Остеопороз

Определение

Остеопороз
- Метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы, нарушением микроархитектоники костной ткани и, как следствие, переломами при минимальной травме
Первичный остеопороз
- Остеопороз, который развивается как самостоятельное заболевание
Вторичный остеопороз
- Остеопороз, который развивается вследствие серьезной сопутствующей соматической патологии (в том числе, эндокринных заболеваний) или приема лекарственных средств
Тяжелый остеопороз
- Остеопороз с уже имеющимся в анамнезе патологическим переломом: тела позвонка(ов), переломом бедренной кости или множественными переломами независимо от степени снижения минеральной плотности кости (МПК) по данным рентгеноденситометрии
Остеопороз, осложненный патологическим переломом
- Остеопороз, осложненный патологическим переломом любой локализации, исключая переломы фаланг пальцев и костей черепа, которые не являются следствием остеопороза

Этиология и патогенез

Остеопороз — полиэтиологическое заболевание, развитие которого зависит от
- Генетической предрасположенности
- Образа жизни
- Физической активности
- Эндокринологического статуса
- Наличия сопутствующих заболеваний
- Приема лекарственных препаратов
- Старения человека
- Индивидуальной продолжительности жизни
Набор массы костной ткани происходит в детском и подростковом возрасте, достигая максимума к 20-30 годам
Достижение пика — 35-40 лет, после чего костная масса начинает постепенно уменьшаться
- У женщин темпы снижения МПК значительно выше Обусловлено дефицитом эстрогенов в период пери- и постменопаузы

Костная ткань находится в состоянии постоянного изменения, одновременно происходят два противоположных процесса:
- Костеобразование
- Костная резорбция
Ремоделирование костной ткани зависит от
- Состояния фосфорно-кальциевого обмена
- Паратиреоидного гормона
- Витамина D
- Гормона роста
- Кальцитонина
- Тиреоидных гормонов
- Глюкокортикоидов
- Старения и ассоциированного с ним секреторного фенотипа
Все эффекты на состояние метаболизма костной ткани реализуются через основные регуляторные системы
- Остеобластогенеза (канонический wnt-сигнальный путь)
- Остеокластогенеза (RANKL/RANK/OPG)
Изменяется экспрессия молекул-регуляторов остеобластогенеза и остеокластогенеза → снижается прочность кости → нарушается внутренняя микроархитектоника, снижается костная масса, МПК → происходят переломы при минимальной травме
Патологические переломы могут возникнуть при
- Падении с высоты собственного роста
- Неловком движении
- Кашле
- Чихании
- Без видимого травматического вмешательства

Эпидемиология

В России частота остеопороза (50 лет и старше)
- 34% женщин
- 27% мужчин
Частота остеопении
- 43% женщин
- 44% мужчин
Остеопорозом страдают около 14 млн. человек и еще 20 млн. людей имеют снижение МПК, соответствующее остеопении Аналогичные показатели отмечены у женщин среди белого населения Северной Америки и ряда стран Западной Европы

Наиболее типичные переломы
- Проксимального отдела бедренной кости
- Лучевой кости
- Тел позвонков
- Также распространены переломы других крупных костей скелета (таза, ребер, грудины, голени, плечевой кости и т.д)
Среди городского населения России в возрасте 50 лет и старше показало, что 24% женщин и 13% мужчин уже имели один патологический перелом При этом наиболее распространены переломы тел позвонков

Распространенность патологических переломов тел позвонков составляет
- 10% у мужчин
- 12,7% у женщин
Частота переломов шейки бедренной кости, по данным эпидемиологического исследования, проведенного в 16 городах России (общая численность населения в возрасте 50 лет и старше составила 1 749 274 человек) в 1992-1997гг — 100,9/100 000 населения При этом чаще эти переломы зафиксированы среди женщин

Аналогичное исследование в 2008-2009 гг. показало, что частота переломов проксимального отдела бедренной кости уже составляет 239 случаев на 100000 населения
- 276 случаев у женщин
- 175 случаев у мужчин При этом у мужчин в возрасте 50-64 года она была в 2 раза выше, чем у женщин, а в возрасте 75 лет и старше эта тенденция была диаметрально противоположной

Показатели смертности в течение первого года после перелома бедренной кости — 12-40%, причем данный показатель выше у мужчин Особенно высока летальность в течение первых 6 месяцев после перелома, которая на 5-20% выше по сравнению с этим показателем у лиц того же возраста без переломов, а в некоторых городах России летальность в 8 раз превышала общегородские показатели смертности у лиц того же возраст

У пациентов, перенесших патологические переломы, снижается качество жизни, которое лишь частично восстанавливается в среднем через 12- 24 месяца в зависимости от локализации перелома Восстановление качества жизни у выживших пациентов, перенесших перелом проксимального отдела бедренной кости, происходит в среднем через 2 года и зависит от того, было ли проведено оперативное лечение

Перелом дистального отдела предплечья — один из наиболее распространенных переломов при падении с высоты собственного роста По данным эпидемиологического исследования в России частота — 426/100000 населения, превышая частоту перелома бедренной кости в 3-7 раз у мужчин и 4-8 раз у женщин

В ближайшие годы будет наблюдаться рост патологических переломов, прогнозируется увеличение к 2035 году числа случаев перелома проксимального отдела бедренной кости:
- На 36% у мужчин
- На 43% у женщин

МКБ

М81.0 Постменопаузный остеопороз
М81.1 Остеопороз после удаления яичников
М81.2 Остеопороз, вызванный обездвиженностью
М81.3 Постхирургический остеопороз, вызванный нарушением всасывания
М81.4 Лекарственный остеопороз
М81.5 Идиопатический остеопороз
М81.8 Другие остеопорозы
М81.9 Остеопороз неуточненный

Классификация

Первичный остеопороз — самостоятельное заболевание без выявленной другой причины снижения прочности скелета
- Постменопаузальный остеопороз (95%)
- Остеопороз у мужчин старше 50 лет (80%)
- Идиопатический остеопороз Идиопатические и ювенильные формы первичного остеопороза крайне редки
  - У женщин до менопаузы
  - У мужчин до 50 лет
- Ювенильный остеопороз
  - У детей (до 18 лет)
Вторичный остеопороз — развивается вследствие различных заболеваний или состояний, а также приема лекарственных средств
- В структуре остеопороза вторичный остеопороз занимает
  - 5% у женщин
  - 20% у мужчин

Состояния, заболевания и препараты, способные приводить к развитию вторичного остеопороза

Факторы образа жизни

Избыток витамина A
Выраженный дефицит массы тела, резкая потеря массы тела
Нарушения питания:
- Низкое потребление кальция
- Дефицит витамина D
- Переизбыток соли в рационе

Генетические заболевания

Муковисцидоз
Синдром Элерса-Данло
Болезнь Гоше
Болезни накопления гликогена
Гемохроматоз
Гомоцистинурия
Гипофосфатазия*
Синдром Марфана
Болезнь «стальных волос» (болезнь Менкеса) – нарушение транспорта меди
Несовершенный остеогенез*
Семейная дизавтономия (синдром Рейли-Дея)
Порфирия

Гипогонадные состояния

Нечувствительность к андрогенам
Нервная анорексия
Аменорея атлетов
Гиперпролактинемия
Пангипопитуитаризм
Преждевременная менопауза (<40 лет)
Синдромы Тернера и Клайнфельтера

Эндокринные нарушения

Акромегалия
Эндогенный гиперкортицизм
Сахарный диабет (СД) 1 и 2 типа
Гиперпаратиреоз*
Тиреотоксикоз

Желудочно-кишечные нарушения

Целиакия
Желудочный шунт
Хирургические вмешательства на ЖКТ
Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и неспецифический язвенный колит (НЯК))
Мальабсорбция
Панкреатит
Первичный билиарный цирроз

Гематологические нарушения

Гемофилия
Лейкемия и лимфомы
Моноклональные гаммапатии
Множественная миелома
Серповидноклеточная анемия
Системный мастоцитоз
Талассемия

Ревматологические и аутоиммунные заболевания

Анкилозирующий спондилит
Другие ревматические и аутоиммунные заболевания
Ревматоидный артрит
Системная красная волчанка

Неврологические и костно-мышечные факторы риска

Эпилепсия
Множественный склероз
Мышечная дистрофия
Болезнь Паркинсона
Повреждение спинного мозга
Инсульт

Другие состояния и заболевания

СПИД/ВИЧ-инфекция
Хроническая обструктивная болезнь легких
Амилоидоз
Хронический метаболический ацидоз
Застойная сердечная недостаточность
Иммобилизация
Алкоголизм
Терминальная почечная недостаточность
Гиперкальциурия
Идиопатический сколиоз
Посттрансплантационная костная болезнь
Саркоидоз

Лекарственные средства

Алюминий (в составе антацидов)
Антикоагулянты (гепарин натрия)
Противоэпилептические препараты
Противоопухолевое средство — гонадотропин-рилизинг гормона аналог
Барбитураты
Противоопухолевые гормональные препараты — ингибиторы ароматазы
Медроксипрогестерон (пременопаузальная контрацепция)
Глюкокортикостероид (≥5 мг/сут преднизолона или эквивалентной дозы в течение ≥3 месяца)
Лития карбонат циклоспорин и такролимус
Метотрексат
Парентеральное питание
Ингибиторы протонового насоса
Антидепрессанты
Пиоглитазон и росиглитазон
Гормоны щитовидной железы (супрессивные дозы, длительно)

* Несовершенный остеогенез, гиперпаратиреоз, гипофосфатазия относятся к метаболическим заболеваниям с преимущественным поражением скелета и поэтому они могут рассматриваться как самостоятельные заболевания

Смешанный остеопороз
- Пример — прием ГКС у женщин в постменопаузе из-за серьезного соматического заболевания

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

Алгоритмы действий врача

Реабилитация

Профилактика и ДН

Организация медицинской помощи

Дополнительная информация

Информация для пациента

Критерии оценки качества

О рекомендации

Оригинальная версия — Остеопороз
Кодирование по МКБ: M81.0, M81.1, M81.2, M81.3, M81.4, M81.5, M81.8, M81.9
Год утверждения (частота пересмотра): 2025
Пересмотр не позднее: 2027
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация гинекологов – эндокринологов России, Общероссийская общественная организация «Российская ассоциация геронтологов и гериатров», Общественная организация «Российская ассоциация по остеопорозу», Российская ассоциация эндокринологов, Ассоциация ревматологов России, Ассоциация травматологов-ортопедов России

Список сокращений

БФ – бифосфонат
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ГКО — глюкокортикоидный остеопороз
ГнРГ — гонадотропин-рилизинг гормон
ДИ – доверительный интервал
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ККТ — количественная компьютерная томография
КТ — компьютерная томография
КЭЭ — конъюгированные эквинные эстрогены
МГТ — менопаузальная гормональная терапия
МПК — минеральная плотность кости
МРТ — магнитно-резонансная томография
ОР – относительный риск
ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии
ПТГ — паратиреоидный гормон
РКИ – рандомизированное клиническое исследование
СД – сахарный диабет
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СППП — служба профилактики повторных переломов
ТКИ (TBS) — трабекулярный костный индекс (trabecular bone score)
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
BMC – костный минеральный компонент
BUA — широкополосное ослабление ультразвука
CTX — С-концевой телопептид коллагена 1 типа
DXA — двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия
FRAX – алгоритм оценки индивидуальной 10-летней вероятности переломов ISCD — международное общество по клинической денситометрии
P1NP – N-терминальный пропептид проколлагена 1-го типа
QUS — количественная ультразвуковая денситометрия
RANKL — рецептор лиганда ядерного фактора капа-бета
SD – стандартное отклонение
SOS — скорость ультразвука
SPEP — электрофорез белков в сыворотке крови
UPEP — электрофорез белков
WHI — The Woman’s Health Initiative (наименование исследования)
** — препарат введен в список жизненно-важных средств

Препарат	Критерии включения	Средний возраст (лет)	Число включенных пациентов в условиях рандомизации	Частота переломов (% через 3 года) *		ОР (95% ДИ)
Препарат	Критерии включения	Средний возраст (лет)		Плацебо	Лекарство	ОР (95% ДИ)
Снижение риска переломов тел позвонков в популяциях высокого риска
Алендроновая кислота	Переломы тел позвонков, МПК ≤ 0,68 г/м2	71	2027	15	8	0,53 (0,41–0,68) -47%
Терипаратид, 20 мкг	Переломы тел позвонков и T критерий в L1-L4 или Neck ≤-1, если меньше 2 умеренных переломов	69	1637	14	5	0,35 (0,22–0,55) -65%
Ибандроновая кислота	Переломы тел позвонков и L1-L4 T критерий от -2,0 до -5	69	2946	9,6	4,7	69 2946 9,6 4,7 0,38 (0,25–0,59) -62%
Ибандроновая кислота	Переломы тел позвонков и T критерий в L1-L4 от — 2,0 до -5	70	708	9,6	4,9	0,50 (0,34–0,74) -50%
Стронция ранелат, 2 г	Переломы тел позвонков, МПК в L1- L4 ≤ 0,840 г/м2	69	1649	32,8	20,9	0,59 (0,48–0,73) -41%
Золедроновая кислота, 5 мг	T-критерий в ШБ ≤-2,5 ± переломы тел позвонков или T критерий ≤-1,5 и не менее 2 средних или 1 легкий перелом тел позвонков	73	7765	10,9	3,3	0,30 (0,24–0,38) -70%
Ромосозумаб 210 мг	МПК -2,5SD или ниже по Т-критерию в бедренной кости (Total hip или Neck)) и один или более перелом позвонка; МПК -2,0SD или ниже по Т-критерию в бедренной кости (Total hip или Neck) в сочетании с двумя и более переломами тел позвонков или переломом проксимального отдела бедренной кости, которые произошли за 3–24 месяца до рандомизации	74	4093	—	4,0 vs 6,3 (alendronate)	0,63 (0.47-0.83) -37%
Снижение риска переломов тел позвонков в популяциях среднего или низкого риска (без переломов в анамнезе)
Алендроновая кислота, 70 мг	T-критерий в Neck ≤-2 SD	68	4432	3,8	2,1	0,56 (0,39–0,80) -44%
Алендроновая кислота, 70 мг	Подгруппа женщин, T-критерий ≤ -2,5 SD	Данные отсутствуют (недоступны)	1631	4	2	0,50 (0,31–0,82) -50%
Деносумаб, 60 мг	T-критерий в L1-L4 или бедренной кости от -2,5 SD до -4 SD; 60-90 лет	72	7868	7,2	2,3	0,32 (0,26–0,41) -68%
Снижение риска переломов бедренной кости
Алендроновая кислота	Переломы позвонков с МПК ≤0,68 г/м2	71	2027	2,2	1,1	0,49 (0,23–0,99) -51%
Алендроновая кислота	T-критерий в ШБ ≤-2	68	4432	0,8	0,7	0,79 (0,43–1,44) недостоверно
Алендроновая кислота	T-критерий в ШБ ≤-2,5 (анализ в подгруппе)	Данные отсутствуют (недоступны)	1631	1,6	0,7	0,44 (0,18–1,97) недостоверно
Стронция ранелат, 2 г	Остеопороз (T критерий <-2,5) с или без предшествующих переломов		4932	3,4	2,9	0,85 (0,61–1,19) недостоверно
Стронция ранелат, 2 г	Возраст ≥74 лет с T критерием ≤-2,4 (анализ в подгруппе)	80	1977	6,4	4,3	0,64 (0,412–0,997) -36%
Золедроновая кислота, 5 мг	T-критерий в Neck ≤-2,5 или менее ± переломы позвонков или T-критерий ≤-1,5 и не менее 2 мягких или 1 умеренный перелом позвонков	73	7765	2,5	1,4	0,59 (0,42–0,83) -41%
Деносумаб, 60 мг	T-критерий в L1-L4 или бедренной кости от -2,5 SD до -4 SD 60-90 лет	72	7868	1,2	0,7	0,60 (0,37–0,97) — 40%
Ромосозумаб 210 мг	Т-критерий в бедренной кости от -2,5 до -3,5SD	71	7180	1,8	0,5	0,27 (0,16–0,47) -73%