Острые и хронические тиреоидиты (исключая аутоиммунный и амиодарон-индуцированный тиреоидит)

• Тиреоидиты
  • Группа заболеваний ЩЖ, различных по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям

• Острый тиреоидит (ОТ, острый гнойный тиреоидит, бактериальный тиреоидит, острый струмит)
  • Острое воспаление ЩЖ, вызванное бактериальной инфекцией

• Острый негнойный тиреоидит
  • Воспалительное заболевание ЩЖ в результате лучевого воздействия (РЙТ), травмы или кровоизлияния в ЩЖ

• Подострый тиреоидит (ПТ, гранулематозный тиреоидит, тиреоидит де Кервена, вирусный тиреоидит, гигантоклеточный тиреоидит)
  • Заболевание ЩЖ воспалительного характера, вирусной этиологии, длящееся от одной недели до нескольких месяцев, имеющее склонность к рецидивированию, в разгар заболевания чаще всего проявляющееся выраженной болезненностью в области ЩЖ и лихорадкой, иногда с присоединением симптомов тиреотоксикоза

• Цитокин-индуцированные тиреоидиты
  • Заболевания ЩЖ деструктивного характера, возникающие в результате использования иммуностимуляторов

• Тиреоидиты в результате применения препаратов лития
  • Группа заболеваний, сопровождающихся дисфункцией ЩЖ, возникших в результате применения препаратов лития

• Тиреоидит Риделя (ТР)
  • Редкое заболевание, характеризующееся обширным фиброзом, часто поражающим, помимо ЩЖ, окружающие структуры

• Компрессионный синдром
  • Совокупность симптомов сдавления окружающих органов и тканей

• Мультифокальное фиброзирующее расстройство
  • Прогрессирующее развитие плотной фиброзной соединительной ткани неизвестной этиологии, захватывающее многие органы и ткани

• Острый тиреоидит
  • У взрослых заболевание чаще вызвано: Другие возбудители ОТ: Salmonella brandenberg, Salmonella enteritidis, Actinomyces naeslundii, Actinobacillus actinimycetemcomitans, Brucella melitensis, Clostridium septicum, Eikenella corrodens, Enterobacter spp., Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Acinetobacter baumanii и Staphylococcus non-aureus
    • Staphylococcus aureus
    • Streptococcus hemolytica
    • Streptococcus pneumoniae
    • Анаэробными стрептококками
  • Возможны случаи грибкового, туберкулезного, паразитарного и сифилитического поражения ЩЖ
  • Имеется связь с перенесенным острым инфекционным заболеванием ЛОР-органов (тонзиллит, синусит, отит) и пневмониями Преимущественно у пациентов с ослабленной иммунной системой (пациенты с ВИЧ, лимфомой Ходжкина, после аутотрансплантации органов, после химиотерапии, злоупотребляющие алкоголем и др.)
  • Поражается одна доля ЩЖ
  • Воспалительный процесс в ЩЖ проходит все стадии: 
    • Альтерации
    • Экссудации
    • Пролиферации

Пути инфицирования, предрасполагающие к развитию ОТ:

• Подострый тиреоидит
  • Развивается после перенесенной вирусной инфекции Чаще всего вирусной инфекции верхних дыхательных путей
  • Подтверждают вирусную этиологию:
    • Длительный продромальный период
    • Эпидемический характер заболеваемости
    • Сезонное (осенью-зимой) увеличение случаев заболеваемости
  • Предполагаемые возбудители:
    • Вирус эпидемического паротита Вирус эпидемического паротита культивируется непосредственно из ткани ЩЖ, вызванной ПТ, являясь особым этиологическим фактором
    • Вирус Коксаки
    • Аденовирусы
    • ЕСНО-вирусы
    • Вирусы гриппа (в том числе H1N1)
    • Вирус Эпштейна–Барр
    • Коронавирус-2 – SARS-CoV-2 Причинами ПТ считается прямое воздействие SARS-CoV-2 на клетки ЩЖ через рецепторы ангиотензинпревращающего фермента 2 типа (АПФ-2), последующей воспалительной реакцией и разрушением тиреоцитов 
  • Клиническая картина заболевания существенно изменилась — рост числа случаев безболевой формы ПТ На протяжении десятилетий считалось, что наиболее частые жалобы пациентов с ПТ – боли в передней области шеи, иррадиирующие в челюсть и верхнее средостение, а также боль при глотании
    • До появления SARS-CoV-2 (2019 г.) — 6,25%, с начала пандемии выросла до 90% 
    • Объясняется широким применением НППП и ГК
  • Существует генетическая предрасположенность к ПТ- заболеваемость выше у лиц с HLA-BW35
  • Патогенез: проникновение вируса в клетку → образование атипичных белков → воспалительная реакция → деструкция фолликулярных клеток и фолликулов → потеря фолликулами коллоида → инвазия ЩЖ полинуклеарными лейкоцитами, лимфоцитами → образование гранулем → пролиферация тиреоидных клеток и образование новых фолликулов →  выброс содержимого поврежденного фолликула ЩЖ в кровеносное русло → тиреотоксикоз без гиперфункции ЩЖ

• Цитокин-индуцированные тиреоидиты
  • Препараты из группы иммуностимуляторов применяются для лечения:
    • Злокачественных новообразований Множественная миелома, саркома Капоши, меланома, волосатоклеточный лейкоз, хронический миелолейкоз, почечно-клеточная карцинома, фолликулярная (неходжкинская) лимфома 
    • Вирусных заболеваний Гепатит В и С, остроконечная кондилома 
    • Демиелинизирующих заболеваний Рассеянный склероз
  • Цитокины — небольшие растворимые белки, секретируемые клетками иммунной системы и другими клетками, являются частью межклеточной системы связи, отвечающей за иммунный ответ
    • Связывая специфические клеточные рецепторы, либо индуцируют, либо ингибируют регулируемые ими гены
    • Во время вирусной инфекции играют роль как в вирусном клиренсе, так и в повреждении тканей
  • При наличии вируса гепатита С в организме вирион может инфицировать фолликулярные клетки у иммунокомпетентных пациентов Является потенциальным механизмом развития дисфункции ЩЖ

• Тиреоидиты, возникшие в результате применения препаратов лития
  • Пациенты, принимающие препараты лития (используются в психиатрической практике), имеют повышенный риск:
    • Диффузного и узлового зоба Развитие зоба объясняется непосредственным влиянием на внутриклеточные механизмы пролиферации
    • Гипотиреоза Механизм развития: прямое ингибирование фермента, ответственного за регуляцию пролиферации тиреоцитов, нарушение захвата йода и высвобождение тиреоидных гормонов, а также снижение чувствительности рецепторов к ТТГ
  • Реже тиреотоксикоза
  • Разрушение клеток с высвобождением тиреоидных гормонов рассматривается как наиболее вероятная причина транзиторного тиреотоксикоза при приеме препаратов лития
  • В основе развития лежит цитотоксическое воздействие препаратов лития, нежели аутоиммунный механизм повреждений Подтверждение — отсутствие  связи между приемом препаратов лития и уровнем АТ-рТТГ вместе с результатами гистологических исследований

• Тиреоидит Риделя
  • Этиология ТР неизвестна
  • Данное заболевание может быть:
    • Вариантом хронического аутоиммунного тиреоидита Хашимото 
    • Проявлением системного фиброза, связанного с продукцией IgG4
  • Аутоиммунный характер поражения позволяют предположить:
    • Наличие АТ к ткани ЩЖ АТ-ТПО выявляются примерно у 90% пациентов с АИТ
    • Эозинофильная инфильтрация 
    • Положительный эффект от лечения 
  • ТР может:
    • Сочетаться с фиброзом орбит, первичным склерозирующим холангитом, фиброзом средостения и забрюшинного пространства
    • Являться частью мультифокального идиопатического фиброзирующего расстройства
  • Характерная особенность ТР — замена ткани ЩЖ плотной фиброзной соединительной тканью
    • Может распространятся на соседние ткани: околощитовидные железы, мышцы шеи, гортанные нервы, кровеносные сосуды
    • Проникает в скелетные мышцы шеи, плотно спаивается с пищеводом и трахеей, вызывая их сужение
  • Заболевание имеет злокачественное течение Агрессивный рост фиброзной ткани продолжается и после удаления зоба, прогрессирует и после повторных операций, направленных на освобождение трахеи от стенозирующих разрастаний грубой фиброзной соединительной ткани

• Острый тиреоидит
  • Редкое заболевание
    • В структуре всей патологии ЩЖ распространенность — 0,1-0,7% У детей заболевание встречается в 92% случаев, остальные 8% — у взрослых
  • Чаще всего в возрасте 20-40 лет
  • У мужчин и женщин встречается с равной вероятностью

• Подострый тиреоидит
  • Относительно редкое заболевание
    • 4,9 случаев на 100 000 населения в год
  • Преобладает у женщин
  • Чаще болеют лица среднего возраста Встречаются случаи заболеваемости и у пожилых
  • Доля ПТ в структуре заболеваний ЩЖ — 1-5%
  • Увеличение частоты заболеваемости в осенне-зимний период во время эпидемий вирусных заболеваний

• Цитокин-индуцированный тиреоидит
  • Проведение терапии интерфероном альфа у пациентов с вирусным гепатитом С повышает риск дисфункции ЩЖ — у 5-20% пациентов манифестируют тиреопатии
    • Первичный гипотиреоз в исходе АИТ
    • Болезнь Грейвса
    • Деструктивный тиреоидит
  • При лечении злокачественных новообразований (по поводу солидных опухолей) интерфероном альфа заболевания ЩЖ встречаются у 2,4-31% пациентов
  • Нарушение функции ЩЖ чаще возникает у женщин (13%), чем у мужчин (3%) 

• Тиреоидит, возникший в результате применения препаратов лития
  • Распространенность гипотиреоза, ассоциированного с приемом препаратов лития, варьирует в пределах от 6% до 52%
  • Развитие тиреотоксикоза является более редким явлением

• Тиреоидит Риделя
  • Редкое заболевание
    • Распространенность — 1,06 случаев на 100 000 населения Соответствует около 0,06% тиреоидэктомий
  • Чаще встречается у женщин

• Е06 Тиреоидит (исключен Е06.3 Аутоиммунный тиреоидит)
  • Е06.0 Острый тиреоидит
  • Е06.1 Подострый тиреоидит
  • E06.2 Хронический тиреоидит с преходящим тиреотоксикозом
  • Е06.4 Медикаментозный тиреоидит
  • Е06.5 Другой хронический тиреоидит
  • Е06.9 Тиреоидит неуточненный

• По гистологической картине:
  • Острые
    • Бактериальный (гнойный) 
    • Грибковый Candida, Aspergillus, Pneumocystis, Histoplasma
    • Паразитарный Echinococcosis, Cysticercosis
    • Радиационно-индуцированный После применения натрия йодида [131I]
    • Посттравматический После грубой пальпации, травмы, ранения шеи
  • Подострые
    • Тиреоидит Де Кервена (гранулематозный тиреоидит, гигантоклеточный тиреоидит)
    • Подострый лимфоцитарный тиреодит (спорадический, безболевой, «немой» тиреоидит, послеродовой тиреоидит)
  • Хронические аутоиммунные
    • Тиреоидит Хашимото 
    • Болезнь Грейвса 
    • Эутиреоз при наличии АТ 
    • Атрофический тиреоидит (первичная микседема)
    • Фокальный лимфоцитарный тиреоидит при папиллярной карциноме 
    • Ювенильный
  • Хронические медикаментозные:
    • Амиодарон-индуцированный гипотиреоз: субклинический/ манифестный, транзиторный/постоянный
    • Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз: (I, II, смешанный  тип)
    • Вследствие применения рентгеноконтрастных средств, содержащих йод
    • Вследствие применения препаратов лития 
    • Тиреоидиты, вызванные применением некоторых антибактериальных препаратов системного действия (Миноциклин, Рифампицин)
    • Вследствие применения интерферонов, интерлейкина-2
    • Вследствие применения ингибиторов фактора некроза альфа (ФНО-альфа) (Инфликсимаб)
    • Вследствие применения моноклональных АТ, ингибирующих контрольные точки иммунного ответа, также известные как чекпойнт ингибиторы (checkpoint inhibitor): (CTLA-4) — (PD-1) -(PD-L1) — ингибиторы
    • Вследствие применения моноклональных АТ, специфически связывающихся с гликопротеином CD52 (Алемтузумаб) 
    • Вследствие ишемического действия препаратов ингибиторы протеинкиназы (Сорафениб, Ленватиниб, Регорафениб)
  • Фиброзный тиреоидит (Зоб Риделя):
    • С отсутствием компрессионного синдрома
    • С наличием компрессионного синдрома

• По функциональному состоянию щитовидной железы:
  • Деструктивные тиреоидиты
    • Подострый, гранулематозный тиреоидит (тиреоидит де Кервена)
    • Подострый спорадический лимфоцитарный тиреоидит (безболевой, «немой»)
    • Послеродовой тиреоидит
    • Амиодарон-индуцированный тиреоидит 2-го типа
    • Цитокин-индуцированный тиреоидит
    • Тиреоидит, ассоциированный с применением препаратов лития
    • Тиреоидит вследствие применения рентгеноконтрастных средств, содержащих йод
    • Тиреотоксическая фаза хронического АИТ 
    • Радиационно-индуцированный тиреоидит
    • Посттравматический тиреоидит
    • Тиреоидит, вызванный воздействием Pneumocystis jiroveci
  • Недеструктивные тиреоидиты:
    • Другие тиреоидиты, в течении которых нет фазы тиреотоксикоза
  • Специфические и неспецифические тиреоидиты:
    • Возникающие при туберкулезе, амилоидозе, саркоидозе
    • Тиреоидит Риделя

• Оригинальная версия — Острые и хронические тиреоидиты (исключая аутоиммунный и амиодарон-индуцированный тиреоидит)
• Кодирование по МКБ: E06.0, E06.1, E06.2, E06.4, E06.5, E06.9
• Год утверждения (частота пересмотра): 2024
• Пересмотр не позднее: 2026
• Возрастная категория: Взрослые
• Разработчик клинической рекомендации: Российская ассоциация эндокринологов

• АИТ – аутоиммунный тиреоидит
• АТ – антитела
• АТ-рТТГ – антитела к рецепторам тиреотропного гормона
• АТ-ТГ – антитела к тиреоглобулину
• АТ-ТПО – антитела к тиреопероксидазе
• ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
• ГК – глюкокортикоиды
• дРФП – диагностические радиофармацевтические средства
• КТ – компьютерная томография
• НППП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты
• ОАК – общий (клинический) анализ крови
• ОТ – острый тиреоидит
• ПТ – подострый тиреоидит
• РЙТ – радиойодтерапия
• СТ3 – свободный трийодтиронин
• СТ4 – свободный тироксин
• СОЭ – скорость оседания эритроцитов
• Т3 – трийодтиронин
• Т4 – тироксин
• ТАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия
• ТР – тиреоидит Риделя
• ТТГ – тиреотропный гормон
• УЗИ – ультразвуковое исследование
• ЧСС – частота сердечных сокращений
• ЩЖ – щитовидная железа
• HLA – человеческий лейкоцитарный антиген
• IgG4 – иммуноглобулин G4