движений

Лабораторная диагностика:

• При ОА отсутствуют характерные лабораторные изменения
• С целью дифференциальной диагностики необходимо исследование: ОАК+СОЭ, СРБ, РФ, АЦЦП, мочевая кислота
• Перед началом лечения необходимы результаты базовых анализов: ОАК, ОАМ, креатинин, глюкоза, общий билирубин, АЛТ, АСТ С целью выявления возможных противопоказаний для назначения ЛС
• Исследование синовиальной жидкости выполняется только при наличии синовита 

Инструментальная диагностика:

• Традиционный метод диагностики – рентгенологическое исследование
• Рентгенологическая классификация ОА по Келлгрену и Лоуренсу (1957): 

• I стадия: сомнительные Rg-признаки 
• II стадия: минимальные изменения (сужение суставной щели, единичные остеофиты) 
• III стадия: умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты) 
• IV стадия: выраженные изменения (суставная щель практически не прослеживается, грубые остеофиты)

• В настоящее время широко используется УЗИ (чувствительность 90%) Высокоинформативно в исследовании связочно-сухожильного аппарата
• МРТ 

«Красные флаги»: При их наличии требуется тщательный дифференциальный диагноз

• Ночные боли
• Синовит
• СОЭ более 30 мм/ч
• С-реактивный белок более 20
• Отсутствие эффекта от обезболивающих
• Травмы в анамнезе
• Кожные изменения

Дифференциальный диагноз

• Микрокристаллические артриты (подагра, пирофосфатная артропатия)
• Реактивный артрит
• Псориатический артрит
• Ревматоидный артрит
• Фибромиалгия
• Клещевой боррелиоз
• Инфекционный артрит

Цели терапии:

• Уменьшение боли
• Сохранение или улучшение функции суставов
• Уменьшение/предотвращение структурного прогрессирования
• Предотвращение нарастания функциональной недостаточности
• Улучшение качества жизни
• Предупреждение и/или уменьшение нежелательных явлений фармакотерапии

Нефармакологические методы лечения:

• Образование больных Повышение уровня знаний о заболевании уменьшает боль и улучшает функции суставов. Обучение больных и их супругов навыкам ежедневных тренировок приводит к уменьшению боли. Эти методы обладают невысокой стоимостью затрат
• Снижение веса тела при избыточной массе Снижение веса уменьшает боль и улучшает функцию коленных суставов, снижение веса позитивно влияет на структурные изменения в хряще и биохимические маркеры обмена хряща и кости
• Лечебная физкультура Физические упражнения при ОА снижают боль и сохраняют функцию суставов
  • Необходимо учитывать противопоказания для занятий лечебной физкультурой у больных ОА
    • Неконтролируемая аритмия
    • Блокада 3 степени
    • Недавние изменения на ЭКГ
    • Нестабильная стенокардия
    • Кардиомиопатия
    • Пороки сердца
    • Плохо контролируемая артериальная гипертензия
• Ортопедические приспособления (ортезы, трость, ортопедические стельки)
• Физиотерапевтические методы (фонофорез с анальгетиком, магнитолазеротерапия, холодовые аппликации)

Фармакологические методы лечения:

• • При слабых или умеренных болях в суставах применяется парацетамол в минимальной эффективной дозе, но не выше 3,0 г/сут. 
  • НПВП применяют в случае неэффективности парацетамола, а также при наличии признаков воспаления
    • При сильной боли в суставах лечение следует начинать сразу с НПВП
    • НПВП применяются в минимальной эффективной дозе и назначаются на максимально короткие сроки
    • Все НПВП в эквивалентных дозах обладают сходной эффективностью, выбор НПВП определяется прежде всего его безопасностью в конкретных клинических условиях
    • Наименьшим риском развития желудочно-кишечного кровотечения обладают селективные ингибиторы ЦОГ2.Их следует назначать при наличии следующих факторов риска развития нежелательных явлений: 
      • Возраст старше 65 лет
      • Наличие в анамнезе язвенной болезни или желудочно-кишечного кровотечения
      • Одновременный приём ГКС или антикоагулянтов
      • Наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний 
  • У больных ОА с факторами риска желудочно-кишечных кровотечений одновременно с НПВП необходимо рекомендовать приём ингибитора протонной помпы в полной суточной дозе
  • Локальные НПВП (в виде мазей, гелей, кремов) оказывают достаточный анальгетический эффект при ОА коленных и суставов кистей, обладают хорошей переносимостью, но должны применяться в течение 2 недель с последующим перерывом, поскольку эффективность при более длительном приеме снижается
  • Опиоидный анальгетик применяют в течение короткого периода (в первые дни по 50 мг/сутки с постепенным увеличение дозы до 200–300 мг/сут) для купирования сильной боли при условии неэффективности парацетамола или НПВП, а также невозможности назначения оптимальных доз этих ЛС
  • При неэффективности анальгетической терапии показано применение антидепрессантов (дулоксетин) Дулоксетин относится к группе селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина, а также слабо подавляет захват дофамина
  • При ОА ГКС вводят в коленные суставы для уменьшения боли и симптомов воспаления, длительность эффекта от 1 нед до 1 мес.
    • Рекомендуется использовать однократные инъекции метилпреднизолона (40 мг) или триамцинолона (20 мг или 40 мг)
    • Не рекомендуется выполнять более 2–3 инъекций в год в один и тот же сустав
  • Препараты, содержащие хондроитин сульфат и глюкозамин, обладают умеренным анальгетическим действием и высокой безопасностью
  • Диацереин применяют для уменьшения боли, эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после завершения лечения при ОА коленных и тазобедренных суставов
  • Препараты гиалуроновой кислоты для внутрисуставного введения уменьшают боль, улучшают функции сустава  Нет убедительных данных об их эффективности
  • Ещё одним методом терапии является локальное применение обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP-терапия) с анальгетической целью У пациента из периферической вены забирают около 100 мл крови с последующим её двухэтапным центрифугированием для разделения плазмы и клеточных элементов. В дальнейшем проводится активация тромбоцитов путем добавления тромбина или фибриновой «матрицы», а затем полученный препарат вводят шприцем в пораженный сустав или околосуставные ткани

Хирургическое лечение

• Эндопротезирование суставов показано при ОА с выраженным болевым синдромом, не поддающимся консервативному лечению, при наличии серьёзного нарушения функций сустава

Памятка для пациентов с остеоартрозом

• Алексеева ЛИ, Таскина ЕА, Кашеварова НГ. Остеоартрит: эпидемиология, классификация, факторы риска и прогрессирования, клиника, диагностика, лечение. Современная ревматология. 2019;13(2):9–21.
• Не утверждены МЗ РФ