Острые кишечные инфекции у взрослых

• «Острые кишечные инфекции»(ОКИ) — включает ряд заболеваний ЖКТ, преимущественно бактериальной, вирусной или неуточненной этиологии, проявляющихся симптомокомплексом острой инфекционной диареи Клинические рекомендации по некоторым ОКИ (холере, сальмонеллезу, дизентерии (шигеллезу), иерсиниозу (псевдотуберкулезу), ботулизму, протозойным и гельминтным инвазиям, брюшному тифу и паратифам) изложены в отдельных документах

Этиология

• Возбудители ОКИ В этой клинической рекомендации
  • В основном, вирусы и бактерии семейства Enterobacteriaceae
  • Энтеропатогенные вирусы
    • Ротавирусы Чаще gr A
    • Норовирусы Чаще II типа
    • Астровирусы
    • Аденовирусы gr F
    • Энтеровирусы
  • Патогенные представители семейства Enterobacteriaceae 
    • Salmonella
    • Shigella
    • Yersinia
    • Диарогенная Escherichia
  • Условно-патогенные энтеробактерии ОКИ при наличии дополнительных условий: массивной инфицирующей дозе бактерий (при пищевых отравлениях), приобретения штаммом бактерий дополнительных факторов патогенности (плазмид адгезивности, энтеротоксигенности)
    • Citrobacter
    • Klebsiella
    • Enterobacter
    • Serratia
    • Proteus
    • Morganella
  • Прочие семейства ОКИ при определенных условиях (массивной инфицирующей дозе бактерий, снижении резистентности организма)
    • Aeromonas hydrophila
    • Pseudomonas aeruginosae
    • Staphylococcus aureus
    • Streptococcus feacalis
    • Clostridium perfringens
    • Clostridium difficile
    • Bacillus cereus 

Патогенетические виды диареи

• Секреторная диарея
  • Усиление секреции натрия и воды в просвет кишечника
  • Реже обусловлена снижением всасывательной способности кишечника
  • Экзотоксин бактерии проникает через рецепторные зоны в энтероциты и активирует аденилатциклазу Способствует усилению синтеза цАМФ
  • Повышение секреции энтероцитами электролитов и воды в кишке в постоянном соотношении 5 г натрия хлорида, 4 г натрия гидрокарбоната и 1 г калия хлорида в 1 литре испражнений
  • Простагландины стимулируют синтез цАМФ
  • Возбудители, вырабатывающие энтеротоксин
    • V. cholerae
    • Энтеротоксигенные эшерихии
    • Многие условно-патогенные бактерии 
  • Потеря с фекалиями интестинальной жидкости
    • Дегидратация
  • Осмотическое давление каловых масс ниже осмотического давления плазмы крови
  • Стул у больных водянистый и обильный
• Гиперэкссудативная (воспалительная, инвазивная) диарея
  • Выпотевание плазмы, крови, слизи, сывороточных белков в просвет кишки
  • Бактерии прикрепляются к СО кишечника, проникают в нее
    • Размножаются и вырабатывают токсины
  • Образуется эндотоксин, он проникает через защитные барьеры в кровь В результате гибели большого количества шигелл, сальмонелл, эшерихий
  • Интоксикация 
    • Определяющее значение в патогенезе инвазивных ОКИ
  • Интоксикация, лихорадка, повреждение СО кишечника, диарея
  • Осмотическое давление фекальных масс выше осмотического давления плазмы крови
  • Стул у больных жидкий, с примесью слизи, крови и гноя
• Гиперосмолярная диарея
  • При синдроме мальабсорбции
    • Расстройство всасывания в тонкой кишке одного или нескольких питательных веществ и нарушение обменных процессов
  • Возбудители прикрепляются к рецепторам эпителиоцитов, покрывающих вершины ворсинок СО тонкой кишки, затем проникают в эти клетки
  • Размножение вирусов в клетке ведет к ее разрушению Лизис
  • Обнажение свободной поверхности верхней части ворсинок и утрата клеток, абсорбирующих жидкость из кишки и синтезирующих дисахаридазы
  • Сохраняются незрелые эпителиальные клетки крипт
    • Секретируют жидкость и электролиты
  • В содержимом кишки накапливаются нерасщепленные дисахариды, повышается осмотическое давление
    • Привлекает жидкость в просвет кишки и приводит к диарее
  • Повышенное осмотическое давление усиливает гнилостный распад в толстой кишке до низкомолекулярных кислот
  • Жидкость не всасывается в толстой кишке за счет высокого осмотического давления 
  • Осмотическое давление каловых масс выше осмотического давления плазмы крови
  • Стул у больных обильный, жидкий, с примесью полупереваренной пищи

• ОКИ занимают значительную долю в общей структуре заболеваемости
•  В РФ заболеваемость ОКИ установленной и неустановленной этиологии достигает 400 на 100 тыс населения
•  Ежегодный суммарный экономический ущерб оценивается в 40 млрд рублей
•  В РФ почти половина случаев приходится на ротавирусную инфекцию Дети
• Удельный вес ОКИ и пищевых токсикоинфекций неустановленной этиологии около 70%
•  Норовирусная инфекция превалирует как по количеству очагов, так и по числу пострадавших
  • В 2023 г в РФ 269 очагов групповой заболеваемости НВИ с общим количеством пострадавших 3957 человека
• Сезонность
  • Пик заболеваемости с июня по сентябрь
• Антропонозные болезни
•  Источник
  • Больные с клинически выраженными, стертыми формами болезни
  • Здоровые бактерио- и вирусоносители 
• Механизм передачи 
  • Фекально-оральный
  • Аэрозольный Для отдельных заболеваний (вирусные инфекции)
• Пути передачи
  • Водный
  • Пищевой Ведущий
  • Контактно-бытовой
• Эпидемический процесс 
  • Вспышечная и спорадическая заболеваемость
  • Сезонные и эпидемические подъемы заболеваемости
• Взаимосвязь фактора передачи с типом возбудителя 

• А04 Другие бактериальные кишечные инфекции
  • А04.0 – Энтеропатогенная инфекция, вызванная Escherichia coli
  • А04.1 – Энтеротоксигенная инфекция, вызванная Escherichia coli
  • А04.2 – Энтероинвазивная инфекция, вызванная Escherichia coli
  • А04.3 – Энтерогеморрагическая инфекция, вызванная Escherichia coli
  • А04.4 – Другие кишечные инфекции, вызванные Escherichia coli
  • А04.5 – Энтерит, вызванный Campylobacter
  • А04.6 – Энтерит, вызванный Yersinia enterocolitica
  • А04.7 – Энтероколит, вызванный Clostridium difficile
  • А04.8 – Другие уточненные бактериальные кишечные инфекции
  • А04.9 – Бактериальная кишечная инфекция неуточненная
• А05 Другие бактериальные пищевые отравления, не классифицированные в других рубриках
  • А05.0 – Стафилококковое пищевое отравление
  • А05.3 – Пищевое отравление, вызванное Vibrio parahaemolyticus
  • A05.4 – Пищевое отравление, вызванное Bacillus cereus
  • А05.8 – Другие уточненные бактериальные пищевые отравления
  • А05.9 – Бактериальное пищевое отравление неуточненное
• А08 Вирусные и другие уточненные кишечные инфекции
  • А08.0 – Ротавирусный энтерит
  • А08.1 – Острая гастроэнтеропатия, вызванная Норовирусом
  • А08.2 – Аденовирусный энтерит
  • А08.3 – Другие вирусные энтериты
  • А08.4 – Вирусная кишечная инфекция неуточненная
  • А08.5 – Другие уточненные кишечные инфекции
• А09 Другой гастроэнтерит и колит инфекционного и неуточненного происхождения
  • А09.0 – Другой и неуточненный гастроэнтерит и колит инфекционного происхождения
  • А09.9 – Гастроэнтерит и колит неуточненного происхождения
• B34.1 – Энтеровирусная инфекция неуточненная

• По течению
  • Типичное (манифестное)
  • Атипичное (бессимптомное, стертое)
  • Носительство
    • Острое
    • Хроническое
    • Транзиторное
• По тяжести
  • Легкое течение
  • Среднетяжелое течение
  • Тяжелое течение
• По характеру течения
  • Неосложненное
  • Осложненное
• По длительности течения
  • Острое до 13 дней
  • Затяжное (персистирующее) (14-29 дней)
  • Хроническое (30 и более дней)
• По локализации поражения ЖКТ
  • Острый гастрит
  • Острый энтерит
  • Острый колит
  • Острый гастроэнтерит
  • Острый энтероколит
  • Острый гастроэнтероколит
• По степени обезвоживания (дегидратации)
  •  Обезвоживание I степени — потеря массы тела не превышает 3%
  •  Обезвоживание II степени — потеря массы тела 4–6%
  •  Обезвоживание III степени — потеря массы тела 7–9%
  •  Обезвоживание IV степени — потеря массы тела 10% и более

• ИП от 1 до 7 суток, чаще 1-2 дня
  • При пищевых токсикоинфекциях ИП короче, от 30 минут до 6 часов
• Основные синдромы
  • Интоксикационный
    • Лихорадка Повышение температуры тела выше 37⁰С
  • Синдром дисфункции ЖКТ Объясняется механизмом и путями инфицирования, дозой инфицирующего агента, тропностью возбудителей, преморбидным состоянием ЖКТ, анатомо-физиологическими особенностями, состоянием иммунитета
    • Гастрит
    • Энтерит
    • Колит

Клинические формы при острых кишечных инфекциях

• Синдром острого гастрита 
  • Внезапно возникающие боли
  • Тяжесть в эпигастральной области
  • Болевому синдрому сопутствуют или предшествуют тошнота и рвота
  • Рвота
    • Приносит облегчение
    • В тяжелых случаях становится неукротимой
    • Возникает после каждого приема жидкости
  • При пальпации живота
    • В эпигастральной области болезненность разной степени
• Синдром острого энтерита 
  • Урчание и “переливание” в животе, нередко слышными на расстоянии
  • Периодические боли по всему животу или в области пупка
  • Императивные позывы на дефекацию
  • Обильный жидкий стул
    • Испражнения водянистые
    • Могут быть с комками непереваренной пищи
    • Окраска светлая, золотисто-желтая или зеленоватая 
    • При тяжелых острых энтеритах вид полупрозрачной белесоватой мутной жидкости с хлопьевидными или отрубевидными взвешенными частицами, после отстоя образуют осадок
  • При пальпации живота
    • Урчание, “шум плеска” по ходу тонкой и толстой кишок
  • Характерно развитие обезвоживания
• Синдром острого колита
  • Периодические схваткообразные боли в нижней части живота, чаще в левой подвздошной области
  • Ложные позывы на дефекацию
  • Тенезмы Болезненные позывы
  • Ощущение неполного освобождения кишечника после дефекации
  • Испражнения
    • Гомогенный характер
    • Кашицеобразная или полужидкая консистенция
    • Наличие патологических примесей: слизи, крови, гноя
  • При тяжелых колитах, сопровождающихся частым стулом, испражнения с каждой дефекацией становятся все более скудными, теряют каловый характер
  • При развитии геморрагического процесса
    • В терминальных отделах толстой кишки стул состоит из слизи, крови и гноя (“ректальный плевок”)
    • Кровоизлияния и некроз локализуются в правой половине толстой кишки, слизь равномерно окрашивается в красный или буро-красный цвет (“малиновое желе”)
    • Гной в чистом виде (без слизи) в острый период болезни практически никогда не наблюдается Можно обнаружить в период реконвалесценции в последних порциях испражнений или на поверхности оформленных каловых масс, что почти всегда свидетельствует о сохраняющемся воспалении
  • Пальпаторно толстая кишка
    • Характер плотной ригидной трубки
    • Тонически сокращается, становится менее подвижной
    • Диаметр и консистенция кишки примерно одинаковы в отличие от того, что наблюдается при хронических колитах
• Синдромы гастроэнтерита, энтероколита, гастроэнтероколита представлены сочетанием соответствующих симптомов

Специфические осложнения

• Дегидратационный шок 
  • Разновидность негеморрагического гиповолемического шока
  • В результате первичного снижения ОЦК за счет изотонической дегидратации
  • Гемодинамический профиль гиповолемического шока
    • Снижение преднагрузки и сердечного индекса
    • Увеличение индекса периферического сосудистого сопротивления
  • Клиническая картина
    • Признаки недостаточной перфузии нескольких органов и систем – «окон шока»
    • Первое окно – состояние кожного покрова Похолодание, мраморность, замедление заполнения белого пятна ногтевого ложа 
    • Второе – различной глубины дефицит сознания либо качественные изменения сознания
    • Третье – снижение темпа диуреза
  • Гемодинамические нарушения
    • Артериальная гипотензия
    • Тахикардия
  • Оценка тяжести дегидратации по В.И. Покровскому

• • В лечении используется быстрое внутривенное введение сбалансированных изотонических солевых растворов в объемах, зависящих от степени дегидратации
• Септический шок Самый частый вариант дистрибутивного шока
  • Выраженная вазодилатация
  • Первичный микроциркуляторно-митохондриальный дистресс
  • Гемодинамический профиль
    • Снижение преднагрузки и индекса периферического сосудистого сопротивления
    • Увеличение сердечного индекса
  • Клиника 
    • «Окна шока» 
  • Важнейшие характеристики
    • Необходимость применения вазопрессоров для достижения АДср ≥65 мм рт.ст., несмотря на адекватную инфузионную терапию
    • Увеличение концентрации лактата в крови>2 ммоль/л
• Смешанный шок (дегидратационный+септический) 
  • Необходимо заподозрить, если через 2-3 часа достаточной по объему регидратации, для поддержания АД больному требуется вазопрессорный препарат
• Острое повреждение почек (ОПП)
  • Повышение креатинина плазмы крови на≥26,4 мкмоль/л в течение 48 часов
  • Повышение креатинина ≥1,5 раз по сравнению с исходным уровнем Если это известно, или предполагается, что это произошло в течение предшествующих 7 дней
  • Объем мочи <0,5 мл/кг/час за 6 часов 
  • По патогенетическому механизму ОПП при ОКИ преренальная
  • Явления гиповолемии, гипотензии и шока
    • Изменения внутрипочечной гемодинамики с развитием ишемии коркового слоя
    • Прогрессирование ишемического повреждения тубулогломерулярного регуляторного механизма
• Синдром острой печеночной дисфункции 
  • Компонент системной органной дисфункции при сепсисе
  • Увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2-х дней 
  • Повышение трансаминаз в 2 и более раза от верхней границы референтного интервала
  • Необходимо дифференцировать от лекарственного и другого токсического повреждения печени
• Острый панкреатит
  • Упорный интенсивный болевой синдром
  • Рвота, вздутие живота
  • Повышение активности амилазы и липазы крови/амилазы мочи
  • Увеличение поджелудочной железы, размытость контуров
  • Выпот в сальниковой сумке
  • Расширение главного панкреатического протока на УЗИ/КТ
• Осложнять течение ОКИ могут
  • Острая церебральная недостаточность
  • Аппендицит
  • Межкишечный абсцесс
  • Пневмония
  • Венозные и артериальные тромбозы
  • Сепсис

Разработчик клинической рекомендации

• Национальная ассоциация специалистов по инфекционным болезням имени академика В.И. Покровского (НАСИБ)

Год утверждения: 2024

Пересмотр не позднее: 2026