Острые миелоидные лейкозы

Определение Острые миелоидные лейкозы (ОМЛ) Клональные опухолевые заболевания кроветворной ткани, связанные с мутацией в клетке-предшественнице гемопоэза Следствием мутации становятся блок дифференцировки и бесконтрольная пролиферация незрелых миелоидных клеток Этиология и патогенез ОМЛ является следствием повреждения в генетическом материале клоногенной кроветворной клетки Происходит нарушение контроля за клеточным циклом, изменение процесса транскрипции и продукции ряда ключевых белков Вследствие бесконтрольной пролиферации в отсутствие дифференцировки происходит накопление патологических клеток Связь патогенеза ОЛ с генетическими поломками довольно часто подтверждается обнаружением различных хромосомных аберраций В большинстве случаев конкретная причина возникновения ОМЛ остается неизвестной Существует несколько предрасполагающих факторов, которые значительно увеличивают риск развития заболевания Ионизирующая радиация Четко доказана связь ионизирующей радиации при взрыве атомной бомбы, а также химио- и радиотерапии по поводу других опухолей с повышенным риском возникновения ОЛ При изучении постоянного воздействия малых доз радиации пока не получено доказательств в пользу увеличения частоты заболеваемости ОЛ Курение Между курением и риском развития ОЛ существует дозовая зависимость, особенно очевидная для лиц старше 60 лет Ряд исследователей предполагают, что около 20% случаев ОМЛ являются следствием курения Бензол При длительном воздействии на организм человека дает лейкемогенный эффект При небольших концентрациях, с которыми чаще всего сталкиваются люди на производстве, взаимосвязь с повышенным риском возникновения ОМЛ не доказана Предшествующая химио- и лучевая терапия Взаимосвязь между предшествующей ХТ, лучевым лечением других опухолевых заболеваний и увеличенным риском развития ОМЛ впервые отмечена у пациентов, излеченных от лимфомы Ходжкина Повышение частоты заболеваемости ОМЛ обусловливает не столько кумулятивная доза, сколько интенсивность дозового воздействия Риск развития вторичного ОМЛ наиболее высок в период от 2 до 9 лет после завершения предшествующей ХТ В 85% случаев вторичные лейкозы возникают в сроки до 10 лет от окончания лечения Этиология и специфические факторы, приводящие к развитию вторичных миелоидных опухолей, полностью не изучены В патогенез вовлечены многие генетические пути и кооперативные мутации Вторичные ОМЛ, ассоциированные с применением алкилирующих средств, часто дебютируют с моносомией или частичной делецией хромосом 5 и 7 Этот тип ОМЛ возникает относительно поздно, в среднем через 5–7 лет после лечения первичной опухоли Эпидемиология ОМЛ заболевают в среднем 3–5 человек на 100 тыс. населения в год Заболеваемость резко возрастает в возрасте старше 60 лет У лиц старше 80 лет составляет 12–13 случаев на 100 тыс. населения Медиана возраста заболевания составляет 65 лет При численности населения 140 млн жителей в России расчетный показатель заболеваемости должен составлять около 5 тыс. заболевших По результатам регистрационного исследования российской исследовательской группы по изучению ОЛ в ряде регионов России медиана возраста диагностики ОМЛ составляет 53 года Это более чем на 10 лет меньше, чем в западных странах Показатели свидетельствуют как о недостаточной диагностике ОМЛ у пациентов старшей возрастной группы, так и о меньшей продолжительности жизни населения в стране Заболеваемость по данным регистрационного исследования составила 1,32 случая на 100 тыс. взрослого населения Несмотря на то, что ОМЛ относят к орфанным заболеваниям, социальная значимость его лечения определяет необходимость организации адекватной специализированной помощи МКБ C92.0 — Острый миелоидный лейкоз Исключение: обострение хронического миелоидного лейкоза (C92.1) C92.3 — Миелоидная саркома (хлорома, гранулоцитарная саркома) C92.5 — Острый миеломоноцитарный лейкоз C92.6 — Острый миелоидный лейкоз с 11q23-аномалией C92.7 — Другой миелоидный лейкоз C92.8 — Острая миелоидная лейкемия с мультилинейной дисплазией C92.9 — Миелоидный лейкоз неуточненный C93.0 — Острый моноцитарный лейкоз C94.0 — Острая эритремия и эритролейкоз C94.2 — Острый мегакариобластный лейкоз C94.7 — Другой уточненный лейкоз C95.0 — Острый лейкоз неуточненного клеточного типа Классификация Перечень вариантов острого миелоидного лейкоза (ВОЗ, 2016) Классификация ВОЗ (2017) подразделяет все ОМЛ, основываясь на их цитогенетических и молекулярно-генетических особенностях ОМЛ с устойчиво выявляемыми генетическими аномалиями ОМЛ с t(8;21)(q22;q22); RUNX1::RUNX1T1 ОМЛ с inv(16)(p13.1q22) или t(16;16)(p13.1;q22); CBFB::MYH11 Острый промиелоцитарный лейкоз с t(15;17)(q22;q12); PML::RARA ОМЛ с t(9;11)(p22;q23); MLLT3::KMT2A ОМЛ с t(6;9)(p23;q34); DEK::NUP214 ОМЛ с inv(3)(q21q26.2) или t(3;3)(q21;q26.2); RPN1::EVI1 ОМЛ (мегакариобластный) с t(1;22)(p13;q13); RBM15::MKL1 ОМЛ с BCR::ABL1 ОМЛ с мутированным геном NPM1 ОМЛ с биаллельной мутацией гена CEBPA ОМЛ с мутированным геном RUNX1 ОМЛ с изменениями, связанными с миелодисплазией Миелоидные неоплазии, связанные с предшествующей ХТ ОМЛ, по-другому не специфицированные (NOS) Острый миелоидный лейкоз с минимальной дифференцировкой Острый миелоидный лейкоз без созревания Острый миелоидный лейкоз с созреванием Острый миеломоноцитарный лейкоз Острый монобластный/моноцитарный лейкоз Истинный эритроидный лейкоз Острый мегакариобластный лейкоз Острый базофильный лейкоз Острый панмиелоз с миелофиброзом (синонимы: острый миелофиброз, острый миелосклероз) Миелоидная саркома Синонимы: экстрамедуллярная миелоидная опухоль, гранулоцитарная саркома, хлорома Миелоидные опухоли, связанные с синдромом Дауна Транзиторный аномальный миелопоэз (синоним: транзиторное миелопролиферативное заболевание (МПЗ)) Миелоидный лейкоз, связанный с синдромом Дауна Подгруппа «ОМЛ с устойчиво выявляемыми хромосомными аномалиями» объединяет несколько вариантов ОМЛ ОМЛ с t(8;21)(q22;q22); RUNX1::RUNX1T1 ОМЛ с inv(16)(p13.1q22) или t(16;16)(p13.1;q22); CBFB::MYH11 При выявлении указанных хромосомных перестроек, несмотря на число бластных клеток в пунктате костного мозга, всегда устанавливают диагноз ОМЛ Острый промиелоцитарный лейкоз с t(15;17)(q22;q12); PML::RARA Транслокации RARA с другими партнерами выделяются в отдельные формы ОМЛ: ОМЛ с t(11;17)(q23;q12) ZBTB16::RARA; ОМЛ с t(11;17)(q13;q12) NUMA1::RARA; ОМЛ с t(5;17)(q35;q12) NPM1::RARA; ОМЛ с STAT5B::RARA Ранее выделяемая категория «ОМЛ с аномалиями 11q23 KMT2A (MLL)» переведена в категорию «ОМЛ с t(9;11)(p22;q23); MLLT3::KMT2A» Другие транслокации, отличающиеся от тех, что включают MLLT3, должны быть отдельно указаны в диагнозе ОМЛ с t(6;11)(q27;q23); MLLT4::KMT2A ОМЛ с t(11;19)(q23;p13.3); KMT2A::MLLT1 ОМЛ с t(11;19)(q23;p13.1); KMT2A::ELL ОМЛ с t(10;11)(p12;q23); MLLT10::KMT2A Выделены 3 новые подгруппы ОМЛ с t(6;9)(p23;q34); DEK::NUP214 ОМЛ с inv(3)(q21q26.2) или t(3;3)(q21;q26.2); RPN1::EVI1 ОМЛ (мегакариобластный) с t(1;22)(p13;q13); RBM15::MKL1 — редкий вариант ОЛ, наиболее часто диагностируемый у детей У пациентов с ОМЛ с нормальным кариотипом выделены 2 новые категории ОМЛ с мутированным геном NPM1 (нуклеофозмин, ядерный фосфопротеин B23, нуматрин) ОМЛ с мутированным геном CEBPA (белок, связывающий энхансер CCAAT альфа) Накапливается все больше доказательств в пользу того, что эти мутации определяют нарушения дифференцировки гемопоэтических клеток и относятся к так называемым мутациям 2-го класса Мутации в гене fms-связанной тирозинкиназы 3 (FLT3) обнаруживают при многих вариантах ОМЛ Их относят к мутациям 1-го класса, определяющим преимущество опухолевых клеток в пролиферации и/или выживании ОМЛ с мутациями FLT3 не выделяются в отдельную категорию, однако необходимо определять эти мутации, так как они имеют прогностическую значимость Следует определять не только наличие FLT3-ITD, но и так называемое аллельное соотношение Аллельное соотношение считается высоким при значениях ≥0,5 и низким — при значениях <0,5 Ранее выделяемая подгруппа «ОМЛ с мультилинейной дисплазией» в классификации ВОЗ (2016) определяется как «ОМЛ с изменениями, связанными с миелодисплазией» ОМЛ могут относиться к этой категории, если выявляется 20% бластных клеток в костном мозге или периферической крови и присутствует хотя бы один из признаков Существует предшествующая история МДС или иного МПЗ Существуют цитогенетические аномалии, ассоциированные с миелодисплазией Мультилинейная дисплазия Отсутствуют «устойчиво выявляемые хромосомные аномалии» Ранее не проводилась ХТ по поводу другого заболевания Цитогенетические аномалии, ассоциированные с миелодисплазией Комплексный кариотип (3 хромосомных аномалии и более) Несбалансированные перестройки -7 или del(7q); -5 или del(5q); i(17q) или t(17p); -13 или del(13q); del(11q); del(12p) или t(12p); del(9q); idic(X)(q13) Сбалансированные перестройки (транслокации) t(11;16)(q23;p13.3); t(3;21)(q26.2;q22.1); t(1;3)(p36.3;q21.1); t(2;11)(p21;q23); t(5;12)(q33;p12); t(5;7)(q33;q11.2); t(5;17)(q33;p13); t(5;10)(q33;q21); t(3;5)(q25;q34) Острый миелоидный лейкоз, как другие миелоидные опухоли, возникшие вследствие ранее проводимой ХТ по поводу других заболеваний, в отдельную форму ОМЛ не выделяется В 2022 году опубликована статья, посвященная 5-му пересмотру классификации ОМЛ ВОЗ До выхода полноценной печатной версии применять на практике целесообразно классификацию ВОЗ 2017 Прогностические факторы Прогностические факторы могут быть подразделены на группы 1-я группа — факторы, основанные на характеристиках пациента и состоянии его общего здоровья 2-я группа — факторы, обусловленные биологическими характеристиками лейкемического клона 3-я группа — адекватность проводимой ХТ Является не объективным, а субъективным, но исключительно принципиальным фактором, особенно в условиях России Факторы прогноза, связанные с пациентом Возраст является одним из универсальных, независимых и устойчивых факторов прогноза Долгосрочные результаты лечения пациентов с ОМЛ старше 60 лет в целом значительно хуже по сравнению с таковыми у пациентов моложе 60 лет Фактически сопоставимы с результатами у пациентов моложе 60 лет результаты у пациентов 60–65 лет, если им проводят терапию по протоколам лечения, принятым у более молодых Отрицательное влияние возраста обусловлено как минимум двумя причинами Увеличение с возрастом частоты неблагоприятных цитогенетических поломок Отмечается постепенное нарастание случаев с несбалансированными хромосомными аберрациями, с комплексным и моносомным кариотипом Одновременно снижается частота обнаружения сбалансированных аберраций, включая благоприятные варианты t(8;21), t(15;17) и inv(16) Не исключено, что феномен обусловлен увеличением с возрастом частоты возникновения ОМЛ из предшествующего МДС Присоединение сопутствующих заболеваний Их наличие при прочих равных условиях определяет значительное ухудшение общесоматического статуса по сравнению с молодыми пациентами Факторы прогноза, связанные с заболеванием (ОМЛ) Факторы, связанные с заболеванием и влияющие на результаты терапии, следует анализировать на всех этапах лечения Лейкозассоциированные факторы прогноза позволяют оценить объем опухолевой массы, чувствительность бластных клеток к противоопухолевым препаратам, скорость элиминации лейкемических клеток и объем МОБ Необходимо учитывать доступные клинико-гематологические параметры, ассоциированные с неблагоприятным течением ОМЛ Лейкоцитоз >100*10⁹/л Недостижение ПР после первого индукционного курса Одним из важнейших факторов прогноза является кариотип лейкемических клеток Исследование кариотипа необходимо проводить в обязательном порядке всем пациентам с подозрением на ОМЛ Данные цитогенетического исследования позволяют верифицировать ОМЛ в случаях, когда принципиальным является не количество бластных клеток (меньше или больше 20%), а обнаружение характерных хромосомных аберраций Речь идет о так называемом CBF (Core Binding Factor) ОМЛ, объединяющем случаи с t(8;21) и inv(16), независимо от отсутствия или наличия дополнительных хромосомных аберраций Классификация ВОЗ 2022 расширит данную категорию ОМЛ, где от выявленных молекулярно-генетических маркеров будет зависеть не только установление верного диагноза и стратификация на риски, но и применяемая терапия На основании исследования кариотипа возможно стратифицировать пациентов с ОМЛ на 3 основные группы: благоприятного, промежуточного и неблагоприятного прогноза ([[Приложение Г1]]) Подразделение целесообразно с точки зрения выбора тактики постремиссионной терапии Выбор индукционной терапии Назначение таргетной терапии Применение цитарабина в высоких дозах Использование аллогенной ТГСК (алло-ТГСК) Ряд российских и американских экспертов пациентам с неблагоприятными аномалиями кариотипа не рекомендуют стандартную ХТ вследствие ее низкой эффективности Предлагаются иные низкодозные и таргетные воздействия, а также сочетание интенсивного воздействия с таргетными препаратами с 1-го курса индукции У половины пациентов с ОМЛ определяется нормальный кариотип клеток аспирата костного мозга Это может служить основанием для проведения исследования методом FISH или молекулярно-генетических исследований Цель — поиск отдельных химерных генов или нарушений кариотипа, ассоциированных с определенным клинико-гематологическим фенотипом ОМЛ и прогнозом RUNX1::RUNX1T1 (t(8;21)), CBFB::MYH11 (inv16), PML::RARA (t(15;17)), KMT2A::MLLT3 (t(9;11)), DEK::NUP214, моносомии 5, 7, инверсии хромосомы 3 и ряд других Необходим поиск у пациентов с ОМЛ с нормальным кариотипом мутаций отдельных генов с установленным прогностическим потенциалом Молекулярно-генетическая стратификация пациентов с ОМЛ на группы риска представлена в [[Приложение Г1]] Факторы прогноза, связанные с неадекватной ХТ В России существует такой фактор неблагоприятного прогноза, как неадекватное цитостатическое воздействие в период индукции/консолидации или неадекватная предлеченность Уменьшение расчетных доз цитостатических препаратов Значительное удлинение интервалов между курсами Еще в начале 1970-х годов американскими исследователями доказано, что эффективность программы «5 + 2» статистически значимо хуже, чем программы «7 + 3» Более 20 лет назад в российских исследованиях продемонстрировано, что уменьшение доз антрациклинов и родственных соединений и цитарабина в классической программе «7 + 3» приводит к существенному ухудшению показателей общей и безрецидивной выживаемости В ситуациях, когда цитогенетическое и/или молекулярное исследование не выполнено, определить группу риска у пациента не представляется возможным Можно ориентироваться на «синтетические» (объединяющие молекулярно-генетические и клинические признаки ОМЛ) рекомендации европейских экспертов Они подразделяют пациентов на 2 основные группы: благоприятного и неблагоприятного прогноза Эти рекомендации с добавлениями от российских экспертов представлены в [[Приложение Г2]] Без молекулярно-генетических исследований, выполненных в дебюте заболевания, современное лечение ОМЛ невозможно Клиническая картина Клинические проявления в основном связаны с замещением нормальной гемопоэтической ткани опухолевыми клетками, инфильтрацией ими различных органов и продукцией различных цитокинов Анемия Тромбоцитопения Гранулоцитопения Дебют ОМЛ может быть острым Значительное повышение температуры тела Резкая слабость, интоксикация Кровоточивость Тяжелые инфекции Нередко диагноз устанавливают случайно при профилактическом осмотре или в случае госпитализации по другой причине У пожилых пациентов нередко на фоне анемизации появляется или усугубляется стенокардия, возникают нарушения ритма, в связи с чем их госпитализируют в кардиологическое отделение При объективном обследовании может не наблюдаться никаких симптомов Довольно часто выявляются объективные признаки Увеличение периферических лимфатических узлов, печени, селезенки Гиперплазия десен Инфильтрация кожи Геморрагический синдром различной степени тяжести Боли в костях, артралгии Неврологическая симптоматика Менингеальные знаки — головная боль, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига Парез лицевого, глазодвигательного и других нервов Парезы нижних конечностей В анализах крови могут быть неспецифические изменения Трехростковая цитопения или анемия Только лейкопения или лейкоцитоз Тромбоцитопения Бластные клетки могут не определяться в анализе периферической крови и, наоборот, составлять 90–95% всех лейкоцитов Количество лейкоцитов варьирует от менее 1,0 до 200–300*10⁹/л Примерно в 15% случаев в дебюте заболевания определяется лейкоцитоз >100*10⁹/л Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика ОМЛ проста При наличии морфологического подтверждения диагноз очевиден Трудности возникают на первых этапах — при анализе мазков периферической крови, когда бластных клеток нет Увеличение числа лейкоцитов со сдвигом формулы влево при различных инфекционных процессах, а также тромбоцитопения, анемия и геморрагический синдром при тяжелых инфекциях и сепсисе могут вызывать сомнения в диагнозе ОЛ В таких случаях никогда не обнаруживаются типичные бластные клетки Нередко требуется дифференциальная диагностика с инфекционным мононуклеозом и некоторыми другими вирусными инфекциями Клиническая симптоматика может напоминать таковую при ОЛ Следует дифференцировать ОМЛ с бластным кризом хронического миелолейкоза Присутствие филадельфийской хромосомы не всегда помогает, так как этот маркер может обнаруживаться и при впервые диагностированных ОЛ Внекостномозговые проявления Особого внимания заслуживает нейролейкемия, которая может определяться и в момент диагностики ОЛ Возникновение обусловлено метастазированием лейкозных клеток в паутинную и мягкую мозговые оболочки головного и спинного мозга В ряде случаев наблюдается лейкозная инфильтрация периферических нервов с разнообразными двигательными и чувствительными нарушениями или обнаруживается очаговое поражение вещества головного мозга Нейролейкемия характеризуется менингеальным и гипертензивным синдромом Постоянная головная боль, возможна рвота, вялость Отек дисков зрительных нервов Нистагм, косоглазие, другие признаки поражения черепно-мозговых нервов Ригидность затылочных мышц, симптом Кернига При ОМЛ нейролейкемия довольно редка в дебюте болезни Встречается при ОМЛ с моноцитарной линией дифференцировки Особенно при формах лейкозов с inv(16) — у 30% таких пациентов при отсутствии профилактики возникает нейролейкемия При ОМЛ к экстрамедуллярным относят поражения Кожа (лейкемиды — чаще всего багрово-синюшные уплотнения, узелки в коже) Сетчатка Десны Яички, яичники Описаны поражения лимфатических узлов, легких, кишечника, сердечной мышцы, мочеточников Экстрамедуллярные поражения мягких тканей при ОМЛ ранее называли «хлоромой» В настоящее время для обозначения поражения мягких тканей и органов используют термин «миелоидная или гранулоцитарная саркома» Диагностика Критерии установления диагноза Диагноз ОМЛ устанавливают на основании обнаружения в пунктате костного мозга или в периферической крови не менее 20% бластных клеток Диагноз ОМЛ устанавливают независимо от процентного содержания бластных клеток при наличии патогномоничных для ОМЛ хромосомных аномалий t(8;21)(q22;q22) RUNX1::RUNX1T1 t(15;17)(q24;q21) PML::RARA inv(16) или t(16;16)(p12;q23) CBFB::MYH11 Лечение Основной принцип лечения пациентов с ОМЛ — максимум эффективности при минимуме токсичности Долгосрочные результаты лечения ОМЛ у взрослых в течение последних 20 лет принципиально не изменились, несмотря на совершенствование терапии выхаживания и использование ряда новых препаратов 5-летняя общая выживаемость пациентов в возрасте до 60 лет составляет в среднем 35–50%, варьируя от 10 до 90% в зависимости от молекулярно-генетических особенностей опухолевого клона Доля летальных исходов, связанных с лечением, у этих пациентов составляет 3–18% У пожилых пациентов долгосрочные результаты не претерпели практически никаких изменений в течение 3 последних десятилетий, 5-летняя выживаемость не превышает 10–12% ОМЛ является той областью клинической гематологии, в которой продолжаются интенсивные исследования, направленные на поиск новых терапевтических возможностей В 2017 и 2022 гг. опубликованы Рекомендации европейских экспертов по диагностике и лечению ОМЛ В США разрабатываются и постоянно обновляются рекомендации Национальной общественной противораковой сети (NCCN) В классификации ВОЗ (2017, 2022) учтены генетические и молекулярные варианты ОМЛ Изданы Европейские рекомендации по оптимальной интеграции алло-ТКМ в программную терапию ОМЛ Этапы терапии При всех ОЛ существует несколько основных этапов терапии ([[Приложение А3.1]]) Индукция ремиссии Консолидация Поддерживающая терапия Профилактика нейролейкемии для некоторых вариантов ОЛ Индукция ремиссии — период начального лечения (обычно 1–2 курса), целью которого являются максимально быстрое и существенное уменьшение опухолевой массы и достижение ПР Если ПР после 2 курсов индукции не достигнута, констатируется первичная резистентность (рефрактерность), и пациентам проводят терапию по программам лечения рефрактерных форм лейкемии Недостижение ПР после 1-го индукционного курса является достоверным фактором плохого долгосрочного прогноза ОМЛ Уже сразу после 1-го курса (при условии адекватности доз и длительности цитостатического воздействия) пациенты должны рассматриваться в качестве потенциальных кандидатов для выполнения алло-ТКМ Консолидация ремиссии — закрепление достигнутого противоопухолевого эффекта В настоящее время в большинстве случаев это наиболее агрессивный и высокодозный этап при лечении ОЛ Задача периода — по возможности еще большее уменьшение числа остающихся после индукции лейкемических клеток Противорецидивное (поддерживающее) лечение следует после консолидации (обычно 1–2 курса) При разных вариантах ОЛ длительность, интенсивность и состав поддерживающей терапии различны Профилактика или, при необходимости, лечение нейролейкемии является принципиальным этапом при некоторых вариантах ОМЛ Промиелоцитарный с лейкоцитозом >10×10⁹/л Миеломоно- и монобластный ОМЛ с экстрамедуллярными поражениями ОМЛ с инициальным лейкоцитозом 30×10⁹/л и более Алло-ТГСК является ключевым этапом лечения для многих пациентов с ОМЛ Термин объединяет ТГСК костного мозга, периферической крови, пуповинной (плацентарной) крови Этап обладает наиболее высокой эффективностью при выполнении в период 1-й (реже 2-й) ПР ОМЛ, результаты алло-ТГСК вне ПР крайне неудовлетворительны Группа российских экспертов полагает, что алло-ТГСК показана всем пациентам с ОМЛ в 1-й ПР в возрасте моложе 60 лет, которым не выполнены молекулярно-генетические исследования, с учетом трансплантационных рисков и коморбидностей Если цитогенетические и молекулярные исследования были выполнены, показания к выполнению алло-ТГСК в 1-й ПР ОМЛ рассматриваются в рамках международных критериев (руководством может служить [[Приложение Г4]]) Если риск развития рецидива превышает на ХТ интегрированные риски после алло-ТГСК, решение принимается в пользу ТГСК Принципы лечения ОМЛ и протоколы определяются возрастом пациента Реабилитация Специальных методов реабилитации при ОМЛ не существует УУР C УДД 5 Реабилитация в рамках соответствующих нозологий Пациентам при возникновении осложнений после завершения программы терапии ОМЛ При проведении полихимиотерапии возможна кардио-, гепато-, нейро-, нефро- и другая токсичность, последствия которой могут проявляться и после ее окончания После окончания лечения вести здоровый образ жизни, исключить инсоляцию и физиотерапевтические процедуры Профилактика и ДН Специфической профилактики возникновения ОМЛ не существует УУР C УДД 5 Диспансерное наблюдение после окончания программы терапии ОМЛ Общий анализ крови каждый месяц в течение первых 2 лет, затем 1 раз в 2–3 месяца до 5 лет от начала лечения Пункции костного мозга в течение 1-го года 1 раз в 3 месяца, далее 1 раз в 6 месяцев в течение 2-го года, далее 1 раз в год до 5 лет наблюдения Для контроля эффективности лечения Для своевременного выявления рецидива Внеплановое исследование гемограммы показано при любых изменениях в состоянии пациента Внеплановое исследование костного мозга показано при выявлении любых изменений гемограммы Большинство рецидивов происходят в течение 1–3 лет после окончания терапии Стандартизованные временные точки взятия костного мозга необходимы при мониторинге МОБ Организация медицинской помощи Показания для плановой госпитализации Подозрение/установление диагноза ОЛ Диагностика рецидива ОМЛ Проведение очередного курса ХТ в условиях круглосуточного либо дневного стационара Проведение запланированной ТГСК Выполнение плановых хирургических вмешательств Выполнение плановых экстракорпоральных методов очищения крови и заместительной почечной терапии Проведение заместительной гемокомпонентной терапии Показания для экстренной госпитализации Неотложные состояния у пациентов с ОМЛ и при подозрении на ОЛ Лейкоцитоз >100×10⁹/л Фебрильная лихорадка и инфекционные осложнения на фоне нейтропении после курса ХТ Геморрагический синдром Тромботические осложнения Необходимость проведения экстренной заместительной гемокомпонентной терапии Другие системные нарушения, обусловленные течением основного заболевания или развившиеся вследствие проведенного лечения Показания к выписке пациента из стационара Восстановление показателей периферической крови после очередного курса ХТ Лейкоциты >1×10⁹/л Гранулоциты >0,5×10⁹/л Тромбоциты >50×10⁹/л Гемоглобин >80 г/л Нормотермия в течение 3–5 суток и отсутствие неконтролируемых инфекционных осложнений в послекурсовом периоде Купирование геморрагических осложнений Купирование тромботических осложнений Купирование системных нарушений, обусловленных течением основного заболевания или развившихся вследствие проведенного лечения Дополнительная информация В том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния Алгоритмы действий врача Стандартный алгоритм выбора терапии у пациента с ОМЛ моложе 60 лет Стандартный алгоритм выбора терапии у пациента с ОМЛ старше 60 лет Критерии оценки качества № Критерии качества Оценка выполнения 1 У пациента с подозрением на ОМЛ или при первичном приеме пациента с ОМЛ выполнены сбор жалоб, анамнеза и оценка объективного статуса Да/Нет 2 У пациента с подозрением на ОМЛ или при первичном приеме пациента с ОМЛ выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый с подсчетом лейкоцитарной формулы и числа тромбоцитов Да/Нет 3 У пациента с подозрением на ОМЛ получен цитологический препарат костного мозга путем пункции и выполнено цитологическое исследование мазка костного мозга (миелограмма), или, при невозможности получения аспирата, получен гистологический препарат костного мозга и выполнено цитологическое и иммуноцитохимическое исследование отпечатков трепанобиоптата костного мозга Да/Нет 4 У пациента с подозрением на ОМЛ выполнено цитогенетическое исследование (кариотип) аспирата костного мозга Да/Нет 5 У пациента с подозрением на ОМЛ или при первичном приеме пациента с ОМЛ выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический расширенный (исследование уровня общего белка в крови, определение соотношения белковых фракций методом электрофореза, исследование уровня мочевины, креатинина, общего билирубина, натрия, калия, общего кальция, глюкозы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы в крови, исследование уровня общего магния в сыворотке крови) Да/Нет 6. У пациента с подозрением на ОМЛ выполнена спинномозговая пункция с выполнением цитологического исследования клеток спинномозговой жидкости, микроскопического исследования спинномозговой жидкости, подсчета клеток в счетной камере (определение цитоза) и общего (клинического) анализа спинномозговой жидкости Да/Нет 7 У пациента с ОМЛ до начала специфической терапии выполнена рентгенография органов грудной клетки и/или КТ органов грудной клетки и/или головного мозга Да/Нет 8 У пациента с впервые диагностированным ОМЛ после завершения всех диагностических мероприятий проведена индукционная терапия Да/Нет 9 У пациента с верифицированным ОМЛ, достигшего ПР после индукционного этапа терапии, выполнена программа консолидации ремиссии Да/Нет 10 У пациента с верифицированным ОМЛ, достигшего ПР после индукционного этапа терапии, проведена консультация в трансплантационном центре в течение 3 месяцев от момента достижения ПР для решения вопроса о возможности и целесообразности выполнения алло-ТКМ/алло-ТГСК Да/Нет 11 У пациента, получающего терапию по поводу верифицированного ОМЛ, после окончания консолидации ремиссии проведено цитологическое исследование аспирата костного мозга Да/Нет 12 У пациента, получающего терапию по поводу верифицированного ОМЛ, после завершения всей программы терапии проведено цитологическое исследование аспирата костного мозга Да/Нет 13 У пациента с констатированным резистентным течением ОМЛ выполнена смена терапии на программу лечения резистентных форм ОМЛ Да/Нет 14 У пациента с констатированным рецидивом проведена терапия по программе лечения рецидива ОМЛ Да/Нет Информация для пациента Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) называется также острым миелобластным лейкозом и острым нелимфобластным лейкозом ОМЛ развивается, когда возникает дефект ДНК в незрелых клетках костного мозга Точная причина ОМЛ неизвестна ОМЛ проявляется в любом возрасте и является наиболее частой формой ОЛ у взрослых ОМЛ вызывают неконтролируемый рост бластных, то есть незрелых клеток крови и костного мозга, которые не могут нормально функционировать Пациенты с ОМЛ имеют пониженное количество зрелых здоровых клеток крови всех типов: эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов В зависимости от типа клеток, на которые болезнь главным образом воздействует, ОМЛ делятся на несколько видов Точный диагноз устанавливают после исследования образцов крови и костного мозга Выбор лечения при ОМЛ зависит от разновидности болезни и других факторов, таких как наличие и тип хромосомных нарушений Симптомы ОМЛ зависят от разновидности болезни У пациентов с пониженным содержанием эритроцитов проявляются классические симптомы анемии: быстрая утомляемость, одышка, бледный цвет лица У пациентов с низким содержанием тромбоцитов могут возникать длительные кровотечения и образовываться синяки Пациенты с ОМЛ почти всегда получают ХТ, которая начинается сразу после установления диагноза Цель такого лечения, называемого индукционной терапией, — добиться ремиссии и восстановить нормальное кроветворение Ремиссия ОЛ — нивелирование патологических проявлений процесса под воздействием противолейкозной терапии ХТ очень интенсивна и влияет не только на злокачественные, но и на здоровые клетки крови Пациенты, получающие индукционную терапию, могут страдать от различных побочных эффектов: тошнота, слабость, повышенная чувствительность к инфекциям У большинства пациентов в течение нескольких недель после индукционной терапии восстанавливается нормальное кроветворение и констатируется ремиссия ОМЛ В этот момент принимается решение о применении того или иного метода дальнейшего лечения Это может быть продолжение ХТ в целях консолидации (закрепления) ремиссии, направленное на более полное уничтожение лейкозных клеток, и поддерживающая терапия Другой метод лечения — проведение алло-ТКМ В качестве источника гемопоэтических стволовых клеток (незрелые клетки-предшественницы кроветворения, из которых впоследствии развиваются 3 типа клеток крови: лейкоциты, эритроциты и тромбоциты) используют костный мозг, пуповинную кровь или периферическую кровь донора Какой бы источник ни использовался, стволовые клетки вводятся в/в в организм пациента после проведения высокодозной ХТ или лучевой терапии, призванной полностью уничтожить лейкозные клетки пациента Предтрансплантационная ХТ уничтожает также иммунную систему пациента, которую вводимые клетки донора должны восстановить Аллогенная трансплантация требует наличия родственного или неродственного донора, гистосовместимого с пациентом по системе HLA В качестве родственного донора обычно выступает родной брат или сестра Если родственный донор не найден, врач проводит поиск в базах данных российских и/или зарубежных регистров доноров Независимо от того, родственный или неродственный донор найден, процедура трансплантации одна и та же: производится забор гемопоэтических стволовых клеток донора, которые затем в/в вводятся пациенту О рекомендации Ссылка на оригинал КР: Острые миелоидные лейкозы Кодирование по МКБ: C92.0, C92.3, C92.5, C92.6, C92.7, C92.8, C92.9, C93.0, C94.0, C94.2, C94.7, C95.0 Год утверждения (частота пересмотра): 2024 Пересмотр не позднее: 2026 Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация содействия развитию гематологии, трансфузиологии и трансплантации костного мозга «Национальное гематологическое общество» Список сокращений алло-ТГСК — трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток алло-ТКМ — трансплантация аллогенного костного мозга ауто-ТГСК — трансплантация аутологичных гемопоэтических стволовых клеток в/в — внутривенный ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения ИФТ — иммунофенотипическое исследование КТ — компьютерная томография МДС — миелодиспластический синдром МОБ — минимальная остаточная болезнь МПЗ — миелопролиферативное заболевание ОЛ — острый лейкоз ОЛСФ — острый лейкоз смешанного фенотипа ОМЛ — острый миелоидный лейкоз п/к — подкожно ПР — полная ремиссия ПЦР — полимеразная цепная реакция ТГСК — трансплантация гемопоэтических стволовых клеток ТКМ — трансплантация костного мозга УЗИ — ультразвуковое исследование ХТ — химиотерапия ECOG — (Eastern Cooperative Oncology Group) Восточная объединенная онкологическая группа FAB-классификация — французско-американско-британская классификация FISH — флуоресцентная in situ гибридизация MPO (myeloperoxidase) — миелопероксидаза NCCN — (National Comprehensive Cancer Network) Национальная общественная противораковая сеть