Острое повреждение почек (ОПП)

• Общие жалобы
  • Слабость
  • Жажда
  • Сухость во рту
  • Отсутствие аппетита
  • Тошнота/рвота
  • Одышка
  • Уменьшение объема выделяемой мочи или отсутствие мочи
  • Периферические отеки

• Клиническая значимость особенностей анамнеза при подозрении на ОПП

• При сборе анамнеза болезни оценка обстоятельств, предшествующих развитию данного состояния
• Оценка эпиданамнеза при подозрении на инфекционное ОПП Прямой и непрямой контакт с грызунами при хантавирусной инфекции и лептоспирозе, характер трудовой деятельности при лептоспирозе и др
• Оценка сведений о перенесенных заболеваниях
• При олиго/анурии при сборе анамнеза подробная количественная и качественная характеристика симптома с учетом данных анамнеза

• Ведущие клинические синдромы ОПП

• • Синдромы гипоперфузии почек (преренальное ОПП)
    • Гиповолемический синдром
    • Острый кардиоренальный синдром I типа
    • Синдром интраабдоминальной гипертензии
    • Гепаторенальный синдром I типа
    • Острый макроваскулярный синдром
    • Острый кортикальный некроз
    • Острый ишемический тубулярный некроз
  • Гломерулярные синдромы при остром повреждении почек (Ренальное ОПП)

• • • Острый и быстропрогрессирующий нефритические синдромы
    • Острый микроваскулярный синдром (ТМА, холестериновая атероэмболия)

• • Тубулоинтерстициальные синдромы острого повреждения почек (Ренальное ОПП)
    • Синдром острого токсического тубулярного некроза
    • Острый гемпигментный синдром
    • Острый тубулоинтерстициальный нефритический синдром
  • Синдром обструкции мочевыводящих путей (Постренальное ОПП)

• В диагностике ОПП оценка
  • Общего состояния больного
  • Симптомов гиповолемии
  • Кожных покровов

• Диагностика ОПП
  • Физико-химические свойства мочи
    • Тест-полоски Гематурии (гемоглобин и миоглобинурии), протеинурии, билирубинурии, лейкоцитурии
    • ОАМ
  • Микроскопическое исследование осадка мочи
  • Креатинин в сыворотке крови
  • Креатинин в объеме мочи
  • СКФ
  • Альбумин в сыворотке крови
  • Калий в сыворотке крови
  • Натрий в сыворотке крови
  • Кальций в сыворотке крови
  • Магний в сыворотке крови
  • Неорганический фосфор в сыворотке крови
  • Мочевина в сыворотке крови
  • Кислотно-основного состояния крови
  • Осмолярность
  • Мочевые индексы
  • Фракционной экскреции натрия с мочой
  • Биомаркеры ОПП
    • NGAL
    • KIM-1
    • L-FABP
    • Цистатин-С мочи
    • IL-18
• Данные общего анализа мочи при различных патогенетических вариантах острого повреждения почек

• Факторы, не имеющие прямого отношения к состоянию функции почек,
  но влияющие на концентрацию креатинина в сыворотке крови

• Оценка «базальных» значений Scr, мкмоль/л,
  соответствующих величинам СКФ 75 мл/мин/м2

• Дифференциально-диагностическое значение «мочевых индексов» и других лабораторных тестов при преренальном ОПП и остром тубулярном некрозе

• Дифференциально-диагностическое значение отношения азота мочевины крови к креатинину крови (AMK/Kp) при некоторых патологических состояниях

• Дифференциально-диагностическое значение фракционной экскреции натрия с мочой 

• Исследование базальных уровней биомаркеров повреждения почек и их динамики в течение 48 часов у пациентов с факторами риска по развитию ОПП перед медицинским вмешательством
• Классификация биомаркеров острого повреждения почек

• УЗИ почек

• Нефробиопсия
  • Показания
    • Наличие анурии или продолжительной олигурии (более 2-3 недель)
    • Клинические данные (анамнез, физикальное и лабораторное исследование), свидетельствующие о системном процессе (СКВ, васкулиты)
    • Быстропрогрессирующий нефритический синдром
    • Легочно-почечный синдром
    • Наличие выраженной артериальной гипертензии в отсутствии признаков гиперволемии (после коррекции артериального давления)
    • Наличие ОПП у тяжелых соматических больных
  • Противопоказания
    • Наличие единственной функционирующей почки (врожденная или приобретенная патология)
    • Анатомические аномалии развития мочевыводящей системы
    • Гидронефроз (с одной или двух сторон)
    • Симметрично уменьшенные в размерах почки (длина <9 см по данным УЗИ)
    • Наличие локальных инфекций (периренальной, на коже в месте предполагаемой пункции)
    • Неконтролируемая артериальная гипертензия
    • Множественные кисты обеих почек или подозрение на опухоль почки
    • Некомплаентный больной

• Дифференциальная диагностика острого повреждения почек и хронической болезни почек

Основные принципы

• Быстрое устранение или минимизация действия основных этиологических факторов (преренальных, постренальных, ренальных)
• Контроль и коррекция жизнеугрожающих осложнений дисфункции почек (гипергидратации, нарушений электролитного баланса и кислотно-основного состояния, уремической интоксикации)

Ренальные осложнения острого повреждения почек

• Энтеральная нутриционная поддержка
  • Потребление белка в пределах 0,8-1,2 г/ кг массы тела в сутки
  • Натрий не более 3,0 г (130 ммоль) в сутки
  • Калий не более 3 г/сут (75 ммоль) в сутки

• При гиповолемии – восстановление объема циркулирующей крови, не дожидаясь завершения диагностики ОПП
• Инфузионная терапия в случае гиповолемии, но избегать перегрузки объемом Изотоническими кристаллодами, раствором натрия гидрокарбоната
• При наличии признаков ОПП не рекомендуются инфузионные растворы на основе крахмала из-за осложнений, связанных с их использованием
• С осторожностью использовать растворы на основе желатина и декстрана для коррекции выраженной гиповолемии 
• У пациентов, получающих внутривенные контрастные препараты, корригировать гиповолемию изотоническими кристаллодами, раствором натрия гидрокарбоната
• Использование сбалансированных растворов кристаллоидов для инфузионной терапии в больших объемах
• Мониторирование уровня хлоридов кислотно-основного состояния в ситуациях, когда инфузионная терапия проводится растворами, содержащими хлориды
• У пациентов с хронической артериальной гипертензией уровень среднего гемодинамического АД поддерживать в пределах 80-85 мм рт. ст.
• У пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения по геморрагическому типу на фоне гипертонического криза снижать систолическое артериальное давление до 140-180 мм рт. ст.
• У пациентов с септическим шоком с целью поддержания среднего гемодинамического АД в пределах 65-70 мм рт. ст. применять вазопрессоры
  • Норэпинефрин
• У пациентов после кардиохирургических вмешательств при лечении вазоплегического шока использовать препараты вазопрессина
• Не использовать кардиотоники и дофаминомиметики профилактически для нефропротекции у пациентов с сепсисом и у пациентов, подвергающихся кардиохирургическим вмешательствам с низкой предоперационной функцией левого желудочка или нуждающихся в гемодинамической поддержке в послеоперационном периоде
• Не использовать допамин в низких дозах с целью профилактики ОПП
• При кратковременной седации использовать пропофол и дексмедетомидин
• При уровне калия менее 6,5 ммоль/л и отсутствии изменений на ЭКГ применение медикаментозной терапии

Медикаментозное лечение гиперкалиемии

• У пациентов в критическом состоянии поддерживать целевой уровень глюкозы в крови ниже 180 мг/дл (10 ммоль/л) для предотвращения гипергликемического повреждения почек
• Не использовать препараты эритропоэтина или глюкокортикостероиды для профилактики ОПП
• Не использовать N-ацетилцистеин для предотвращения постконтрастного ОПП у пациентов в критическом состоянии из-за возможных неблагоприятных эффектов
• Не применять препараты селена для предотвращения развития ОПП у пациентов в критическом состоянии
• Применение статинов для предотвращения постконтрастного ОПП
• Не использовать статины в предоперационном периоде для профилактики послеоперационного ОПП в кардиохирургии
• Исключить/минимизировать нефротоксичные препараты у пациентов с ОПП
• При высоком риске развития или уже при развившемся ОПП, временно отменить средства, блокирующие компоненты ренин-ангиотензиновой системы Ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II
• Для контроля гиперволемии петлевые диуретики
  • Фуросемид в/в в начальной дозе 5 мг/ч с увеличением до 20 мг/ч
• Коррекция гиповолемии 0,9% раствором NaCl пациентам с 
  • Преренальным и постконтрастным ОПП
  • ОПП при рабдомиолизе
  • ОПП в периоперационном периоде
• Профилактика ОПП при выполнении рентгеноконтрастных исследований
  • Использование низко- и изоосмолярных контрастов
  • Минимизация объема вводимого контраста
  • Инфузия 0,9% раствора NaCl для достижения нормоволемии перед процедурой
• При постренальной ОПП осуществить устранение мочевой обструкции Вмешательство, направленное на восстановление пассажа мочи, должно быть выполнено как можно раньше, но не позднее 12 ч от момента установления диагноза
• Консультация токсиколога – при подозрении или выявлении ОПП, связанного с действием токсического экзогенного продукта или ксенобиотика

• При отсутствии эффекта от консервативной терапии и прогрессировании дисфункции почек
• Экстракорпоральные методы
  • Интермиттирующие Разновидностью интермиттирующего метода является длительный низкопоточный гемодиализ (sustained low-efficiency dialysis – SLED)
    • Высокая скорость перфузии крови и диализирующего раствора
    •  Небольшая длительность процедур (до 6 ч)
  • Продленные Постоянный вено-венозный и артерио-венозный гемодиализ (continuous veno-venous/arterio-venous hemodialysis – CVVHD/CAVHD), постоянная вено-венозная или артериовенозная гемодиафильтрация (continuous veno-venous/arterio-venous hemodiafiltration – CVVHDF/CAVHDF)
    • Низкая скорость перфузии крови и диализирующего раствора (удаления фильтрата)
    •  Большая длительность процедур (20-24 ч)
•  Интракорпоральный метод
  • Перитонеальный диализ
• Показания для проведения ЗПТ ургентно
  • Рефрактерная к медикаментозной терапии гипергидратация
  • Гиперкалиемия(>6,5 ммоль/л)
  • Клинические проявления уремической интоксикации
    • Диурез менее 200 мл за 12 ч
    • Уровень мочевины в сыворотке более 30 ммоль/л
    • Увеличение массы тела более 10% за счёт задержки жидкости
    • Угроза отека легких
    • Прогрессирование внепочечных органных дисфункций
  • Тяжелый метаболический ацидоз (рН<7,15)
  • Для удаления из циркуляции диализируемого токсического экзогенного продукта или ксенобиотика, которые могли стать причиной ОПП
• Абсолютные и относительные показания для начала заместительной почечной терапии при остром повреждении почек

• Противопоказания
  • Продолжающееся кровотечение
  • Агонирующее состояние пациента

• Преимущества и недостатки методов ЗПТ

Предилюция или постдилюция

• Процесс конвекции с удалением молекул свыше 500 Да, во время выполнения процедур гемофильтрации (гемодиафильтрации) осуществляется за счет применения сбалансированного раствора электролитов, которое можно осуществлять
  • До (предилюция)
    • Снижает эффективность удаления низкомолекулярных веществ за счет уменьшения градиента концентрации в результате разведения крови перед массообменным устройством
    • Увеличивается удаление среднемолекулярных веществ
  • После массообменного устройства (постдилюция)
    • Обеспечивает лучший клиренс креатинина/мочевины при ГФ

• Использование гидрокарборната натрия в качестве буфера в диализате и применение гидрокарбонатных замещающих растворов для ПЗПТ у пациентов с
  • ОПП
  • Циркуляторным шоком
  • ОПП и печеночной недостаточностью и/или лактат-ацидозом

• При проведении интермиттирующего гемодиализа необходимо стремиться к достижению spKt/V за одну процедуру ≥1,2 или >3,9 за неделю
  • При невозможности – увеличение частоты или времени выполнения процедур
• Предпочтительнее продленные процедуры в случаях
  • Нестабильной гемодинамики
  • Острого церебрального повреждения
  • Декомпенсированных нарушениях обмена веществ
  • Выраженного гиперкатаболизма
  • ОПП при фульминантной печеночной недостаточности
  • При прогрессирующей полиорганной недостаточности

• Для обеспечения контроля и ликвидации осложнений ОПП используются индивидуализированные режимы и техники выполнения отдельной процедуры или серии процедур ЗПТ
• Использование диализаторов с биосовместимой синтетической мембраной, адекватной площади и с удовлетворительными клиренсовыми характеристиками
• Не допускается повторное применение диализаторов синтетических капиллярных как высоко-, так и низкопоточных, а также гемофильтров 
• При проведении интермиттирующих процедур ЗПТ растворы для гемодиализа/гемофильтрации готовить из смеси солей сухих или концентратов для гемодиализа фабричного изготовления и контролировать на содержание пирогенов
• В качестве оптимального способа использование картриджа бикарбонатного для приготовления раствора «В» в режиме он-лайн в сочетании с жидким концентратом «А» фабричного изготовления
• При ОПП, обусловленном цилиндровой нефропатией при множественной миеломе, проводить ЗПТ с применением высокопоточных мембран или методом SUPRA-HFR, что позволяет
  • Удалить свободные легкие цепи из организма 
  • Снизить токсическое действие парапротеина на ткани и органы
  • Повысить эффективность химиотерапевтического лечения
• Больным с ОПП, обусловленном цилиндровой нефропатией при множественной миеломе при отсутствии возможности применения высокопоточных мембран и метода SUPRA-HFR проводят плазмаобмен
• Проведение плазмаобмена когда развитие ОПП связано с циркуляцией в кровотоке высокомолекулярных веществ или белковосвязанных токсинов
• Дифференцированный индивидуализированный подход к проведению антикоагулянтной терапии у больных с ОПП, требующей проведения ЗПТ
• При решении вопроса о характере антикоагулянтной терапии у больных с ОПП не использовать шкалы оценки риска кровотечений HAS-BLED, CRUSADE, ATRIA требующей проведения ЗПТ
• При проведении интермиттирующей ЗПТ
  • Применяют нефракционированный или низкомолекулярный гепарин у пациента со средним или низким риском кровотечения
    • Титрование дозы до АЧТВ 60 с
• При проведении интермиттирующей ЗПТ использовать замещающий раствор для диализа, содержащий цитрат у пациентов с низким или средним риском кровотечения 
• У пациентов с высоким риском кровотечения, не получающих системную антикоагулянтную терапию использовать
  • Регионарную антикоагуляцию раствором цитрата При отсутствии противопоказаний для введения цитрата 
  • Регионарную антикоагуляцию нефракционированным гепарином с нейтрализацией протамина сульфатом
• Продолжать ЗПТ до тех пор, пока не произойдет восстановление функций органа до уровня, обеспечивающего достаточное
  • Водовыделение
    • Диурез более 0,5 мл/кг/ч при суточной потребности в петлевых диуретиках не более 200 мг/сут и центральное венозное давление не выше 15 мм водн. ст.
  • Азотистый и электролитный баланс
    • Концентрация калия в сыворотке крови не выше 5,6 ммоль/л
  • Поддержание кислотно-основного состояния
    • Отсутствие тяжелого метаболического ацидоза SB более 15 ммоль/л без инфузий бикарбоната натрия
    • Концентрация мочевины в сыворотке крови перед началом очередного сеанса гемодиализа менее 20 ммоль/л

• Проведение ЗПТ пациентам с ОПП через стандартный неимплантируемый инфузионный центральный двухпросветный катетер
  • Процесс установки по контролем УЗИ
  • Выбор точки имплантации диализного катетера
    • Правая внутренняя яремная вена
    • Бедренная вена
    • Левая внутренняя яремная вена
    • Подключичная вена с доминантной стороны
  • После проведения имплантации
    • Диагностическая рентгенография ОГК Для определения локализации и предотвращения осложнений
  • Не наносить антибактериальных препаратов на кожу в месте установки неимплантируемого инфузионного центрального венозного двухпросветного катетера у пациентов с ОПП, требующей проведения ЗПТ
  • Не использовать антибактериальные замки для предотвращения катетер-ассоциированной инфекции в неимплантируемых инфузионных центральных венозных двухпросветных катетерах для диализа

• Пациенту необходимо знать о том, что появление следующих жалоб может быть проявлением ОПП
  • Отеки стоп, голеней, лица
  • Боли и дискомфорт в поясничной области
  • Повышение артериального давления, нередко сопровождающееся головными болями, головокружением
  • Изменение вида мочи (красная, бурая, мутная, пенистая, содержащая «хлопья» и осадок
  • Уменьшение суточного количества мочи (менее 500 мл)
  • Постоянное чувство жажды
  • Одышка
• В амбулаторных условиях выполнить
  • Измерение артериального давления
  • Общий анализ крови
  • Общий анализ мочи;
  • Биохимический анализ венозной крови Показатели функции почек и маркеры нарушений обмена веществ: креатинин, калий, мочевая кислота, глюкоза, холестерин
  • Ультразвуковое исследование почек
• Оценка разделов инструкции к любым применяемым  лекарственным средств 
  • Передозировка
  • Лекарственные взаимодействия
  • Побочные действия
  • Особые указания при нарушении функции почек
  • Условия и сроки хранения
• Диета с ограничением
  • Мясной пищи
  • Продуктов, имеющих соленый вкус
  • Поваренной соли не больше 5 г/сут
  • Употребления фруктов, с высоким содержанием калия