Острые отравления неопиоидными анальгезирующими, жаропонижающими и противоревматическими средствами

• Официальная международная классификация – Анатомо-терапевтическо-химическая классификация лекарственных средств (АТХ/ATC)
  • M – Костно-мышечная система
  • M01 – Противовоспалительные и противоревматические препараты
  • M01A – Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты
  • M01AB – Производные уксусной кислоты и родственные соединения
• По длительности периода полувыведения (Т1/2)
  • НПВП с коротким периодом полувыведения (Т1/2 < 6 часов) Ацетилсалициловая кислота, диклофенак, ибупрофен, индометацин, кетопрофен
  • Большие периоды полувыведения (> 6 часов) Пироксикам, напроксен, целекоксиб, мелоксикам, теноксикам, эторикоксиб
• По химическому строению. Фармакологические свойства различных НПВП связаны с их молекулярной структурой, которую можно разделить на пять классов
  • Карбоновые кислоты
    • Производные салициловой кислоты: ацетилсалициловая кислота
    • Производные антраниловой кислоты (фенаматы): этофенамат
    • Производные индолуксусной кислоты (карбо- и гетероциклические соединения): индометацин, кеторолак, этодолак, амтолметин гуацил
    • Производные пропионовой кислоты: ибупрофен, напроксен, кетопрофен, флурбипрофен
    • Производные фенилуксусной кислоты: диклофенак
  • Еноловые кислоты
    • Производные пиразолона: метамизол натрия, фенилбутазон
    • Производные оксикама: пироксикам, лорноксикам, мелоксикам, теноксикам
  • Производные сульфонамида
    • Нимесулид
    • Целекоксиб
    • Эторикоксиб
    • Парекоксиб
    • Полмакоксиб
  • Неклассифицированные НПВП 
    • Бензидамин
  • Производные парааминофенола (анилиновые дериваты) Эти препараты относятся к другим анальгетикам и антипиретикам, а не к НПВП
    • Парацетамол
• По селективности ингибирования изоформ основного фермента циклооксигеназы
  • Большинство используемых препаратов на сегодняшний день относятся к неселективным ингибиторам ЦОГ
  • Лекарственными препаратами, проявляющими преимущественное действие на ЦОГ-2 Нимесулид, набуметон, мелоксикам
  • Неселективные ингибиторы ЦОГ необратимого действия – салицилаты
  • Селективные ингибиторы ЦОГ обратимого действия
    • Пиразолидины – производные пиразолона (метамизол натрия, фенилбутазон)
    • Производные индолуксусной кислоты (индометацин)
    • Пропионаты (ибупрофен, напроксен, кетопрофен)
    • Оксикамы (пироксикам, мелоксикам)
    • Производные индазола (бензидамин)
    • Другие
  • Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы) – целекоксиб, эторикоксиб, парекоксиб, полмакоксиб, рофекоксиб
  • Преимущественно ингибиторы ЦОГ-2 – сульфонанилиды
  • Избирательные ингибиторы ЦОГ-2 – этодолак, целекоксиб
• Лекарственные препараты, входящие в группу T39, как правило, являются инъекционными и таблетированными формами лекарственных препаратов, поэтому наиболее часто в клинической практике встречаются острые пероральные отравления НПВП, употребляемые чаще всего с суицидальной целью
• Классификация по выраженности основных фармакологических свойств НПВП

• Большинство НПВП – слабые органические кислоты, хорошо абсорбируются из желудочно-кишечного тракта, имеют малые объемы распределения
•  Препараты связываются с альбуминами на 90-99% При гипопротеинемии токсичность и вероятность развития побочных эффектов возрастает
•  При пероральном приеме всасывание большинства НПВП происходит быстро и почти полностью Биодоступность превышает 80%
•  Максимальная сывороточная концентрация достигается через 2 ч При приеме больших доз – через 3-4 ч
•  Объем распределения составляет 0,1-0,2 л/кг
•  НПВП подвергаются активному метаболизму в печени, в незначительном количестве выводятся в неизменном виде с мочой (менее 10%, индометацин – 10-20%)
•  Периоды полувыведения широко варьируют (от 1-50 часов) и могут возрастать при заболеваниях печени
• Основные параметры кинетики 

• Действие НПВП в первую очередь направлено на устранение реакций воспаления, которые опосредованы
  • Сосудистыми реакциями
  • Биохимическими и ферментативными нарушениями
  • Повреждением клеточных и субклеточных мембран
• Механизмы действия НПВП многогранны 
  • Ограничение синтеза кислых мукополисахаридов
  • Торможение свободнорадикальных реакций
  • Разобщение процессов гликолиза и окислительного фосфорилирования
  • Угнетение образования кининов
  • Снижение активности ферментов, принимающих участие в синтезе медиаторов
• В основном действие направлено на подавление патологических процессов в очаге воспаления При приеме больших доз активность препаратов может выходить на системный уровень
• Один из наиболее значимых механизмов терапевтического действия НПВП – угнетение активности циклооксигеназных ферментов (ЦОГ) и синтеза простагландинов (ПГ) из арахидоновых кислот Именно это позволяет объяснить многие системные реакции препаратов
  • Основные ПГ человека Е и F синтезируются из линолевой кислоты
  • Местная реакция ПГ Е приводит к расширению мелких сосудов и увеличению их проницаемости
  • На системном уровне активность ПГ Е приводит к
    • Снижению секреции и тонуса желудочно-кишечного тракта
    • Артериального давления
    • Активности антидиуретического гормона (АДГ)
    • Снижению порога болевой чувствительности
  • ПГ приводят к повышению чувствительности гипоталамических центров терморегуляции к действию эндогенных пирогенов
  • ПГ класса F вызывают
    • Расширение сосудов и снижение АД
    • Повышение тонуса ЖКТ
    • Уменьшают высвобождение инсулина
  • В очаге воспаления ПГ F приводят к
    • Сужению артериол, вен, стазу
    • Повышению проницаемости сосудов, болезненности
• Тромбоксан А2 (ТХА А2) вызывает агрегацию тромбоцитов и сужение сосудов
• Простациклин (ПГ I2) обнаружен в эндотелии, является ингибитором агрегации тромбоцитов и вызывает расширение сосудов
• НПВП ограничивают функцию самих ПГ, а также их способность потенцировать активность медиаторов и БАВ
• Зная системное действие ПГ, можно прогнозировать терапевтические, токсические и нежелательные эффекты НПВП
• Воздействие НПВП на ПГ разных тканей, подтипы ферментов, участвующих в синтезе ПГ, объясняет неоднородность действия лекарственных препаратов
• Выраженное неизбирательное ингибирование ЦОГ может привести к альтернативному пути утилизации арахидоновых кислот и синтезу лейкотриенов Чем объясняют развитие аспиринзависимой бронхиальной астмы
• Циклооксигеназы представлены как минимум двумя формами
  • ЦОГ-1 – системный энзим, содержится во многих тканях и контролирует
    • Выработку простагландинов, регулирующих целостность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта
    • Функцию тромбоцитов
    • Почечный кровоток
  • ЦОГ-2 экскретируется макрофагами, синовиальными клетками, фибробластами, клетками эндотелия, хондроцитами в очаге воспаления
    • Отличительная характеристика ЦОГ-2 – её экспрессия подавляется эндогенными глюкокортикоидами
  • Не исключается возможность существования третьего изомера ЦОГ-3
    • В самом очаге воспаления не принимает участие
    • Его активность направлена на синтез подтипов ПГ, которые ответственны за системные реакции боли и повышения температуры
• Соотношение активности НПВП по угнетению изоферментов (ЦОГ-1/ЦОГ-2) позволяет судить об их потенциальной токсичности

• Противовоспалительное действие – самое ценное свойство препаратов, осуществляется в основном за счет подавления экссудативной и пролиферативной фаз воспаления
• Противоболевое действие в очаге воспаления тесно связано с противовоспалительным эффектом препаратов и реализуется
  • Уменьшением экссудации
  • Ограничением действия медиаторов воспаления на нервные окончания
• Жаропонижающий эффект
  • Ообеспечивается снижением концентрации ПГ в ЦНС
  • Реализуется через расширение сосудов и увеличение потоотделения
• Десенсибилизирующее действие при приеме НПВП развивается в течение 2-6 месяцев
• Дезагрегационный эффект используется для профилактики тромботических осложнений
  • Часто с этой целью применяются малые дозы ацетилсалициловой кислоты
  • Применение других НПВП также снижает риск тромбообразования, не исключается комбинация ацетилсалициловой кислоты с другими НПВП
• Изолированный прием селективных и специфических ЦОГ-2 ингибиторов, напротив, повышает риск тромбозов
  • Это связано с тем, что препараты этих групп не ингибируют синтез тромбоксана, но в то же время ограничивают продукцию дезагреганта и вазодилататора простациклина

• Присущи практически всем НПВП, связаны с поражением ЖКТ Чаще всего ограничивают их прием
  • Диспептические расстройства 
  • При пероральном применении возможность развития ПЭ со стороны ЖКТ выше, но риск существует и при парентеральном и ректальном способах введения Ингибирование синтеза ПГ на системном уровне приводит к повышению выработки соляной кислоты и пепсина, чем обусловлен ульцерогенный эффект
  • Чаще развиваются пептические эрозии и язвы Могут стать источником кровотечения
    • Важная клиническая особенность – возможность их бессимптомного течения вплоть до развития перфорации и большого кровотечения Объясняется обезболивающим действием НПВП
    • При отмене препаратов эрозии и изъязвления быстро заживают
  • В случае применения нимесулида, ацеклофенака, мелоксикама частота появления диспепсии и бессимптомных язв ниже, чем при применении неселективных НПВП
  • Риск развития желудочно-кишечных кровотечений при использовании ацеклофенака, мелоксикама и нимесулида может быть ниже, чем при использовании других неселективных НПВП
  • Факторы, предрасполагающие к желудочно-кишечным кровотечениям из стенки желудка, тонкой и толстой кишки 
    • Возраст > 60 лет
    • Язвенная болезнь
    • Курение
    • Злоупотребление алкоголем
    • Высокие дозы и длительность применения препаратов
    • Прием кортикостероидов системного действия, антитромботических средств, ингибиторов АПФ, прием более одного НПВП
• Артериальная гипертензия
  • Связанная с задержкой жидкости
  • Снижением эффективности петлевых диуретиков
• Повышенная кровоточивость
  • Наиболее часто провоцируются маточные и носовые кровотечения Помимо желудочно-кишечных кровотечений
• Повышение активности трансаминаз печени
• Гипогликемия Её возможность надо учитывать при совместном приеме препаратов для лечения сахарного диабета
• При длительном приеме НПВП повышается риск гематологических осложнений
  • Лейкопения и агранулоцитоз Особенно опасно развитие агранулоцитоза, летальность в результате которого достигает 10-30%
  • Тромбоцитопения
• Атипичные реакции Проявляющиеся только у некоторых пациентов
  • Гемолиз при дефиците фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в эритроцитах Чаще подобная функциональная недостаточность наблюдается у детей
  • Аллергические реакции немедленного и замедленного типа
  • Ринит и бронхоспазм Чаще наблюдаются при приеме ацетилсалициловой кислоты
  • Синдром Фернан-Видаля («аспириновая триада») Его развитие является результатом преимущественного синтеза лейкотриенов и тромбоксана А2 – мощных бронхоконстрикторов – из арахидоновой кислоты
  • При крайне длительном приеме препаратов
    • Анальгетическая нефропатия
    • Гепатотоксичность
    • Угнетение кроветворения с развитием нейтропении, тромбоцитопении В большей степени присуще пиразолонам

• Совместный прием НПВП с другими препаратами может влиять не только на их эффективность, но и токсичность
• Пиразолоны тормозят печеночный метаболизм многих лекарственных препаратов
• Фенилбутазон повышает концентрацию в плазме фенитоина, вальпроевой кислоты, производных сульфонилмочевины, антагонистов витамина К
• Их взаимодействие с препаратами может привести к
  • Усилению и пролонгированию гипогликемического действия
  • Повышению антикоагулянтного эффекта
  • Повышению концентрации в крови и токсичности фенитоина
• НПВП ухудшают экскрецию почечными канальцами дигоксина, аминогликозидов, некоторых других препаратов, приводя к повышению их концентрации токсичности
• НПВП, особенно пиразолоны и индометацин, снижают эффективность петлевых диуретиков
  • Их применение в сочетании антагонистами альдостерона и другими калийсберегающими средствами, и с антихолинэстеразными средствами может привести к гиперкалиемии, нарушению функции почек
• Парацетамол усиливает гепатотоксичность алифатических, пиперазиновых, пиперидиновых производных фенотиазина, противотуберкулезных препаратов и других соединений, оказывающих неблагоприятное влияние на печень
• Сочетание всех НПВП и, особенно ацетилсалициловой кислоты, с антитромботическими средствами приводит к повышению риска желудочно-кишечных кровотечений
• Взаимодействие НПВП с аминохинолинами (гидроксихлорохин, хлорохин) может привести к развитию судорожного синдрома
• НПВП снижают гипотензивное действие при совместном их приеме с антигипертензивными средствами
• НПВП повышают риск токсического действия лития

• Токсическая энцефалопатия, угнетение сознания различной степени, вплоть до развития комы Выраженность угнетения сознания напрямую зависит от дозы принятого яда и коррелирует с тяжестью отравления
• Проявляются в ранние сроки интоксикации, в легких и среднетяжелых случаях наблюдается слабость, сонливость, заторможенность
• Коматозные состояния описаны при отравлении большими дозами – ацетилсалициловой кислоты, ибупрофена, пироксикама и другими препаратами
• Судорожный синдром – типичный при отравлениях фенаматами, вероятен при тяжелых отравлениях салицилатами
• Судороги зарегистрированы при отравлении ибупрофеном, фенилбутазоном, диклофенаком, индометацином

• Бронхоспазм за счет активации лейкооксигеназного пути более характерен для отравлений салицилатам Чаще наблюдается у детей
• НПВП могут индуцировать развитие эозинофильной пневмонии с кашлем, одышкой, повышением температуры, реже – с лимфоаденопатией и плевральным выпотом
• Описаны случаи отека легких
• В крови – повышение числа эозинофилов и СОЭ
• Течение пневмонита доброкачественное

• Поражение сердечно-сосудистой системы и развитие экзотоксического шока встречается крайне редко при тяжелых вариантах течения отравлений, сопровождающихся нарушением кислотно-основного состояния (КОС) и водно-электролитного баланса (ВЭБ)
• Кардиотоксичность описана для пиразолонов
• Выраженная гипотензия была зарегистрирована при тяжелом отравлении ибупрофеном

Нарушение кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса

• Задержка жидкости, гипернатриемия и артериальная гипертензия – вероятны как ПЭ
• При острых отравлениях с агрессивным течением токсического гастрита, сопровождающегося рвотой, может наблюдаться обезвоживание, развитие гипохлоремического алкалоза Более вероятно для детей раннего возраста
• Ацидоз чаще встречается при отравлении салицилатами, фенилбутазоном

• Токсическая коагулопатия – нарушение гемостаза связано с нарушением функции тромбоцитов и возможной гипопротромбинемией Обусловленной нарушением синтеза витамин К-зависимых факторов свертывающей системы крови
• При отравлении НПВП может быть гемолиз, его вероятность возрастает при дефиците фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы Часто встречается у детей

• Токсический гастроэнтерит или токсический гастрит за счет системного и местного действия – самый частый признак интоксикации Нет корреляции между степенью выраженности гастроэнтерита и тяжестью заболевания
• Желудочно-кишечные кровотечения при острых отравлениях встречаются редко и обусловлены развитием коагулопатии

• Гепатотоксичность Присуща парацетамолу
• Бессимптомная активация трансаминаз печени
• Бессимптомное повышение активности амилазы
• Характер поражения преимущественно гепатоцеллюлярный Сообщалось о случаях холестатического (ибупрофен) и смешанного (напроксен) поражения
  • Типичные симптомы: лихорадка, недомогание, желтуха и зуд
• Гепатоцеллюлярное повреждение проявляется
  • Выраженным повышением сывороточных аминотрансфераз
  • Утомляемостью 
  • Желтухой
• Холестатическое повреждение проявляется
  • Желтухой 
  • Зудом 
  • Выраженным повышением уровней щелочной фосфатазы и билирубина

• Более вероятна у больных пожилого возраста, с предшествующей почечной патологией
• Поражению почек способствует обезвоживание
• Острое повреждение почек (ОПП) описано при отравлениях ибупрофеном, диклофенаком, пироксикамом и другими препаратами Чаще дисфункция является кратковременной

• Чаще следует ожидать гипогликемию
• Но может происходить нарушение утилизации глюкозы, повышение активности инсулиназы, что приведет к гипергликемии

• Две группы сложных эфиров салициловой кислоты
  • По фенольной группе Ацетилсалициловая кислота
  • По карбоксильной группе Включая метилсалицилат и фенилсалицилат (в РФ зарегистрированы только в составе фиксированных комбинаций)
• Салициловая кислота в 1-2-3-5-10% концентрациях используется для лечения заболеваний кожи
•  Ацетилсалициловая кислота – широко используемый анальгетик и широко назначаемая антиагрегантная терапия для пациентов с сердечно-сосудистыми и цереброваскулярными заболеваниями 
  • Существуют комбинированные формы, содержащие ацетилсалициловую кислоту в сочетании с парацетамолом, кофеином, аскорбиновой кислотой и другими препаратами
• Ацетилсалициловая кислота хорошо резорбируется из желудка и верхних отделов кишечника, обладает низкой константой кислотности (рК = 3,5)
  • Объем распределения 0,15-0,3 л/кг массы тела, резко увеличивается при повышении концентрации
  • В плазме гидролизуется до салициловой кислоты, которая метаболизируется в печени с образованием салицилуровой и салицилглюкуроновой кислот
  • При терапевтических концентрациях препарат подчиняется законам кинетики первого порядка
  • В токсических дозах в связи с насыщением конъюгации элиминация салициловой кислоты происходит по кинетике нулевого порядка с накоплением салицилата
  • Элиминируется почками преимущественно в виде метаболитов
  • Т1/2 терапевтической дозы – 2-4 часа
• При однократном приёме ацетилсалициловой кислоты
  • 150-300 мг на кг массы тела возникают умеренные токсические проявления
  • 300-500 мг/кг – тяжелые токсические проявления
  • 100 мг/кг/сут., принимаемой в течение 2 или более дней, развиваются симптомы хронической интоксикации
• Ацетилсалициловая кислота – мощный ингибитор ЦОГ-1 и ЦОГ-2 ЦОГ-2 более чувствительна к воздействию препарата, чем ЦОГ-1
•  При остром отравлении ацетилсалициловой кислоты развиваются патологические процессы
  • Раздражение желудочно-кишечного тракта Вероятно возникновение эрозий и кровотечений
  • Объем распределения увеличивается при повышении концентрации, что способствует проникновению препарата в клетки и ткани, в ЦНС Появление центральной симптоматики свидетельствует о приеме значительной дозы
  • Развитие метаболического ацидоза В результате повышения концентрации салициловой кислоты и нарушения процессов окислительного фосфорилирования 
    • Ацетилсалициловая кислота стимулирует липидный обмен с накоплением кетоновых кислот
    • Метаболический ацидоз способствует проникновению препарата в ткани
  • Дыхательный алкалоз В результате стимуляции дыхательного центра как следствие повышения углекислоты в результате избыточного потребления кислорода 
    • Не исключено непосредственное токсическое воздействие на дыхательный центр
    • В ранние сроки отравления может даже наблюдаться повышение рН крови Приводит к потере бикарбоната, калия, натрия и воды
    • Дефицит бикарбонатной буферной системы делает организм уязвимым для развития метаболического ацидоза
    • Ведущее нарушение кислотно-основного баланса – метаболический ацидоз
    • При крайне тяжелом течении интоксикации развивается угнетение центра дыхания
    • При отравлении у детей фаза дыхательного алкалоза может отсутствовать в связи с более быстрым распределением
  • Гипертермия и нарушение слуха центрального характера
  • Потеря жидкости Рвота, гипертермия, одышка, увеличение диуреза в ранние сроки интоксикации
  • Тенденция к кровоточивости за счет нарушения агрегации тромбоцитов и синтеза ΙΙ, VII, IX и X факторов свертывающей системы крови Клинически кровотечения проявляются в относительно поздние сроки – на 4-7 день после приема яда
• Клиническая картина отравления проявляется ранним гастроэнтеритом с возможным геморрагическим компонентом
• Ранняя рвота способствует выведению препарата, но существенного положительного эффекта не оказывает Рвота может быть выраженной и приводить к нарушениям водно-электролитного баланса
• К ранним проявлениям относятся гипертермия и нарушения слуха Больной может жаловаться на шум в ушах, снижение слуха вплоть до развития временной глухоты
• Развитие лихорадки, гипергидроза, одышки, тахикардии и гипогликемии Разобщает процесс окислительного фосфорилирования, вследствие чего увеличивается потребление кислорода и утилизация глюкозы, что вызывает повышение продукции тепла
• Тяжелым отравлениям сопутствуют
  • Беспокойство
  • Возбуждение
  • Судороги
  • Кома
  • Гипертермия
  • Гипогликемия (или иногда гипергликемия)
  • Отёк легких
• Нарушения сознания выражены несущественно – слабость, сонливость
• В тяжелых случаях (доза > 300 мг на кг веса) на фоне описанной клинической картины расстройства центральной нервной системы нарастают, возбуждение сменяется заторможенностью, затем сопором, комой У детей нарушения ЦНС выражены значительнее
• Опасным проявлением интоксикации могут быть судороги
• При выраженной гипертермии может быть некроз скелетных мышц
• Стимуляция дыхательного центра приводит к одышке и кратковременному респираторному алкалозу
• Основной фон метаболических расстройств – метаболический ацидоз с увеличенным анионным интервалом Ингибирование цикла Кребса сопровождается развитием лактат-ацидоза
• У взрослых при остром отравлении салицилатами развиваются оба типа нарушений кислотно-основного состояния: респираторные и метаболические У детей ацидоз развивается быстрее
• Прогноз определяется уровнем сознания, ацидозом, развитием судорожного синдрома
• Потеря жидкости с развитием гиповолемии и шока более характерна для отравлений у детей
• У детей также наблюдается чаще гипогликемия и значительно более высокая скорость выведения препарата
• Смерть может наступить в результате центральных расстройств, сердечной недостаточности, отека легких
• При острых отравлениях салицилатами описаны случаи развития рабдомиолиза Вследствие гипертермии, печеночной и почечной недостаточности
• При благоприятном течении интоксикации помнить о возможности развития коагулопатии и кровотечений
• При хронической интоксикации наблюдается «псевдосептический синдром»
  • Гипертермия
  • Лейкоцитоз со сдвигом влево
  • Гипотензия
  • ПСС
  • Дисфункция дыхательной системы
  • Коагулопатия
  • Шум в ушах, тошнота, рвота
• При хроническом отравлении чаще возникают неспецифические симптомы
  • Заторможенность
  • Галлюцинации
  • Возбуждение
  • Оглушенность
  • Спутанность сознания
  • Метаболический ацидоз
  • Дегидратация
• При хронической интоксикации гибель чаще наступает от отёка легких или мозга и происходит это при более низких уровнях салицилатов в организме, чем при остром отравлении
• Медленное начало и менее тяжелая клиническая картина при хронических отравлениях салицилатами – причины поздней диагностики

• Препарат этой группы – этофенамат
• Для отравлений характерны
  • Гастроэнтерит – умеренно выраженный
  • Поражение центральной нервной системы, проявляющееся судорожным синдромом Кратковременные повторяющиеся судорожные эпизоды развиваются через 1,5-2 часа после приема препарата и рецидивируют в течение 12-24 часов
• Токсические дозы препарата – 60-100 мг на кг веса, но судороги возможны и при значительно меньших дозах – трех-пятикратных разовых дозах
• В тяжелых случаях развивается кома, стволовые расстройства

• Основной препарат – индометацин
  • Максимальная концентрация в крови развивается
    • Через 2 часа после приема внутрь обычных
    • Через 3-4 часа после приема пролонгированных лекарственных форм, рК 4,5
  • Период полувыведения – 4-5 часов для непролонгированной формы
  • Токсическая доза 30-50 мг на кг веса
  • Особенность интоксикаций – выраженный гастроэнтерит, центральное действие – атаксия, головокружение, а также влияние на выделительную функцию почек, резко снижает эффективность петлевых диуретиков Следует учитывать при лечении отравлений
• Кеторолак – гетероциклическое соединение, производное пирролизинкарбоксиловой кислоты
  • Мощный анальгезирующий эффект По степени превосходит многие другие НПВП, сравним с анальгетиками группы опиоидов
  • Используется для купирования болевого синдрома различной локализации
  • При отравлениях
    • Гастротоксичность и нефротоксичность выражены меньше Нежели при интоксикации индометацином
    • Чаще развивается угнетение сознания до уровня сопора
• Описаны единичные случаи отравлений другими препаратами –  этодолак, амтолметин гуацил Токсические и летальные дозы не установлены
• Диклофенак хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте
  • Биодоступность – 50-60% Обусловлено эффектом «первого прохождения»
  • Максимальная концентрация в крови через
    • 0,5-2 часа после приема внутрь 
    • 10-30 минут после введения внутримышечно
  • Период полувыведения – 1,5-2 часа
  • В форме калиевой соли отличается от натриевой соли быстрой резорбцией, причем, преимущественно, в желудке
  • Применяется для быстрого купирования болей
  • Токсическая доза диклофенака – 100 мг/кг массы тела
  • Отравления крайне редки, сопровождаются спутанностью сознания, гипотензией
  • При интоксикации калиевой солью вероятна гиперкалиемия
  • У детей возможен гемолиз
• Фенилбутазон проявляет высокую противовоспалительную активность
  • Максимальная концентрация в крови развивается через 2 часа после приема внутрь
  • Период полувыведения – около 50-60 часов

• Основные представители и родоначальники – ибупрофен и напроксен
• Ибупрофен быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте
  • При пероральном приеме максимальная концентрация в крови через 1-2 часа после приема
  • Подвергается биотрансформации в печени и выводится из организма преимущественно в виде метаболитов
  • Период полувыведения 2-4 часа
  • Токсическая доза – 200-400 мг на кг массы тела
  • Интоксикации протекают доброкачественно, сопровождаются гастроэнтеритом, вялостью, заторможенностью, гепатопатией
  • Необходимо контролировать свободный гемоглобин у детей младшего возраста, у которых возможно развитие гемолиза
  • Несмотря на большую терапевтическую широту, описаны тяжелые отравления ибупрофеном Возможно, связано с широким употреблением
  • Интоксикация проявляется гастроэнтеритом и быстрым, в течение 2 часов, поражением ЦНС вплоть до развития комы
  • У детей могут быть судороги
  • Отмечается тенденция к гипотензии, брадикардии, метаболические расстройства проявляются ацидозом и гиперкалиемией
  • Описаны случаи ОПН
  • Лечение симптоматическое, антидотов нет
• Другие представители этой группы – напроксен, его натриевая соль, флурбипрофен, кетопрофен Клиника передозировки и отравления сходна с ибупрофеном

• Клинически значимые острые отравления НПВП встречаются крайне редко
• Метамизол натрия обладает слабым противовоспалительным действием, но выраженным противоболевым и жаропонижающим эффектом
  • Входит в состав многих комбинированных форм препаратов
  • Быстро и практически полностью всасывается
  • Максимальная концентрация в крови через 1-2 часа
  • Период полувыведения – 2,5 часа
  • Токсическая доза – 100-200 мг/кг массы тела
  • Часто один из составляющих при отравлениях смесью препаратов
  • Для нетяжелых отравлений характерны
    • Диспептические явления
    • Умеренная заторможенность
    • Токсическая гепатопатия
• Особенность действия препаратов этой группы – возможная задержка жидкости, связанная с влиянием на активность АДГ В связи с чем у взрослых может быть артериальная гипертензия
• Пиразолоны могут приводить к снижению активности петлевых диуретиков Это необходимо помнить при назначении инфузионной терапии
  • Обращать внимание при лечении больных с застойной сердечной недостаточностью
  • При приеме высоких токсических доз возможно развитие тяжелой интоксикации с угнетением сознания до уровня комы
  • В высоких дозах, особенно на фоне отягощенного анамнеза, обладают кардиотоксичностью Приводя к нарушению проводимости и снижению сократительной способности миокарда
  • Потенциально вероятна гемолитическая анемия
  • Развитие гранулоцитопении вплоть до агранулоцитоза при острых отравлениях практически не встречается
  • Моча при отравлении пиразолонами окрашена в красный цвет различной интенсивности
• Описаны случаи тяжелых интоксикаций фенилбутазоном при приеме 200 мг/кг массы тела с развитием судорог, комы с острой дыхательной недостаточностью В качестве осложнений наблюдали случаи ОПН

• Специфической антидотной терапии отравлений пиразолонами нет
• Необходимы
  • Поддержание жизненно важных функций организма
  • Коррекция ацидоза Развивается в тяжелых вариантах течения
  • Коррекция нарушений водно-электролитного баланса Под контролем диуреза
• Представители группы – целекоксиб, нимесулид НПВП нового поколения, избирательными ингибиторами ЦОГ-2
  • Не влияют на почечный кровоток
  • Обладают минимальной гастротоксичностью
  • Не снижают агрегацию тромбоцитов Поскольку не нарушают синтез тромбоксана
• Целекоксиб
  • Не является кислотой
  • Хорошо всасывается в ЖКТ
  • Максимум концентрации в крови через 3 часа, прием пищи замедляет скорость резорбции
  • Метаболизируется в печени, Т05 –7-10 ч. При заболеваниях печени может увеличиваться
• Нимесулид
  • Быстро и полностью всасывается в ЖКТ
  • Максимальная концентрация в крови через 1,5-3 часа после приема, связь с белками 99%
  • Объем распределения – 0,2-0,4 л/кг
  • В неизменном виде выделяется в ничтожных количествах, подвергается гидроксилированию и в виде метаболитов преимущественно На 70% выводится с мочой, и только на 30% – кишечником
  • При отравлении наблюдаются часто центральные эффекты Заторможенность, сонливость
  • Кардиотоксическое действие Замедление сердечной проводимости
• Бензидамин 
  • Хорошо всасывается в ЖКТ и резорбируется через кожу, слизистые
  • Используется для местного применения
  • При пероральном применении выводится почками и кишечником в виде метаболитов
  • ПЭ такие же, как и у других НПВП
  • При передозировках наблюдаются центральные расстройства
    • Нарушений восприятия
    • Зрительных галлюцинаций

• При тяжелых формах острых отравлений НПВП жалобы могут отсутствовать В связи с выраженными нарушениями функций, прежде всего ЦНС, контакт с пациентом ограничен
  • Со стороны ЦНС – когнитивные нарушения, галлюцинации, судороги
• При оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации выездной бригадой скорой медицинской помощи, включая
  • Осмотр врачом/фельдшером скорой медицинской помощи (врачом-специалистом) при оказании скорой медицинской помощи
  • Диагностику отравления НПВП на основе
    • Токсикологической обстановки Обнаружение шприцев, упаковок из-под лекарственных препаратов и пр.
    • Подробного сбора анамнеза у пациентов с сохраненным сознанием, а также у сопровождающих пациента лиц 
• Общие принципы сбора токсикологического анамнеза 
  • Вид токсичного вещества Наименование лекарственного препарата
  • Доза
  • Время приема токсиканта (экспозиция яда в организме) Позволяющая с определенной точностью предположить в какой стадии отравления (токсикогенной или соматогенной) находится пациент
  • Обстоятельств, сопутствующих развитию отравления (случайное или преднамеренное)
  • Цель употребления Суицидальная, с целью самолечения, случайное и др.
  • Перенесенные заболевания
  • Травмы
  • Вредные привычки
• Все вышеперечисленное не удается выяснить при тяжелых формах отравлений НПВП, при которых наблюдается выраженные нарушения функций, прежде всего ЦНС В случаях когда отсутствуют родственники или знакомые пострадавшего, либо они не знают данных сведений, а сам пациент не может по состоянию сообщить необходимые сведения, либо не хочет их сообщать 
• В таких случаях диагноз ставят по клинической картине
  • В подавляющем большинстве случаев первые симптомы отравления НПВП неспецифичны Тошнота, рвота, сонливость и др.
  • Важный момент – сбор токсикологического анамнеза
• Самым ранним и характерным симптомом при отравлении салицилатами помимо тошноты и рвоты – шум в ушах В связи с этим следует обязательно выяснить у пациента имеются ли изменения слуха, поскольку пациент может не связывать это с приемом препарата
• Всем больным с острым отравлением НПВП при оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации выездной бригадой скорой медицинской помощи, включая
  • Осмотр врачом/фельдшером скорой медицинской помощи (врачом-специалистом) при оказании скорой медицинской помощи
  • Диагностику отравления НПВП С целью уточнения токсикологического анамнеза, направленного на выявление сведений о приеме препарата/ов из группы НПВП, а также клинических симптомах
• Всем больным с острыми отравлениями НПВП на этапе специализированной медицинской помощи прием
  • Врачом-токсикологом первичный и/или
  • Врачом-анестезиологом-реаниматологом (по тяжести состояния) первичный

• Всем пациентам с отравлением НПВП, проведение визуального осмотра Последовательно по органам и системам
  • Оценка внешнего вида кожных покровов Специфическая окраска отсутствует
  • При нарушении дыхания, шоке – цианоз губ, лица, акроцианоз, похолодание, при глубокой коме может быть влажность
  • Наличие/отсутствие сыпи, местных изменений, «пролежней» вследствие позиционной травмы вследствие давления массой собственного тела, ведущего к появлению участков гиперемии кожи Которые нередко расцениваются как ушибы, гематомы, ожоги, флебиты, аллергические отеки и т.д. и выявляются обычно в ранние сроки (1-3 сутки)
  • Наличие/отсутствие повреждений Особенно в области лица, головы, живота, поясницы
  • Оценить психоневрологический статус – состояние сознания Ясное, заторможенность, сопор, кома, психомоторное возбуждение, галлюцинации
  • При наличии комы
    • Оценить ее глубину
    • Наличие или отсутствие рефлексов
    • Ширину зрачков, их реакцию на свет
    • Наличие (отсутствие) анизокории
    • Состояние мышечного тонуса
  • При выявлении анизокории, патологических рефлексов обратить внимание на их постоянство («игра зрачков») При поверхностной алкогольной коме анизокория и патологические рефлексы могут появляться и быстро исчезать
  • Обратить внимание на цвет рвотных масс Могут признаки желудочно-кишечного кровотечения 
  • Термометрия общая – при отравлении салицилатами может регистрироваться гипертермия, гипергидроз Отсутствие гипертермии не исключает острое отравление салицилатами
  • При отравлении салицилатами признаки гиповолемии Снижение тургора кожных покровов, похолодание конечностей
•  Всем пациентам с отравлением НПВП оценить состояние систем  организма и функций органов 
  • Выявить нарушенные функции системы дыхания, оценить
    • Частоту, глубину, равномерность участия в акте дыхания всех отделов грудной клетки
    • Аускультативную картину легких
    • Клинические данные соответствующие респираторной недостаточности
  • Для оценки сердечно-сосудистой системы проводят
    • Исследование пульса
    • Аускультацию при патологии сердца и перикарда
    • Измерение частоты сердцебиения
    • Измерение артериального давления на периферических артериях
  • Выявляют
    • Признаки гиповолемии, дисэлектролитемии и нарушений кислотно-основного состояния
    • Признаки гепатопатии и острого повреждения почек, коагулопатии, изменение функций желудочно-кишечного тракта
• Всем пациентам с отравлением НПВП обратить внимание на наличие/отсутствие запаха в выдыхаемом воздухе, характерного для этанола и продуктов его метаболизма С целью выявления или исключения микстовой формы острого отравления
• Всем пациентам с отравлением НПВП проведение дифференциальной диагностики с заболеваниями/состояниями, вызывающими метаболический ацидоз 
  • Отравление салицилатами дифференцировать с
    • Отравлениями другими токсикантами
    • Диабетическим кетоацидозом При котором наблюдается тошнота, рвота, угнетение сознания, признаки гиповолемии, гипергликемия, метаболический ацидоз, кетонурия
    • Пневмонией Наблюдается гипертермия, метаболический ацидоз, тахипноэ, гипогликемия, признаки гиповолемии, лейкоцитоз, нарушение свертываемости крови
    • Сепсисом Наблюдается гипертермия, метаболический ацидоз, тахипноэ, гипогликемия, признаки гиповолемии, лейкоцитоз, нарушение свертываемости крови
    • Синдромом системной воспалительной реакции Наблюдается гипертермия, метаболический ацидоз, тахипноэ, гипогликемия, признаки гиповолемии, лейкоцитоз, нарушение свертываемости крови

• При подозрении на отравление проведение химико-токсикологической экспертизы на определение НПВП
  • Для определения концентрации препаратов НПВП в плазме крови используются высокочувствительные методики
    • Высокоэффективная жидкостная хроматография (ВЭЖХ)
    • Жидкостная хроматография с ультрафиолетовой детекцией
• При подозрении на отравление проведение судебно-химической и химико-токсикологической экспертизы содержания в крови, моче и внутренних органах алкоголя, наркотических средств и психотропных веществ, отравляющих веществ, лекарственных средств и на другие токсичные вещества 
  • Методы исследования будут зависеть от определяемого токсического вещества 
  • Количественное определение концентрации этанола в крови и в моче методом газовой хроматографии
• Всем пациентам с отравлением НПВП С целью ранней диагностики возможных осложнений 
  • Общий анализ крови развернутый
  • Анализ крови биохимический общетерапевтический Кратность проведения исследований будет зависеть от тяжести отравления и длительности пребывания в стационаре 
    • Общий билирубин
    • АЛТ, АСТ
    • Гамма-глютамилтрансфераза
    • Щелочная фосфатаза
    • Общий белок
    • Креатинкиназа
    • Мочевина, креатинин
    • Глюкоза Не позднее 1 часа от момента поступления в стационар
    • Амилаза
    • Калий, натрий, хлориды, общий кальций
  • Общий анализ мочи, глюкоза в моче, белок в моче, микроскопическое исследование осадка мочи, эритроциты (гемоглобин) в моче
• Всем пациентам с отравлением НПВП средней и тяжелой степени при наличии признаков дыхательной и/или сердечной недостаточности проведение
  • Исследования свертывающей системы крови
    • Фибриноген
    • Международное нормализованное отношение (МНО)
    • Протромбиновое (тромбопластиновое) время в крови или в плазме 
  • Исследования кислотно-основного состояния и газов крови – рН, рСО2, рО2, НСО3, ВЕ
• При отравлении салицилатами средней и тяжелой степени часто развиваются нарушения ВЭБ и КОС, проявляются
  • Развитием смешанного респираторного алкалоза и метаболического ацидоза
  • Дисэлектролитемией
• Всем пациентам с отравлением НПВП средней и тяжелой степени – исследование показателей электролитного баланса 
  • Калий
  • Натрий
  • Хлориды
  • Общий кальций
• При отравлении салицилатами могут наблюдаться выраженные изменения ВЭБ В результате потери жидкости вследствие многократной рвоты, гипергидроза, гипертермии, тахипноэ
• С отравлением НПВП тяжелой степени проведение комплекса исследований при подозрении на наличие осложнений в виде синдрома позиционного сдавления или системного рабдомиолиза
  • Натрий, калий
  • Исследование кислотно-щелочного состояния и газов крови
  • Исследование уровня/активности изоферментов креатинкиназы 
  • Уровень миоглобина в крови
  • Обнаружение миоглобина в моче 
• С отравлением НПВП проведение лабораторного исследования 
  • С целью проведения дифференциальной диагностики патологического процесса – токсической гепатопатии и заболевания печени вирусной этиологии выполнить серологическое исследование
    • Определения антигена (НВеАg) вируса гепатита В
    • Определения антигена (НВsАg) вируса гепатита В
    • Определения Соrе-антигена вируса гепатита С
    • Определения антител к поверхностному антигену (anti-НВs) вируса гепатита В Качественное исследование
    • Определения ДНК вируса гепатита В методом ПЦР Качественное и количественное
    • Определения суммарных антител класса М и G (аnti-НСV IgG и аnti-НСV IgM) к вирусу гепатита С
    • Определения Соrе -антигена вируса гепатита С
    • Определения РНК вируса гепатита С методом ПЦР Качественное исследование
    • Исследования уровня антител классов М, G (IgМ, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена р24
    • Определения РНК вируса иммунодефицита человека методом ПЦР Качественное исследование
• С отравлением НПВП определение С целью подготовки к проведению гемотрансфузии у пациента с коагулопатией и кровотечением
  • Основных групп крови по системе AB0
  • Определение антигена D системы Резус (резус фактор)

• Выполнение данных диагностических исследований не позволяет уточнить диагноз отравления НПВП
  • Их проведение необходимо для ранней диагностики осложнений При заболевании, протекающем в средней и тяжелой степени
• С острыми отравлениями НПВП при оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации выездной бригадой СМП при осмотре врачом/фельдшером СМП, проведение пульсоксиметрии 
• При оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации выездной бригадой СМП, включая либо осмотр врачом/фельдшером СМП; при оказании скорой медицинской помощи в стационаре при поступлении всем пациентам с отравлением НПВП – регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных С целью ранней диагностики нарушений ритма и проводимости сердца (кардиальной патологии)
  • Позволяет оценить вероятность наличия кардиомиопатии, хронической сердечной патологии, электролитных нарушений, нарушений ритма и проводимости сердца
• Всем пациентам с отравлением НПВП тяжелой степени проведение
  • Суточного мониторирования артериального давления
  • Суточного прикроватного мониторирования жизненных функций и параметров
  • Пульсоксиметрии
  • При ШКГ <13 – контроля диуреза
• Мониторирование жизненно важных функций следует проводить аппаратным методом с использованием монитора анестезиолога-реаниматолога компьютеризированный для гемодинамического мониторинга МАРГ 10-01 «Микролюкс» по ТУ 9441-001-21486834-2002
  • При отсутствии монитора периодический контроль жизненно важных показателей проводится вручную
  • Частоту повторных измерений определяет лечащий врач В зависимости от тяжести состояния пациента
  • Отсутствие возможности проводить аппаратное мониторирование при тяжелом состоянии пациента, требует решения вопроса проведения медицинской эвакуации в медицинскую организацию, где это возможно
• С отравлением НПВП средней и тяжелой степени проведение прицельной рентгенография органов грудной клетки или компьютерной томографии органов грудной полости 
• У всех пациентов с острыми отравлениями НПВП с нарушением сознания при наличии анамнестических данных о травматическом повреждении (падение), при обнаружении при физикальном осмотре травматических повреждений в области лица, волосистой части головы, при развитии судорожного приступа, проведение
  • Рентгенографии всего черепа, в одной или более проекциях или 
  • Компьютерной томографии головного мозга или
  • Компьютерной томографии головного мозга с внутривенным контрастированием 
• У всех пациентов с острыми отравлениями НПВП с нарушениями сознания при наличии анамнестических данных о наличии заболеваний ЦНС и сердечно-сосудистой системы, при развитии судорожного приступа, проведение
  • Компьютерной томографии головного мозга или
  • Компьютерной томографии головного мозга с внутривенным контрастированием
  • С последующим обязательным приемом врача-невролога 
• Проводить у всех пациентов с острыми отравлениями НПВП – УЗИ органов брюшной полости (комплексное), почек, печени и поджелудочной железы С целью выявления органной патологии острого повреждения почек, гепатопатии, выявления травмы, «острого живота», сопутствующей патологии или возможного осложнения
• С отравлением НПВП тяжелой степени в обязательном порядке
  • Суточное мониторирование электрокардиографических данных
  • Суточное мониторирование артериального давления
  • Дистанционное наблюдение за функциональными показателями внешнего дыхания
  • Пульсоксиметрия
  • Термометрия общая
  • Определение объема мочи
• С отравлением НПВП, у которых имеются признаки раздражающего эффекта желудочно-кишечного тракта, проведение эзофагогастродуоденоскопии 
• Дополнительные инструментальные методы диагностики проводятся в случаях, когда острое отравление НПВП сочетается с травмами или с наличием другой сопутствующей патологии
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) (ЭХО-скопия) головного мозга
  • Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга
  • УЗИ органов брюшной полости (комплексное), почек, поджелудочной железы
  • ЭГДС

• Дополнительные методы диагностики назначаются специалистами, исходя из имеющейся клинической ситуации, в соответствии с показаниями
• Всем больным с острыми отравлениями НПВП
  • С подозрением на наличие инфекционной патологии прием врача-инфекциониста первичный С целью подтверждения или исключения заболевания инфекционного генеза и уточнения причины гипертермии, гепатопатии, панкреатита
  • С подозрением на наличие патологии со стороны почек прием врача-нефролога первичный С целью уточнения дисфункции (острого повреждения почек) 
• В стационаре при поступлении всем пациентам с острыми отравлениями НПВП исключить
  • Заболевания инфекционного генеза (гепатит В, С)
  • Печеночную недостаточность другой этиологии
• При отсутствии положительной динамики на фоне проводимой терапии – более углубленное исследование, проведение судебно-химической и химико-токсикологической экспертизы (исследования) содержания в крови, моче и внутренних органах
  • Алкоголя
  • Наркотических средств и психотропных веществ
  • Отравляющих веществ
  • Лекарственных средств

• Всем пострадавшим нормализовать функцию внешнего дыхания и восстановить или поддержать адекватную гемодинамику
  • Назначение, проведение лечения и контроля эффективности, безопасности проводимых медицинских манипуляций
  • Оценка состояния пациента и дисфункций органов и систем организма
• Всем пациентам с респираторными нарушениями начинать лечение с восстановления адекватной легочной вентиляции В зависимости от форм нарушения дыхания
  • Установка воздуховода
  • Ингаляционное введение лекарственных препаратов и кислорода
  • Интубация трахеи
  • ИВЛ 
• Всем пострадавшим после введения лекарственных средств оценивать состояние пациента с выполнением в случае их возникновения всех необходимых медицинских техник и комплекса введения лекарственных препаратов На предмет развития анафилаксии и анафилактического шока 
• Всем больным при тяжелых гемодинамических расстройствах проведение противошоковой терапии
  • Введение кровезаменителей и препаратов плазмы крови 
  • Введение ирригационных растворов
• После купирования нарушения транспорта кислорода и связанной с этим гипоксии, применение инфузии раствора меглюмина натрия сукцината Пациентам старше 1 года
  • Взрослым – 1-4,5 мл/мин, курс терапии до 11 дней
  • Детям старше года – 6-10 мл/кг/сут., со скоростью 3-4 мл/мин, курс до 11 дней
• Показание к назначению – инфузионная детоксикационная терапия при острых отравлениях
  • Взрослым в составе инфузионной терапии 1,5% раствор по 400 мл 2 раза в сутки, (детям по 200 мл). Лечение курсовое: 3-6-10 дней
• Всем пациентам в ранние сроки промывание желудка (ПЖ), при
  • Клинической симптоматике острого отравления
  • Подозрении на острое отравление Когда в анамнезе заболевания имеется факт употребления препарата
• Всем пациентам после промывания желудка проведение энтеросорбции кишечными адсорбентами (активированный уголь) с фармакологической стимуляцией желудочно-кишечного тракта – Метоклопрамид С целью снижения уровня экзотоксикоза
  • Способ применения Активированного угля – 1 таблетка 250 мг; взвесь таблеток – 25-40 г, разведенные в 50-100 мл воды в виде «кашицы». После одномоментного ведения указанной дозы вводят по 20-40 г с интервалом 2-4 часа в течение 12 часов 
  • После промывания желудка детям
    • До 2 лет доза составляет – 0,5-1 г
    • До 3 лет – до 10 г
    • 3-7 лет – 10-15 г
    • 7-10 лет – 20-25 г
    • Старше 10 лет – 30-40 г однократно 
  • Детям старше трех лет в среднем из расчета 0,05 г/кг массы тела. Максимальная разовая доза – до 0,2 г/кг массы тела
  • Может использоваться в конце зондового промывания желудка в дозе 50-60 г (0,5-1,0 г на кг массы тела)
  • Метоклопрамид 
    • Взрослым 10-20 мг с кратностью введения указанной дозы до 3 раз в сутки (максимальная суточная доза 60 мг)
    • Детям старше 6 лет до 5 мг 1-3 раза в сутки
• Проводить лечение, направленное на уменьшение рвоты
  • Метоклопрамид
    • Взрослым внутрь по 10–15 мг 3-4 раза в сутки; в/м или в/в по 10 мг 3–4 раза в сутки Максимальная суточная доза – 500 мг/кг
    • Для детей в возрасте до 14 лет однократная доза составляет 0,1 мг на 1 кг массы тела Высшая суточная доза – 0,5 мг на 1 кг
    • При клиренсе креатинина до 10 мл/мин доза составляет 10 мг 1 раз в день; от 11 до 60 мл/мин – 10 мг 1 раз в день и 5 мг 1 раз в день При измененной функции почек дозу препарата подбирают соответственно величине фильтрации
• С нарушениями психических функций – психомоторное возбуждение, галлюцинации, делирий После оценки статуса принять решение по назначению лекарственных препаратов, уменьшающих выраженность данных нарушений
  • Диазепам
    • В/в, в/м средняя разовая доза для взрослых 10 мг
    • Применение у детей до 30 дней включительно противопоказано, до 14 лет допустимо в обоснованных состояниях
• При развитии судорожного приступа
  • Диазепам – в/в, в/м 
    • Взрослые – 10 мг
    • Детям назначают после 5-й недели жизни внутривенно медленно по 0,1-0,3 мг/кг массы тела до максимальной дозы 5 мг При необходимости инъекцию повторяют через 2-4 часа в зависимости от клинической ситуации
    • Детям от 5 лет и старше по 1 мг в/в медленно каждые 2-5 мин до максимальной дозы 10 мг При необходимости лечение можно повторить через 2-4 часа
• Выработать единую тактику оказания помощи всем пострадавшим
  •  Госпитализировать в специализированный центр острых отравлений
  • При отсутствии центра острых отравлений
    • Пациентов с тяжелой степенью отравления и наличием осложнений, особенно с нарушением витальных функций, целесообразно госпитализировать в отделение реанимации и интенсивной терапии или в палату реанимации и интенсивной терапии стационарного отделения скорой медицинской помощи 
  • С последующей госпитализацией в центр острых отравлений или при стабилизации состояния с последующим переводом в профильное отделение

• Всем пациентам – промывание желудка (повторное) при
  • Клинической симптоматике острого отравления
  • Подозрении на острое отравление, когда в анамнезе заболевания имеется факт употребления препарата
• Всем пациентам после зондового промывания желудка проведение энтеросорбции – Активированный уголь
  • Медицинская техника основана на пероральном или зондовом введении в желудок или кишечник кишечных адсорбентов
  • Размер зондов у
    • Взрослых и подростков – F36-40
    • Детей – F22-28
  • При введении зонда пациент находится либо в сидячем положении или лежит на левом боку с прижатым к груди подбородком
  • Правильность введения зонда определяется путем введения воздуха шприцом Жане При аускультации должны быть слышны шумы в желудке
  • Разовая доза воды
    • Для ребенка – 10 мл/кг, но не более 250 мл
    • Для взрослого – 250 мл
  • Рекомендуемый общий объем воды для зондового промывания желудка
    • Детям до года – до 1 л
    • Детям 2-5 лет – до 3 л
    • Детям 6-10 лет – до 4 л
    • Детям старше 10 лет – до 5 л
    • Взрослым – до 10 л
  • Доза вводимого сорбента – Активированный уголь 20-30-50 г, разведенные в 50-100 мл воды 1 таблетка 250 мг; используют взвесь таблеток
  • После промывания желудка
    • Детям до 2 лет доза составляет – 0,5-1 г
    • До 3 лет – до 10 г
    • 3-7 лет – 10-15 г
    • 7-10 лет – 20-25 г
    • Старше 10 лет – 30-40 г однократно 
  • Детям старше 3 лет препарат назначают в среднем из расчета 0,05 г/кг массы тела (0,15 г/кг массы тела/сутки)
  • Максимальная разовая доза – до 0,2 г/кг массы тела
  • Метод эффективен при отравлении различными препаратами из группы НПВП, в том числе ацетилсалициловой кислотой
• С отравлением НПВП (при возможности проведения метода в медицинской организации) использование кишечного лаважа 
  • Кишечный лаваж – один из методов очищения кишечника от токсичных веществ которое проводится с помощью его промывания – зондирования и введение растворов
  • Для выполнения лаважа пациенту через нос вводят в желудок зонд кишечный двухканальный силиконовый для декомпрессии и энтерального питания
  • Принципы введения 
    • Раствор, подогретый до 40 °С
    • Вводится со скоростью 100 мл/мин
    • Через 10-20 мин по аспирационному каналу оттекают промывные воды с кишечным содержимым
    • Через 0,5-1,5 ч по дренажу из прямой кишки появляется ее содержимое, одновременно отмечается усиление диуреза
    • Для очищения кишечника требуется введение 50 мл солевого раствора на 1 кг массы тела пациента (всего 4,5-5 л)
• Всем взрослым пациентам – осмотические слабительные средства 
• При тяжелых гемодинамических расстройствах проведение противошоковой терапии
  • Кровезаменители и препараты плазмы крови и ирригационные растворы внутривенно
  • Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс
• Всем пациентам, сопровождающимся нарушениями водно-электролитного баланса, коррекцию нарушений проводить Объем и состав инфузионной программы зависит от возраста, состояния пациента, наличия сопутствующей патологии и наличия осложнений
  • Растворами, влияющими на водно-электролитный баланс
  • Кровезаменителями и препаратами плазмы крови и ирригационными растворами
  • Под контролем При отравлении салицилатами имеется высокий риск развития волемических расстройств, инфузионная терапия должна проводиться под строгим контролем волемии
    • Пульса
    • Измерении частоты сердцебиения
    • Измерении артериального давления на периферических артериях
    • Измерении центрального венозного давления
    • Оценки гематокрита
    • Общего гемоглобина крови
    • Исследовании уровня калия, натрия, кальция
    • Определении объема мочи 
• Всем пациентам, после купирования нарушения транспорта кислорода и связанной с этим гипоксии, применение инфузии раствора с действующим веществом – меглюмина натрия сукцинат Пациентам старше 1 года
  • Показание к назначению – необходимость проведения инфузионной детоксикационной и антигипоксантной терапии при острых отравлениях Можно использовать как инфузионную среду при проведении форсированного диуреза
  • Взрослым – в/в со скоростью 1-4,5 мл/мин (до 90 капель/мин)
  • Средняя суточная доза у
    • Взрослых – 10 мл/кг
    • Детей с 1 года – 6-10 мл/кг/сут. скорость введения – 3-4 мл/мин
  • Продолжительность использования до 11 дней
• Всем пациентам с целью купирования метаболического ацидоза, ощелачивания мочи путем в/в инфузии натрия гидрокарбоната
  • При рН <7,2 доза натрия гидрокарбоната составляет 1-2 мэкв на кг массы тела, который вводится в течение 1-2 ч
  • При рН >7,25 введение натрия гидрокарбоната проводится с меньшей скоростью
  • При отравлении салицилатами необходимо по возможности быстрее устранить ацидоз Он способствует проникновению производных салициловой кислоты в ткани ЦНС
  • Ощелачивание мочи способствует резкому увеличению элиминации производных салициловой кислоты почками, поскольку создает ограничение их обратной реабсорбции 
  • Необходимо помнить о потере электролитов Прежде всего калия, и их восполнении
  • Устранение гипокалиемии необходимо для ощелачивания мочи
•  При наличии медицинских показаний проведение диализно-фильтрационных методов детоксикации – гемодиализ, гемодиафильтрация
  • При отравлении салицилатами эффективно проведение гемодиализа, показания
    • Изменение уровня сознания
    • Психомоторное возбуждение
    • Судороги
    • Ацидоз (рН крови <7,2)
    • Отек мозга
    • Отек легких
    • Ухудшение состояния пациента, несмотря на проводимую терапию
    • Наличие ОПП или хронического заболевания почек
    • Высокие концентрации производных салициловой кислоты в крови при ХТИ
  • Во время проведения диализа необходимо прекратить введение натрия гидрокарбоната
  • При назначении гемодиализа необходимо ориентироваться на анамнестические данные и выраженность клинической картины 
  • Угрожающие признаки интоксикации
    • Угнетение сознания до уровня сопора-комы
    • Судороги
    • Дыхательные расстройства
    • Выраженный ацидоз
    • Гипертермия 
  • Восполнение жидкости проводят под контролем диуреза Необходимо оценить параметры фильтрации
  • Проведение гемодиализа с целью удаления яда будет способствовать и устранению ацидоза 
  • Применение гемодиализа при отравлении НПВП, исключая производных салициловой кислоты неэффективно
• Проведение лечения, направленного на уменьшение рвоты – Метоклопрамид 
  • Взрослым и подросткам старше 14 лет – внутрь по 10-15 мг 3-4 раза в сутки, в/м или в/в по 10 мг 3-4 раза в сутки. Максимальная суточная доза – 500 мг/кг
  • Для детей до 14 лет однократная доза составляет 0,1 мг Метоклопрамида на 1 кг массы тела, высшая суточная доза – 0,5 мг на 1 кг
  • При измененной функции почек дозу препарата подбирают соответственно величине фильтрации
    • При клиренсе креатинина до 10 мл/мин доза составляет 10 мг 1 раз в день
    • От 11 до 60 мл/мин – 10 мг 1 раз в день и 5 мг 1 раз в день
• При отравлении НПВП средней и тяжелой степени назначение Ингибиторов протонного насоса – Омепразол 
  • Взрослым – в/в 40 мг в сутки Инфузионный раствор препарата вводится внутривенно капельно в течение 20-30 минут
  • Детям до 18 лет использование противопоказано
• С развитием нарушений функции желудочно-кишечного тракта использование симптоматической терапии
• У пациентов, осложненными развитием острой дыхательной недостаточности
  • Проведение терапии, направленной на адекватное лечение основного и/или сопутствующего заболеваний, приведших к возникновению острой дыхательной недостаточности
  • Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей Бронхоскопия, установка воздуховода, интубация трахеи и искусственная вентиляция легких
  • Обеспечение адекватного газообмена Различные варианты респираторной поддержки, включая проведение искусственной вентиляции легких
• Основная цель респираторной поддержки при вентиляционной ОДН – протезирование утраченного или резко ослабленного собственного дыхания Вследствие нарушения функции дыхательного центра и/или расстройства деятельности дыхательной мускулатуры (параличи, парезы)
• Нарушение функции дыхательного центра на фоне отека головного мозга и других патологических состояниях приводит к угнетению или ослаблению чувствительности центральных хеморецепторов Что вызывает гиповентиляцию, которая сопровождается гиперкапнией, гипоксемией
• При тяжелых гемодинамических расстройствах проведение противошоковой терапии
  • Растворами, влияющими на водно-электролитный баланс
  • Кровезаменителями 
  • Препаратами плазмы крови и ирригационными растворами
• После купирования нарушения дыхания и связанной с этим гипоксии, применение препаратов янтарной кислоты – Меглюмина натрия сукцинат Пациентам старше 1 года
  • Показание к назначению – необходимость проведения инфузионной детоксикационной и антигипоксантной терапии при острых отравлениях Можно использовать как инфузионную среду при проведении форсированного диуреза
  • Взрослым – в/в со скоростью 1-4,5 мл/мин (до 90 капель/мин). Средняя суточная доза – 10 мл/кг
  • У детей с 1 года из расчета 6–10 мл/кг/сут. со скоростью 3-4 мл/мин
  • Продолжительность использования до 11 дней
• При стойкой гипотонии, рефрактерной к инфузионной терапии использование
  • Инотропных и вазопрессорных средств (адренергические и дофаминергические средства), в/в капельно (микроболюсно)
  • На растворах электролитов (Натрия хлорид)
• При отравлении НПВП, сопровождающихся нарушениями водно-электролитного баланса, проводить коррекцию нарушений растворами, влияющими на водно-электролитный баланс, под контролем Кровезаменителями и препаратами плазмы крови и ирригационными растворами
  • Пульса
  • Измерение частоты сердцебиения
  • Измерение артериального давления на периферических артериях
  • Оценка гематокрита
  • Исследование уровня общего гемоглобина
  • Исследование уровня калия, натрия, кальция 
  • Определения объема мочи
• В случае развития метаболического ацидоза парентеральное применение раствора Натрия гидрокарбоната 4% или 8,4%, в/в, капельно Доза инфузии или объем вводимого лекарственного препарата – натрия гидрокарбонат определяется в зависимости от уровня ацидоза
  • При рН <7,2 доза натрия гидрокарбоната составляет 1-2 мэкв на кг массы тела, который вводится в течение 1-2 часов
  • При рН >7,25 введение препарата проводится с меньшей скоростью
• Показание к назначению Меглюмина натрия сукцинат – необходимость проведения инфузионной детоксикационной и антигипоксантной терапии при острых отравлениях
  • Взрослым – в/в со скоростью 1-4,5 мл/мин (до 90 капель/мин). Средняя суточная доза – 10 мл/кг
  • У детей с 1 года из расчета 6-10 мл/кг/сут со скоростью 3-4 мл/мин
  • Продолжительность использования до 11 дней
• Парентеральное введение Декстрозы 5%, 10% в/в капельно Дозировка зависит от возраста, массы тела и состояния больного
  • В/в капельно вводят
    • 5% раствор – с максимальной скоростью 500 мл/ч (150 капель/мин)
    • 10% раствор – до 60 капель/мин (3 мл/кг/ч)
    • 20% раствор – до 30–40 капель/мин (150 мл/ч)
    • 40% раствор – до 30 капель/мин (1,5 мл/кг/ч)
  • При нормальном состоянии обмена веществ максимальная скорость введения для взрослых – 5% раствора декстрозы 0,25-0,5 г/кг/ч
  • При снижении интенсивности обмена веществ, скорость введения снижают до 0,125-0,25 г/кг/ч
  • Детям для парентерального питания, наряду с жирами и аминокислотами, в первый день вводят 6 г декстрозы/кг/сут., в последующем – до 15 г/кг/сут
  • При расчете дозы декстрозы при введении 5% и 10% растворов нужно принимать во внимание допустимый объем вводимой жидкости
    • Для детей с массой 2-10 кг – 100-165 мл/кг/сут
    • Детям с массой 10-40 кг – 45-100 мл/кг/сут
    • Скорость введения не должна превышать 0,75 г/кг/ч
  • Для более полного усвоения декстрозы, вводимой в больших дозах, одновременно с декстрозой – инсулин растворимый [человеческий генно-инженерный] из расчета 1 ЕД «Инсулины короткого действия и их аналоги для инъекционного введения» на 3-5 г декстрозы
  • Пациентам с сахарным диабетом декстрозу вводят под контролем уровня глюкозы в крови и моче
• С целью коррекции гипокалиемии проведение инфузионно-детоксикационной терапии в/в капельно в виде поляризующей смеси – раствор Калия хлорида в 5-10% растворе декстрозы Необходим мониторинг магния и его коррекция при отравлении салицилатами
  • Добавляют инсулин растворимый человеческий генно-инженерный для инъекционного введения из расчета 1 ЕД на 3-4 г сухой декстрозы
  • В зависимости от уровня гипокалиемии Калия хлорид вводят детям в/в капельно 4% раствор 1 мл/кг в растворе Декстрозы
  • Максимальная суточная доза – 0,4 ммоль/кг/час
  • Физиологическая потребность Калия хлорида – 2-3 ммоль/кг/сут
• С целью детоксикации и устранения гиповолемии проведение инфузионно-детоксикационной терапии – Натрия хлорид в/в капельно Дозы, скорость и продолжительность применения подбираются индивидуально 
  • Перед введением раствор согревают до 36-38 °С
  • В среднем объем составляет 1000 мл/сут. в качестве в/в продолжительной капельной инфузии со скоростью введения до 180 капель/минуту Доза инфузии (объем) определяется в зависимости от потери организмом жидкости, ионов натрия и хлора
  • При значительных потерях жидкости и выраженной интоксикации возможно введение до 3000 мл/сут, скорость введения 540 мл/ч, при необходимости скорость введения увеличивают 
• У пациентов с отравлением салицилатами может наблюдаться выраженная гиповолемия
• При тяжелом отравлении у взрослых в случае отсутствия отека мозга и отека легких может потребоваться большой объем инфузионной терапии для достижения восполнения ОЦК Следует помнить о риске возникновения отека легких и/или мозга при проведении инфузионной терапии, необходим постоянный лабораторный мониторинг
• При гиповолемии, а также проведения острой нормоволемической гемодилюции, введение препаратов – кровезаменители и перфузионные растворы 
  • Нельзя допускать снижение гематокрита <25% (у пожилых – 30%)
  • При хронической сердечной недостаточности инфузию необходимо проводить медленно из-за возможного развития циркуляторной перегрузки
  • Применять с осторожностью при
    • Гипергидратации
    • Почечной недостаточности
    • Геморрагических диатезах
    • Отеке легких
    • Дефиците натрия и калия
  • При инфузии >2–3 л контролировать концентрацию белка в сыворотке крови, особенно при наличии отека тканей Если необходимо, ввести препараты человеческого альбумина
• При отравлении НПВП тяжелой степени без осложнений и тяжелой степени с осложнениями использовать парентеральное введение препарата
  • Гепарин с профилактической целью – п/к по 5000 МЕ/сут., 4-5 раз в сутки
  • Место для подкожных инъекций – переднелатеральная стенка живота с чередованием мест введения 
  • Начальная доза Гепарина натрия в лечебных целях от 5000-10000 МЕ и вводится в/в В зависимости от клинических данных и применения экстракорпоральных методов детоксикации
  • Поддерживающая доза определяется в зависимости от способа применения
  • У детей начальная доза от 75-100 МЕ/кг в/в болюсно в течение 10 мин
  • Поддерживающая доза дети
    • От 1 до 3 мес 25-30 МЕ/кг/час (800 МЕ/кг/сут.)
    • Старше 1-го года – 18-20 МЕ/кг/час в/в капельно 
• При отравлении НПВП тяжелой степени, осложненном развитием пневмонии использовать назначение антибактериальных препаратов системного действия в как можно более короткие сроки Не позднее 4 ч с момента установления диагноза
• Антидотов при отравлении НПВП нет
• С целью коррекции нарушенных функций печени и/или почек проводить мероприятия терапии по представленным данным в соответствующих клинических рекомендациях и изданиях
• С психомоторным возбуждением, делирием и судорожным состоянием
  • Снотворные и седативные средства Барбитураты производные бензодиазепина, другие снотворные и седативные средства
    • Дексмедетомидин
    • Мидазолам
  • Анксиолитики Производные бензодиазепина
    • Диазепам
  • Общие анестетики
    • Пропофол
    • Натрия оксибутират
• Дексмедетомидин – средство для седации у взрослых пациентов и детей старше 12 лет Находящихся в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии
  • Противопоказан
    • Детям до 12 лет
    • Детям до 18 лет для седации в сознании
  • Необходимая глубина седации которых не превышает пробуждение в ответ на голосовую стимуляцию Соответствует диапазону от 0 до -3 баллов по шкале возбуждения-седации Ричмонда (RASS)
  • При проведении искусственной вентиляции и седации начальная скорость инфузии препарата – 0,7 мкг/кг/час, с последующей коррекцией дозы в пределах диапазона доз от 0,2 до 1,4 мкг/кг/час для достижения желаемого уровня седации
  • Максимальная доза препарата не должна превышать 1,4 мкг/кг/час
• С целью длительной седации в интенсивной терапии для пациентов всех возрастов возможно в/в введение Мидазолама
  • Взрослые – начальная доза 0,03-0,3 мг/кг вводят в/в дробно. Поддерживающая доза – 0,03-0,2 мг/кг/ч
  • Новорожденные и дети до 6 мес – непрерывная в/в инфузия начиная с 0,03 мг/кг/ч (гестационный возраст менее 32 недель) или 0,06 мг/кг/ч (от 32 недель и до 6 мес)
  • Детям старше 6 мес – вводят в/в медленно в начальной дозе 0,05-0,2 мг/кг 
• Диазепам
  • С целью купирования возбуждения и делирия у взрослых
    • В/в в начальной дозе 0,1-0,2 мг/кг (0,02-0,04 мл/кг) Инъекции повторяют каждые 8 часов до исчезновения острых симптомов
    • В/м 2,5-10 мг (0,5-2 мл) При необходимости вводят повторно через 3-4 часа
  • Пациентам до 18 лет вводят с целью купирования судорожных состояний
    • Новорожденные в возрасте старше 30 дней и дети до 5 лет – в/в медленно по 0,1-0,3 мг/кг массы тела до максимальной дозы 5 мг При необходимости инъекции повторяют через 2-4 ч (в зависимости от клинической симптоматики)
    • Дети в возрасте от 5 до 18 лет – в/в медленно по 1 мг каждые 2-5 мин до максимальной дозы 10 мг При необходимости лечение можно повторить через 2-4 часа
• Пропофол (10 мг/мл) – средство для общей анестезии, используется в/в у пациентов Находящихся в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии
  • Взрослые. Для индукции общей анестезии – медленно в дозе примерно 40 мг каждые 10 секунд до появления признаков анестезии
    • До 55 лет средняя доза препарата – 1,5-2,5 мг/кг Необходимый эффект может быть достигнут при более низкой дозе – 20-50 мг/мин
  • Для седации (у пациентов старше 16 лет, находящихся на ИВЛ в отделении) – обычно 0,3-4,0 мг/кг/ч. Скорость введения препарата методом инфузии не должна превышать 4,0 мг/кг/ч Доза препарата подбирается индивидуально и зависит от требуемой степени седации
  • Дети. Для индукции общей анестезии детям от 1 месяца до 3 лет – 2,5-4 мг/кг, старше 8 лет — 2,5 мг/кг Не рекомендуется применять в возрасте до 1 месяца
  • Обеспечение седативного эффекта во время интенсивной терапии применять посредством постоянной инфузии Скорость инфузии следует корректировать с учетом необходимой глубины седативного эффекта
  • Доза в пределах 0,3 до 4,0 мг/кг/ч должна обеспечить достижение удовлетворительного седативного эффекта
  • Для поддержания общей анестезии скорость инфузии в пределах 9-15 мг/кг/ч
• Натрия оксибутират применяют в качестве противошокового средства в дозе 50-100 мг/кг С целью седативного и снотворного действия
• С нарушениями функций ЦНС – инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота
  • При токсической и гипоксической энцефалопатии
  • При психических функций Психомоторное возбуждение, делирий
• Инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота – парентерально на 100-200 мл 5 или 10% раствора декстрозы или 0,9% раствора натрия хлорида
  • Скорость введения 3-4 мл/мин
  • Взрослым 
    • При острых отравлениях 10-20 мл в/в капельно после разведения в 5% или 10% растворе декстрозы 
    • При токсической и гипоксической энцефалопатии в объёме 10 мл на введение два раза в сутки с интервалом 8-12 часов. Курс лечения 5 дней у взрослых и детей
    • Коматозном состоянии – в объёме 20 мл на введение в разведении на 200 мл раствора декстрозы
  • Детям всех возрастов вводится из расчета 2 мл/кг, со скоростью от 1 до 4 мл/ч после разведения в 5% или 10% растворе декстрозы
• При нарушении уровня сознания до сопора и комы или при проведении ИВЛ назначение нутриционной поддержки
• Максимально щадящая в механическом, химическом и термическом отношении диета Которая назначается при заболеваниях желудочно-кишечного тракта в период обострения
• У всех пациентов с острыми отравлениями НПВП при развитии миоренального синдрома вследствие позиционной травмы проведение гемодиализа
• При респираторной недостаточности 
  • Интубация трахеи
  • Проведение ИВЛ
  • Выполнение постановки временной трахеостомы при проведении ИВЛ >7 суток
• С острыми отравлениями НПВП при остановке сердечной деятельности – электрокардиостимуляция и другие реанимационные мероприятия

• Клиническое обследование
  • Оценка степени тяжести состояния
  • Оценка уровня сознания По шкале комы Глазго, баллы

• • Состояние зрачков Диаметр, реакция на свет, наличие анизокории
  • Наличие либо отсутствие ригидности затылочных мышц
  • Состояние мышечного тонуса
  • Состояние рефлексов Гипо- или гиперрефлексия, наличие патологических рефлексов
  • Состояние кожных покровов и видимых слизистых, наличие видимых повреждений
  • Состояние гемодинамики
    • ЧСС
    • Исследование пульса
    • Исследование АД
  • Состояние функций внешнего дыхания
    • ЧДД
    • Эффективность спонтанного дыхания
    • Ритмичность
    • Присутствие патологических типов дыхания
    • Перкуторное и аускультативное исследование органов грудной клетки
    • Пульсоксиметрия
  • Состояние пищеварительной системы
    • Визуальное и аускультативное обследование живота
    • Форма, симметричность, напряженность брюшной стенки
    • Наличие реакции на пальпацию
    • Оценка перистальтики
  • Состояние мочеполовой системы
    • Цвет и количество мочи
    • Наличие симптома поколачивания поясничной области
    • Выделения из половых путей
• Лабораторные исследования
  • Общий (клинический) анализ крови развернутый
  • Анализ крови биохимический общетерапевтический
  • Общий (клинический) анализ мочи
  • Исследование кислотно-основного состояния и газов крови
  • Исследование свертывающей системы крови
    • Фибриноген
    • Международное нормализованное отношение (МНО)
    • Протромбиновое(тромбопластиновое) время 
• Инструментальные исследования
  • Регистрация электрокардиограммы
  • Рентгенография всего черепа, в одной или более проекциях или 
    • Компьютерная томография головного мозга или 
    • Компьютерная томография головного мозга с внутривенным контрастированием
  • Прицельная рентгенография органов грудной клетки или 
    • Компьютерная томографии органов грудной полости

Осложнение со стороны ЦНС

• Клиническое обследование (дополнительно по показаниям)
  • Осмотр врача-невролога
  • Осмотр врача-нейрохирурга
  • Осмотр врача-психиатра
  • Осмотр врача-инфекциониста
• Лабораторные исследования (дополнительно по показаниям)
  • Спинномозговая пункция
  • Микроскопическое исследование спинномозговой жидкости, подсчет клеток в счётной камере (определение цитоза)
• Инструментальные исследования (дополнительно по показаниям)
  • КТ головного мозга
  • МРТ головного мозга
  • Электроэнцефалография

Осложнение со стороны дыхательной системы

• Клиническое обследование (дополнительно по показаниям)
  • Осмотр врача-терапевта
• Лабораторные исследования (дополнительно по показаниям)
  • Микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам
• Инструментальные исследования (дополнительно по показаниям)
  • КТ легких
  • Бронхоскопия Диагностика (например, при аспирации желудочным содержимым, санация трахеобронхиального дерева)

Осложнение со стороны сердечно-сосудистой системы

• Клиническое обследование (дополнительно по показаниям)
  • Осмотр врача-терапевта
  • Осмотр врача-кардиолога
• Лабораторные исследования (дополнительно по показаниям)
  • Анализ крови биохимический общетерапевтический Маркеры повреждения сердечной мышцы
• Инструментальные исследования (дополнительно по показаниям)
  • Эхокардиография

Осложнение со стороны мочевыделительной системы

• Клиническое обследование (дополнительно по показаниям)
  • Осмотр врача-терапевта
• Лабораторные исследования (дополнительно по показаниям)
  • Анализ крови биохимический общетерапевтический
    • Креатинкиназа
    • Миоглобин
    • АСТ
    • Мочевина
    • Креатин
• Инструментальные исследования (дополнительно по показаниям)
  • УЗИ почек и мочевыводящих путей

Осложнение со стороны пищеварительной системы

• Инструментальные исследования (дополнительно по показаниям)
  • ЭГДС Свищи, перфорации трахеостомической трубкой, кровотечения