5
5
Войти
Войти
Зарегистрироваться
Клинические рекомендации - Ревматология

Остеоартрит

Вся информация Добавить в избранное В избранном
Калькуляторы
Гайды
Гайды
Определение Этиология и патогенез Эпидемиология Классификация Клиническая картина Диагностика Лечение Прогноз Литература

Определение

  • Остеоартрит (ОА)
    • Гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава: хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц

Этиология и патогенез

  • С ОА связано множество факторов риска (ФР). Они подробно обсуждаются ниже

 

Возраст

  • Один из наиболее сильных предикторов ОА
  • Заболеваемость ОА кистей, ТБС и коленного сустава увеличивается с возрастом, особенно после 50 лет ~14% людей >25 лет имеют симптомный ОА хотя бы одного сустава, а среди людей >65 лет ОА выявляется у 34%. По мировым оценкам, 10% мужчин и 18% женщин >60 лет имеют симптомный ОА
  • Возможно это связано со следующим:
    • Саркопения
    • Потеря проприоцепции и ослабление суставов, что ухудшает их функцию и делает более уязвимыми к травмам
    • Изменения в суставах с возрастом: утрата нормальной структуры кости, повышенная жесткость связок и сухожилий, дегенерация менисков

 

Пол

  • Распространенность и тяжесть ОА выше у лиц женского пола; у них также выше риск возникновения ОА коленного, кистевого суставов и ТБС, при этом наблюдается более тяжелое течение ОА колена, особенно после менопаузы Данные GBD2021 показали более высокую распространенность ОА колена и кистей у женщин по сравнению с мужчинами, но сопоставимую частоту ОА ТБС и других суставов

 

Генетика 

  • Не менее 30% риска ОА (в частности кистей и коленного сустава) связано с генетическими факторами: 
    • Влияние генетики составляет ~40% для ОА коленного сустава, 60% для ОА ТБС, 65% для ОА кистей и около 70% для ОА позвоночника, независимо от известных факторов среды или демографических переменных
    • Эти данные указывают на наследуемость ОА более чем в 50%
  • Ни один отдельный ген не играет ключевую роль в развитии ОА, но многие гены могут способствовать началу заболевания
  • Гены могут действовать по-разному в зависимости от пола, локализации ОА, особенностей заболевания в конкретной анатомической области и популяции. Вероятно, влияние оказывает мультифакторная наследственность, где гены связаны с конкретными зонами поражения, а не с общим фенотипом ОА
    • GWAS (genome-wide association study): 
      • Выявлена связь сигнала на хромосоме 7q22 с ОА у пациентов европейского происхождения, но не в азиатских популяциях
      • Два однонуклеотидных полиморфизма (SNP) на участке гена HLA на хромосоме 6p связаны с ОА коленного сустава в японской популяции, но не у представителей ханьских китайцев или европейцев
    • Имеется связь G-варианта полиморфизма SMAD3 rs12901499 с повышенным риском ОА ТБС и коленного сустава у представителей европеоидной расы, но не среди азиатов. SMAD3 локализуется на хромосоме 15Q22.33 и играет важную роль в поддержании гомеостаза суставов как медиатор TGFB (трансформирующий фактор роста бета) регулирующего рост хондроцитов
    • У пациентов азиатского происхождения имеется значительная ассоциация между rs2830585 ADAMTS5 и ОА, чего не наблюдается у европейцев. Полиморфизм rs4747096 гена ADAMTS14 значимо связан с ОА Семейство ADAMTS включает ферменты аггреканазы, разрушающие протеогликаны суставного хряща
  • МикроРНК — небольшие некодирующие РНК, регулирующие экспрессию генов в клетках человека, отличаются в хрящах пациентов с ОА от нормальных
    • miRNA-140 экспрессируется исключительно в хондроцитах и ассоциирован с ОА
  • Аномальная форма суставов признана фактором риска развития ОА
    • GWLA (genome-wide linkage analysis): выявлены ключевые гены, среди которых COL1A1 и фактор дифференцировки роста 5 (GDF5); найдена область на хромосоме 17q21, кодирующая несколько генов-кандидатов — COL1A1, HOX B и DLX3, а также на хромосоме 13q22 — GDF5, ASPN и TBX GDF5, являясь участником сигнального пути TGFB и регулятором морфогенеза суставов, ассоциирован с аномалиями конечностей, дисплазией ТБС, ОА ТБС и коленного сустава
    • Дисплазия ТБС является признанным фактором риска ОА ТБС: у пациентов с дисплазией ТБС более чем в 10 раз чаще развивается ОА. Дисплазия ТБС также ассоциируется с женским полом, первородством, ягодичным предлежанием и заболеванием в семейном анамнезе
    • Такие анатомические параметры, как длина шейки бедра и угол между шеей и диафизом, согласно статистическим моделям, могут повышать риск ОА, добавляя 7% к вариации в зависимости от пола, возраста и ИМТ
    • Выявлены восемь SNP, ассоциированных с формой ТБС, включая SOX9, PTHrP, RUNX, FGFR4 и DICER1
  • Мутации в генах коллагена II, IX или XI типов, которые являются структурными коллагенами, обнаруженными в суставном хряще, приводят к преждевременному ОА, который может развиться уже в подростковом возрасте и вызвать тяжелую деструктивную форму артрита, поражающего множество суставов
    • Поскольку стекловидное тело глаза также содержит эти типы коллагена, некоторые пациенты страдают сопутствующими заболеваниями глаз
    • Эти мутации являются причиной синдрома Штиклера, который встречается у одного из 7500-9000 новорожденных
    • Считается, что мутации GDF-5 предрасполагают к ОА из-за измененной формы суставов

 

Травмы суставов

  • Связаны с развитием ОА и часто обозначаются как посттравматический ОА 
    • Наиболее подвержен травмам коленный сустав
      • Травма колена в молодом возрасте (~27 лет) является независимым фактором риска развития коленного ОА в среднем возрасте (~39 лет)
      • Разрыв передней крестообразной связки (ПКС) ассоциирован с ранним началом ОА коленного сустава в 13% случаев через 10-15 лет после травмы
      • При наличии сопутствующего повреждения хряща, субхондральной кости, коллатеральных связок и/или менисков распространенность коленного ОА выше — 21-40%
    • Лишь 1% населения мира страдает ОА голеностопного сустава, но среди людей с этим диагнозом предшествующая травма является наиболее частой причиной, составляя 20-78% всех случаев ОА голеностопного сустава
    • Частота развития ОА выше у пациентов после реконструкции ПКС (44%) по сравнению с теми, кто не прошел хирургическую коррекцию (37%) 
      • После травмы ПКС, независимо от способа лечения (оперативного или консервативного), относительный риск развития хотя бы минимального ОА составляет 3,89 по сравнению с контролем на противоположной стороне
      • Относительный риск развития умеренного и тяжелого ОА (III и IV степени) составляет 3,84 при среднем наблюдении в течение 10 лет по сравнению с контрольной группой

 

Анатомические факторы

  • Анатомические особенности также связаны с развитием ОА, особенно коленных суставов и ТБС
  • Нарушение оси коленного сустава является независимым фактором риска прогрессирования ОА колена
  • Так, ОА коленного сустава в 4 раза выше у пациентов с варусной деформацией, и в 5 раз выше у пациентов с вальгусной деформацией
  • Изменения формы ТБС, такие как бедренно-ацетабулярный импинджмент и ацетабулярная дисплазия, связаны с высоким риском раннего развития и прогрессирования ОА ТБС

 

Факторы образа жизни

  • Ожирение: увеличенная нагрузка на сустав, снижение силы мышц и изменения в биомеханике, низкосуммарное воспаление оказывают влияние на ткани суставов, включая хрящ, синовиальную жидкость и кость Как модифицируемый фактор риска, снижение веса рассматривается как важный подход в лечении и профилактике ОА
    • Является важнейшим фактором риска как для заболеваемости, так и для прогрессирования ОА в коленных суставах и ТБС, а также суставов кисти
      • Доля случаев симптомного ОА коленного сустава, которую можно было бы избежать при отсутствии ожирения в популяции, варьирует от 50% (в США, где распространенность ожирения высока) до 8% (в Китае, где уровень ожирения ниже)
      • ~25% случаев ОА коленного сустава можно было бы предотвратить (Европа и США), если добиться коррекции ИМТ >25 и <30
      • Для стран Азии с более низким уровнем ожирения этот показатель составляет ~10%
    • У людей с ожирением 
      • Наблюдается более выраженная дегенерация суставов в коленях
      • Большая доля нуждается в эндопротезировании ТБС или коленных суставов
      • Более раннее повреждение суставного хряща
      • Снижение веса приводит к клинически значимому улучшению болевого синдрома и замедлению прогрессирования структурных изменений суставов
    • ОА коленного сустава развивается в 6,8 раз выше у людей с ИМТ >30 кг/м², чем у пациентов с нормальным весом Увеличение ИМТ на 5 единиц связано с увеличением риска ОА колена на 35%. Такая тенденция более выражена у женщин
      • Боль и функциональная инвалидизация, связанные с ОА коленного сустава, значительно улучшаются по мере потери веса, причем снижение веса на 7,7% ведет к улучшению функциональных показателей. Эффект более выражен у тех, у кого ИМТ снижается на ≥10%
    • ОА тазобедренного сустава 
      • Увеличение ИМТ на 5 единиц связано с увеличением риска ОА ТБС на 11%
    • ОА кисти
      • Увеличение ИМТ на 5 единиц связано с увеличением риска ОА кистей на РГ
      • Кисти являются несущими суставами, поэтому такая связь между ожирением и ОА кистей указывает на роль метаболических или воспалительных процессов
    • ОА плеча
      • Несмотря на общепринятое мнение, что связь между ОА и ожирением ограничена лишь суставами, несущими вес, было зафиксировано увеличение ОА плечевого сустава у людей с ИМТ >25
      • Частота артропластики плечевого сустава выше среди тех, кто имеет ИМТ >30
      • Возможно, увеличение адипокинов с накоплением жировой ткани, в частности лептина в синовиальной жидкости, способствует усилению разрушения хряща
  • Занятость: тяжелая физическая нагрузка является наиболее распространенным профессиональным фактором риска для развития ОА в нескольких областях
    • Некоторые виды профессиональной деятельности, особенно связанные с повторяющимся сгибанием колена, представляют собой факторы риска развития ОА коленного сустава Продолжительное стояние, подъем тяжестей, регулярное поднимание по лестнице, ползание, наклоны, вибрации всего тела и повторяющиеся движения

 

Питание

  • Суставы при ОА накапливают высокие уровни омега-6 жирных кислот (ПНЖК), которые являются предшественниками провоспалительных эйкозаноидов (регулируют воспаление). Омега-3 жирные кислоты снижают воспалительные эффекты. Использование добавок с рыбьим жиром снижает боль при РА, однако исследования по ОА ограничены
  • Уровень холестерина сыворотки может быть системным фактором риска для ОА: ОА коленного сустава и кистей ассоциированы с повышенным уровнем холестерина. Снижение уровня холестерина статинами может оказать положительное влияние на ОА  Рекомендуется использование диетических стратегий для снижения уровня холестерина и липидов в сыворотке
  • Имеется связь между дефицитом витамина D, потерей хряща и прогрессированием ОА. Добавки витамина D не обеспечивают значительных клинических улучшений, несмотря на это, дефицит витамина D маловероятно является причинным фактором развития ОА, но может положительно влиять на мышечную силу, что способствует стабильности суставов
  • Витамин K участвует в минерализации костей и хрящей, и его дефицит, часто встречающийся при недостатке зеленых листовых овощей в рационе, ассоциирован с повышенной заболеваемостью и прогрессированием ОА
    • Витамин K является кофактором для посттрансляционного карбоксилирования матричных белков (GAS6, остеокальцин). Предполагается, что витамин K может предотвратить ОА, поэтому следует поддерживать адекватное потребление этого витамина
      • Варфарин связан с более высоким риском эндопротезирования ТБС и коленного суставов у пациентов с ОА в поздней стадии. Более длительное использование варфарина повышает риск замены суставов по сравнению с более коротким периодом применения

 

Слабость/сила мышц

  • Мышца квадрицепса способствует стабильности коленного сустава. У пациентов с ОА коленного сустава отмечается ослабление этой мышцы
  • Упражнения для укрепления мышц нижней конечности могут улучшить симптомы, но результаты по связи силы/слабости мышц со структурными изменениями ОА противоречивы

 

Патогенез

  • Общее: макро- и микроповреждения и/или потеря протеогликанов с возрастом → неадекватный адаптивный восстановительный ответ (включая провоспалительные пути иммунной системы) → клеточный стресс и деградация экстрацеллюлярного матрикса. Первоначально изменения происходят на молекулярном уровне с последующими анатомическими и физиологическими нарушениями (деградация хряща, костное ремоделирование, образование остеофитов, синовит и т.д.), приводящими к развитию заболевания
Источник — © AMBOSS

 

  • Классическое воспаление при артритах характеризуется высоким количеством лейкоцитов в суставной ткани и синовиальной жидкости. При ОА число лейкоцитов менее 1000-2000 кл./мл В отличие от РА, где их уровень >2000 кл./мл, сопровождаясь значительной инфильтрацией лейкоцитов и пролиферацией синовиальных фибробластов, образующих паннус
  • При наличии синовиального воспаления при ОА преобладают макрофаги, тогда как в РА чаще встречаются Т- и В-клетки
  • На молекулярном уровне ОА характеризуется наличием провоспалительных медиаторов (цитокинов и хемокинов), активирующих врожденный иммунный ответ на травму сустава → выброс протеолитических ферментов, разрушающих внеклеточный матрикс и вызывающих деструкцию суставных тканей
  • Хотя основной элемент ОА — это разрушение хряща, поражаются все ткани сустава, что делает его заболеванием суставного органа. Механические факторы играют ключевую роль в ОА, и чрезмерная или ненормальная нагрузка на сустав вызывает выработку провоспалительных факторов и протеаз, способствующих разрушению тканей сустава
  • Порядок, в котором поражаются определенные ткани сустава, может зависеть от факторов, инициирующих заболевание. В отличие от посттравматического остеоартроза, который начинается с острого повреждения компонента суставной ткани (н-р, разрыв связки), при ОА бывает трудно точно определить, какие ткани сустава поражаются первыми
  • Обычные рентгеновские снимки недооценивают вовлеченность суставных тканей, так как они показывают лишь часть изменений (потеря хряща, что ведет к сужению суставной щели и костным изменениям; склероз подхрящевой кости, кисты и остеофиты). Однако после того как эти изменения становятся заметными на рентгене, заболевание находится в запущенной стадии
  • МРТ позволяет выявить раннюю стадию заболевания и предоставляет данные об изменениях в матрице хряща, синовите, поражениях костного мозга и дегенеративных изменениях в мягкотканных структурах (связки и мениски колена)
  • С развитием ОА заболевание в конечном итоге затрагивает весь сустав, что приводит к снижению его функции. Однако прогрессирование ОА происходит с разной скоростью у разных людей, и не у всех пациентов на ранних стадиях заболевания развивается более тяжелая форма ОА

Эпидемиология

  • Минздрав РФ:
    • За 5 лет (2013-2017 гг.) число пациентов с ОА увеличилось на 3,7% и составило >4,3 млн человек Эти данные не отражают истинного количества больных, т.к. учитывают только выявленные и зарегистрированные случаи заболевания
    • ОА коленных и/или тазобедренных суставов (ТБС) выявляется у 13% взрослого населения Т.е. истинная численность пациентов с ОА в РФ может достигать 14-16 млн человек
  • Глобальное исследование бремени болезней 2019 г. (GBD2019):
    • ОА выявляется у 7% населения земного шара: 492 случая на 100 000 человек При этом прогнозируется рост числа больных за счет увеличения продолжительности жизни и количества пациентов с избыточной массой тела
      • ОА коленного сустава: 350 на 100 000
      • ОА кистей: 80 на 100 000
      • Другие локализации: 43 на 100 000
      • ОА ТБС: 19 на 100 000
    • В зависимости от региона:
      • Районы с высоким социодемографическим индексом: 635 на 100 000
      • Районы с низким индексом: 423 на 100 000 Данные из стран с низким и средним доходом ограничены, что затрудняет точные оценку
  • Заболеваемость ОА увеличивается с возрастом: ♀>♂
    • Симптомный ОА кисти, бедра и колена резко возрастает после 50 лет, и стабилизируется после 70 лет:
      • Заболеваемость в возрасте 50-69 лет: 1600 на 100 000
      • Старше 70 лет: 1100 на 100 000
    • Пожизненный риск развития симптомного ОА 
      • Коленного сустава: 40% для ♂ и 47% для ♀
      • Кистей: 25% у ♂ и 47% у ♀ При этом ожирение повышает риск ОА кисти (47% у людей с ожирением против 36% без) 
      • ТБС: ~25%
  • Распространенность ОА по земному шару: 595 миллионов человек В некоторых исследованиях этот показатель достигает 654 миллионов среди людей >40 лет
    • С возрастом распространенность ОА увеличивается:
      • 2,9% среди людей в возрасте 25-49 лет
      • 23,2% среди людей в возрасте 50-69 лет
      • 38,4% среди людей >70 лет
    • ♀ (8,1%) > ♂ (5,8%)
      • Почти 10% мужчин и 14% женщин в возрасте 50-69 лет сообщают о симптомном ОА ТБС и коленного сустава, и эти цифры увеличиваются до 18% у мужчин и 25% у женщин в группе >70 лет
    • Коленный сустав — самый часто поражаемый сустав при ОА (~368 млн случаев на 2020 г.) К 2050 году число людей с ОА коленного сустава достигнет 642 млн (GBD2020) 
      • Возрастная распространенность симптомного ОА коленного сустава, подтвержденного по данным РГ: 4,3%, с более высокими показателями среди женщин (4,8%) по сравнению с мужчинами (2,8%) В США 14 млн человек страдают симптомным ОА коленного сустава, при этом более половины из них моложе 65 лет
      • Распространенность среди чернокожих американцев выше, чем среди белых, с большей прогрессией заболевания и более выраженными болями и нарушением функции
      • Региональная распространенности ОА коленного сустава:
        -Регионы Азии и Тихоокеанского региона с высоким доходом: 5,6%
        -Восточная Азия: 5%
        -Восточная Европа: 3,3%
        -Центральная Азия: 2,7%
      • В сельских районах распространенность ОА коленного сустава выше, чем в городах: так, в Индии распространенность в сельской местности ~13%, в городах — 8%; в Китае пожилые люди в сельской местности страдают ОА в два раза чаще, по сравнению с городскими районами Это связано с особенностями работы, питанием, продолжительностью жизни, уровнем образования и социально-экономическим статусом
    • Тазобедренный сустав (ТБС): ОА ТБС встречается реже, чем ОА коленного и лучезапястного суставов. В 2020 году по оценкам было 35,3 млн (26,5-45,1 млн) случаев ОА ТБС по всему миру К 2050 году количество людей с ОА ТБС составит 62,6 млн (49,7–75,5 млн) 
      • Половых различий в распространенности ОА ТБС не выявлено, однако распространенность увеличивается с возрастом: глобальная распространенность ОА ТБС ~0,4% (у ♀ 0,41%, у ♂ 0,39%) (GBD2019)
      • Распространенность РГ-подтвержденного ОА ТБС выше, чем симптомного
      • Европа и Северная Америка > Азии и Африки
    • Кисти: на 2020 г. — 189 млн случаев ОА кистей  К 2050 году это число вырастет до 279 млн 
      • Распространенность радиографически подтвержденного симптоматического ОА рук составляет 6,3%, при этом у женщин (7,3%) немного выше, чем у мужчин (5,3%)
      • В США распространенность РГ-подтвержденного ОА кистей варьирует >27-80%; в Японии — >90%. Распространенность симптомного ОА кистей гораздо ниже ~8%
      • Распространенность симптомным ОА кистей увеличивается с возрастом: в США 13% мужчин и 26% женщин >70 лет страдают симптомным ОА кистей
      • Региональные различия по распространенности ОА кистей варьируют от 4% в Восточной Европе и Центральной Азии до менее 2% в Восточной Азии и Океании
    • Позвоночник: данные о распространенности ОА позвоночника ограничены
      • ОА фасеточных суставов шейного отдела позвоночника присутствует у 19% взрослых в возрасте 45-64 лет и у 57% среди людей >65 лет. Подобное увеличение распространенности ОА фасеточных суставов наблюдается и в поясничном отделе: <40 лет — 24%, >70 лет — 69% 
      • Мужчины <55 лет имеют больший риск наличия ОА шейного отдела позвоночника 
      • В Корее распространенность ОА позвоночника составила 5,6% у ♂ и 16% у ♀
    • ОА нескольких суставов 
      • Корея: ~11% ♂ и 23% ♀ имеют поражение более чем двух суставов
      • Швеция: в ~27% случаев сообщается о наличии ОА в нескольких суставах
      • Независимо от определения множественного ОА, вовлечение нескольких суставов имеет значительный отрицательный прогноз для общего состояния здоровья и физических функций
  • Смертность, ассоциированная с ОА, в основном обусловлена сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ)
    • Возможны объяснения повышенной смертности при ОА: 
      • Снижение уровня физической активности из-за вовлечения суставов нижних конечностей
      • Наличие сопутствующих заболеваний
      • Неблагоприятные эффекты медикаментов, используемых для лечения симптомного ОА
      • Осложнения после операции по замене сустава
    • Риск смерти от ИБС и СН выше у людей с ОА ТБС или коленного сустава по сравнению с теми, у кого нет ОА
    • При ОА кистей или других периферических суставов повышение смертности не наблюдается
    • Функциональные ограничения при ОА (в частности, нарушение ходьбы) могут быть потенциальными модифицируемыми факторами риска серьезных сердечно-сосудистых событий и смерти
Риск поражения суставов при первичном ОА. Высокий риск поражения суставов (красный), промежуточный риск (сиреневый) и низкий (синий)

Классификация

  • Первичный (идиопатический):

    • Локальный (поражается 1 группа суставов)
    • Генерализованный (поражаются ≥3 суставных групп) Коленные суставы; Тазобедренные суставы; Суставы кистей; Суставы стоп; Позвоночник; Другие суставы
  • Вторичный Возникает на фоне других заболеваний
    • Посттравматический: травмы суставов, переломы или остеонекрозы, хирургические вмешательства на суставе (н-р, менискэктомия), проф. заболевание суставов
    • Врожденные, приобретенные, эндемические заболевания
      • Б. Блаунта
      • Гемофилии
      • Б. Педжета
      • Синдром гипермобильности суставов (синдром Марфана, Элерса-Данлоса и др.)
      • Б. Легг-Кальве-Пертеса
      • Врожденный вывих бедра
      • Врожденное утолщение вертлужной впадины
      • Эпифизарная дисплазия и др. дисплазии опорно-двигательного аппарата
    • Метаболические и эндокринные заболевания
      • Акромегалия
      • Гиперпаратиреоз
      • Охроноз
      • Гемахроматоз
      • Б. Вильсона-Коновалова
      • Б. Гоше
      • Кристалл-ассоциированные заболевания (подагра, пирофосфатная артропатия, гидроксиапатитная артропатия)
      • СД
      • Болезнь Шарко
    • Другие заболевания костей и суставов
      • РА
      • Инфекционные артриты
      • Спондилоартриты и др.

 

Классификационные критерии

  • Классификация Американского колледжа ревматологии (ACR)
    • Широко используется, но имеет ограничения, связанные с отсутствием валидации некоторых подтипов и произвольным разделением
  • ОА коленных суставов
    • Клинические критерии
      • 1.Боль большинство дней предыдущего месяца
      • 2.Возраст >50 лет
      • 3.Утренняя скованность ≤30 мин
      • 4.Крепитация
      • 5.Боль при пальпации
      • 6.Костные разрастания
      • 7.Отсутствие гипертермии 
    • 1-ый + 3 других критерия — Чувствительность – 95% Специфичность – 69%
    • 1-ый + 4 других критерия — Чувствительность – 84% Специфичность – 89%
    • Комбинация клинических и рентгенологических критериев
      • 1.Боль большинство дней предыдущего месяца
      • 2.Возраст >50 лет
      • 3.Утренняя скованность ≤30 мин
      • 4.Крепитация
      • 5.Остеофиты
    • 1-ый + 5-ый + 1 критерий из 3-х (2,3,4) = Чувствительность – 91% Специфичность – 86%
  • Алгоритм ведения пациента при ОА коленных суставов: пациент с болью в коленных суставах → оценить наличие “красных флагов” → если есть, то к ревматологу, если нет, то к ВОП
Показания («Красные флаги») к консультации ревматолога при поражении коленного сустава . «Аномальная» боль — боль по ВАШ >70мм или длительность >10 дней
  • ОА ТБС
    • Комбинация клинических и рентгенологических критериев
      • 1. Боль большинство дней предыдущего месяца
      • 2. Остеофиты в области бедренной головки и/или вертлужной впадине 
      • 3а. СОЭ ≤20мм/ч (по Вестегрену) 
      • 3б. Сужение суставной щели
    • 1+2 или 1+3а (или 3б) = Чувствительность – 89% Специфичность – 91%
  • Алгоритм ведения пациента при ОА ТБС: при обращении пациента с болью в ТБС необходимо при наличии «красных флагов» направить больного на консультацию к ревматологу, при их отсутствии лечение может осуществлять ВОП. Установленные критерии: боль в ТБС и сужение суставной щели и/или остеофиты
Показания («Красные флаги») к консультации специалиста при поражении тазобедренного сустава
  • ОА суставов кистей
    • Клинические критерии
      • 1. Боль большинство дней предыдущего месяца или скованность
      • 2. Костные разрастания ≥2 суставов из 10 оцениваемых*
      • 3. <3 припухших пястно-фаланговых суставов 
      • 4а. Костные разрастания, включающие ≥2 дистальных межфаланговых сустава
      • 4б. Деформация ≥1 суставов из 10 оцениваемых*

*II и III ДМФС, II и III ПМФС, I запястно-пястный сустав обеих кистей

    • 1,2,3+4а (или 4б) = Чувствительность – 92%; Специфичность – 98%
  • Алгоритм ведения пациента с ОА суставов кистей: При обращении пациента с болью в кисти/суставах кистей необходимо при наличии «красных флагов» направить больного на консультацию к ревматологу, при их отсутствии лечение может осуществлять ВОП

    • Установленные критерии:

      • Боль в кисти/суставах пальце
      • Остеофиты с/без сужения суставной щели на РГ
      • Семейный анамнез ОА кистей 
Показания («Красные флаги») к консультации ревматолога при поражении суставов кисти

Клиническая картина

  • Основные симптомы ОА (артралгия, скованность, ограничение движения) обычно присутствуют в одном или нескольких суставах. К другим проявлениям ОА относятся осложнения: мышечная слабость, нарушение равновесия и сопутствующие заболевания (н-р, фибромиалгия) 
  • Боль 
    • Наиболее частый симптом, возникает при движении сустава и снижается в покое
    • Стадии болевого синдрома при ОА Не все пациенты проходят через эти стадии, прогрессирование можно остановить на любой стадии; иногда прогрессирование боли может прекратиться само по себе
      • Стадия 1: предсказуемая, острая боль, обычно вызванная механическим повреждением, которое со временем ограничивает выполнение высокоинтенсивных видов деятельности, с относительно умеренным влиянием на функциональные возможности
      • Стадия 2: боль становится постоянной и начинает влиять на повседневную активность. Возможны непредсказуемые эпизоды скованности
      • Стадия 3: постоянная тупая/ноющая боль, прерываемая эпизодами часто непредсказуемой, интенсивной и изнуряющей боли, что приводит к значительным функциональным ограничениям
    • Боль обычно усиливается во второй половине дня и вечером  Может также быть сильнее по утрам сразу после пробуждения
    • При тяжелом ОА возможна ночная боль, мешающая сну
    • Иногда имеет жгучий характер (похожий на невропатический), распространяется на обширную область вокруг сустава и сопровождается парестезиями. Такая боль указывает на сопутствующую фибромиалгию
    • При поражении крупных суставов при ОА могут вовлекаться периартикулярные мягкие ткани, вызывая болезненность вдали от сустава, тогда как боль при ОА сосредоточена над суставом (исключение — проксимальные суставы, такие как ТБС или плечевой, где боль может быть дистальнее исходного сустава)
  • Ограничение подвижности (как активной, так и пассивной) связано с наличием остеофитов на краях суставных поверхностей и утолщением капсулы, также могут вовлекаться гиперплазия синовиальной ткани и выпот
  • Отек костей: свидетельствует о наличии остеофитов и ремоделировании костной и хрящевой ткани по краям сустава. Встречается как на мелких (н-р, на межфаланговых и первом плюснефаланговом суставе), так и на крупных суставах (н-р, на коленном)
  • Деформация сустава: указывает на прогрессирующие повреждение сустава. Н-р, укорочение и сублюксация основания большого пальца при ОА первого карпометакарпального сустава; варусная деформация колена при прогрессирующем медиальном ОА тибиофеморального сустава
  • Неустойчивость часто встречаются при ОА коленного сустава. Пациенты не столько падают, сколько испытывают ощущение неуверенности при нагрузке на сустав, что связано с ослаблением мышц и изменением траектории движений надколенника (н-р, с латеральной сублюксацией)
  • Распределение пораженных суставов при остеоартрите
    • Локальная форма ОА. ОА часто поражает коленные и тазобедренные суставы (ТБС), межфаланговые суставы пальцев, первый пястно-запястный сустав, первый плюснефаланговый сустав и фасеточные суставы нижнего шейного и нижнего поясничного отделов позвоночника
      • Реже поражаются локтевые, запястные, плечевые и голеностопные суставы. Их вовлечение говорит о перегрузке верхних конечностей. В этих случаях симптоматика схожа с таковой при других формах ОА, поражение чаще бывает односторонним
    • Генерализованная форма ОА (полиартрит) — поражаются сразу несколько суставов, включая дистальные межфаланговые суставы, основания больших пальцев (первый пястно-запястный сустав и трапециевидно-скафоидный сустав), первый плюснефаланговый сустав, нижние шейные и поясничные фасеточные суставы, коленные и тазобедренные суставы
      • Вовлечение нескольких суставов происходит длительно, на протяжении нескольких лет. Обычно симптомы впервые появляются в кистях в среднем возрасте и с возрастом постепенно распространяются на коленные и др. суставы
      • Узелки Гебердена — твердые уплотнения в области дистальных межфаланговых суставов — являются клиническим признаком генерализованного ОА. Узелки Гебердена часто сопровождаются менее выраженными уплотнениями проксимальных межфаланговых суставов — узелки Бушара Иногда генерализованный ОА протекает без узелков (т.н. «безузелковый» генерализованный ОА), который чаще встречается у мужчин. Узелковая форма, напротив, более распространена среди женщин
      • Американский колледж ревматологии (ACR) и Европейский альянс ассоциаций по ревматологии (EULAR) предлагают ставить диагноз генерализованного ОА по наличию ОА в суставах позвоночника или кистей, а также как минимум в двух других областях суставов

 

Типичная динамика симптомов 

  • Симптомы развиваются медленно
    • Выделяют 4 варианта динамики: отсутствие боли и функциональных ограничений, легкая, умеренная и тяжелая боль с функциональными ограничениями
    • Факторы риска обострения симптомов: ожирение, сопутствующие заболевания, психологические проблемы, низкий уровень образования и тяжелая степень рентгенологически подтвержденного ОА
  • Обострения ОА (кратковременные вспышки боли) сопровождаются резким увеличением боли, отеком, скованностью, психологическим стрессом и негативным влиянием на сон, повседневные функции и общую активность
    • Обычно приступы проходят через несколько дней и симптоматика возвращается к прежнему «обычному» уровню
    • Провоцирующие факторы: физические нагрузки, поднятие тяжестей, нестабильность сустава, стрессовые ситуации, плохой сон, холодная и влажная погода
  • Быстро прогрессирующий остеоартрит
    • Встречается редко, в основном у женщин >70 лет или у молодых мужчин после травмы
    • Чаще всего поражаются ТБС и плечевой сустав
    • Проявления: подострая боль, прогрессирующая от легкой до тяжелой за несколько месяцев, часто требует замены сустава
    • Отмечается значительное ограничение подвижности, суставной выпот и мышечная атрофия
    • РГ: быстрое сужение суставной щели, остеолиз и увеличение суставного пространства, что требует исключения других заболеваний, таких как асептический некроз, септический артрит и нейропатическая артропатия
    • МРТ: отек костного мозга и субхондральные переломы

Диагностика

  • Диагноз ОА устанавливается на основании жалоб, анамнеза, классификационных критериев Американской коллегии ревматологов (ACR). При подозрении на ОА необходимо обращать внимание на особенности суставного синдрома, характерные для этого заболевания
  • ОА может быть диагностирован без рентгенологических или лабораторных исследований, если присутствуют типичные клинические признаки и симптомы у пациентов возрастной группы риска (≥45 лет)
  • Основные диагностические критерии:
    • Постоянная боль в одном или нескольких суставах, связанная с нагрузкой
    • Утренняя скованность ≤30 минут
    • Возраст ≥45 лет
    • Дополнительные признаки ОА (н-р, ограничение подвижности, крепитация) повышают диагностическую точность

 

Формулировка диагноза

  • В диагнозе должны быть отражены:
    • Локализация: коленные, ТБС, суставы кистей, иные суставы. Если поражено ≥3 групп суставов, то это «Генерализованный остеоартрит»
    • РГ-стадия по Kellgren & Lаwrenсe — для диф. диагностики, выявления осложнений типа развития остеонекроза, и формулировки показаний для эндопротезирования крупных суставов
    • Осложнения ОА и сопутствующая патология околосуставных мягких тканей (н-р, синовит, энтезит), наличие деформации
  • Примеры формулировки диагноза
    • Остеоартрит коленных суставов 3 ст., синовит правого коленного сустава. Варусная деформация коленных суставов. Поперечное плоскостопие. ФН 2
    • Остеоартрит генерализованный: с вовлечением суставов позвоночника, узелковая форма (узелки Гебердена, Бушара), двусторонний остеоартрит тазобедренных суставов 2 ст., двусторонний остеоартрит коленных суставов 3 ст. справа и 2 ст. слева. ФН 2

→ Особенности поражения отдельных суставов

Суставы кистей

  • Характер симптомов
    • Поражение чаще двустороннее и симметричное, при этом симптомы возникают в одном или нескольких (небольшом количестве) суставах за раз
    • Боль может быть интермиттирующей
    • В отсутствие боли некоторые пациенты отмечают ноющий дискомфорт или скованность в кистях
  • Локализация
    • Дистальные межфаланговые суставы (ДМФС) — наиболее часто
    • Основания больших пальцев
    • Проксимальные межфаланговые суставы (ПМФС)
    • Вторые и третьи пястно-фаланговые суставы (ПФС)
  • Динамика
    • В 50% случаев симптомы ухудшаются в течение 6 лет
    • Прогностические факторы неблагоприятного клинического исхода:
      • Высокий уровень функционального нарушения на момент начала наблюдения
      • Большое количество вовлеченных суставов
  • Рентгенография
    • При ОА суставов кистей проводится обзорная рентгенография двух кистей в прямой проекции на одном снимке
    • Рентгенографию рекомендуется выполнять только при проведении диф. диагностики
    • У части пациентов с ОА суставов кистей встречается эрозивная форма: в межфаланговых суставах определяются деформации по типу «крыльев чайки» или «зубьев пилы». В случае выявления суставных эрозий необходимо проводить дифференциальную диагностику с ревматоидным артритом
    • Нет четкой зависимости между выраженностью клинических симптомов и степенью рентгенологических изменений
ОА суставов кистей I ст. по Kellgren-Lawrence (а – незначительное сужение суставной щели)
ОА суставов кистей II ст. по Kellgren-Lawrence (а – сужение суставной щели, б – единичные остеофиты)

 

ОА суставов кистей III ст. по Kellgren-Lawrence (а – умеренное сужение суставной щели, б – множественные остеофиты, в – небольшие деформации суставных поверхностей)
ОА IV ст. по Kellgren-Lawrence (а – резкое сужение суставной щели, б – крупные остеофиты, в – выраженные деформации суставных поверхностей)

 

 

Узелковый остеоартрит

  • Характеризуется наличием узелков Гебердена и/или Бушара в сочетании с остеоартритом межфаланговых суставов
  • Чаще встречается у женщин. Имеет выраженную семейную предрасположенность
  • Обычно симптомы появляются в среднем возрасте, чаще всего в период менопаузы
  • Начальные проявления
    • Постепенное развитие боли, болезненности и скованности в одном или нескольких межфаланговых суставах пальцев
    • Возможно повышение температуры и отечность мягких тканей (постоянные или интермиттирующие)
  • Динамика изменений
    • В течение нескольких лет боль и признаки воспаления уменьшаются
    • Формируются твердые костные утолщения на заднебоковой поверхности суставов, чаще указательного и среднего пальца
      • Узлы Гебердена — дистальные межфаланговые суставы. Могут сливаться, образуя дорсальную костную пластинку (см. рис.)
      • Узлы Бушара — проксимальные межфаланговые суставы
    • Узлы Гебердена и Бушара в полностью сформировавшемся виде безболезненны, но создают косметический дискомфорт
    • В динамике отмечается поочередное вовлечение суставов (monoarthritis multiplex), ограничение подвижности суставов, латеральная девиация (радикальная или ульнарная) пальцев

 

 

Остеоартрит основания большого пальца кисти

  • Чаще развивается у пожилых женщин после менопаузы
  • Поражается первый пястно-запястный и/или ладьевидно-трапециевидный сустав 
  • Основные симптомы
    • Боль — у основания большого пальца, в лучезапястной области и в области тенара; усиливается при работе сустава, особенно при сжатии (н-р, противопоставление большого пальца другим пальцам), пассивном вращении
      • Может иррадиировать: дистально (в большой палец) или проксимально (в запястье)
    • Ощущение «скрежета» или «хруста» при движениях в суставе; снижение подвижности в суставе
    • Возможен радиальный подвывих и аддукция основания большого пальца
    • Сустав приобретает «квадратную» форму за счет отека и деформации
  • В отличие от ОА межфаланговых суставов, сопровождается более выраженными и постоянными симптомами; часто приводит к функциональной недостаточности (вплоть до необходимости хирургического лечения)
  • Может возникать изолированно, без связи с узелковым ОА межфаланговых суставов
  • Диагностический ключ
    • Характерное сочетание боли при щипковом движении, деформации в виде «квадратного» основания пальца и субъективного ощущения скрежета позволяет заподозрить этот тип остеоартрита

 

Остеоартрит пястно-фаланговых суставов

  • Наиболее часто вовлекаются второй и третий пястно-фаланговые суставы (ПФС)
  • Основной симптом — костное увеличение размеров сустава, обычно без признаков синовита
  • Особенности: в редких случаях может развиваться у пожилых мужчин с тяжелыми физическими нагрузками на руки («синдром миссурийской пястной кости»)
  • Изолированное поражение ПФС не связано с генерализованным ОА

 

Эрозивный остеоартрит

  • Агрессивная форма ОА кистей, поражающая преимущественно межфаланговые суставы
  • Начало постепенное или подострое → боль, тугоподвижность, отек мягких тканей; иногда сопровождается парестезиями
  • Чаще поражаются дистальные межфаланговые суставы, реже — проксимальные. Основания большого пальца и ПФС обычно не вовлекаются
  • Характерный симптом — латеральная нестабильность межфаланговых суставов
  • Возможно спонтанные фиброзные или костные анкилозы, что не свойственно неэрозивным формам ОА
  • Деформация по типу «оперного бинокля»
  • Рентгенологические изменения: центральные субхондральные эрозии могут выявляться у 8,5% пациентов с симптомным ОА кистей

 

Остеоартрит коленных суставов

  • Одна из основных причин инвалидности нижних конечностей у людей >50 лет
  • Поражение обычно двустороннее, но одна из сторон может быть поражена сильнее
  • Наиболее частые зоны поражения:
    • Надколенно-бедренный сустав
    • Медиальный бедренно-берцовый сустав
    • Изолированно латеральный бедренно-берцовый сустав поражается редко
  • Боль локализуется в медиальной части бедренно-берцового сустава, в передней части колена. Усиливается при длительном сидении, вставании с низкого стула, подъеме или спуске по лестнице (особенно болезнен спуск)
    • Распространение боли на переднюю поверхность колена с иррадиацией вниз говорит о средней или тяжелой степени ОА
    • Ночные боли возникают на поздних стадиях, нарушает сон и покой
    • В случаях осложнения кистой Бейкера боль появляется с задней стороны колена
  • Чувство «подкашивания» (особенно при поражении надколенно-бедренного сустава и/или слабости квадрицепса); возможны падения
  • Типичные деформации: фиксированное сгибание, варусная (чаще) или вальгусная деформация
    • Оценка оси сустава — обязательна
    • При выявлении нарушенной биомеханики сустава использовать ортопедические приспособления (супинаторы и ортезы)
      • При поражении медиального отдела коленного сустава, наличии варусной деформации: коленные ортезы, разгружающие медиальные отделы сустава, и ортопедические стельки с приподнятым латеральным краем
      • При поражении латерального отдела коленного сустава, наличии вальгусной деформации могут применяться коленные ортезы, разгружающие латеральные отделы сустава, и ортопедические стельки
  • Синовиальный выпот обычно легкий или умеренный, увеличивается с прогрессированием заболевания
РГ пателлофеморального отдела коленного сустава: сужение суставной щели, краевой остеофит бедра и надколенника, а также боковое смещение и наклон надколенника (боковой подвывих надколенника). Источник — Michael Doherty, MA, MD, FRCP, FHEA
РГ правого колена (в полусогнутом положении): сужение медиальной большеберцово-бедренной суставной щели, краевой остеофит бедра и большеберцовой кости и субхондральный склероз (медиальная часть большеберцовой кости — указана стрелками). Источник — Michael Doherty, MA, MD, FRCP, FHEA

 

 

Остеоартрит тазобедренного сустава

  • Чаще поражается один сустав (в отличие от ОА коленного сустава, который часто двусторонний)
  • Боль часто локализуется в паховой области, усиливается при внутренней ротации сустава, при вставании из положения сидя, в начальных фазах ходьбы
  • Иррадиирует в коленный сустав, по наружной поверхности бедра, ягодицу, поясничную область (что затрудняет диагностику)
  • При болях в коленных суставах необходимо обязательно определять внутреннюю ротацию в ТБС, для исключения отраженных болей при ОА ТБС
    • Боль в ТБС обычно более генерализованная, чем боль, исходящая из колена, и может уменьшаться при массаже или растирании
  • Ограничение подвижности часто проявляется ранним поражением внутренней ротации при согнутом бедре. Со временем движения становятся ограниченными из-за боли
  • Деформации на поздних стадиях: наружная ротация, аддукция, фиксированное сгибание бедра + прогрессирование ОА ТБС сопровождается атрофией мышц бедра и укорочением пораженной конечности
    • Положительный тест Тренделенбурга указывает на слабость отводящих мышц бедра (малая и большая ягодичные мышцы). Выявляется при стоянии на одной ноге — противоположная сторона таза опускается
В норме, когда пациент стоит на одной ноге, таз остается на одном уровне При стоянии на пораженной ноге таз наклоняется вниз в непораженную сторону (как показано у пациента с аномалиями выше) из-за слабости ягодичных мышц на пораженной стороне. Источник — © 2024 UpToDate, Inc
    • Болезненность при активных и пассивных движениях: обе формы движения вызывают боль, что типично для ОА ТБС
  • Рентгенография таза с внутренней ротацией стоп под углом 20° с захватом обоих ТБС и проксимальных отделов бедренных костей
РГ правого ТБС: сужение верхнелатеральной суставной щели, краевой остеофит бедра и вертлужной впадины, субхондральные кисты (головка бедра и верхнелатеральная вертлужная впадина), периостальный остеофит (нижний край шейки бедра) и верхнелатеральная миграцию головки бедра. Источник — Michael Doherty, MA, MD, FRCP, FHEA

 

ОА ТБС I ст. по Kellgren-Lawrence (а – незначительное сужение суставной щели, б – мелкие заострения)
ОА ТБС II ст. справа и III ст. слева по Kellgren-Lawrence (а –умеренное сужение суставной щели, б – остеофиты, в — субхондральный остеосклероз)

 

ОА ТБС IV ст. справа и II ст. слева по Kellgren-Lawrence (а – резкое сужение суставной щели, б – крупные остеофиты, в – остеонекроз головки правой бедренной кости)

 

 

Остеоартрит фасеточных суставов

  • Часто наблюдается вместе с дегенерацией межпозвонковых дисков (спондилёз)
  • Боли локализуются в пояснице, иррадиирует в ягодицы, пах, бедра, обычно выше уровня колен; с одной стороны шеи (но не распространяется за пределы плеча)
  • Боли усиливаются
    • В поясничном отделе — при разгибании, ротации, физической нагрузке, стоянии или сидении
    • В шейном отделе — при ротации или боковом наклоне шеи

 

Остеоартрит первого плюснефалангового сустава

  • Боль в области большого пальца стопы, усиливается при стоянии и ходьбе, особенно в фазе отрыва пальцев от земли
  • Костные утолщения и деформации
    • Вальгусная деформация Отклонение дистального конца пальца к середине стопы
    • Hallux rigidus Ограничение сгибания и разгибания сустава
    • Перекрещенные пальцы
    • Воспаление бурсы при вальгусной деформации Образование «шишки», или бурсита

 

Остеоартрит плечевого сустава (гленогумерального)

  • Встречается преимущественно у людей >70 лет, чаще у женщин
  • Факторы риска: травмы, вывихи, переломы плечевой кости, разрывы ротаторной манжеты
  • Боль постепенно нарастающая в течение месяцев или лет; локализуется в передней области плеча, верхней части руки (около места прикрепления дельтовидной мышцы)
    • Может иррадиировать на радиальную поверхность предплечья, иногда вплоть до запястья
    • Усиливается при отведении, подъеме руки и наружной ротации
    • Для поздних стадий характерны ночные боли и дискомфорт в покое
    • Скованность и ограничение движений как при активных, так и пассивных движениях
    • Мышечная слабость и атрофия: дельтовидной мышцы и ротаторной манжеты
  • Деформации: «угловатость» плеча из-за атрофии дельтовидной мышцы
  • Отличие от замороженного плеча: постепенное начало (месяцы/годы) против подострого (дни/недели) при адгезивном капсулите; ОА встречается у более пожилых пациентов

→ Жалобы и анамнез

  • Важным фактором диагностики является тщательный сбор анамнеза, позволяющий выделить определенные причины / факторы риска развития ОА
    • Системные: возраст | пол | раса | гормональный статус | генетические факторы | минеральная плотность кости | дефицит витамина D
    • Локальные: предшествующее повреждение сустава | слабость мышц | неправильная ось сустава | гипермобильность
    • Внешние: ожирение | избыточная нагрузка суставов | спортивная физическая нагрузка | профессиональные факторы

→ Лабораторная диагностика

Анализ синовиальной жидкости

  • Проводится, если есть подозрения на кристаллическую артропатию
  • При ОА синовиальная жидкость обычно не имеет воспалительный характер с количеством лейкоцитов <2000 кл./мм³ и преобладанием мононуклеарных клеток
  • При наличии кристаллов пирофосфата кальция возможно развитие воспалительного выпота
  • ОА с отложением пирофосфата кальция (ПФК)
    • Кристаллы ПФК могут присутствовать у 30-60% пациентов с ОА, особенно у пожилых людей (>60 лет)
    • Наиболее часто поражаются коленные суставы, лучезапястные, вторые и третьи пястно-фаланговые, плечевые и локтевые суставы
    • Наличие ПФК усиливает симптомы ОА: утренняя скованность, более выраженный синовит и острая боль
    • Острая форма (псевдоподагра): характеризуется внезапной и выраженной болью, отеком и болезненностью, достигающей пика через 6-24 часа и длящейся от нескольких дней до двух недель
    • Хроническая форма: проявляется слабо выраженными постоянными болями и воспалением, напоминающими хронический воспалительный артрит
    • Чаще всего поражается один сустав, но может быть и полиартикулярное поражение (н-р, колени, запястья и пястно-фаланговые суставы), что внешне напоминает ревматоидный артрит (РА)

→ Инструментальная диагностика

  • Рутинные методы визуализации при ОА не требуются, т.к. диагноз ставится на основе клинических признаков и симптомов  Но для исключения альтернативных патологий можно использовать различные методы визуализации
  • Рентгенография Рентгенография является подходящим методом начальной визуализации для оценки пациентов с хронической, нетравматической артралгией, характерной для ОА (ACR)
    • Характерные изменения:
      • Краевые остеофиты
      • Сужение суставной щели Показатель утраты хрящевой ткани
      • Субхондральный склероз
      • Кисты
    • Для оценки степени тяжести структурных изменений по данным РГ используется классификация Келлгрена-Лоуренса
      • Степень 0: отсутствие сужения суставной щели или остеофитов (норма)
      • Степень 1: сомнительные изменения — сужения суставной щели нет/незначительное, заострения или мелкие остеофиты на краях суставных поверхностей
      • Степень 2 (легкая форма ОА): минимальные изменения — небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты на краях суставных поверхностей
      • Степень 3 (умеренная форма ОА): умеренные проявления — умеренное сужение суставной щели, множественные небольшие или умеренно выраженные остеофиты на краях суставных поверхностей, незначительный субхондральный остеосклероз, небольшие деформации суставных поверхностей
      • Степень 4 (тяжелая форма ОА): выраженные изменения — резко выраженное сужение суставной щели, множественные крупные остеофиты на краях суставных поверхностей, выраженный субхондральный остеосклероз, разной степени выраженности деформации эпифизов костей, образующих сустав
    • Нормы рентгенологической суставной щели у взрослых. Одним из самых важных рентгенологических симптомов, позволяющих косвенно судить о состоянии суставного хряща, является ширина суставной щели. Согласно рекомендациям WHO/ILAR ширину суставной щели необходимо измерять в наиболее суженном участке
      • Коленный сустав 6,0-8,0 мм
      • Тазобедренный сустав 4,0-5,0 мм
      • ГКС 3,0-5,0 мм
      • Плечевой сустав 2,0-4,0 мм
      • Пястно-фаланговые и межфаланговые суставы 1,5 мм
      • Плюснефаланговые суставы 2,0-2,5 мм
  • МРТ
    • Полезна в случаях, когда симптомы указывают на сопутствующую патологию, такую как остеонекроз, гигантоклеточную опухоль сухожильного влагалища или субхондральные переломы
    • Лучше, чем РГ, выявляет дефекты хряща, поражения костного мозга и суставные выпоты
    • Может применяться для исключения диагноза ОА в сложных случаях, н-р, разрыв мениска с его экструзией, где диагноз ОА может быть поставлен ошибочно
    • Изменения в суставах, связанных с ОА, могут выявляться на МРТ даже в нормальных по данным РГ суставах
  • УЗИ
    • Структурные изменения, характерные для ОА: воспаление синовиальной оболочки, выпоты и остеофитоз
    • Особенно полезно для оценки ОА мелких суставов кистей и коленных суставов

→ Дифференциальная диагностика

Ревматоидный артрит (РА)

  • Локализация:
    • ОА: поражение дистальных межфаланговых суставов, узелки Гебердена, первый запястно-пястный сустав большого пальца
    • РА: пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые суставы и запястья, узелки отсутствуют
  • Боль:
    • ОА: выражена при определенных движениях, отсутствует в покое
    • РА: наиболее сильная в крайних положениях суставов («tight-pack»)
  • Скованность:
    • ОА: усиливается после нагрузки (вечером), длится минуты
    • РА: выраженная утром, после покоя, длится ≥30 минут
  • Рентгенологические признаки:
    • ОА: асимметричное сужение суставной щели, остеофиты, нет эрозий
    • РА: симметричное поражение, эрозии, узуры
  • Лабораторные данные:
    • ОА: отсутствие РФ, анти-CCP, нормальные или умеренно повышенные CRP и СОЭ
    • РА: РФ, анти-CCP позитивны, высокий CRP и СОЭ

 

Псориатический артрит

  • Сходства: поражение дистальных межфаланговых суставов рук
  • Отличия:
    • Часто изолированное поражение одного пальца с дактилитом («сосискообразный палец»)
    • Наличие кожного псориаза и изменений ногтей (точечные углубления, онихолизис)

 

Кристаллические артриты (подагра, псевдоподагра)

  • Сходства: хронический характер, поражение суставов кистей и крупных суставов
  • Отличия:
    • Подагра: тофусы, острые эпизоды с выраженной воспалительной реакцией, «выбоины» на рентгене
    • Псевдоподагра: отложение кристаллов кальция в хряще (хондрокальциноз на рентгене)
  • Диагноз: подтверждается выявлением кристаллов мочевой кислоты или пирофосфата кальция в синовиальной жидкости

 

Гемохроматоз

  • Сходства: поражение кистей, напоминающее ОА
  • Отличия:
    • Поражение пястнофаланговых суставов (2-й, 3-й) и запястий
    • Рентген: «квадратные» концы костей, крючковидные остеофиты
    • Часто сопровождается хондрокальцинозом

 

Инфекционный артрит

  • Сходства: боль, отек, ограничение движений в одном суставе
  • Отличия:
    • Прогрессирующее воспаление, повышение температуры, лейкоцитоз
    • Синовиальная жидкость: ≥2000 клеток/мм³, выделение патогена (культура)

 

Другие состояния мягких тканей

  • Примеры:
    • ОА ТБС: необходимо исключить разрывы вертлужной губы, аваскулярный некроз, ишиалгию
    • ОА плечевого сустава: тендинит, бурсит, синдром ротаторной манжеты

Лечение

 

 

→ По рекомендациям Ассоциации ревматологов России

  • I Этап
    • 1. Информация/образование пациента
    • 2. Снижение массы тела при ее избытке
    • 3. ЛФК
      • Регулярные занятия ЛФК приводят к уменьшению болей и улучшению движений в суставах
      • Физические упражнения при ОА должны проводиться без статических нагрузок (сидя, лежа); альтернативой являются упражнения в бассейне, плавание 2-3 раза в неделю вольным стилем
      • Главный принцип ЛФК – частое повторение упражнений в течение дня. Не следует делать упражнения, преодолевая боль. Выполняют упражнения медленно, плавно, постепенно увеличивая нагрузку
      • Заниматься необходимо не менее 30-40 минут в день, по 10-15 минут несколько раз в течение дня.
    • 4. SYSADOA (симптоматические препараты замедленного действия) — основа лечения ОА, назначается сразу после постановки диагноза
      • Симптоматический эффект от п/о форм появляется через 4-12 нед; анальгетический эффект от парентеральных форм наступает через 20 сут
      • Для реализации структурно-модифицирующего действия препаратов продолжительность лечения должна составлять не менее 2 лет
      • Глюкозамин гидрохлорид 500 мг + хондроитина сульфат 400 мг — по 1 капс. 3 р/сут — 3 нед, затем по 1 капс 2 р/сут — 6 мес
      • Глюкозамин сульфат 250 мг + хондроитина сульфат 200 мг + ибупрофен 100 мг — по 1 капс. 3 р/сут — до 3 нед.
      • Диацереин 50 мг — по 1 капс. — 4 нед, затем при хорошей переносимости — по 1 капс. 2 р/сут — курсом не менее 4 мес
      • Авокадо масла неомыляемые соединения 100 мг, соевых бобов масла неомыляемые соединения 200 мг — по 1 капс. в день в течение 6 мес.
      • Гликозаминогликан-пептидный комплекс — в/м в первый день — 0,3 мл, во второй день — 0,5 мл и далее по 1 мл через день №25. Два курса в год
      • Алфлутоп — в/м по 1 мл ежедневно №20 или по 2 мл через день №10. Внутрисуставно по 1-2 мл в каждый сустав с интервалом 3-4 дня. Всего на курс 5-6 инъекций в каждый сустав. Возможно сочетание внутрисуставного и в/м введения. Два курса в год
    • 5. Через 2 года дальнейшей тактики оценивается интенсивность боли в наиболее болезненном суставе (по ВАШ): если боль слабая (до 40 мм) → локальные формы НПВП или парацетамол; если боль умеренная или сильная → системные НПВП (при отсутствии противопоказаний)
  • II-IV Этапы
    • Проводятся при неэффективности I этапа терапии. Они подразумевают консультацию пациентов врачами-ревматологами, а при необходимости – травматологами-ортопедами
    • При наличии противопоказаний к применению НПВП или недостаточного ответа на проводившуюся ранее терапию (нефармакологические методы, SYSADOA, локальные и/или системные НПВП) врачу первичного звена необходимо направить пациента на консультацию к ревматологу
    • Эффективность проводимой терапии оценивается по ВАШ. Под недостаточным ответом на проводимую терапию понимается сохранение боли в анализируемом суставе (наиболее болезненном) >40 мм

→ По рекомендациям ACR, UpToDate

Остеоартрит коленных суставов легкой степени

 

  • Классификация ОА по степени тяжести основывается на уровне влияния ОА на качество жизни пациента, а не на рентгенологических данных, т.к. симптомы и РГ-картина зачастую не коррелируют. Такой подход также включает пациент-ориентированное лечение. Т.о. тактика ведения пациентов с ОА коленного сустава зависит от клинических проявлений ОА
  • Легкая форма ОА коленного сустава: низкий уровень боли, которая появляется нерегулярно; функция сустава и качество жизни сохранены
    • Упор делается на немедикаментозном лечении: обучение пациента, физические упражнения и коррекция веса. При необходимости назначаются топические препараты или анальгетики — для купирования симптомов
  • Умеренная и тяжелая формы ОА коленного сустава: постоянная боль, которая существенно ограничивает функциональность, активность и снижает качество жизни
    • Начинается с немедикаментозной терапии. При необходимости назначаются пероральные НПВП, инъекции ГК глюкокортикоидов (ГК) в сустав, дулоксетин и хирургическое лечение
  • ОА коленного сустава при наличии поражений других суставов
    • Наиболее эффективна терапия, направленная на снижение боли в целом (а не локальное вмешательство на каждом суставе). Топическое лечение (инъекции ГК, топические НПВП, капсаицин и коленные бандажи) могут облегчить боль в колене, но не обеспечат достаточное симптоматическое улучшение
  • Пациенты с сопутствующими заболеваниями
    • ОА коленного сустава ассоциирован с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), диабетом, гипертензией, ожирением, депрессией и язвенной болезнью. Особенно высокий уровень коморбидности наблюдается среди пожилых людей, хотя диагноз ОА часто ставится еще до 65 лет. При выборе терапии следует учитывать необходимость минимизации побочных эффектов, улучшения функциональности и качества жизни

 

Немедикаментозное лечение

  • Немедикаментозные методы лечения актуальны независимо от тяжести состояния и могут использоваться в комплексе с медикаментозной терапией. Рекомендуется пожизненное применение немедикаментозных методов для облегчения симптомов и предотвращения дальнейшего повреждения сустава
Алгоритм ведения пациента с легкой формой ОА. Источник — https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=RHEUM/116141

 

  • Немедикаментозная терапия включает
    • Коррекцию веса
      • Снижение массы тела на ≥10% связано с уменьшением болевого синдрома на 50% у пациентов с избыточным весом или ожирением и ОА коленного сустава через 18 мес
    • Физические упражнения
      • Аэробные, силовые упражнения, тайцзи, йога
      • Влияние упражнений на боль и функциональность аналогично эффектам НПВП
      • Комбинация аэробных и укрепляющих упражнений обычно рекомендуется для устранения всех аспектов инвалидности, связанной с ОА
      • Оптимальная программа упражнений должна быть индивидуализирована в зависимости от пациента
    • Фиксаторы (braces) и ортезы для ног
      • Использование ходунков и коленных бандажей может помочь при деформации суставов (н-р, при тибиофеморальном или пателлофеморальном ОА) и рекомендуется в качестве дополнительных методов лечения для облегчения боли
      • Ортезы особенно полезны при ОА основания большого пальца руки
    • Обучение пациента

 

Медикаментозное лечение Может начинаться в комбинации или после неудачи немедикаментозного лечения

  • Топическое лечение
    • НПВП
      • Локальные НПВП предпочтительнее пероральных НПВП
      • У 60% пациентов боль снижается на 50% Сопоставимо с эффектом от пероральных форм препаратов и немного лучше, чем плацебо
      • Салицилаты не рекомендуются к использованию топически
    • Капсаицин
      • Облегчает боль за счет снижения активности рецептора TRPV1 на ноцицептивных сенсорных нейронах и истощения вещества P
      • Вызывает жжение, что может снизить комплаентность

Остеоартрит коленных суставов умеренной/тяжелой степени

 

Алгоритм ведения пациента с умеренной-тяжелой формой ОА. Источник — https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=RHEUM/116142

 

Немедикаментозное лечение

  • Лечебно-физическая культура (ЛФК)
    • Упражнения безопасны и эффективно уменьшают боль и улучшают функциональное состояние, включая пациентов с тяжелым ОА, ожидающих эндопротезирование коленного сустава. У людей с выраженными симптомами эффект более выражен, чем у пациентов с менее выраженной симптоматикой
    • Польза от упражнений наблюдается даже у пациентов с выраженными структурными изменениями суставов
    • Используются разные виды упражнений:
      • Укрепляющие (особенно квадрицепсы)
      • Аэробные
      • Нейромышечные
      • Упражнения для улучшения равновесия (при повышенном риске падений)
      • Упражнения для тела и разума (например, тай-чи, йога)
      • Гидротерапия Упражнения в воде имеют меньше побочных эффектов и подходят с пациентам с сильной болью
    • Показано выполнение упражнений 2-3 раза в неделю
      • Регулярная физическая активность по ≥45 минут умеренной или высокой интенсивности в неделю или ≥6000 шагов в день помогают поддерживать функцию суставов и предотвращать ее снижение
  • Онлайн-программы. Самостоятельные занятия (н-р, йога) с использованием онлайн-платформ также дают положительные результаты
  • Наколенники (Knee braces) могут использоваться для перераспределения нагрузки с медиального компартмента коленного сустава, чтобы облегчить боль и улучшить функциональность сустава Однако существенных изменений боли/функции в метаанализах не выявлено
    • Ограничения:
      • Осложнения (плохая фиксация, дискомфорт) — до 25%
      • Низкая приверженность пациентов (45-58%)
  • Тейпирование для пателлофеморального сустава (PF) обеспечивает выраженное кратковременное облегчение боли
  • Средства передвижения (Walking aids): трость Использование трости на противоположной стороне пораженной ноги помогает снизить нагрузку на сустав
    • Используется для пациентов с выраженными нарушениями подвижности, нарушением равновесия, историей падений или устойчивой болью
    • Данные противоречивы: небольшие улучшения боли в краткосрочной перспективе, но отсутствие значимого эффекта на объем костно-мозговых поражений при длительном применении
    • Важно правильно подобрать высоту трости и обучить пациента её использованию
  • Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)
    • Пациентам с хронической болью в колене
    • КПТ эффективно уменьшает боль и психологическую, физическую дисфункцию
    • Эффективна в коррекции бессонницы
    • Комбинация КПТ с тренировками или программами снижения веса, улучшает приверженность лечению и конечные результаты
    • Влияние на сон также имеет положительный эффект на общее состояние и переносимость боли
    • Существуют специальные программы, обучающие навыкам совладания с болью (н-р, painTRAINER) Они продемонстрировали эффективность: исследование на 148 пациентах с хронической болью в колене показало значительное улучшение боли и функционального состояния при использовании таких программ в сочетании с видеоконсультациями и домашними упражнениями

 

Медикаментозное лечение

 

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

  • Неэффективность местных НПВП или остеоартрит нескольких суставов → переход на пероральные НПВП, но в минимальных дозах и на короткий срок
  • При недостаточном эффекте доза НПВП постепенно увеличивается, а при отсутствии эффекта от регулярного применения НПВП возможен переход на другой НПВП
    • Диклофенак (150 мг/день) и эторикоксиб (60 мг/день) наиболее эффективны при боли в колене; также можно начать с ибупрофена, мелоксикама, напроксена В краткосрочных исследованиях (до 3 мес) диклофенак и ибупрофен показали сопоставимую эффективность с внутрисуставными ГК и гиалуроновой кислотой
  • При противопоказаниях к назначению НПВП или их неэффективности назначается Дулоксетин (иОЗСН): начальная дозировка 30 мг, далее — 60 мг/д (максимальная доза 120 мг/сут в 2 приема). Побочные эффекты включают тошноту, усталость, сухость во рту, запор и сонливость
  • Нежелательные реакции (НР) и осложнения при приеме НПВП
    • Гастропатия: блокада ЦОГ-1 → ↓ простагландинов (ПГ) в слизистой ЖКТ → ↓ ее защитного потенциала и повреждение под действием кислоты желудочного сока. Проявляется эрозией слизистой оболочки (СО) и язвами желудка и/или ДПК, кровотечением, перфорациями и нарушениями проходимости ЖКТ Прием НПВП повышает риск гастропатии в 4 раза; смерть вследствие осложнений со стороны ЖКТ в 2-3 раза выше, по сравнению с лицами, не получающими НПВП
    • Энтеропатия: блокада ЦОГ-1 → ↓ ПГ в слизистой кишки → ↑ ее проницаемость → воспаление, связанное с транслокацией бактерий. Проявления: малозаметная кровопотеря, приводящая к развитию железодефицитной анемии (ЖДА); реже — профузные кровотечения, перфорация кишки и развитие кольцевидных стриктур (“мембран”) ЖДА ассоциируется со снижением кислородной емкости крови, уменьшением устойчивости к нагрузкам и, в конечном счете,  повышением риска кардиоваскулярных катастроф
    • Диспепсия: контактное действие НПВП + ↑ проницаемости слизистой для Н+. Проявления: гастралгии, тошнота, тяжесть в эпигастрии после приема НПВП Диспепсия не угрожает жизни больных, но существенно влияет на качество жизни и является основным субъективным критерием переносимости НПВП. Из-за диспепсии >10% больных прекращают прием НПВП
    • Артериальная гипертензия: блокада ЦОГ-2 → ↓ вазодилататорных ПГ-Е2 и ПГ-I2 → ↓ почечного кровотока → ↓ выведения Na+. Проявления: ↑ АД, ↓ эффективности антигипертензивных препаратов Индометацин, пироксикам и напроксен в средних терапевтических дозах, ибупрофен в высокой дозе — снижают эффективность бета-блокаторов, диуретиков, иАПФ, но в существенно меньшей степени влияют на действие антагонистов кальция. Целекоксиб в меньшей степени влияет на дестабилизацию АГ, в сравнении с диклофенаком
    • Тромбоэмболические осложнения: блокада ЦОГ-2 → ↓ ПГ-I2 в клетках сосудистого эндотелия, но сохранение синтеза тромбоксана А2 тромбоцитами (ЦОГ-1) → дисбаланс ПГ-I2/TхA2 → ↑ активации, агрегации и адгезии тромбоцитов → ↑ риска тромбообразования Острые кардиоваскулярные и цереброваскулярные нарушения возникают более чем у 1-2% больных в течение 6-12 мес. непрерывного приема высоких доз НПВП. Суммарно >10% больных с подобными осложнениями погибают. Особенно высок риск ССО у больных ИБС, перенесших ИМ, а также операции на сердце и сосудах (АКШ, стентирование)
    • НПВП + ацетилсалициловая кислота (АСК): ибупрофен, напроксен, индометацин конкурируют с аспирином за связывание с активным центром ЦОГ-1 и снижают его антиагрегантный эффект. Взаимодействия кетопрофена, целекоксиба и мелоксикама с аспирином не отмечено
    • Декомпенсация ХСН: НПВП негативно влияет на функцию почек → задержка воды и натрия + ↑ тонуса периферических сосудов → ↑ постнагрузки. Риск госпитализации по поводу ХСН увеличивается на фоне приема Н-НПВП и рофекоксиба, но не целекоксиба
    • Нефротоксичность: блокада ЦОГ-1 и ЦОГ-2 → ↓ ПГ-Е2 и ПГ-I2, регулирующих тонус почечных артериол (следовательно, СКФ), а также экскрецию соли и воды в почечных канальцах. Характер и тяжесть почечных осложнений варьируется: мембранозная нефропатия, интерстициальный нефрит с нефротическим синдромом, острый папиллярный некроз, ОПН
    • Послеоперационное кровотечение: антитромботическое действие из-за нарушения баланса между синтезом ТхА2 (ЦОГ-1 зависимый процесс) и простациклина (ЦОГ-2 зависимый процесс) за счет подавления первого
    • Гепатотоксичность: мелоксикам, целекоксиб и эторикоксиб существенно реже вызывают повышение АЛТ и АСТ, в сравнении с н-НПВП
    • Иные осложнения: гематологические осложнения (наиболее часто на фоне метамизола и индометацина), тяжелые кожные аллергические реакции и бронхоспазм (у лиц, страдающих БА)
  • Оценка риска НР при приеме НПВП
    • Высокий риск ЖКТ
      • Язвы, ЖКК в анамнезе
      • Прием АСК или любых иных антитромботических средств и/или антикоагулянтов
    • Высокий риск ССС
      • ИБС
      • ИМ в анамнезе
      • ИИ/ТИА в анамнезе
      • ХСН >II ФК по NYHA
      • СД 2 типа
      • ХБП
      • SCORE ≥5%
    • Умеренный риск ЖКТ
      • Возраст ≥65 лет
      • Диспепсия
      • Курение
      • Прием ГК
      • Инфицированность H.pylori
    • Умеренный риск ССС
      • SCORE 1-4%
    • Низкий риск ЖКТ: отсутствие каких-либо факторов риска
    • Низкий риск ССС: SCORE <1% и отсутствие каких-либо заболеваний ССС
  • Выбор НПВП в зависимости от факторов риска
    • Риск ЖКК (от меньшего к большему): ацеклофенак = целекоксиб < ибупрофен < диклофенак = эторикоксиб = мелоксикам < кетопрофен < напроксен
      • Отсутствие ФР со стороны ЖКТ: приоритет — напроксен или ибупрофен
      • При повышенном риске ЖКТ: предпочтение отдается селективным ингибиторам ЦОГ-2 (н-р, целекоксиб, эторикоксиб)
      • При длительном применении (>1 мес) назначаются вместе с ИПП
    • Риск ССО: нефатальный ИМ + нефатальный инсульт + гибель от кардиоваскулярных осложнений (от меньшего к большему): напроксен < целекоксиб < эторикоксиб < диклофенак < ибупрофен
      • Предпочтение отдается целекоксибу до 200 мг/день или напроксену до 500 мг 2 раза в сутки
    • Риск ИМ (от меньшего к большему): напроксен < целекоксиб < ибупрофен < мелоксикам < диклофенак < индометацин < эторикоксиб
      • Напроксен ассоциируется с наименьшим риском ССС осложнений
      • Целекоксиб сходен по профилю сердечно-сосудистой безопасности с напроксеном и ибупрофеном, особенно в дозе до 200 мг 2 раза в день
      • Ибупрофен и диклофенак повышают риск ССО (высокие дозы диклофенака особенно нежелательны при ССЗ)

 

Алгоритм назначения НПВП

Риск осложнений
 ССС
Низкий Умеренный — Высокий Очень высокий*
ЖКТ-риск
 Низкий Любые НПВП НПВП с наименьшим кардиоваскулярным риском: напроксен, целекоксиб, кетопрофен, низкие дозы ибупрофена (<1200 мг/сут)
Избегать назначения любых НПВП
Умеренный н-НПВП + ИПП,
с-НПВП		 Напроксен + ИПП или целекоксиб
Избегать высоких доз диклофенака и ибупрофена
Высокий Целекоксиб или Эторикоксиб + ИПП Целекоксиб + ИПП

н-НПВП — неселективные НПВП, с-НПВП — селективные НПВП
* Перенесенные ИМ или ИИ/ТИА, ИБС, СД 2 типа с поражением органов — «мишеней», ХСН >II ФК по NYHA

  • Блокада коленных нервов  Верхний медиальный, верхний латеральный и нижний медиальный нервы
    • Рассматривается при выраженном болевом синдроме, не отвечающем на другие методы лечения (или при противопоказаниях к ним), а также если невозможно хирургическое вмешательство
    • Выполняется под УЗ или рентгеноскопическим контролем с последующей абляцией (радиочастотной или химической)
  • Внутрисуставные инъекции ГК
    • Только при умеренной или сильной боли, если другие методы неэффективны или противопоказаны
    • Предпочтение отдается краткосрочному применению ГК для временного облегчения
      • 40 мг Триамцинолон
      • Метилпреднизолон
      • Бетаметазон
    • Повторные инъекции каждые 3 месяца нежелательны из-за возможного негативного влияния на хрящ
    • Обеспечивают умеренное снижение боли до 6 недель, сравнимое с плацебо в долгосрочной перспективе

Хирургическое лечение

  • При выраженных суставных симптомах, сохраняющихся несмотря на консервативную терапию → направление на хирургическое лечение
  • Основные хирургические методы
    • Полное эндопротезирование коленного сустава — при тяжелом поражении сустава
    • Остеотомия — альтернатива для молодых пациентов с варусной или вальгусной деформацией и преимущественно однокомпонентным поражением
  • Ограничения
    • Артроскопические операции с дебридментом и/или частичной менискэктомией не рекомендуются, так как доказано отсутствие их преимущества по сравнению с контрольными методами лечения и высокий риск осложнений (тромботические события, смертность)

 

Методы лечения, с недоказанной или неопределенной эффективностью

  • Ацетаминофен
    • Не используется как стартовая терапия. В условиях клинической практики использование ацетаминофена для лечения боли при ОА не оправдано из-за его низкой эффективности и значительных рисков Мета-анализ 10 исследований (3541 пациент) показал, что ацетаминофен оказывает лишь небольшое, клинически незначимое снижение боли при ОА в краткосрочной перспективе. Сетевой мета-анализ также не выявил преимуществ ацетаминофена перед плацебо в лечении боли, независимо от дозировки
  • Опиоиды
    • Не используются для лечения боли при ОА, учитывая их низкую-умеренную эффективность и высокий риск побочных эффектов (особенно у пожилых пациентов)
    • В клинической практике их применяют редко и кратковременно (н-р, у пациентов с сильной болью, ожидающих замены сустава, при минимальном риске зависимости) Метанализ показал слабый эффект опиоидов по снижению боли. Функциональные улучшения минимальны, не зависят от дозировки морфинового эквивалента. В РКИ опиоиды не продемонстрировали преимущества в снижении боли и улучшении функции по сравнению с неоидиоидными медикаментами (включая НПВС)
    • Трамадол показал умеренное снижение боли в мета-анализе шести исследований (3611 пациентов). Улучшение функциональности наблюдалось только при высокой дозировке (300 мг/день) по шкале WOMAC
    • Гидроморфон, оксикодон не показали превосходства в эффективности по сравнению с менее мощными препаратами или НПВС
  • Метотрексат
    • Умеренно снижает болевые ощущения РКИ с 207 пациентами с рефрактерным коленным ОА. Разница в среднем уровне боли составила 0,79 балла по 10-балльной шкале (95% CI 0,08–1,51) по сравнению с плацебо через 6 месяцев. Эта разница была статистически значимой, но не клинически значимой
    • Контроль над симптомами через 12 мес прекращается Что связано с уходом участников и недостаточным числом данных более длительного периода наблюдения
  • Гиалуронаты
    • Применение внутрисуставных инъекций гиалуроновой кислоты не рекомендовано в большинстве случаев, так как:
      • Недостаточно доказательств их эффективности Крупные рандомизированные исследования и метаанализы указывают на клинически незначительную пользу гиалуроновой кислоты по сравнению с плацебо
      • Лечение гиалуронатами связано с существенными финансовыми затратами
      • Возможны острые вспышки боли в суставе и осложнения, такие как инфекция сустава
    • Т.о. эффект данных препаратов минимален и не оправдывает затраты и возможные риски
  • Плазма, обогащенная тромбоцитами (ПОТ)
    • Не используется для лечения симптоматического коленного ОА, т.к.
      • Отсутствуют убедительные доказательства Метаанализ 40 исследований (3035 пациентов) показал, что внутрисуставная инъекция ПОТ не превосходит по эффективности гиалуронаты, стероиды или физ. раствор
      • Ранние исследования, предполагавшие эффективность ПОТ, имеют высокую вероятность систематической ошибки
      • Эффективность ПОТ зависит от количества инъекций, интервалов между ними, объема и способа подготовки, что затрудняет оценку реальной эффективности
    • Т.о. гиалуроновая кислота и плазма, обогащенная тромбоцитами не являются предпочтительными методами лечения в связи с отсутствием устойчивых, клинически значимых данных по их использованию и эффекту
      • Они могут рассматриваться, если традиционные методы лечения (НПВС, ЛФК) оказались неэффективны, с учетом информированного согласия пациента
  • Латеральные клиновидные стельки (lateral wedge insoles)
    • Теоретически снижают нагрузку на медиальный сустав за счет уменьшения внешнего момента приведения колена, но клинические исследования не подтвердили значительного уменьшения боли или улучшения функции сустава Метаанализы показывают, что эффект боковых клиньев по сравнению с нейтральными или отсутствующими стельками минимален и клинически незначим
    • Небольшие преимущества могут быть у пациентов, у которых происходит уменьшение момента приведения колена на ≥2 % при использовании клиньев Однако эффект остается небольшим и значимым лишь для меньшинства
  • Медиальные клиновидные стельки (medial wedge insoles)
    • Показаны при латеральном ОА коленного сустава с варусной деформацией Одно исследование отметило значительное снижение боли в таких случаях
  • Биомеханическая обувь
    • Типы обуви
      • Поддерживающая обувь (stable supportive shoes) рекомендуется экспертами Исследование с 164 пациентами показало, что поддерживающая обувь снижала боль при ходьбе больше, чем плоская гибкая обувь. Однако ни одна из этих категорий не сравнивалась с обычной повседневной обувью
      • Обувь с уменьшением нагрузки (unloading shoes) сочетает латеральные клиновидные стельки и подошву с переменной плотностью Данных о преимуществах над обычной обувью недостаточно
      • Минималистичная обувь — гибкая, плоская, без каблука Клинически значимого эффекта на боль и функцию в исследованиях не показано
      • Обувь с качающейся подошвой (rocker-sole shoes) — подошва с выпуклой кривизной Также не продемонстрировала клинических преимуществ
    • Индивидуализированный подход: в одном исследовании использование обуви с выпуклыми элементами, адаптированной по анализу походки, улучшило показатели боли по WOMAC через 24 недели Тем не менее, клиническая значимость эффекта остается под вопросом, в то время как стоимость лечения высока
  • Куркума Требуются более масштабные рандомизированные испытания для подтверждения клинической значимости
    • Предполагаются противовоспалительные и обезболивающие свойства В исследовании с участием 70 взрослых с подтвержденным синовитом по данным УЗИ, прием 1000 мг куркумы в день в течение 12 недель уменьшил боль по сравнению с плацебо. Однако клиническая значимость этого эффекта сомнительна, так как эффект был меньше минимально значимого
    • Из-за плохой абсорбции в ЖКТ требуется применение форм, улучшающих биодоступность (н-р, с добавлением пиперина или BioPerine из черного перца)
    • Редко возможно развитие поражения печени при приеме добавок Curcuma longa
  • Boswellia serrata (Индийский ладан)
    • Традиционно используется из-за противовоспалительных и антимикробных свойств Метаанализ 7 рандомизированных исследований продемонстрировал улучшение боли, скованности и функции у пациентов с ОА при приеме Boswellia serrata, но качество исследований было низким, а риск систематической ошибки в некоторых из них оставался неясным
  • Глюкозамин и хондроитин
    • Не используются в качестве лечения ОА из-за слабой доказательной базы. Однако! Их использование возможно у пациентов, которые отмечают субъективное улучшение симптомов
      • Глюкозамина гидрохлорид даёт минимальный эффект
      • Глюкозамина сульфат 1500 мг/сут или хондроитин 800 мг/сут продемонстрировали статистически значимое, но клинически сомнительное улучшение симптомов В одном из исследований с участием 604 пациентов хондроитин сульфат (800 мг/сут) оказался лучше плацебо и сравним с целекоксибом (200 мг/сут) по снижению боли и улучшению функции. Однако клиническая значимость статистических улучшений была под вопросом
    • Метаанализы показывают возможный незначительный эффект глюкозамина сульфата и хондроитина в замедлении структурной прогрессии ОА при длительном применении (2-3 года) Исследование GAIT показало, что около 60% участников испытали уменьшение боли на ≥20% независимо от того, получали они плацебо, глюкозамин гидрохлорид, хондроитин или их комбинацию
    • Глюкозамин и хондроитин не поддерживаются современными клиническими рекомендациями профессиональных организаций из-за противоречивых и недостаточно убедительных данных
  • Витамин D
    • Большое клиническое исследование показало отсутствие эффекта витамина D на боль и объем суставного хряща большеберцовой кости за 2 года
  • Рыбий жир и крилевое масло
    • Исследование двух доз рыбьего жира (низкой — 0,45 г и высокой — 4,5 г омега-3 жирных кислот) показало лучшее улучшение боли и функции при низкой дозе спустя 2 года, но ~60% пациентов отметили побочные эффекты (в основном ЖКТ)
    • Крилевое масло в дозах 2-4 г/сут при легком ОА незначительно улучшает боли и скованность. При умеренном и тяжелом ОА крилевое масло (2 г/сут) неэффективно
  • Диацереин
    • Вызывает побочные эффекты (в частности, диарею) чаще, чем плацебо. Несмотря на потенциальные преимущества в уменьшении боли, данных для его рутинного использования недостаточно
  • Растительные экстракты и флавоноиды
    • Флавококсид имеет потенциальные противовоспалительные свойства, однако его использование ограничивается серьезными побочными эффектами, включая повреждение печени и гиперчувствительный пневмонит
    • Применение флавококсида не показано 
  • Добавки
    • 69 исследований (20 различных добавок: L-карнитин, экстракты босвелии, куркумы и др.) облегчает боли на короткий срок до 3 мес. Однако долгосрочные эффекты (>6 мес) отсутствуют Большинство исследований были финансированы фарм.индустрией, что повышает риск смещения результатов
  • Чрескожная электрическая стимуляция нервов (ТENS)
    • Не подтверждены значимые преимущества в снижении боли и улучшении функции в сравнении с плацебо. Эффект TENS во многом связан с плацебо-компонентом, а не с физиологическим воздействием
  • Местное тепло и холод
    • Применение тепловых компрессов или бутылок с горячей водой может временно облегчать боль. Использование льда может быть полезно для уменьшения боли и отека при обострении симптомов Доказательная база для этих методов ограничена

 

Остеоартрит кистей

 

  • Шины (сплинты) и вспомогательные устройства при ОА кистей следует использовать для облегчения боли, особенно в области основания большого пальца (ризартроз)
    • Обеспечивают поддержку, защиту и (при необходимости) иммобилизацию сустава
    • Уменьшают боль и улучшают функцию сустава
    • Виды: готовые или индивидуально изготовленные; покрывающие только основание большого пальца или также запястье и первый пястно-фаланговый сустав
      • Лучшие результаты показаны при использовании жёстких, индивидуальных шин, охватывающих основание большого пальца и первый пястно-фаланговый сустав
    • Материалы: жесткие, полужесткие или мягкие
    • Режим использования: постоянное ношение или только во время активности, в течение дня или только ночью
      • Ночные или дневные режимы одинаково эффективны в зависимости от предпочтений пациента
    • Продолжительность: эффективность увеличивается при использовании в течение минимум 3 месяцев
    • Систематические обзоры и метаанализы:
      • Умеренное снижение боли (ES 0,37, 95% CI 0,03–0,71)
  • Упражнения
    • Рекомендуются домашние упражнения для улучшения функции, мышечной силы и уменьшения боли. Систематический обзор 5 исследований, преимущественно при рисартрозе, показал:
      • Умеренное улучшение боли (SMD -0.27, 95% CI -0.47 до -0.07).
      • Улучшение функции (SMD -0.28, 95% CI -0.58 до 0.02).
      • Снижение скованности (SMD -0.36, 95% CI -0.58 до -0.15).
    • Упражнения хорошо переносятся. Полезно привлечение эрготерапевта для обучения технике
  • Местные НПВП
    • Предпочтительны для пациентов с ОА кистей, особенно пожилых и/или имеющих сопутствующие заболевания Из-за минимального риска системных побочных эффектов
      • Обзор 39 исследований показал эффективность в облегчении боли при хронических мышечно-скелетных заболеваниях, включая ОА (NNТ = 10, 95% CI 7-16); 4 исследования (диклофенак — 3, ибупрофен — 1) показали схожие положительные результаты
  • Системные НПВС
    • Назначаются при недостаточной эффективности других методов лечения. 
    • Используется минимальная эффективная доза и кратковременное применение из-за высокого риска побочных эффектов (ЖКТ, сердечно-сосудистые, почечные)
    • Эффективность:
      • Данные для кистей ограничены (4 исследования: меклофенамат, ибупрофен, лумиракоксиб)
      • Меклофенамат редко используется из-за частых ЖКТ-осложнений, лумиракоксиб выведен с большинства рынков
      • В исследованиях НПВС показали превосходство над плацебо (ES 0.4, 95% CI 0.2-0.6)
      • Для ОА коленного сустава НПВС эффективнее, чем ацетаминофен, но разница в обезболивании минимальна
  • Показания к хирургическому вмешательству
    • Назначается пациентам с тяжелыми формами ОА кистевых суставов, сопровождающимися:
      • Выраженными структурными изменениями суставов
      • Устойчивыми к лечению симптомами
      • Серьезным ухудшением качества жизни
  • Методы хирургического лечения
    • ОА основания большого пальца: 
      • Наиболее частый объект хирургического вмешательства
      • Артродез трапезиеметакарпального сустава
      • Трапезэктомия (с реконструкцией связок и использованием сухожилий или без нее)
      • Замена трапезиеметакарпального сустава
    • ОА суставов пальцев: 
      • Артропластика: преимущество — сохраняется подвижность сустава; недостаток — высокая частота осложнений и нестабильности сустава; применяется в основном для проксимальных межфаланговых суставов, кроме указательного пальца
      • Артродез: преимущество — стабилизация сустава, снижение боли; недостаток — полная потеря подвижности; используется для дистальных межфаланговых суставов
  • Парацетамол
    • Не показан для рутинного применения, т.к. его эффективность при ОА кистей не подтверждена Непрямые данные (по коленному ОА) показывают минимальный клинический эффект
    • Уровень доказательности низкий. Эффект статистически значим, но клинически несущественен (ES 0.18, 95% CI 0.04-0.33). Безопасность вызывает вопросы из-за возможных побочных эффектов (сердечно-сосудистые, ЖКТ, почечные нарушения)
  • Хондроитинсульфат и глюкозамин
    • Четкие данные и рекомендации для ОА кистевых суставов отсутствуют. Стандартные дозировки для ОА: глюкозамин 1500 мг/сут, хондроитин 800 мг/сут
    • Считается, что они защищают хрящ, снижая воспаление и дегенерацию Одно высококачественное исследование показало умеренное улучшение боли и функции
    • Уровень доказательности средний для ОА коленного сустава/ТБС, но низкий — для кистевых суставов. Безопасность высокая, но клиническая эффективность незначительна
    • Не показаны для рутинного применения, но возможны по желанию пациента
  • Топический капсаицин
    • Крем 0.025-0.075% наносится 3-4 раза в день
    • Механизм: десенсибилизация кожных нервных окончаний через раздражение. Эффект ограничен; улучшение боли подтверждено в малых исследованиях
    • Уровень доказательности низкий. Применение основано на данных для коленного ОА. Часто вызывает местные побочные эффекты (жжение, покалывание)
    • Возможен как дополнительный вариант, если другие методы неэффективны
  • Топические салицилаты
    • Не показаны; уровень доказательности очень низкий. Исследования низкого качества, эффект сравним с плацебо
  • Пищевые добавки (авокадо-соевые неомываемые масла)
    • Предположительно блокируют провоспалительные цитокины
    • Уровень доказательности низкий, не рекомендуются к использованию. Данные для коленного/тазобедренного ОА показывают слабую эффективность
  • Тепловые процедуры
    • Локальное применение тепла (парафиновая терапия, тепловые обертывания и т.д.) улучшает локальное кровообращение, снижает боль
    • Уровень доказательности низкий. Три небольших исследования показали возможную пользу
    • Возможно использовать как дополнительную терапию
  • Диацереин
    • Ингибитор IL-1β, 50 мг в день
    • Эффективность минимальна; в одном исследовании для ОА кистей эффект не выявлен
    • Уровень доказательности низкий. Основные риски включают диарею и гепатотоксичность
    • Применение не рекомендуется
  • Внутрисуставные глюкокортикоиды
    • Применяются инъекции в суставы основания большого пальца или межфаланговые суставы при выраженном локальном воспалении
    • Уровень доказательности средний. Подтверждено одно высококачественное исследование с улучшением боли и отека для межфаланговых суставов. Побочные эффекты ограничены локальными реакциями
    • Возможен ограниченный курс лечения для пациентов с выраженным воспалением межфаланговых суставов. Для суставов основания большого пальца не рекомендован
  • Внутрисуставная инъекция гиалуроновой кислоты
    • Предположительно улучшает вязкость синовиальной жидкости, уменьшая трение и боль. Однако эффективность при ОА кистей рук недостаточна
    • Уровень доказательности низкий. Систематический обзор показал отсутствие преимуществ перед плацебо
    • Не используется  из-за недостаточной эффективности
  • Опиоиды (включая трамадол)
    • Обычно назначаются при сильной боли, когда другие анальгетики противопоказаны или неэффективны
    • Уровень доказательности средний. В мета-анализе эффекты опиоидов (включая трамадол) были минимальными (ES для трамадола = 0.34, для других опиоидов = 0.28)
    • Не используется из-за высокого риска побочных эффектов (тошнота, запоры, головокружение), особенно у пожилых пациентов
  • Системные глюкокортикоиды
    • Преднизолон 10 мг/сут на короткий срок до 6 недель — для пациентов с активным воспалением суставов, желающих временного облегчения. Продолжительный прием не рекомендован из-за побочных эффектов и риска системных осложнений
    • Уровень доказательности: средний. Рандомизированные исследования показывают преимущество над плацебо в краткосрочной перспективе
  • Гидроксихлорохин
    • Иногда назначается «off-label» при наличии воспалительных признаков, по аналогии с лечением других ревматических заболеваний
    • Не используется для лечения ОА кистей рук из-за отсутствия доказанной эффективности
  • Метотрексат
    • В одном исследовании (10 мг/нед) не было обнаружено различий в болевых ощущениях через 3 и 12 месяцев между группой метотрексата и плацебо
    • В другом исследовании (20 мг/нед) у пациентов с синовитом по МРТ через 6 месяцев выявлено улучшение болевого синдрома (-9,9 на 100-балльной шкале по сравнению сплацебо)
    • Применение возможно для пациентов с МРТ-признаками синовита, но эффект ограничен, а продолжительность исследований невелика
  • Биологические препараты
    • Исследуются новые подходы к лечению, включая ингибиторы RANKL, TNF-альфа и IL-1/IL-6
    • Данные по RANKL (деносумаб)
      • В исследовании на 100 пациентах с эрозивным ОА деносумаб (60 мг каждые 3 месяца) снижал рентгенологическое прогрессирование через 24 и 48 нед
      • Улучшение боли и функциональности наблюдалось только на стадии открытой части исследования (96 недель)
      • Могут быть полезны для уменьшения структурных изменений при эрозивном ОА, но требуется больше данных
    • Данные по TNF-альфа и IL-1/IL-6: результаты противоречивы, эффективность при ОА кистей не доказана

 

Остеоартрит тазобедренного сустава

 

  • Образовательные программы для пациента
  • Поддержка самоконтроля заболеванием
  • Контроль массы тела
  • Регулярные физические упражнения
    • Индивидуально подобранные по интенсивности и частоте упражнения уменьшают боль и улучшают двигательную функцию
    • Аэробные и «mind-body» упражнения одинаково эффективны в снижении боли; а укрепляющие и упражнения на гибкость оказывают умеренное влияние на показатели физической функции, качества жизни и производительности
    • Водные упражнения сравнимы с наземными по эффективности и предпочтительны при тяжелых симптомах за счет снижения нагрузки на суставы
    • Упражнения снижают необходимость в эндопротезировании ТБС на 44% в течение 6 лет
  • Вспомогательные средства для ходьбы: трость, ходунки, костыли — при сильной боли в суставе и высоком риске падений
  • Снижение массы тела при избыточной массе тела или ожирении
    • Направление к диетологу или участие в местных программах по снижению веса для оптимальной поддержки
  • Медикаментозное лечение дополняется к немедикаментозной терапии при постоянной, выраженной боли и недостаточной эффективности немедикаментозных мер в течение 3 мес Важно продолжать физические упражнения даже при отсутствии существенной пользы после у месяцев
    • НПВП
      • Показаны при коксартрозе и неэффективности немедикаментозной терапии РКИ и мета-анализы показали, что НПВП превосходят плацебо и парацетамол в снижении боли
      • Для менее выраженных симптомов предпочтителен прием «по требованию» вместо регулярного.
    • Внутрисуставные ГКС
      • Рутинно не используются
      • Возможно применение при средней или тяжелой боли в случае противопоказаний или неэффективности других методов
      • Эффект длится до 8 нед Исследование (199 пациентов) показало значительное уменьшение боли через 2-8 нед после инъекций триамцинолона с лидокаином, но эффект исчезает через 4-6 мес
      • NB! Повышают риск быстропрогрессирующего разрушения ТБС, включая остеолиз и коллапс головки бедренной кости
    • Внутримышечные ГКС
      • Как альтернатива внутрисуставным инъекциям Исследование показало улучшение боли и функции до 12 нед
      • NB! Риск системных побочных эффектов, особенно у лиц с СД 2 типа
      • Рутинно не используются
  • Хирургическое лечение
    • Консультация хирурга при
      • Неэффективности вышеперечисленных методов лечения
      • Выраженном структурном повреждении сустава
      • Существенном ухудшении качества жизни
  • Лечение без доказанной эффективности или имеющее неопределенную пользу при коксартрозе
    • Дулоксетин
      • Имеет ограниченные данные по применению Исследование с 132 пациентами (хронический ОА ТБС или коленного сустава) не выявило значимых различий по шкале WOMAC в течение 3 и 12 мес между группами, получавшими дулоксетин со стандартной терапией и монотерапию дулоксетином
      • Рутинно не используется Возможно применение в клинически обоснованных случаях из-за схожих механизмов боли при ОА ТБС и коленного сустава
    • Глюкозамин и хондроитин
      • Недостаточно доказательств для регулярного применения при коксартрозе Одно исследование на 222 пациентах с коксартрозом не показало преимуществ глюкозамина перед плацебо; результаты по применению при гонартрозе неоднозначны
    • Парацетамол
      • Не используется в качестве начальной терапии
      • Ограниченные данные по боли при ОА
      • Существуют опасения по поводу безопасности и слабого анальгетического эффекта
    • Гиалуроновая кислота
      • Не рекомендуется для лечения коксартроза Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты имеют минимальное преимущество по сравнению с плацебо
    • Иглоукалывание
      • Условно рекомендуются по рекомендациям ACR 2019, но отсутствует в рекомендациях OARSI 2019 Мета-анализ Cochrane (2 исследования, 105 участников) не выявил значительного эффекта на боль и функцию в краткосрочной перспективе. Небольшое неконтролируемое исследование показало улучшение симптомов через 12 нед
    • Инъекции обогащенной тромбоцитами плазмы
      • Не используются для лечения коксартроза Мета-анализ показал снижение боли через 2 месяца, но эффект исчезал через 6 и 12 мес. Ограничения: малая выборка, вариативность методов приготовления плазмы
    • Опиоиды
      • Избегать применения по возможности, т.к. имеется высокий риск побочных эффектов (зависимость, системные осложнения) Сравнительное исследование (240 пациентов) не выявило преимуществ опиоидов перед другими методами лечения боли

Прогноз

Факторы быстрого прогрессирования ОА

  • ОА коленного сустава
    • Изначальная высокая интенсивность боли
    • Поражение с обеих сторон
    • Прогрессирование ОА по данным рентгенографии
    • Ухудшение боли в коленном суставе
    • Боль при компрессии пателлофеморального сустава
    • Ослабление мышц-разгибателей коленного сустава
    • Коморбидность, плохое общее состояние здоровья, низкая психосоциальная адаптация
    • ИМТ >25 и деформация суставов
    • Факторы риска эндопротезирования
      • Около 30-50% пациентов с гонартрозом нуждаются в тотальной замене сустава
      • Основные предикторы: высокий уровень боли, тяжелый ОА под данным рентгенологического исследования, высокий ИМТ, ограниченный диапазон движений, особенности структуры сустава
  • ОА кистей
    • Симптомы прогрессируют медленно, но рентгенологически ухудшение наблюдается у большинства пациентов спустя 10 лет
    • Ограничение функции и усиление болей в 50% случаев происходит в течение 3-8 лет, особенно при вовлечении >8 суставов
    • Эрозивный ОА кистей ассоциирован с радиографическим прогрессированием, но не с выраженным ухудшением симптомов

 

Риск сердечно-сосудистых заболеваний и смертности

  • Пациенты с ОА чаще имеют ожирение, повышение уровня СРБ, диабет и гипертонию
    • Ожирение и высокий уровень СРБ — наиболее выраженные факторы риска
  • Пациенты с ОА ТБС и коленного сустава имеют высокий общий риск сердечно-сосудистой смертность
    • Наибольший риск у пациентов с ограничением подвижности, плохим физическим состоянием и сопутствующими заболеваниями (диабет, ССЗ)
    • У женщин с ОА кистевых суставов связь с общей смертностью не выявлена, но повышен риск коронарных событий

Литература

  • 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee
  • Leticia Alle Deveza. Overview of the management of osteoarthritis. In: UpToDate, Wolters Kluwer. (Accessed on November 20, 2024)
  • Richard F Loeser. Pathogenesis of osteoarthritis. In: UpToDate, Wolters Kluwer. (Accessed on November 20, 2024)
  • Michael Doherty, Abhishek Abhishek. Clinical manifestations and diagnosis of osteoarthritis. In: UpToDate, Wolters Kluwer. (Accessed on November 20, 2024)
  • Leticia Alle Deveza, Kim Bennell. Management of knee osteoarthritis. In: UpToDate, Wolters Kluwer. (Accessed on November 20, 2024)
  • Margreet Kloppenburg, Féline Kroon. Management of hand osteoarthritis. In: UpToDate, Wolters Kluwer. (Accessed on November 20, 2024)
  • Leticia Alle Deveza, Jillian P Eyles. Management of hip osteoarthritis. In: UpToDate, Wolters Kluwer. (Accessed on November 20, 2024)
  • Leticia Alle Deveza, Kim Bennell. Management of moderate to severe knee osteoarthritis. In: UpToDate, Wolters Kluwer. (Accessed on November 20, 2024)
  • Клинические рекомендации «Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в клинической практике» / Ассоциация ревматологов России, Российское общество по изучению боли, Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация, Российское кардиологическое общество, Ассоциация травматологов-ортопедов России, Ассоциация междисциплинарной медицины, Российская ассоциация паллиативной медицины; Коллектив авторов: А. Е. Каратеев, Е. Л. Насонов, В. Т. Ивашкин и др.
  • Резолюция консенсуса экспертов Российской Федерации по диагностике и лечению остеоартрита для врачей первичного звена. Терапия. 2022; 5: 119-128. https://dx.doi.org/10.18565/therapy.2022.5.119-128
  • Kolasinski, S. L., Neogi, T., Hochberg, M. C., Oatis, C., Guyatt, G., Block, J., Callahan, L., Copenhaver, C., Dodge, C., Felson, D., Gellar, K., Harvey, W. F., Hawker, G., Herzig, E., Kwoh, C. K., Nelson, A. E., Samuels, J., Scanzello, C., White, D., Wise, B., … Reston, J. (2020). 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis care & research, 72(2), 149–162. https://doi.org/10.1002/acr.24131
  • Российское научное медицинское общество терапевтов, Ассоциация ревматологов России. Клинические рекомендации по диагностике и лечению первичного остеоартрита (для специалистов первичного звена: врач-терапевт, врач общей практики) [проект]. Москва. 2022
Для оформления полного доступа к клинической рекомендации — оформите подписку Оформить подписку

Лекарственные препараты

+

Связаться с нами

    Нажимая «Связаться» вы соглашаетесь с политикой обработки персональных данных
    Вход

    Нет аккаунта?

    Зарегистрироваться

    Уже есть аккаунт?

    Войти

    Введите e-mail

    Туда мы отправим письмо с новым паролем

    Вы не ввели имя пользователя или адрес электронной почты

    Вы не ввели адрес электронной почты

    Вы не ввели имя

    Вы не ввели фамилию

    Вы не ввели пароль

    Вы не ввели пароль еще раз

    Забыли пароль?

    Вы должны согласиться с условиями

    Вы не подтвердили что вы не робот

    Или зарегистрируйтесь с помощью

    Яндекс ID ВКонтакте
    Картинка
    Ваш заголовок

    Ваш текст содержимого