Острое повреждение почек у новорождённых детей

Определение Острое повреждение почек (ОПП) Полиэтиологический синдром, характеризующийся острым снижением гомеостатических функций почек, приводящий к накоплению продуктов азотистого обмена, нарушению водно-электролитного и кислотно-основного баланса Заместительная почечная терапия (ЗПТ) Комплекс специализированных методов замещения выделительной функции почек Включает диализ (гемодиализ и перитонеальный диализ) и трансплантацию почки По длительности делится на прерывистые (интермиттирующие), постоянные (продолжительные) и продленные («гибридные») методы У пациентов раннего возраста применяются постоянные (продолжительные) методы с низкой скоростью перфузии крови и диализата и большой длительностью процедур (20–24 ч) Этиология и патогенез По патогенезу выделяют три основных варианта ОПП: преренальное, ренальное и постренальное В настоящее время также используют классификацию по фенотипам и субфенотипам, лучше отражающую механизмы развития, течение и исходы ОПП Гипоперфузионный Обструктивный Токсический Воспалительный/иммунный Частота вариантов ОПП у новорожденных Преренальное — 75–85 % случаев (гипоксемия, гиповолемия, гипотензия) Ренальное — 10–15 % Постренальное — встречается редко Основные причины ОПП у новорожденных Асфиксия новорожденного (острая гипоксия плода) Артериальная гипотензия Тяжелые инфекционные заболевания (неонатальный сепсис) Применение нефротоксических препаратов Тромбоз почечных сосудов Терминология при врожденных аномалиях развития мочевой системы (ВАРМС) При значительном снижении почечной функции или ее отсутствии (агенезия, ювенильная форма поликистоза) — «врожденная почечная недостаточность» При наличии ВАРМС и фактора риска ОПП с планируемым восстановлением функции почек — «ОПП на фоне хронической болезни почек (ХБП)» Преренальное ОПП развивается при снижении системного кровотока Фето-фетальная или фето-плацентарная трансфузия Кровотечение при отслойке плаценты Массивные кровоизлияния во внутренние органы Врожденные пороки сердца с обеднением большого круга кровообращения Тяжелая асфиксия, операции При сепсисе и асфиксии патогенез гипотензии сложен: поражение миокарда, изменение регуляции сосудистого тонуса, нарушение проницаемости сосудов При сохранении сниженного почечного кровотока более 24 часов переходит в ренальное ОПП Ренальное ОПП — недостаточность функций при поражении почечной паренхимы Развивается при длительном преренальном (чаще) или постренальном (редко) ОПП Первично — при воздействии нефротоксичных веществ (экзогенных и эндогенных) Постренальное ОПП развивается на фоне врожденных пороков мочевыводящей системы Задний клапан уретры Сужения и стенозы уретры и мочеточников Выраженный пузырно-мочеточниковый рефлюкс Киста уретры При длительной обструкции повышается гидростатическое давление в нефронах, повреждается тубулярный эпителий, снижается клубочковая фильтрация Клинические варианты ОПП (независимо от первичного механизма) Олигурический (со снижением диуреза) Неолигурический (без снижения диуреза) По срокам возникновения у новорожденных Раннее ОПП (первые 7 суток жизни) Позднее ОПП (старше 7 суток жизни) По срокам разрешения Транзиторное (разрешается в пределах 48 ч) Персистирующее (разрешается в пределах 48 ч – 7 сут) Эпидемиология В отделениях реанимации и интенсивной терапии нуждаются около 8–15 % новорожденных 6–10 % доношенных 40–50 % недоношенных По данным многоцентрового исследования AWAKEN (2017) ОПП имели 30 % новорожденных в ОРИТН (605 из 2022) Частота выше у недоношенных с низким гестационным возрастом 22–29 недель (48 %) Летальность при ОПП — 10 % против 1,4 % у новорожденных без ОПП ОПП является основным и независимым фактором риска смертности По данным мета-анализа Частота всех стадий ОПП — 30 %, тяжелого ОПП — 15 % Летальность, связанная с ОПП, — 30 % По данным проспективного исследования в РФ (2020, 851 новорожденный, 20 ОРИТН) Частота ОПП по модифицированной классификации KDIGO — 22,7 %, раннего ОПП — 18,2 % Максимальная частота у детей до 29-й недели гестации (44,9 %) и с экстремально низкой массой тела (50 % при МТ менее 500 г) При диафрагмальных грыжах и кишечной непроходимости — 83,3 % У детей после хирургического вмешательства — 44,6 % Летальность — 6,2 % МКБ Р96.0 - Врожденная почечная недостаточность N17.9 - Острая почечная недостаточность неуточненная При отсутствии точных данных о виде ОПП (биопсия почки у новорожденных нерациональна) наиболее верным является диагноз N17.9 Диагноз Р96.0 выставляется при ВАРМС со сниженной почечной функцией или врожденной почечной недостаточностью В других случаях применение этого шифра является грубой ошибкой Классификация К настоящему времени предложено несколько классификаций ОПП у новорожденных, основанных на педиатрических классификациях AKIN и KDIGO M. Zappitteli et al, AKI Workshop (2017) предлагают модификацию KDIGO по критериям нарастания креатинина и снижения почасового объема мочи в 1, 2, 3 стадиях за 24 часа Предлагаемые модификации определения острого повреждения почек у новорожденных от KDIGO (2017) Стадия Критерии cывороточного креатинина (мг/дл) Критерии объема мочи 1 Увеличение на ≥ 0,3 мг/дл (≥ 26,5 мкмоль/л) в течение 48 час или в 1,5-1,9 раза выше базального уровня в течение 7 дней < 1,0 мл/кг/ч 24 час 2 Увеличение креатинина более чем в 2-2,99 от базального уровня < 0,5 мл/кг/ч 24 час 3 Увеличение креатинина в 3 раза от базального уровня или увеличение ≥ 2,5 мг/дл (≥ 221 мкмоль/л) или начало заместительной почечной терапии < 0,3 мл/кг/ч в течение 24 час Именно эта шкала с переводом значений креатинина крови в мкмоль/л предлагается для использования в клинической практике неонатологов. О рекомендации Ссылка на оригинал КР : Острое повреждение почек у новорождённых детей Кодирование по МКБ: P96.0, N17.9 Год утверждения (частота пересмотра): 2026 Пересмотр не позднее: 2028 Возрастная категория: Дети Разработчик клинической рекомендации: Общероссийская общественная организация содействия развитию неонатологии «Российское общество неонатологов»; Ассоциация специалистов в области перинатальной медицины, оказания помощи беременной женщине и плоду, новорожденному и ребенку в возрасте до 3-х лет (АСПМ) Список сокращений AKIN – Acute Kidney Injury Network – группа экспертов по изучению острого повреждения почек KDIGO – Kidney Disease: Improving Global Outcomes – Инициатива по улучшению глобальных исходов заболеваний почек RIFLE-критерии – аббревиатура слов «risk» (риск), «injury» (повреждение), «failure» (недостаточность), «loss» (утрата), «end-stage» (терминальная стадия почечной недостаточности) – стандартизированные критерии острого повреждения почек и его стадий АД – артериальное давление АПФ – ангиотензин-превращающий фермент АТХ – Анатомо-терапевтическо-химическая классификация ВАРМС – врожденные аномалии развития мочевой системы ВДП – верхние дыхательные пути ВЖК – внутрижелудочковое кровоизлияние ВПС – врожденный порок сердца ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ЗПТ – заместительная почечная терапия ИВЛ – искусственная вентиляция легких МО – медицинская организация НЭК – некротизирующий энтероколит ОПН – острая почечная недостаточность ОПП – острое повреждение почек ОРИТН – отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных ОЦК – объём циркулирующей крови ПВВГД – продолженный вено-венозный гемодиализ (гемодиализ продолжительный) ПВВГДФ – продолженная (продленная) вено-венозная гемофильтрация (гемофильтрация крови продленная) ПД – перитонеальный диализ СКФ – скорость клубочковой фильтрации СПОН – синдром полиорганной недостаточности УЗИ – ультразвуковое исследование ХБП – хроническая болезнь почек ЦНС – центральная нервная система ЧСС – частота сердечных сокращений ЭХОКГ – эхокардиография