Острый гепатит С (ОГС) у взрослых

Определение Острый гепатит С (ОГС) Антропонозная инфекционная болезнь с гемоконтактным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся лёгким или субклиническим течением, с высокой частотой формирования хронических форм болезни (50–80 %) и возможностью последующего развития у части больных цирроза печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) Этиология и патогенез Возбудитель — вирус гепатита С (ВГС) Семейству Flaviviridae, род Hepacivirus Сферическая форма, средний диаметр 50 нм Однонитевая линейная РНК Нуклеокапсид окружён липидной оболочкой и включёнными в неё белковыми структурами, кодированными РНК ВГС В геноме ВГС выделяют две области Локусы core, E1 и E2/NS1 Кодируют структурные белки, входящие в состав вириона (нуклеокапсид, белки оболочки) Локусы NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A и NS5B Кодируют функциональные белки, необходимые для репликации вируса (протеаза, хеликаза, РНК-зависимая РНК-полимераза) Структурные белки несут на поверхности антигенные детерминанты вируса, участвуют в проникновении вируса в гепатоцит, в развитии специфических иммунных реакций и ускользании от иммунного ответа Высокой нестабильностью характеризуются регионы E1 и E2/NS1 Наиболее часто происходят мутации — гипервариабельный регион 1 и 2 (HVR1, HVR2) Антитела к HVR Обладают вируснейтрализующими свойствам Высокая гетерогенность локуса - неэффективность гуморального звена иммунного ответа Наиболее консервативны области, кодирующие сердцевинный протеин и 5'-некодирующий регион По различиям 5-UTR и core-региона определяют генотип ВГС Высокая антигенная изменчивость Мутации в геноме в виде замены отдельных нуклеотидов приводит к Образованию родственной, но гетерогенной популяции изолятов — квазивидов В проникновении ВГС в клетки хозяина существенную роль играют белки E1 и E2 В организме человека есть рецепторы, участвующие во внедрении вируса в клетку SR-B1, DC-SIGN и L-SIGN, CD81, липопротеины низкой плотности и др Оболочка вируса сливается с клеточной мембраной Вирус проникает в гепатоцит путём эндоцитоза В цитоплазме «раздевание» вирионов и высвобождение плюс-РНК ВГС в цитозоль Плюс-РНК ВГС выступает как матричная РНК, с которой транслируются белки вируса Из полипротеина после расщеплений образуются 10 белков ВГС Собираются в новые вирусные частицы Возможна внепечёночная репликация ВГС Например в лимфоцитах периферической крови Поражение клеток печени Прямое цитопатическое действие Иммунологически опосредованное повреждение Выделяют 8 генотипов (обозначаются цифрами 1–8) и несколько десятков субтипов ВГС (обозначаются латинскими буквами) Наибольшее клиническое значение имеют субтипы генотипа 1: a и b Генотипы различаются в последовательностях приблизительно на 30 %, субтипы — на 20 % Вариабельность генома препятствует элиминации вируса и созданию эффективной вакцины Устойчивость во внешней среде Малоустойчив во внешней среде и к действию физических и химических факторов по сравнению с ВГА и ВГВ Чувствителен к хлороформу, формалину, действию УФО При температуре 60 °С инактивируется через 30 минут При кипячении (100 °С) — в течение 2 минут Эпидемиология Источник инфекции — лица, инфицированные ВГС, в т.ч. в инкубационном периоде Основное эпидемиологическое значение Невыявленные лица с бессимптомным течением Механизм передачи возбудителя — гемоконтактный, реализуется естественными и искусственными путями Основной фактор передачи — кровь или её компоненты В меньшей степени — другие биологические жидкости человека (сперма, вагинальный секрет, слёзная жидкость, слюна и др.) Ведущее эпидемиологическое значение - искусственные пути передачи Реализуются при манипуляциях с повреждением кожи или слизистых оболочек Немедицинские манипуляции Инъекционное введение наркотических средств (наибольший риск) Татуировки, пирсинг, ритуальные обряды Косметические, маникюрные, педикюрные и другие процедуры Медицинские манипуляции Гемотрансфузии, пересадка органов или тканей, гемодиализ (высокий риск) Медицинский и лабораторный инструментарий для парентеральных вмешательств и другие контаминированные изделия Эндоскопические исследования и др Половой путь передачи При контакте слизистой оболочки или раневой поверхности с кровью и другими биологическими жидкостями, содержащими ВГС Риск заражения среди постоянных гетеросексуальных партнёров менее 10 % При отсутствии других факторов риска Гомосексуалисты-мужчины заражаются приблизительно в 95–99 % случаев Передача от инфицированной матери новорождённому Вероятность низкая Возрастает при высоких концентрациях ВГС в крови матери Возможна во время беременности и родов (риск 1–5 %) Случаев передачи при ГВ не описано Распространённость генотипов В РФ по убывающей частоте распространены генотипы 1, 3, 2 Среди подтипов 1b (52,8 %) 1a (2,1 %) 3a (36,3 %) Генотип 2 (8,1 % случаев) По данным ВОЗ, около 70 млн человек в мире инфицировано ВГС Заболеваемость в Российской Федерации Официальная регистрация ОГС в РФ началась с 1994 г. Пик заболеваемости пришёлся на 2000 г. — 21,1 на 100 тыс. населения В 2024 г. зарегистрировано 1445 случаев ОГС, заболеваемость 0,99 на 100 тыс. населения (рост на 4,2 % в сравнении с 2023 г.) Проблемы, связанные с инфекцией Высокая частота хронических форм Длительное бессимптомное течение Манифестация на поздних стадиях (цирроз печени) Чёткая ассоциация с развитием гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) Ассамблея ВОЗ в 2016 г. определила глобальную стратегию по борьбе с вирусными гепатитами с элиминацией к 2030 году Сокращение числа новых случаев заражения на 90 % и числа случаев смерти на 65 % по сравнению с уровнем 2016 года Обеспечение лечения 80 % больных к 2030 году МКБ B17.1 — Острый гепатит С Классификация Клиническая классификация острого вирусного гепатита С По выраженности клинических проявлений Клинические варианты Желтушный Безжелтушный Стёртый Субклинический (инаппарантный) вариант Формы по степени тяжести Лёгкая Среднетяжёлая Тяжёлая По длительности и цикличности течения Острое — до 3 мес Затяжное — 3–6 мес С рецидивами, обострениями При сохранении клинико-лабораторной картины активной инфекции вирусом гепатита С более 6 месяцев заболевание классифицируется как хронический гепатит С Критерии оценки степени тяжести вирусного гепатита С по результатам клинико-лабораторной диагностики Признак Характеристика признака Легкая форма заболевания Среднетяжелая форма заболевания Тяжелая форма заболевания Выраженность и длительность интоксикации Отсутствует или легко выраженная слабость, тошнота, снижение аппетита, 5-7 дней. Умеренная интоксикация (анорексия, слабость, нарушение сна, тошнота, рвота и др.) Резко выражены симптомы интоксикации (нарастающая общая слабость, сонливость, головокружение, анорексия, повторная рвота) Интенсивность и длительность желтушности кожи Слабо или умеренно выраженная, 2-3 недели Интенсивно выраженная, 3-4 недели, при холестатическом синдроме до 40-45 дней Интенсивно выраженная, может прогрессировать на фоне нарастания интоксикации, превышает 4 недели Тахикардия Отсутствует Отсутствует, склонность к брадикардии Появление на фоне развития и прогрессирования желтухи Геморрагический синдром Отсутствует Отсутствует или слабо выражен – единичные петехии на коже и носовые кровотечения Петехиальная сыпь на коже, носовые кровотечения, рвота «кофейной гущей», кровоизлияния в местах инъекций, «дегтеобразный» стул Размеры печени В норме, либо увеличены до 3 см Увеличены на 3-4 см Резкое уменьшение размеров на фоне прогрессирования болезни, болезненность края Билирубин, мкмоль/л До 100 От 100 до 200 Более 200 Протромбиновый индекс, % Более 60 50-60 Менее 50 Критерии оценки качества N п/п Критерии качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций 1 Выполнен осмотр врачом-инфекционистом не позднее 2-х часов от момента поступления в стационар 5 C 2 Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, гамма-глутамилтранспептидаза, билирубин, общий белок, альбумин, глюкоза) 5 C 3 Выполнено пациентам с наличием геморрагического синдрома коагулограмма, исследование времени свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы, времени кровотечения, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, тромбинового времени в крови, ПТИ 5 C 4 Выполнено определение антител класса G (anti-HCV IgG) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus), антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus), антител классов M, G к ядерному антигену (HBcAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus), антител класса M и G (anti-HAV IgM и anti-HAV IgG) к вирусу гепатита A (Hepatitis A virus), антител класса M и G и (anti-HEV IgM, anti-HEV IgG) к вирусу гепатита E (Hepatitis E virus) в крови, методом ИФА 5 C 5 Выполнено определение РНК вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови методом ПЦР (качественное исследование) 5 C 6 Выполнено определение РНК вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови методом ПЦР, количественное исследование при положительном результате качественного теста и планируемой ПВТ 1 A Выполнено определение генотипа вируса гепатита C пациентам с подтвержденной виремией для определения выбора лекарственного препарата при планировании использования противовирусных препаратов для лечения гепатита C, зависящих от генотипа вируса 1 A 6 Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) 5 C 7 Проведена инфузионная терапия (при наличии симптомов интоксикации) 5 C 8 Выполнено назначение противовирусной терапии пациентам с ОГC с подтвержденной виремией 5 C 8 Достигнуто снижение уровня аланинаминотрансферазы менее 150 Ед./л на момент выписки из стационара 5 C 9 Достигнуто снижение уровня билирубина в крови до 40 мкмоль/л и менее на момент выписки из стационара 5 C 10 Достигнуто повышение протромбинового индекса не ниже 80% и выше на момент выписки из стационара 5 C О рекомендации Ссылка на оригинал КР: Острый гепатит С (ОГС) у взрослых Кодирование по МКБ: B17.1 Год утверждения (частота пересмотра): 2026 Пересмотр не позднее: 2028 Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации: Национальная ассоциация специалистов по инфекционным болезням имени академика В. И. Покровского (НАСИБ) Список сокращений АлАТ — аланинаминотрансфераза АсАТ — аспартатаминотрансфераза ВГС — вирус гепатита С ВГА — вирус гепатита А ВГВ — вирус гепатита В ВОЗ (WHO) — Всемирная организация здравоохранения ГГТП — гаммаглютамилтранспептидаза КТ — компьютерная томография МЗ РФ — Министерство здравоохранения Российской Федерации МКБ-10 — Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра ОГС — острый гепатит С ПППД — противовирусные препараты прямого действия J05A ПТИ — протромбиновый индекс РНК — рибонуклеиновая кислота РФ — Российская Федерация СОЭ — скорость оседания эритроцитов УЗИ — ультразвуковое исследование ФГДС — фиброгастродуоденоскопия ЩФ — щелочная фосфатаза ХГС — хронический гепатит С HBcAb — антитела к ядерному антигену вируса гепатита В HBsAg — поверхностный антиген вируса гепатита В antiHCV — антитела к вирусу гепатита С IgG — иммуноглобулин G IgМ — иммуноглобулин М